קליניקה

Question 1

מהם סוגי האבנים שיכולים להיווצר בכליה?

Answer 1

• אבני סידן אוקסאלאט
  CALCIUM OXALATE
  כ80%- מהאבנים בכליות ובדרכי השתן עשויות ממלחי
  אוקסאלאט, מלחים אורגניים המצויים לדוגמה בתרד, בעגבנייה, בתות שדה ובעלי תה.
• אבני חומצות שתן
  URIC ACID
  אבנים שבסיסן הוא חומצת שתן, חומר פסולת המופרש בשתן שהוא תוצר פירוק של חומצות גרעין.
• אבני זיהום
  STRUVITE
  אבנים הנוצרות בנוכחות זיהום בדרכי השתן
• אבני ציסטין - אבנים הנוצרות על בסיס החומצה האמינית ציסטין. הן נוטות להתפתח על רקע פגם תורשתי המתבטא בעודף ציסטין בשתן.

Question 2

מהם הסימנים ותסמינים של אבנים בכליות?

Answer 2

• חסימת מעבר השתן, עווית כלייתית, כאב, אי-ספיקת כליות – אם האבן גדולה, ירידתה לשופכן עלולה לחסום את מעבר השתן, ובעקבות זאת תיגרם עווית כלייתית. לכן גם הכאבים הם לאורך מסלול המעבר של השתן – החל במותניים, מיקומן האנטומי של הכליות, וכלה במפשעה. במצב זה עלולה להיגרם אי-ספיקת כליות. לכאב עלולות להתלוות בחילה, הקאות, ואף הופעת דם בשתן עקב פגיעה של האבן באפיתל דרכי השתן.
• אוליגוריה
  Oliguria
  חסימה בדרכי השתן תתבטא גם במיעוט שתן )אוליגוריה(.
• הידרונפרוזיס
  Hydronephrosis
  הרחבה של אגני הכליה.

Question 3

מהי הדיאגנוזה באבנים בכליות?

Answer 3

1האבחנה מבוססת בעיקרה על הסיפור הקליני של החולה וכן על תלונות התואמות הסתמנות של עווית
כלייתית.
2.2בדיקת דם לרמת הקריאטינין יכולה להצביע על תפקוד הכליות.
3.3בדיקת שתן מקרוסקופית ומיקרוסקופית, בחיפוש אחר תאי דם אדומים ולבנים וכן גבישים.
4.4בדיקות הדמיה, ובעיקר אולטרסאונד וטומוגרפיה
CT
של הכליות ודרכי השתן.

Question 4

מהו הטיפול באבנים בכליות?

Answer 4

שתייה מרובה – זהו הטיפול הראשוני והיעיל ביותר בנוכחות1. אבני כליה. השתייה מסייעת לכליות לייצר שתן וכך לשטוף את המינרלים והחומרים הנוספים שמהם מתגבשות האבנים .ביותר מ80%- מהמקרים, הודות לשתייה מרובה האבנים יעברו במערכת השתן ויישטפו אל מחוץ לגוף בלי כל טיפול תרופתי או
כירורגי. במקרים שהאבנים בדרכי השתן אינן נשטפות אל מחוץ לגוף בזרם השתן, למרות השתייה המרובה, הטיפול שיינתן הוא אורטרוסקופיה, כמתואר בסעיף 2 שלהלן.

2.אורטרוסקופיה
URETEROSCOPY
אבחנתית וטיפולית בהרדמה מקומית או כללית – ההליך מתבצע באמצעות אורטרוסקופ, מכשיר אופטי קשיח או גמיש, המוחדר דרך השופכה לתוך שלפוחית השתן ובהמשך לתוך השופכן ועד לכליה. אם אובחנו אבנים והוחלט לרסק אותן בהליך זה, המנתח יחדיר דרך הצנתר סיב לייזר ממוקד שתפקידו לרסק את האבנים ולפורר אותן לחלקיקים זעירים. בסיום פעולת הריסוק, ישקול המנתח אם להותיר את החלקיקים הזעירים בדרכי השתן כדי לאפשר להם להישטף באופן טבעי בזרם השתן אל מחוץ לגוף, או להרחיקם מהגוף על ידי מכשור .מעבר לתפקידו בריסוק אבני כליה, סיב הלייזר משמש גם לטיפול בגידולים בשופכנים ובכליות

Question 5

מהו הפתופיזיולוגיה של אבנים בכליות?

