פנימית

Question 1

Native-Valve Infective Endocarditis

Answer 1

NEJM 8.20
שכיחות של 1-2/100,000

חיידקים- סטאף אאורוס 30-40%, סטרפ 30-40% (וירידנס יותר מבוביס), אנטרוקוק 10%
HACEK 5%
CONS in Prosthetic

רגישות של דיוק 80%

רגישות של אקו רגיל 50-60%
רגישות של אקו דרך הושט- 90%

מפתחים ביופייר מדם לזיהוי של מחוללים

PET-CT more for prosthetic

Question 2

אספרגילוזיס

Answer 2

UTD
מינים- פומיגטוס 67%, פלבוס 13%, ניגר 9%, טרוס 7%

גורמי סיכון משמעותיים- נויטרופניה ממושכת, סטרואידים ממושכים, נוגדי דחייה, AIDS, איברוטיניב, ונטוקקלקס
ג”ס נוספים- סי.או.פי.די, אשפוז בט”נ, ליין מרכזי, שפעת, קורונה., זיהום ב- CMV

אספריגלוס ריאתי- חום, כאב פלאוריטי והמופטיזיס בחולה נויטורופני.

טרכואוברונכיטיס- מחלה חסימתית משנית למוקוס, מחלה עם חדירה לסחוס או מחלה קשה עם פסאודמומברנות ונמק של סחוס. בעיקר בחולים מושתלי ריאה.

מחלה כרונית קביטרית/נמקית- בחולים עם מחלות ריאה כרוניות. מהלך איטי וכרוני עקב מערכת חיסון פעילה.

מחלה מפושטת- עור, עיניים, מוח, כבד, כליות.

ריינוסינוסיטיס- יכול לחקות מוקור. חום, כאבי בפנים וגודש באף, יכולה להיות חדירה למוח או לעין וגם לגרום לטרומובזיס בסינוסים המוחיים.

זיהום במערכת העצבים המרכזית- משני למחלה מפושטת או חדירה מזיהום מסינוסיטיס. יכול להתבטא בנגעים עגולים מתאדרים, מננגיטיס או באוטמים מוחיים משנית לחדירה לכלי דם עם או בלי דימום מוחי.

אנדואופתלמיטיס

אנדוקרדיטיס- בחולים עם מסתם תותב. לרב סביב הניתוח. ג”ס נוסף- ליין מרכזי.

זיהום עורי- משני לטראומה לעור או פיזור של מחלה מפושטת.

מעורבת גסטרואינסטינלית- טיפליטיס, אפנדציטיס, כיבים בקולון

אבחנה של מחלות ממוקמות דרך סרולוגיה אי.גי.גי לאספרגילוס ואבחנה של מחלה פולשנית עם גלקטומנן

טיפול- במחלה ממוקמת איזבוקנזול
במחלה פולשנית ווריקונזול.
במחלה פולשנית קשה, במחלקה מפושטת או בנוכחות נויטרופניה קשה- ווריקנוזול + אכינוקונדין.

Question 3

סרקואידוזיס

Answer 3

NEJM 9.21
גברים 30-50 נשים 50-60

לופגרן- אדנופתיה במיצר, אריתמה נודוזום וארתריטיס של הקרסול- פרוגנוזה טובה
בשליש מהחולים האחרים (בלי לופגרן) יש מהלך כרוני

אבחנה היא לפי קליניקה בשילוב עם ביופסיה ושלילת אתיולוגיות אחרות. אבל כשיש לופוס פרניו או לופגרן אפשר גם בלי ביופסייה.

בדיקות דם כולל אייס ואינטרלוקין 2 יכולות לתמוך אבל לא מספיקות רגישות ספציפיות. מוגברות בעיקר בזמן מחלה פעילה.

