המטולוגיה Flashcards
Warm type hemolytic anemia
סקירה מהניו אינגלנד, אוגוסט 2019
שכיחות של 1-2 ל- 100,000
קצת יותר בנשים
שניוני- לופוס, ראומטואיד, סקלרודרמה UC CLL NHL HL MGUS HIV HCV EBV CVID
טיפול-
פרדניזון 1-2 מ”ג לק”ג או פאלס סטרואידים
הוספת רטיקוסימאב לקו ראשון משפר תגובה אחרי שנה
קו שני- ציקלופוספמיד, ציקלוספורין, מיקופנולט
קו שלישי- כריתת טחול
בנוסף, קלקסן מניעתי וחומצה פולית
Consumptive anemia of inflammation
Hemophagocytosis causes a consumptive anemia of inflammation
JEM 5.2011
מחקר מעבדתי בעכברים על השפעת אינטרפרון גאמא על אנמיה במחלה אקוטית.
יש שם סקירה יפה של אנמיה של מחלה חריפה
Anemia of Inflammation
NEJM 9.19
MDS
NEJM 1.20
sub-groups: כמות שורות דיספלסטיות כמות בלסטים שינויים כרומוזומאלים 5q ringed sidroblasts משני לטיפול/משני למוטציות גנטיות
המוטציות הכי שכיחות הן
TET2
DNMT3A
SF3B1 mutation
ringed sideroblasts, ineffective erythropoiesis, macrocytic anemia
relative good progonsis
SRSF2 U2AF1
spliceosome mutation
poor prognosis
IPSS-R Cytogenetic abnormalities blast % HB level PLT count ANC count > 3.5 poor prognosis
certain somatic mutations are also related to poor prognosis (TP53)
Treatment
Transfusions
iron chelation
EPO for low risk- EPO<200 is good predictor for response
Lenalidomide for del(5q)
Luspatercept (binds to TGF-b) for ringed sideroblast
Azacitidine Decitidine for high risk
Aplastic anemia
NEJM 10.18
מחולקת לשלוש קבוצות מבחינה אתיולוגית:
חשיפה לכימותרפיה/קרינה/בנזן- מידית לאחר החשיפה
סינדרומים גנטיים
אימוני- משני לתימומה, הפטיטיס אימונית סרו-נגטיב ופציאטיס אאוזינופילית
בירור גנטי (פנקוני/שוונשרן דימונד) רק בילדים או כשיש סיפור משפחתי
ריצוף יכול לעזור להבדיל בין מיילודיספלזיה (הרבה מוטציות) לבין אנמיה אפלסטית כשיש מעט.
צריך לשלול פי.אנ.אייץ’ דרך פקס
טיפול- בצעירים השתלה בשילוב עם אנטי-תימוציט
טיפול מדכא חיסון- ציקלוספורין בשילוב עם אנטי-תימוציט מסוס, קו שני אנטי-תימוציט - מארנב או אלמטוזומאב- אנטי- סי.די. 52
אלטרומבופאג- למקרים רפרקטורים ונכנס גם כקו ראשון
שאר פקטורי הצמיחה חסרי תועלת
אנדרוגנים
Multiple myeloma
שכיחות של 7/100,000
מעט יותר בגברים
גיל ממוצע של 70
שכיחות סימפטומים בהתייצגות אנמיה 70% כאבי עצמות 60% אי-ספיקת כליות 50% היפרקלצמיה 30% חולשה/ירידה במשקל 30% סימפטומים נדירים- פרסטזיות, הגדלת איברים, לימפאדנופתיה פלזמציטומה יכולה להיראות כנגע עורי סגלגל/אדום
היפרקלצמיה יכולה להיות משנית לנגעים ליטיים או מעבדתית בלבד משנית לקשירה מוגברת של סידן ע”י הגלובולינים. היפרקלצמיה משמעותית יכולה להוריד את המרווח האניוני.
הסימפטומיה של צמיגיות יתר- אפיסטקסיס, טשטוש ראייה, בלבול ואי-ספיקת לב. אין קורולציה טובה בין הצמיגיות לבין הסימפטומים. אם יש סימפטומים מתקדמים להחלפת פלזמה בלי קשר לערך הצמיגיות
נוירופתיה פריפרית לרב משנית לעמילאוידוזיס.
יש מקרים נדירים של פלזמוציטומה מוחית או אנצפופתיה משנית להיפראמונימיה.
זיהומים- לרב חיידקים בעלי קפסולה
אלקטרופורזה- מריצים את כל החלבונים ומתסכלים האם יש אזור שנצבע חזק מהרגיל.
אימונופיקסציה- מריצים את הסרום יחד עם נוגדנים לגמא,, מו, אלפא, קאפא ולמדה ורואים איזו נוגדנים קושרים את הסרום.
בערך ל- 20% יש מיילומה של שרשראות קלות בלבד.
לפחות מ- 5% יש מיילומה שלא מפרישה כלל.