Answer 5

בכליות מופרשים אלקטרוליטים רבים, ובהם סידן
calcium
וחומצת שתן
URIC ACID
בנסיבות הכרוכות בריכוז מוגבר של חומרים אלו ואחרים, עלולה להיגרם התגבשות של אבנים. ברוב המקרים, האבנים נוצרות
מסידן אוקסלט – סוג של מלח המסונן בנפרון אל השתן. בריכוז נמוך שלו, סידן אוקסלט נשטף החוצה. במצבים שריכוזו עולה – הוא מתחיל להתגבש. כמות נוזלים מספקת במערכת השתן מאפשרת שטיפה של הגבישים אל מחוץ לגוף. מנגד, מיעוט נוזלים יהיה כרוך בעלייה בריכוז מלחי הסידן, בהתגבשותם ובשקיעת הגבישים בכליות ובדרכי השתן. לעתים נוצרות אבנים מחומצת שתן, שהיא מטאבוליט )תוצר פירוק( של אבני הבניין של הדנ”א. היווצרות האבן תלויה בכמות השתן.

Question 6

מהו אי ספיקת כליות?

Answer 6

אי-ספיקת כליות – ירידה חריגה בפינוי הכלייתי, כלומר בספיקה הכלייתית.

Question 7

מהו אי ספיקת כליות אקוטית?

Answer 7

הפרעה חדה ופתאומית בתפקוד הכליות, המתבטאת בירידה בקצב הסינון הכלייתי
GLOMERULAR FILTRATION RATE/GFR
בתוך שעות עד שבועות. אי-ספיקת כליות חריפה היא מצב הפיך, אך בהיעדר טיפול היא עלולה להתפתח לאי-ספיקת כליות כרונית, מצב בלתי הפיך המתבטא בנזק קבוע לתאי הכליה.

Question 8

מהם הסימנים והתסמינים של אי ספיקת כליות אקוטית?

Answer 8

1. מיעוט שתן
   OLIGURIA
   פחות מ400- מ”ל שתן ליום, עד כדי אי-מתן שתן כלל . מצב זה של הפסקה פתאומית בפעילות התקינה של הכליות הוא הסימן הראשוני והמדאיג ביותר לאי-ספיקת כליות חריפה
2. הפרעה במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים – עקב מיעוט במתן שתן ייגרם עודף בנפח הנוזלים בדם, וכן יימצאו יתר אשלגן בדם וחמצת הדם
   PH נמוך
   עקב עלייה בריכוזי הזרחן בדם ורמות נמוכות של סידן בדם.
3. בצקות עקב הצטברות נוזלים בגוף – בעיקר ברגליים, ובאופן מיוחד בקרסוליים. במקרים קשים מצטבר נוזל גם בריאות ומסביב ללב.
4. ריכוזי השתנן והקריאטינין – אי-ספיקת כליות חריפה מסתמנת בין השאר בעלייה ברמת השתנן
   UREA
   והקריאטינין בדם, עקב אי-הפרשתם בשתן.
5. עייפות, כאבי ראש, חוסר תיאבון והקאות – ביטויים של מערכת העצבים המרכזית בעקבות הצטברות
   הרעלים בדם, שתנן וקריאטינין.

Question 9

מהו הפתופיזיולוגיב של אי ספיקת כליות אקוטית?

Answer 9

• בפגיעה טרום-כלייתית הסיבה לאי-ספיקת הכליות החריפה היא קצב בלתי מספק של הזרמת דם לכליה. במצב זה הכליה אינה יכולה לסנן את הדם כראוי, והתוצאה היא ירידה בפינוי הכלייתי של חומרי פסולת ורעלים. עיקר הנזק שנגרם לתאי הכליה בנסיבות אלה נובע מירידה באספקת החמצן ובחומרי ההזנה
• באי-ספיקת כליות חריפה הנגרמת עקב פגיעה כלייתית, מאפייני האי-ספיקה ישקפו את מהות הפגיעה הכלייתית: פגיעה גלומרולרית – בפקעית כלי הדם שבנפרון – תגרור אי-ספיקה כלייתית המתאפיינת בליקויים בסינון הדם וביצירת התסנין. ליקויים אלה יסתמנו, לדוגמה, בנוכחות חלבון בשתן. לעומת זאת, פגיעה טובולרית – במערכת הצינוריות המוליכה את השתן אל אגן הכליה – תגרור אי-ספיקת כליות חריפה המתבטאת בפגיעה בספיגה החוזרת ובריכוז השתן. הפגיעה הטובולרית עלולה להיגרם מסוגי רעלים הפוגעים בתאי הכליה, מדלקות אוטואימוניות שהורסות את רקמת הכליה ומזיהומים הפוגעים בכליה.
• בפגיעה פוסט-כלייתית מתפתחת חסימה של מעבר השתן בדרכי השתן. הגורמים העיקריים לסוג זה של פגיעה הם: אבן, גידול, מום אנטומי, רפלוקס
  REFLUX
  )והגדלת הערמונית. עקב החסימה בניקוז השתן
  מהכליה נגרמת עלייה בלחץ על תאי הכליה, מנגנון הפוגע הן בתפקוד הכליה והן ביצירת השתן ובהפרשתו.