פרט לטיפול בסטרואידים רצוי להתחיל טיפול בנוגדי דלקת נוספים- מטוטרקסט, מייקופנולט, לופלנאמיד או פלקווניל (טוב בעיקר להסתמנות עורית והיפרקלצמיה)
ובהמשך גם אנטי-טי.אנ.אף

Question 4

מננגיטיס אספטית

Answer 4

UTD

Recurrent (Mollaret’s) meningitis
שלושה אירועים חוזרים של מננגיטיס אספטית שנמשכים 2-5 ימים. ייתכן שמשני להרפס סוג 2. טיפול מניעתי בולציקולביר לא יעיל.

LCMV
מועבר ע”י שתן וצואה של מכרסמים.
גורם למחלה דמויית שפעת. גלוקוז מאוד נמוך בנוזל השדרה.
אין טיפול.

זיהומים לא ויראלים-
סיפיליס וליים
קריפטוקוק וקוקסידומיקוזיס
TB

ממאירות- לימפומה, פיזור לפטומננגיאלי

תרופות-
NSAIDS, IVIG, רספרים, ANTI-TNF, נוגדי פרכוס

Question 5

CMV in kidney tranplants

Answer 5

UTD
גורם הסיכון העיקרי הינו תורם שהינו סרו-חיובי לחולה סרו-שלילי.

CMV syndrome- מחלה סיסטמית אבל בלי חדירה רקמתית

מבחינת מעורבות רקמתית- קוליטיס 80%, ופחות שכיח פאנמוניטיס, הפטיטיס, פנקראיטיטיס, מנניגואנצפליטיס, נפריטיס, רטיניטיס

רמות פי.סי.אר בדם של סביב 9,000 הולכות עם הסינדרום וסביב 20,000 עם מחלה אינבזיבית.

ביופסיות צריך לעשות רק כשהפי.סי.אר בדם שלילי והאבחנה לא בטוחה.

בחולים שיש להם רק רפליקציה ואין מחלה פעילה יש להפסיק מייפורטיק לשבוע ואז לחזור על פי.סי.אר. רק אם עדיין גבוה אז מתחילים טיפול.

במחלה פעילה (סינדרום או מחלה אינבזיבית) מתחילים טיפול בגנציקלוביר (תוך ורידית בעיקר כשיש קוליטיס, מננגיטיס או פנאומוניטיס) ומפסיקים מייפורטיק.
חידוש של מייפורטיק לא נעשה בתום הוירמיה אלא אם המטופל בסיכון גבוה לדחייה.

מינון גנציקלוביר 5 מ”ג לק”ג פעמיים ביום.
מינון ולצייט 900 מ”ג פעמיים ביום

משך טיפול הינו עד לחלוף הקלניקה ושתי בדיקות פי.סי.אר שליליות בהפרש של שבוע. בד”כ סביב 14-28 יום.
אח”כ יורדים למינון מניעתי.
ב

בזמן הטיפול יש לבדוק פי.סי.אר כל שבוע לראות שהעומס הנגיפי יורד. במידה ולא יורד יש לחשוד בעמידות לגנציקלוביר.

במידה ויש עמידות (בודקים את הגנוטיפ) אז מטפלים בפוסקרנט או צידופוביר.

בחולים שלא מגיבים כלל לטיפול אנטי-ויראלי מטפלים בנוגדנים לסי.אמ.וי או ב- איי.וי.איי.גי

Question 6

קרצינואיד

Answer 6

מיקום בעיקר במערכת העיכול ובריאות
סימפטומטי רק אם גרורתי

סימפטומים:
הסמקה שנשמשכת 30 שניות עד 30 דקות
טלנגאקזיות באף ובשפתיים
שלשולים ב- 80% מהחולים שיכולים להיות קשים
ברונכוספזם- טיפול בבטא אגוניסטים יכול לגרום לתת-ל”ד קשה בגלל וזודילטציה
פגיעה מסתמית פיברוטית בלב ימין (הריאות מפרקות את ההורמונים ומגינות על צד שמאל).

CARCINOID CRISIS
מופיע לאחר תרופות הרדמה. מלווה בהסמקה ותת-ל”ד קשה. יכול להימנע ע”י טיפול באוקטרוטייד לפני ההרדמה.