Mixed phenotype acute leukemia
בלסטים שמבטאים מרקרים של שתי השורות
מטפלים במשלבים של איי.אל.אל
יש צורך ב-
CNS Prophylaxis
Post thrombotic syndrome
יש כמה שיטות ניקוד. חלקן עברו ולידציה. השכיח ביותר
Villalta scale
אין מידע ברור שטרומובליזה סיסטמית או מונחית קטטר מורידה סיכון לטרומבוזה חוזרת
טרומבוליזה נשמרת בעיקר לחולים צעירים עם סיכון דמם קטן וטרומבוזה בוריד מאוד מרכזי עם כאבים/נפיחות עזים
גרבי לחץ לא יעילות באופן ברור למניעה אבל יעילות לטיפול בסינדרום שלאחר טרומבוזה.
למניעה- רק למי שיש נפיחות/חוסר נעימות שארית
יש מחקרים לגבי יעילות של סטטינים למניעת סינדרום שלאחר טרומבוזה
פעילות גופנית, הרמת הרגל, ירידה במשקל וקרם לחות יכולים לעזור בטיפול בסינדרום
צנתור עם השמת סטנט או מעקף יכולים לעזור בטיפול בסינדרום
how I treat AIHA
כ- 5-10% מהחולים יהיו עם קומבס שלילי
טיפול באיי.וי.איי.גי ובדאראטומומאב יכול לגרום לקומבס חיובי כוזב
How I treat MAHA in cancer
BLOOD 3.21
טרומבוציטופניה בשילוב עם אנמיה מיקרואנגיופטית יכולה להיות משנית לסרטן עצמו, לטיפול, לספסיס או אבחנה שאינה קשורה לסרטן.
אלא אם האבחנה ידועה, מתחילים טיפול בהחלפת פלזמה עד קבלת תשובה של
ADAMTS13
אם נמוך מ- 10% זה מתאים ל-
TTP
סרטנים עם שכיחות גבוהה של פגיעה מיקרואנגיופטית- קיבה, ריאה, שד, ערמונית ולימפומה אינטרה-וסקולרית.
טרומבוציטופניה היא הסמן הכי רגיש ל-
DIC
לרב הטסיות מתחת ל- 50 אלף
ADAMTS13
מיוצר בכבד. לכן כשיש פיזור כבדי נרחב יכולות להיות רמות נמוכות. אבל לרב לא פחות מ- 10%.
מעכבי פרוטאוזום יכולים לגרום ל
TMA
תרופות נוספות:
איפילימומאב, ניבולומאב, לנלינומיד, גמצטיבין, אבסטין, מעכבי אי.גי.אף.אר, ציקלוספורין, פרוגרף, סורולימוס, אבורולימוס, פלטינים, טמוקסיפן.
זיהומים-
HIV CMV TB
חסר ויטמין בי 12 יכול להידמות לאנמיה מיקרואנגיופטית עם טרומבוציטופניה
אתיולוגיות נוספות- וסקוליטיס, יל”ד ממאיר, נפריטיס של לופוס
How I treat WM
הגדרה- נוכחות של לימפופלסמוציטיק לימפומה במח עצם בנוכחות הפרשה של איי. גי. אם מונוקלונאלי. אין הגדרה של אחוז תאים במח עצם או גודל מקטע מונוקלונאלי.
שכיחות של 80-95% של מוטציה
MYD88
השכיחות של הגדלת איברים ולימפאדנופתיה היא רק סביב 30%
ההתייצגות הכי נפוצה זה ציטופניה ואחרי זה סימפטומי בי
IPSS-WM
גיל, רמות של איי.גי.אם, אל.די.אייץ’, בטא-2-מיקרוגלובולין ואלבומין
הערכה ציטוגנטית/מולקולרית לא נכנסת למדד הפרוגנוסטי.
אינדקציות לטיפול- סימפטומים, קריוגלובלינמיה, אנמיה המוליטית, אנמיה מתחת ל- 10 או טרומבוציטופניה מתחת ל- 100
טיפול- במקרים מסכני חיים (קריוגלובלינמיה קשה, המוליזה קשה, היפרווסקוסיטי) עושים פלזמפרזיס כמעט תמיד משלבים בטיפול רטיקוסימאב משלבים נפוצים- DCR BR VR בודקים גם מעכבי פרוטאוזום חדשים
טיפול באיברוטיניב מאוד יעיל, אבל לרב לא גורם לתגובה מלא, אלא מעט התקדמות.
How I treat in breif
Cancer associated anemia
12/20
בחולים עם אנמיה של חסר ברזל שמדממים מחזירים ברזל תוך ורידי.
פרינג’קט= קרבוקסימלטוז, ונופר= סוכרוז
כשמתטפלים בפרינג’קט צריך לעקוב אחרי היפופוספטמיה
אם ההמוגלובין לא עולה או אם רמות פריטין מתחת ל- 100 וסטרוצייה מתחת ל- 20 צריך לחזור על מתן ברזל.
טיפול בחולי סרטן תחת טיפול כימותרפי עם אנמיה וללא חסר ברזל או שכשתיקון ברזל לא משפר את האנמיה:
אם הם לא לוקמיה אפשר (למרות שלא מאוד מבוסס) לתת אריתרופואטין על מנת להפחית את התלות במנות דם.