Question 10

מהו הדיאגנוזה באי ספיקת כליות אקוטית?

Answer 10

כדי לאבחן אי-ספיקת כליות חריפה, חשוב לזהות בשלב הראשון את הקשר בין התסמינים והסימנים לבין קבוצת הסיבות המתאימה

1. סיבות טרום-כלייתיות – במקרים שהסיבה לאי-ספיקת הכליות החריפה נעוצה בפגיעה טרום-כלייתית, הפגיעה תסתמן בלחץ דם נמוך
   HYPOTENSION
   בירידה באספקת הדם לכליות ובנזק איסכמי.
2. במקרים שהסיבה לאי-ספיקת הכליות החריפה נעוצה בפגיעה כלייתית גלומרולרית, יש לערוך בירור לגבי הרקע לפגיעה: זיהומי, תרופתי או אוטואימוני.
3. סיבות פוסט-כלייתיות – במקרים שהסיבה לאי-ספיקת הכליות החריפה היא פגיעה פוסט-כלייתית, הממצא האופייני בבדיקת אולטרסאונד או טומוגרפיה ממוחשבת
   CT
   יהיה חסימה במעבר השתן, על רקע הגדלה של בלוטת הערמונית בגברים, אבנים או גידול בדרכי השתן - ריכוז הנתרן בשתן ומשקלו הסגולי של השתן – בדיקה זו מסייעת בזיהוי הסיבה לפגיעה. לדוגמה, במקרים שהסיבה היא התייבשות, היכולת להפריש שתן נפגעת ומסתמנת בשתן מועט, אך מרוכז, שמשקלו הסגולי גבוה. לעומת זאת, במקרים שמקור הפגיעה הוא בהפרשת ההורמון האנטי-דיורטי
   - ביופסיה – בבדיקה זו ניטלת דגימה מרקמת הכליה, לצורך בדיקה פתולוגית. בדיקת ביופסיה נחוצה לצורכי אבחנה סופית

Question 11

מהו הטיפול של אי ספיקת כליות אקוטית?

Answer 11

הכליות מתאפיינות בכושר התאוששות גבוה. לכן, חשוב לנטרל בהקדם את גורם הנזק ולספק טיפול תומך עד להשבת התפקוד הכלייתי. יתר על כן, כחלק בלתי נפרד מהטיפול חשוב מאוד לעקוב אחר מאזן הנוזלים של המטופל. מדדי מאזן הנוזלים למעקב הם:
א - כמות השתן
ב - שקילה יומית של המטופל
ג - רמת השתנן וקריאטינין בדם
ד - לחץ דם

הטיפול במצבי אי-ספיקת כליות חריפה תלוי אף הוא בגורם:
1. אי-ספיקה הנובעת מסיבות טרום-כלייתיות – מתן נוזלים ומעקב אחר כמות השתן.

2. אי-ספיקה הנובעת מסיבות כלייתיות -
   א - על רקע זיהום חיידקי: מתן אנטיביוטיקה
   ב - על רקע מחלה אוטואימונית: מתן סטרואידים לדיכוי פעילות מערכת החיסון, תרופה אנטי-דלקתית המפחיתה את התסמינים
3. אי-ספיקה פוסט-כלייתית –
   א - במקרה של אבן במערכת השתן: סילוק החסימה על ידי הכנסת קתטר לשלפוחית השתן או ריסוק האבן;
   ב - במקרה של גידול או בלוטת ערמונית מוגדלת: ניתוח להסרת הגידול, תרופות לטיפול בהגדלת הערמונית

דיאליזה תבוצע בנוכחות סיבוכי אי-ספיקת כליות חריפה, כמפורט להלן.

Question 12

מהי האטיולוגיה של אי ספיקת כליות אקוטית?

