הכנה למבחן סוף סבב כירורגיה Flashcards
Whats the DD for RLQ
7 possible dd
- Acute Appendicitis
- IBD- terminal Ileitis
- Acute mesenteric Lymphadenitis
- PID, תסביב שחלה, כאבי ביוץ , Mittelschmerz (ovulating pain)
- Ectopic pregnancy- women in fertile age
- Inguinal hernia
- Nephrolithiasis- kidney stones, Phyelonephritis
מה האתגר שעולה באבחנה של
Acute mesenteric lymphadenitis
וכיצד מגיעים לאבחנה
התייצגות מאוד דומה לאפנדציטיס ולכן האבחנה נעשית תו”כ אקספלורציה של הבטן בניתוח שיועד לאפנדציטיס אך הוא תקין.
מהם הגורמים האפשריים ל
Acute mesenteric lymphadenitis
בד”כ זיהומיים
TB, Shigella, Yersinia enterocolitica
מאפיינת אוכלוסייה צעירה ובד”כ סיפור של מחלת דרכי נשימה עליונות כמה ימים לפני כן
מהם המחוללים האפשריים ל
PID
מהי הסיבה למחלה
N.gonoreeha
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
זיהום שהתחיל במערכת הרבייה ועולה למעלה לאגן
יכול להוביל לפרי-הפטיטיס, סיבוך של קפסולת הכבד והפריטונאום
(Fitz-Hugh Curtis Syndrome
בלפרוסקופיה רואים אקסודט בצורה של מיתרי כינור
מה כוללת האנזמנה של כאבי בטן
מהם הדברים שנבדוק בבדיקה גופנית ממוקדת לכאבים בRLQ
בדיקת הבטן
הסתכלות- תנוחת החולה- בגירוי פריטונאלי ישכבו ללא ניע, צלקות על הבטן
האזנה- האם ניע תקין? ער? ירוד? קול מתכתי
מישוש-
מקברני באפנדיציטיס( RLQ- רגישות ב
ייתכן דו’צ PID- ב -Rebound
Guarding
תוספתן רטרוצקלי -Psoas
תוספתן אגני -Obturator
מסה במישוש- אבצס פרפנדיקולרי / פלשגמון (זיהום של העור והתת עור)- GAS
בדיקה רקטלית-יכולה להיות רגישות אם יש תוספתן אגני
בחשד לאיליאטיס כתוצאה מקרהון- פיסורות, פיסטולות, אפטות בפה, מחלת פרקים, מחלה פרי-אנאלית, דלקת בעיניים
אילו בדיקות מעבדה נשלח בשאלה של כאבי בטן
ספירה- לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה (מעל 20 אלף חשד לפרפורציה), אנמיה (קרהון)
כימיה- אלקטרוליטים (בהקשר של הקאות- היפוכלורמיק היפוקלמיק מטבוליק אלקלוזיס), תפקודי כליות, BUN, CRP, ESR (PID)
בדיקת שתן- שלילת UTI, in women beta-HCG
אפנדציטיס- מיקרוהמטוריה
תפקודי קרישה- במידה ומנתחים
מרקרים סרולוגיים- pANCA (IBD)
צואה- תרביות וסרולוגיה לפרזיטים בהתאם להצייגות (אם משלשל- לירסיניאה אנטרוליטיקה)
אפנדציטיס
התייצגות קלינית
כאב - פרי-אומביליקלי שנודד לצד ימין תחתון
חוסר תאבון מוחלט, בחילות עם התקף הקאה בודד
חום סאב פיברלי (38-39) ולויקוציטוזיס
איליוס
במישוש- מקברני חיובי, ריבאונד, גארדין
Rovsing- מישוש בצד שמאל וכואב בימין
Obturator & psoas signs- פסואס מכוון לאפנדיקצס רטרוצקלי, אובטוראטור לאמפדיקס במיקום אגני
Dumphy sign- כאב בשיעול
מהי האבחנה המבדלת של אפנדיציטיס
כולל זקנים וילדים