הדמייה הכי טובה זה
PET-DOTATATE

Question 7

Lemierre’s Syndrome

Answer 7

Fusobacterium necrophorum
מתחיל מזיהום אורופרינגיאלי
מתקדם לטרומובפלביטיס של האינטרנל גגולר
בקטרמיה גורמת לזריעה של החיידק עם תסנינים ריאתייים, תחסיפים ריאתיים, אבצסים בריאה, אמפיאמה , אוסתאומייליטיס או ארתריטיס.
טיפול אנטיביוטי רחב טווח- טזוצין/אונצין ואם יש חשד למ.ר.ס.ה אז ונקומיצין+ פלג’יל.
הוספה של סלומדרול יכולה להוריד את הבצקת (בעיקר אם יש סכנה לנתיב אוויר)

Question 8

היפוקלמיה

Answer 8

בערכים מתחת ל- 3 יכולה להיות חולשה שלרב מתחילה בגפיים ועולה
בערכים מתחת ל- 2.5 כבר יש רבדומיוליזיס
בערכים מתחת ל- 2 יכול להיות שיתוק שרירים כולל שרירי נשימה

שינויי אק”ג- השטחה של גלי טי, הופעה של גלי יו- בעיקר בלידים לטארלים, צניחות אס.טי והרחבה של קיו.טי.

תרופות שגורמות להיפוקלמיה דרך מעבר תוך תאי- אינסולין, בטא אגוניסטים, תאופילין, ורפמיל, כלורוקווין, בי-12
היפרתיירואידיזם

Question 9

טיפול בגרייבס

Answer 9

מתחילים ממתימזול 40 מ”ג פעמיים ביום
אחרי כמה שעות אפשר להוסיף אשלגן-יודי במינון של 300 מ”ג שלוש פעמים ביום
פרופנולול 20 מ”ג שלוש פעמים ביום לדופק מתחת ל- 100

אחרי כמה שבועות מחליטים על תיירואידקטומיה או יוד רדיואקטיבי

Question 10

לפטוספירה

Answer 10

זמן דגירה- 2-30 ימים
תקופת בקטרמיה- 3-10 ימים
תקופה אימונית- משך משתנה

קליניקה- חום, כאב ראש, מיאלגיה, כאבי בטן, שלשולים, הקאות, סינדרום וויל 10%- אי-ספיקת כליות, קונג’קטיביטיס, דימום ריאתי, צהבת, מננגיטיס אספטית.
כ- 50% תמותה.
סימפטומים קשים מופיעים בתקופה האימונית

טיפול בבטא לקמטמים- פניצילין זו תרופת הבחירה

Question 11

הסתמנות של לופוס

Answer 11

כללי- חולשה
חום וירידה במשקל- פחות נפוץ

עור- אקוטית- מלר
כרונית- דיסקואיד
סאב-אקוטית- נגעים אנולרים, קצת נראה כמו פטרייה

עיני- סיקה, וסקולופתיה רטינלית

ריאתי- לכ- 90% מהחולים יש מעורובות של הפלאורה
פחות שכיח- דימום אלבואלרי, מחלה אינטרסטיציאלית, פנאומוניטיס חריפה, יל”ד ריאתי
בסיכון גבוה לתסחיף ריאתי

לב- פריקרדיטיס
פחות שכיח- לימבן סקס, מיוקרדיטיס, הפרעות הולכה

גסטרו- ב- 40% מהחולים, בעיקר הפרעות תנועה של הושט ודיספגיה
פחות שכיח- פנקראטיטיס, הפטיטיס, וסקוליטיס מזנטריאלית, פרוטאין לוזינג אנטרופתיה

כלייתי- הכי שכיח זה פרוטאינוריה אסימפטומטית

ציטופניות כולל במנגנון אימוני או משני לדלקת כרונית

וסקולרי- רנו, וסקוליטיס 10-35%, לרב עורי

ארתריטיס סימטרית, נודדת, לא ארוזיבית

נוירו-פסיכיאטרי- מונונויריטיס, פסיכוזה, ירידה קוגנטיבית, הפרעות מצב רוח.