Answer 12

לאי-ספיקת כליות חריפה ייתכנו מגוון סיבות: זיהומים, תרופות, נזק איסכמי, הפרעות אימונולוגיות, אבני כליה או גידולים החוסמים את הכליות.
הסיבות ניתנות לסיווג לפי מקור הפגיעה במערכת ההפרשה, בשלוש קטגוריות:

1. גורם טרום-כלייתי : מצבים הכרוכים בהאטה בקצב הזרמת הדם אל הכליה. לדוגמה, הלם
   זיהומי שנגרם בנסיבות של חדירת זיהום לדם; הלם תת-נפחי
   שנגרם עקב איבוד דם; ירידה בלחץ הדם; אי-ספיקת לב קשה.
2. גורם כלייתי: מצבי אי-ספיקת כליות חריפה הנגרמים עקב פגיעה בכליה עצמה.
3. גורם פוסט-כלייתי: מצבים של אי-ספיקת כליות חריפה הנגרמים עקב חסימת מעבר
   השתן בשופכנים על ידי אבנים או הגדלה שלבלוטתהערמונית.

Question 13

מהי אי ספיקת כליות כרונית?

Answer 13

ירידה מתמשכת ובלתי הפיכה בתפקודי הכליות, המתבטאת בירידה בקצב הסינון הכלייתי
GFR
לאורך תקופה ממושכת.

Question 14

מהי האטיולוגיה של אי ספיקת כליות כרונית?

Answer 14

1. מחלת הסוכרת
   DIABETES MELITUS
   עקב רמת הגלוקוז הגבוהה בדם האופיינית למחלה, נגרמת
   פגיעה בנימי הדם בגלומרולוס ומתפתחת נפרופתיה סוכרתית. סיבוך זה של מחלת הסוכרת כרוך בירידה בתפקוד הכלייתי עד כדי מצב של אי-ספיקת כליות כרונית.
2. יתר לץ דם
   HYPERTENSION
   כרוך בסיכון מוגבר לפגיעה מצטברת בכלי הדם בגלומרולוס.
3. דלקת הגלומרולוס, גלומרולונפרטיס
   Glomerulonephritis
   עלולה להיגרם על רקע זיהומים כרוניים, מחלות אוטואימוניות או נזקי תרופות. הדלקת בגלומרולוס פוגעת בתהליך סינון הדם וכרוכה בפגיעה בתפקודי הכליה
4. מחלת כליות פוליציסטית
   POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE
   המחלה מתבטאת בהופעת ציסטות מרובות בכליה, ופוגעת במבנה הנפרונים ובתפקודם.
5. אי ספיקת לב קשה
   SEVERE HEART FALIURE
   מצב הכרוך באספקת דם מופחתת לכליה

Question 15

מהם הסימנים והתסמינים של אי ספיקת כליות כרונית

Answer 15

חולשה כללית: תחושת היחלשות וחולי, מלוּוה בחוסר תיאבון.
אוליגוריה, אנוריה: מיעוט שתן או היעדר שתן -
יתר לחץ הדם: עקב פגיעה במאזן הנוזלים והמלחים בגוף. -
בצקות: נגרמות עקב הצטברות נוזלים בגוף, בעיקר ברגליים ובקרסוליים. במקרים קשים מצטבר נוזל
גם בריאות וסביב הלב. -
- אנמיה: מתפתחת עקב פגיעה בייצור ההורמון אריתרופויאטין, המעודד יצירת תאי דם אדומים במח העצם.
- אוסטאופורוזיס: מתפתחת על רקע פגיעה בייצור ויטמין D
- השפעות עצביות, נוירולוגיות: אי-ספיקת כליות כרונית מסתמנת גם בהשפעות על מערכת העצבים, ובכלל זה בלבול ובעיות בתקשורת הבין-אישית, לצד עייפות עקב הצטברות רעלנים בדם העלולים להשפיע על המוח, ובמצבים קיצוניים – הופעת פרכוסים ואיבוד ההכרה.