IBD
תסביב אשך
UTI
nephrotiliasis
דיברטיקוליזיס- בזקנים
גידול בקולון- זקנים
בילדים- מקל דיברטיקולוזיס, התפשלות מעי, לימפאדניטיס מזנטרי
כיצד נאבחן אפנדציטיס
בקליניקה טיפוסית- מספיקה הקליניקה
**אם לא טיפוסי נוסיף אמצעי הדמייה
**
ילדים ונשים בהריון- אולטראסאונד, ממצאים דומים לסיטי + זרימת דם מוגברת בדופלר
בכל השאר נעשה סיטי- נזהה לפי קוטר אפנדיקס מעל 7 מ”מ + סימן מטרה, עכירות שומן מסביב לאפנדיקס ולעיתים יהיה אבצס פריאפנדיקולרי
מה המשך הבירור והטיפול למטופל חיובי בסיטי / בקליניקה לעומת מטופל שלילי בסיטי
בהקשר של אפנדציטיס
חיובי בקליניקה- אפנדקטומיה (טיפול שמרני רק באלו עם סיכון ניתוחי מאוד גבוהה) בלפרוסקופיה, שטובה מאוד גם באישוש האבחנה.
על שולחן הניתוחים נותנים אנטיובטיקה מניעתית- לרוב זינאת (צפלו דור 2)
שלילי בקליניקה - נשאר להשגחה, ואם לא משפר לפרוסקופיה אבחנתית (במיוחד בנשים בגיל הפוריות)
מהו הסקור בו משתמשים להערכת סיכון לאפנדציטיס
Alvardo score
מעריך סיכון לאפנדציטיס לפי קליניקה
הכי הרבה נק’- כאב בבטן ימין תחתונה + לויקוציטוזיס
בסבירות נמוכה- אפשר לשחרר + מעקב 24 שעות
סבירות בינונית- מבצעים הדמייה
- מהו הטיפול בחולים עם חשד לאפנדציטיס שמגיעים לאחר יותר מ-48 שעות
- מהו הטיפול בחולה עם חשד לאפנדיציטיס שמגיע עם סיבוכים
- מהו הטיפול בחולים עם חשד לאפנדציטיס שמגיעים מאוד מאוד מאוחר
חולים שמגיעים לאחר 48 שעות- ללא סיבוכים עושים הדמייה ואפנדקטומי כמו מופע רגיל
חולה עם סיבוכים- למשל פריטוניטיס דיפוזי, החייאת נוזלים, אנטיובטיקה וחדר ניתוח לבצע Source control
חולה שמגיע מאוד מאוד מאוחר- נמצא בפאזת התאוששות והצעה של ניתוח אפנדקטומי אלקטיבי עוד 6 שבועות Interval appendectomy
בגלל סיכוי של 20% להישנות
מתי נמשיך אנטיובטיקה לאחר הניתוח בחולה שעבר אפנדקטומי
מהי השאיפה לשחרור מטופל לאחר אפנדקטומי - אילו תנאים צריכים להתקיים?
בחולים עם סיבוכים- פרפורציה, אבצס, גנגרה
שחרור- יום לאחר הניתוח, עם התנרמלות של חום ולויקוציטים והמטופל חוזר לאכול
אפנדקטומיה
באילו אוכלוסייות חייבים לבצע לפרוסקופיה ולא גישה פתוחה
WOPE
Women
Obease
Perforation
Elderly
מהם 2 הסיבוכים האפשריים של אפנדציטיס
פרפורציה- לרוב לאחר 48 שעות מתחילת הסימפטומים, לרוב נוצר אבצס פריאפנדיקולרי בלבד
לכן פריטוניטיס דיפוזי הוא נדיר- דורש החייאת נוזלים וטיפול אנטיוביוטי רחב טווח עוד לפני הטיפול הניתוחי. בפרפורציה מקומית לרוב נטפל שמרנית
אבצס פריאפנדיקולרי- הדרדרות של פרפורציה, מטופלים עם עיכוב משמעותי באבחון, fever and mass in RLQ
הגישה הטיפולית הראשונית- שמרנית- אנטיובטיקה בלבד,
מעל 4-6 ס”מ או חום גבוה- נבצע ניקוז +אנטיובטיקה. אם אין חום / אבצס קטן / אבצסים מרובים קטנים רק אנטיובטיקה.