בחולי סרטן שלא מקבלים כימותרפיה לא נותנים אריתרופואיטין. נותנים ברזל ודם. בכל מנת דם יש 250 מ”ג של ברזל.
How I treat in brief
Anticoagulation in obesity
7/20
טיפול בדואק בהשמנה בטוח כמו במשקל תקין ויותר בטוח ויעיל מאשר טיפול בקומדין או קלקסן.
לא משנה אם האינדקציה היא תסחיף, פרפור או פרופילקסיס אחרי ניתוח.
בחולים אחרי ניתוח בריאטרי יש בעיית ספיגה של דואק ולכן מטפלים בקומדין או קלקסן.
How I treat in brief
Primary mediastinal B cell lymphoma
11/19
מופיע בעיקר בצעירים, יותר בנשים.
הבדלה בין הודגקינס ומדיאסטינאל
CD30 weak cd30 negative
PAX5, OCT2, BCL6, and BOB1 positive
טיפול
R- CHOP or V/MACOP-B + RTx
או
DA-EPOCH-R בלי קרינה
אחרי סיום הטיפול עושים פט-סיטי ולפי זה אפשר להחליט אם צריך להוסיף קרינה. גם אם הוא חיובי עדיין לא תמיד מוסיפים קרינה.
בחולים שנשנו או רפרקטורים:
אם קבלו קרינה אז כימותרפיה והשתלת מח עצם אוטולוגית
אם לא קבלו קרינה אפשר לנסות כימו וקרינה בלי השתלה
משלבי כימו
R-ICE or R-DHAP
יש גם עדות ליעילות של קטרודה ומחקרים עם
CAR-T
ESMO guidelines neutropenic fever 2016
שיעורי תמותה של 18% בבקטרמיה של גרם שליליים ושל 5% בגרם חיוביים לא כולל קונס
סה”כ יש שיעורי בקטרמיה מאובחנת של 20%
MASCC (clinical parameters only): דרגת חומרת המחלה תת-ל"ד COPD ממאירות סולידית/לימפומה ללא זיהום פטרייתי קודם ללא דהידרציה מטופל אמבולטורי טרם הזיהום גיל מתחת ל- 60
יש עדיין התלבטות על טיפול מניעתי בציפרו/טבניק לחולים בסיכון גבוה לחום נויטרופני
טיפול בגי.סי.אס.אף (נופוגן או נאולוסטים) בחולים עם סיכון מעל 20% לחום נויטרופני
תופעת לוואי נפוצה של גי.סי.אס.אף היא כאבי עצמות
במטופלים עם סיכון נמוך לפי מאסק שקבלו קווינולונים מניעתיים לא נותנים טיפול בקווינולונים כשיש חום נויטרופני.
יש כמה אופציות בחולים בסיכון נמוך- טיפול פומי באשפוז, טיפול תוך ורידי באשפוז ומעבר מהיר לטיפול פומי אחרי יומיים או בחולים מסויימים טיפול אמובלטורי מלכתחילה (תוך ורידי או פומי)
בחולים בסיכון גבוה מספיק מונותרפיה אלא אם יש בקטרמיה ואז שילוב עם אמינוגליקוזידים יכול להיות מועיל
במידה ויש ליין מרכזי צריך לקחת תרביות מרכזיות ופריפריות באותו זמן .אם יש צמיחה מהליין המרכזי שעתיים לפני הליין הפריפרי זה מכווין לליין ספסיס.
החלטה על הוצאת הליין היא מורכבת. אפשר להשאיר אם קונס ויש דיון לגבי סטרף אאורוס. אם יש פטרייה, חיידק אטיפי או צמיחה המשכית צריך להוציא. כנ”ל לגבי טונליטיס או זיהום בכיס הליין.
כשיש דלקת ריאות צריך להוסיף כיסוי באנזיל/טבניק לכיסוי של אטיפיים
בחולים עם נויטרופניה ממושכת צריך גם להתחיל כיסוי מוקדם באנטי-פטרייתיים
טיפול לאספירגילוס ריאתי- ווריקנזול או אמביזום בשילוב עם אכינוקנדין למטופלים שלא מגיבים בצורה מספקת.
במטופלים עם חשד למננגיטיס מטפלים בפורטום + אמפי
במטופלים עם חשד לזיהום תוך בטני מטפלים בטזוצין או קרבפנם או מוסיפים פלג’יל לטיפול.
מטופלים בסיכון גבוה עם חום אחרי 48 שעות- אפשר להמשיך עם אותו טיפול. אם המטופל לא יציב אז משדרגים אנטיביוטית ומוסיפים גם ונקומיצין.
הפסקת טיפול- נויטרופילים מעל 500 והיעדר חום ב- 48 שעות האחרונות.
במטופלים שעדיין נויטרופנים אפשר להפסיק טיפול אם ללא חום 5-7 ימים. פרט למטופלים עם לוקמיה חריפה/טיפול כימי אגרסיבי שהם בסיכון גבוה ואז ממשיכים 10 ימים או עד יציאה מנויטרופניה.