בבדיקת מעבדה:
- פרוטאינוריה
Proteinuria
חלבון בשתן, ממצא אופייני למחלה בבדיקת שתן.
- עלייה ברמות החומציות, הקריאטינין והשתנן בדם: ממצאים אופייניים למחלה בבדיקה כימית של הדם, ובכלל זה בבדיקת
PH
יוני H+
של הדם

Question 16

מהו הפתופיזיולוגיה של אי ספיקת כליות כרונית

Answer 16

הנזק הכלייתי עלול להתבטא בכל אחד ממרכיבי הנפרון, בפקעית נימי הדם
GLOMERULUS
או בצינוריות
המובילות את תסנין השתן. בנוכחות תפקודי כליה ירודים גוברת ההצטברות ההדרגתית של אוריאה וחומרי פסולת חנקניים אחרים בדם. ככל שאי-ספיקת הכליות קשה יותר, כך נפגע יותר הפינוי הכלייתי של חומרים אלה, והצטברותם בדם גוברת. מצב זה, המוגדר אורמיה )רמת אוריאה גבוהה בדם(, פוגע בגוף מערכתית

ירידה ברמת הסינון הכלייתי
GFR
מהווה מדד לנזק הכלייתי. ירידה
ברמת הסינון תגרור ירידה בפינוי הנוזלים, ובעקבותיה:
- מיעוט במתן שתן עד כדי אי-מתן שת בצקות ויתר לחץ הדם.

• עקב ירידה בפינוי הכלייתי של האשלגן תתקבל רמה גבוהה של אשלגן בדם, העלולה להיות כרוכה בהפרעות בקצב הלב.
• עקב ירידה בפינוי יוני המימן, תיגרם עלייה ברמת החומציות בדם, שתתבטא בנשימה מהירה, כמנגנון פיצוי נשימתי המסייע בהפחתת ערכי החומציות בדם על ידי הגברת הפינוי של הפחמן הדו-חמצני ). עקב פגיעה בתאי דופן הפקעית, ייתכן איבוד מוגבר של חלבון בשתן, ובעקבות זאת תיגרם ירידה ברמת החלבון בדם )היפואלבומינמיה(, המתבטאת בהופעת בצקות בגוף. האלבומין הוא חלבון חשוב בדם, המשפיע על הלחץ הקולואידי אוסמוטי. בהיעדר אלבומין יחל תהליך של יציאת מים מכלי הדם והצטברותם בנוזל הבין-תאי. תהליך זה, הנובע כאמור מהיפואלבומינמיה, יבוא לידי ביטוי בבצקות.
• בעקבות טרשת עורקים נגרמת תחלואה כלייתית שניונית המתבטאת בהיצרות או אף בחסימה של עורק הכליה. מצב זה מפחית את לחץ הדם המוזרם לפקעית )גלומרולוס( לרמות חריגות. בתגובה, מופעלת מערכת הרנין, המגבירה את לחץ הדם בגוף, וכך נגרם יתר לחץ דם מערכתי.
• יתר לחץ דם הוא גורם תחלואתי מערכתי שאחד מנזקיו הוא פגיעה בגלומרולוס ופגיעה כלייתית. הפגיעה הכלייתית שנגרמת עקב יתר לחץ הדם מתבטאת בפיברוזיס – תהליך הצטלקות המתאפיין ביצירה עודפת של סיבי רקמת חיבור בכליה, ומתרחש על רקע סוגים שונים של פגיעות בכליה, כגון זיהומים ופגיעות אוטואימוניות.
• מאחר שהכליה אחראית לייצורו ולהפרשתו של ההורמון אריתרופויאטין, שתפקידו הוא בעידוד ייצורם של תאי דם אדומים במח העצם, הרי שבמצב שיכולת זו של הכליה נפגעת, תיגרם ירידה בייצור תאי הדם האדומים, שתתבטא באנמיה.
• הכליה אחראית על ייצור השלב האחרון של ויטמין
  D
  לכן, במצבים שהכליה מאבדת את יכולתה לבצע את
  ָּ חלקה בהפקת ויטמין זה, תיגרם פגיעה קשה בעצם, שתתבטא באוסטאופורוזיס, ובעקבות היפוקלצמיה
  ֹ )רמת סידן נמוכה בדם( תופיע רככת קשה ותתפתח פעילות יתר שניונית של בלוטת יו ֶתֶרת התריס

Question 17

מהו הדיאגנוזה של אי ספיקת כליות כרונית

Answer 17

• ממצאי הבדיקה הגופנית יצביעו בעיקר על בצקות, בייחוד ברגליים ובקרסוליים. במקרים קשים מצטבר נוזל גם מסביב לריאות או ללב. בבדיקת המדדים החיוניים ייתכן יתר לחץ דם.