Question 12

הסתמנות של

HLH

Answer 12

ציטופניות- דגש על אנמיה וטרומבוציטופניה
היפרפריטינמיה
הפטיטיס
אנצפליטיס, נוירופתיה פריפרית
פחות שכיח- אי-ספיקה נשמתית, אי-ספיקת כליות, פריחות, תת-ל"ד, היפונתרמיה.

Question 13

אתיולוגיות ל-

HLH

Answer 13

זיהומים- בעיקר וירוסים הרפטיים-
EBV CMV VZV HSV HHV8
שפעת
שחפת
פחות שכיח זיהום חיידקי

ממאירות- בעיקר לוקמיות חריפות ולימפומות אגרסיביות
פחות שכיח בגידולים סולידיים

ראומטולוגי- נקרא
Macrophage activation syndrome

חסר חיסוני- רטרווירוס, מושתלי מח עצם ומושתלים סולידיים

Question 14

טיפול ב-

HLH

Answer 14

מבוסס על דקסטמזון ואטופוסיד
למי שיש מעורבות מוחית מוסיפים זריקות תוך שדריות של מטוטרקס
לא חייבים לטפל בכולם- בעיקר במי שהמחלה מאוד סוערת או עם פריטין מעל 10,000.

Question 15

ליסטריה

Answer 15

אוכלוסייה בסיכון- מדוכאי חיסון, קשישים, תינוקות ונשים בהריון
חשיפה דרך מזון- גבינות, בשר או סלטים של היו בקירור/לא בושלו.

קליניקה:
 גסטרואנטריטיס- חום ושלשולים
בקטרמיה- קשה להבדיל מספסיס אחר
מנניגואנצפליטיס- רק 40% עם גירוי מננגיאלי, יכול לערב עצבים קרניאלים, סימנים פוקאלים אחרים או את גזע המח. מעורבות גזע המח יותר בבריאים בזמן התפרצות אפידמיולוגית. 
סיבוכים מיילודתיים בנשים בהריון

טיפול בבקטרמיה או במננגיטיס הוא באמפיצילין + גנטמיצין כשאופציה אחרת היא במקום גנטמיצין לתת רספרים. כנראה שווה ערך.
משך טיפול באמפיצילין של 3-4 שבועות בחולים אימונוקומפטנטים ו- 4-8 שבועות במדוכאי חיסון. טיפול בגנטמיצין נותנים עד שהחולה משתפר- 7-14 ימים.

Question 16

נוירוציסטוסרקוזיס

Answer 16

טיפול טניה סליום
נפוץ במזרח אסיה ובמרכז אמריקה

טיפול
במידה ויש 1-2 נגעים מוחיים- טיפול באלבנדזול בלבד
במידה ויש 3 נגעים- אלבנדזול ופרזיקוונטל

סטרואידים- במידה ויש ציסטה בודדת עם סימני נמק אז מוסיפים סטרואידים וטיפול אנטי-אפילפטי.
במידה ויש רק הסתיידויות לא צריך סטרואידים ונותנים תרופות אנטי-אפיפלטיות רק אם יש פרכוס.
כסיבוך יכול להיווצר הידרוצפלוס ואז צריך שאנט.

Question 17

אנדוקריטיס של ברטונלה הנסלה

Answer 17

חשיפה לצואת קרציות בציפורני חתולים
טיטר נוגדנים גבוהה
טיפול בדוקסילין + גנטמיצין- בעייתי כלייתית
או
דוקסילין + רימפמפין- אינטרקציות תרופתיות רבות

Question 18

יל”ד ריאתי

Answer 18

nejm 12.21
הגדרה של יל”ד ריאתי ממוצע מעל 20
התנגדות מעל 3 מכוונה ליל”ד ריאתי
וודג מעל 15 מכווין לקרדיאלי

בחולים עם יל”ד ריאתי עורקי אידיופתי יש לשקול מתן אנטי-קואגולציה.