-בדיקת דם תצביע על עלייה ברמות האוריאה )שתנן(, הקריאטינין והאשלגן, לצד ירידה ברמת ההמוגלובין

• בבדיקת שתן, נוכחות חלבון היא ממצא אופייני בולט ביותר, שעלול להצביע על פגיעה כלייתית כרונית רבת שנים; מדידה של רמת הקריאטינין בשתן של 24 שעות תאפשר להעריך את רמת הסינון הכלייתי
  GFR
• בבדיקת אולטרסאונד, הכליות מצומקות – ממצא שעשוי לספק אבחנה מבדלת בין אי-ספיקת כליות כרונית לחריפה, שכן כליות מצומקות הן ממצא ייחודי לאי-ספיקת כליות כרונית, ממצא שאינו אופייני לאי-ספיקת כליות חריפה.
• בדיקת צפיפות העצם תצביע על ירידה בצפיפות העצם על רקע הפגיעה ביכולתה של הכליה למלא את חלקה בייצור ויטמין
  D

Question 18

מהו הטיפול באי ספיקת כליות כרונית?

Answer 18

הטיפול באי-ספיקת כליות כרונית נעשה בשלבים, מן הקל אל הכבד, ומותאם לחומרת האי-ספיקה. ככלל, יש לטפל בסיבה הראשונית לפגיעה בכליה – לאזן את רמת הגלוקוז בדם בחולה סוכרתי, לאזן יתר לחץ דם, ולחזק את מערכת החיסון בנוכחות מחלות אוטואימוניות. פעולות טיפוליות אלה, כפי שיפורטו להלן, עשויות לשפר את מצב הכליות, ולמנוע את המשך ההידרדרות במצבן

1איזון יתר לחץ הדם באמצעות תרופות המעכבות יצירת רנין ואלדוסטרון. התרופות מקבוצת מעכבי
האנזים
ACE,
פועלות במנגנון המעכב את אחד השלבים במערכת רנין–אנגיוטנסין–אלדוסטרון. מערכת זו מופעלת במצבים רבים הכרוכים ביתר לחץ דם, ובעיקר בנסיבות של אי-ספיקת כליות שנגרמה עקב פגיעה בהפרשת הרנין )

2. טיפול באנמיה באמצעות מתן ההורמון אריתרופויאטין, המעודד יצירת תאי דם אדומים במח העצם.
3. 3.3טיפול תזונתי באמצעות תכנית המתמקדת בתפריט דל-נתרן להפחתת הבצקות, שכן הנתרן יוצר סביבה היפרטונית, והשפעתה מתבטאת בהצטברות מים; מתן הנחיות להתנהלות בתנאי תזונה דלת-אשלגן ודלת-חלבון, לפי מידת חומרתה של הפרוטאינוריה, המבוטאת בממצאי כמות החלבון בשתן; הסבר על חשיבותה של ההימנעות ממזון תעשייתי, הידוע כעתיר במיוחד בתרכובות זרחן; מתן תוספי תזונה – ויטמין
   D
   וסידן, בנוכחות רמות נמוכות בדם, אוסטאופורוזיס או רככת.
4. דיאליזה לסינון הדם, כתחליף לתפקידה של הכליה במצבי אי-ספיקת כליות סופנית. חסרונותיה של הדיאליזה הם בעיקרם פגיעה ניכרת באיכות חייו של המטופל, סיבוכים וכן יעילות מוגבלת בטווח הארוך מאוד. בשל מרכזיותם של טיפולי הדיאליזה כמצילי חיים, המשמשים קו טיפולי אחרון עבור חולי אי-ספיקת כליות, כרונית וחריפה, שרובם ממתינים להשתלת כליה, מובא להלן דיון מורחב בטיפולי הדיאליזה.
5. השתלת כליה מתחילה בתרומת כליה. זו מתאפשרת, בדומה לתרומת איברים אחרים, סמוך לאחר קביעת מותו של אדם, בכפוף לתצהיר בעל תוקף משפטי שנתן במהלך חייו בדבר הסכמה לשימוש באיבריו למטרות השתלה, ובהיעדר הצהרה – לרוב, באישור בני משפחתו הקרובים ביותר. ואולם תרומת כליה
   אפשרית גם מאדם חי, שבגופו שתי כליות בריאות. תפקודו הגופני של התורם אינו צפוי להיפגע בשל תרומת הכליה, והוא ימשיך בחייו כרגיל גם כשבגופו כליה אחת בלבד. עם זאת, השתלת כליה כרוכה לעתים קרובות בסיבוכים אופייניים רבים, על רקע זיהומים בשל דחיית השתל ודיכוי מערכת החיסון.

Question 19

מהי דיאליזה

Answer 19

הדיאליזה היא טיפול תומך המהווה תחליף לכליות בתפקידן המרכזי בסינון הדם, במקרים של אי-ספיקת כליות. המונח דיאליזה מורכב מהתחילית
DIA
, לציון עקרון הדיפוזיה שבתהליך, ומהמילה
LYSIS
שפירושה פירוק או הפרדה. זוהי שיטה להפרדת חלקיקים בעלי ממדים שונים בתערובת נוזלית, תוך שימוש בקרום דק, חדיר
למחצה, שנקביו קטנים מכדי לאפשר מעבר של חלקיקים גדולים, כגון חלבונים.
עקרון פעולתה של הדיאליזה הוא דיפוזיה של מומסים לאורך מפל ריכוזים, דרך ממברנה חדירה למחצה. בכל סוגי הדיאליזה, בצד אחד של הממברנה נמצא הדם, ובצד האחר – נוזל הדיאליזה, ובו ריכוז התחלתי נמוך של אשלגן ושתנן – מומסים המצויים בריכוזים מוגברים בדם המטופל – וכן מומסים דוגמת נתרן, שצפוי למוצאם בדמו בריכוז תקין. המומסים שאופייני למצוא בריכוזים חריגים עוברים בדיפוזיה אל נוזל הדיאליזה,
ומסוננים לתוכו.

Question 20

מהם סוגי הדיאליזה הקיימים

Answer 20

1. המודיאליזה – בסוג זה של דיאליזה, הדם נשאב באמצעות צנתר המוחדר לווריד מרכזי של המטופל, ומוזרם דרך מכונת הדיאליזה, המשמשת תחליף לתפקיד הכליה בסינון הדם. דם שסונן מחומרי פסולת, ממלחים ומנוזלים עודפים מוזרם בחזרה לגוף בלחץ מבוקר ומווסת אל אותו וריד, ונוזל הדיאליזה שספח
   אליו את חומרי הפסולת והמומסים מנוקז ממכונת הדיאליזה לשופכין
2. דיאליזה צ ְּפ ִקית, פריטוניאלית
   PERITONEAL DIALYSIS
   בדיאליזה צפקית מוחדרת בהליך כירורגי
   צינורית אל תוך קרום הצפק, הממוקם בחלל הבטן. כך, מתאפשר להזרים את תמיסת הדיאליזה אל תוך חלל הבטן, וחומרי הפסולת ועודפי המלחים עוברים לתוך הנוזל בתהליך דיפוזיה בהתאם למפל הריכוזים, כתחליף מלאכותי לתפקידה המרכזי של כליה בסינון הדם. הדיאליזה הצפקית מתבצעת בהתמדה, ובכל שש שעות מוחלף הנוזל הרווי בחומרי הפסולת ובמסיסים בנוזל נקי. הדיאליזה הצפקית מאפשרת למטופלים לבצע את הטיפול בביתם, בלי הקושי שבהתניידות למכון הדיאליזה לשם קבלת הטיפול יום ביומו כמעט, או הכורח להתאשפז לתקופה ממושכת. נוזל הדיאליזה מוחלף ארבע
   פעמים במהלך יממה, והמטופל יכול לשמר את חיי היומיום שלו והפעילויות הקבועות בד בבד עם הטיפול

Question 21

מהו הפתופיזיולוגיה של
UTI

Answer 21

דלקות בדרכי השתן נגרמות מהתרבות חיידקים או מיקרואורגניזמים אחרים. החיידקים הם
המחוללים הנפוצים של דלקות בדרכי השתן. כ- 80% מהזיהומים נגרמים מחיידקים השוכנים
דרך קבע במערכת העיכול ונקראים
E COLI
סוגי חיידקים אחרים השוכנים במערכת העיכול
עלולים גם הם לגרום לזיהום. החיידקים מגיעים אל שלפוחית השתן דרך השופכה, ובמקרים של זיהומים בדרכי השתן העליונות – “מטפסים” מעלה במערכת השתן. לעיתים, דלקות בדרכי השתן קשורות להימצאותו של קטטר בדרכי השתן. קטטר הוא צינור דק המוחדר לגוף דרך השופכה ומגיע לכיס השתן. תפקידו לרוקן את כיס השתן גם ללא השתנה אקטיבית, כאשר קיים קושי בהטלת השתן. חיידק נפוץ הקשור להימצאות קטטר הוא פסאודומונס. קטטר מגדיל מאוד את הסיכון להתפתחות זיהום בדרכי השתן – דרכו יכולה להתרחש חדירת חיידקים.