שיקום קרדיאלי-ריאתי מומלץ לפי יכולות המטופל

לפני שמתחילים טיפול מוכון ליל”ד ריאתי צריך להגיע לאאוולמיה

פחות מ- 10% מהחולים מגיבים טוב לטיפול בחסמי תעלות סידן

חולים של מגיבים למבחן תגר במרחיבי סמפונות בצנתור=
מכניסים לתוך סקור להערכת סיכון
ESC-ERS
REVEAL SCORE
בחולים שהם בסיכון גבוה מתחילים פרוסטגלנדינים תוך ורידיים במקביל לטיפול פומי.

הטיפול מאושרים ליל”ד ריאתי עורקי חוץ מטרפרוסטינול בשאיפה שמאושר גם לחולים עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית

חולים עם סיטאף זקוקים

אופציה טיפולית נוספת לחולים עם יל”ד ריאתי עורקי סופני זה ספטוסטומיה עלייתית שמורידה את הפרה-לואד על עלייה וחדר ימין. גורמת להיפוקסמיה בגלל השאנט.

Question 19

Acute intemittent porphyria

Answer 19

לרב בנשים צעירות
קליניקה של כאבי בטן, בחילות, עייפות והפרעות ריכוז
במעבדה היפונתרמיה והפרעה באנזימי כבד
יכול להתבטא באילאוס
אבחנה לפי פופירנים בשתן ספציפית
PBG
בירור גנטי יכול לעזור
התקפים יכולים לנבוע משינויים בפרוגסטרון- מחזור, צום או גלולות

Question 20

הרעלת עופרת

Answer 20

תסמינים דומים לפורפיריה
אנמיה עם בזופיליק סטייפלינג
עופרת קיימת בתכשירי אירובדה (רפואה הודית) ובצבעים ישנים

Question 21

תיאור מקרה
Turning Purple with Pain
פורפיריה

Answer 21

יולי 2021 NEJM
מטופלת עם כאבי בטן כרוניים והיפונתרמיה חדשה.
Acute imtermittene porphyria
מתבטא בכאבי בטן, עצירות, שינויים נוירולוגים (פסיכוזה) והיפונתרמיה
בנוסף, היפומגנזמיה, לויקוציטוזיס ועלייה של
ALT
טריגרים להחמרה- תרופות נגד פרכוסים, צום, שינויים הורמונלים או מחלה אינטקורנטית
טיפול ראשוני בעירוי של דקסטרוז
בנוסף אופיאטים ועירוי של המטין

Question 22

Carnett sign

Answer 22

רגישות בטנית בעת פלקסיה של הצוואר. מעידה על כאב ממקור מוסקולסקלטלי.

Question 23

VEXAS syndrome

Answer 23

תסמונת תלויית אקס. מתבטאת בעיקר בגברים
קשורה לגן
UBA1
מופיעה בהקשר של מחלה מיילודיספלסטית או מיילופרופלרטיבית

יכולה לחקות מחלות אוטואימוניות/דלקתיות אחרות
ביטוי של כונדריטיס- לרב לא אירוזיבית, אירועים קרישיות יתר- טיפול בסטרואידים עוזר, , לויקוציטוקסלטיק וסקוליטיס ווסקוליטיס של כלי דם בינוניים. בשלב יותר מתקדם יכולים להיות ביטויים ריאתיים- אלבואיליטיס או תפליטים אקסודיטיבים.

אבחנה היא גנטית.
הציעו אלגוריתם שבגדול קובע שהאבחנה אפשרית בגבר עם כונדריטיס ומאקרוציטוזיס

טיפול הוא לרב סטרואידים במינונים גוברים ומנסים גם אקטמרה, מבטרה או טיפולים אחרים.
טיפול דפניטיבי זה השתלה אלוגנאית