Question 22

מהם הסימנים והתסמיניחם של
UTI

Answer 22

א. הסימפטומים האופיינים לזיהומים בדרכי השתן, ובייחוד בדרכי השתן התחתונות, כוללים:
כאב במתן שתן
DYSURIA
הרגשת דחיפות )צורך דחוף להטיל שתן(, ותכיפות )מתן שתן פעמים רבות, בדרך כלל בכמות מועטה(. לעיתים יופיע גם כאב מעל עצם החיק

ב. זיהום בדרכי השתן העליונות יכול לגרום גם כאבים באזור המותניים – מקומן האנטומי של הכליות. כמו בכל תהליך זיהומי, יכול להופיע חום. חום גבוה מעיד על זיהום חמור יותר. יכולים להופיע גם כאבי בטן, הקאות וצמרמורות . בזיהום חריף רואים בבדיקות דם עלייה חדה במספר תאי הדם הלבנים .

Question 23

מהו האבחון ב
UTI

Answer 23

.1 תרבית שתן - זיהום בדרכי השתן מאובחן כאשר מוצאים מעל 100,000 חיידקים למיליליטר בתרבית שתן. בנוכחות הסימפטומים האופייניים שתוארו לעיל, ניתן להסתפק לעיתים גם במספר קטן יותר של חיידקים בתרבית שתן, וביצוע צביעה לזיהוי חיידקים – צביעת גרם, המאפשרת לצפות בחיידקים שנמצאים בשתן.

.2 בדיקת שתן רגילה ופשוטה )”סטיק”( אפשר בדרך כלל לראות גם נוכחות של תאי דם לבנים )לויקוציטים( או תאי דם אדומים )אריתרוציטים(, הנובעים מהתהליך הדלקתי בדרכי השתן ופגיעה בהם.

Question 24

מהו הטיפול בUTI

Answer 24

.1 בזיהומים קלים או בזיהומים אסימפטומטיים )ללא תסמינים( בדרך כלל אין צורך לטפל, והזיהום חולף מעצמו, בעזרת מערכות ההגנה של הגוף ושתייה מרובה.

2. . במידה וקיים זיהום חיידקי הדורש טיפול, יש להתאימו לסוג החיידק ולרגישותו לאנטיביוטיקה.

.3 טיפול תרופתי
TAB SEDURAL
להקלת הכאב במתן השתן. התרופה צובעת את השתן בצבע
אדום.

.4 במקרים בהם הזיהום נובע מקטטר, יש להוציאו כדי לעזור בטיפול בזיהום.

Question 25

מהו האטיולוגיה של UTI

Answer 25

זיהומים בדרכי השתן נגרמים על ידי מיקרואורגניזמים, לרוב חיידקים. החיידקים עלולים לפגוע במערכת השתן – החל בכליה וכלה בשופכה. מקובל לחלק את הזיהומים לזיהומים במערכת
השתן העליונה – כליה ושופכנים, וזיהומים במערכת השתן התחתונה – שלפוחית השתן והשופכה.

Question 26

מהו האטיולוגיה של אבנים בכליות?

Answer 26

ריכוז מוגבר של השתן הוא הסיבה המרכזית לאבנים בכליות. תופעה זו מתרחשת במצבים של התייבשות )דהידרציה(, הקאות או הזעת יתר, ומתבטאת בעלייה בריכוז המומסים בשתן, ובסיכון מוגבר להתגבשות אבנים. שתן כהה ובעל ריח מעיד על ריכוז מוגבר של השתן שעלול להיגרם עקב שתיית מים בלתי מספקת. ככלל, רצוי לשתות 12-8 כוסות מים ביום, וצבע השתן צריך להיות בהיר ובלי ריח )ר’ בהרחבה על משמעות מאפייניו של השתן בסעיף “העשרה”(.
ריכוז מוגבר של סידן בשתן ושל עודפי חומרים אחרים שמהם נוצרות האבנים בכליות. פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס )Parathyroid
– )בלוטה זו אחראית בין השאר על ויסות מאזן הסידן בגוף. פעילות מוגברת של בלוטת יותרת התריס קשורה בעלייה בריכוז הסידן בדם ובשתן, ובעקבות זאת נוצרות אבני סידן בכליות ובדרכי השתן. הפרעות בתפקודי הכליות – תפקוד לקוי של הכליות הוא גורם סיכוןלאבניכליה