פלגמון- מסה דלקתית ללא קפסולה מוגדרת ואי אפשר לנקז אותה.
מטופל לא משתפר- אפנדקטומיה פתוחה באשפוז
מטופל משתפר- שיחרור ולשקול אפנדקטומיה אלקטיבית תוך 6 שבועות
מהו הבירור הנוסף שנעשה במבוגרים מעל גיל 40 וזקנים שהיה להם אפנדציטיס
קולונסקופיה
אפנדיקס בעל קשר לסיכון מוגבר לסרטן אפנדיקס/ צקום, וללא ניתוח צריך דרך אחרת לוודא שאין גידול באיזור
במבוגרים מעל גיל 40 - גם קולונוסקופיה וגם אפנדקטומי
בזקנים- רק קולונסקופיה
מהו אפנדיקס לבן
אפנדיקס בריא בשנמצא בניתוח
נעשה אקספלורציה בטנית ועדיין נסיר אפנדיקס- לשלול מחלה עתידית / יכולה להיות מחלה מיקרוסקופית
בקרהון לא נכרות-במידה והבסיס שלו ושל הצקום מודלקים מחשש לפרפורציה ופיסטולות
מהם הסיבוכים של אפנדקטומי
זיהום פצע הניתוח וזיהום עמוק /אבצס תוך בטני
אבצס- נאבחן בסיטי (חום, לויקוציטוזיס ללא פצע ניתוחי מזוהם)
חסימת מעי דק- סיבוך נדיר , רלוונטי יותר במקרים של פרפורציה
מהי התרשים הגישתי למטופל עם חשד לאפנדיציטיס
מהי הגישה התרשימית לאישה בהריון עם אפנדציטיס
מהו הטיפול לאפנדציטיס
מבחינת אנטיובטיקה
טיפול בסיבוכים:
פרפורציה / אבצס
איזה נוגדנים יותר מכווינים לקרהון ואיזה לאולצרטיב קוליטיס
קרהון- ASCA
UC- P-ANCA
מהי בדיקת הבחירה בחשד לטרמינל איליאיטיס
CT- מעי מעובה ואבצסים
בקולונסקופיה- גרנולומות , Skip lesions.
מהם האנדיקציות לניתוח של חולי קרהון
- Intrractability- מחלה לא נשלטת ע”י טיפול תרופתי
- Bowl obstructyion- בהתחלה טיפול שמרני עם צום, נוזלים וטיפול סטרואידאלי. ללא שיפור וחסימה כרונית עושים כריתה עם רה-אנאסתמוזיס / Strictoroplasty- פתיחת מעי לאורך ותפירתו לרוחב **בחולים עם חסימה מסטרקטורה פיברוטית, כמה סטריקטורות או חולה עם מעי קצר
** - אבצסים בבטן- ניקוז חיצוני ואם לא מתאפשר אז ניתוח
פיסטולות: - לאיברים אחרים- לכרות פיסטולה + מעי נגוע
- פיסטולה לעור- טיפול שמרני תחילה וללא תגובה צורך בכריתה
- בין 2 לולאות מעי- לא אנדיקציה אלא אם כן יש ספסיס / סיבוך משני של
*כאב בטן ממושך
מחלה פרי אנאלית- טיפול שמרני אם אין תגובה פרוטקטומי
Fulminent colitis- שמרני עד 24-48 שעות ואז ניתוח
דימום מאסיבי- כריתה והשקה
סרטן
פיגור התפתחותי בילדים- גם אינדקציה לניתוח
מהי הטיפול התרופתי שניתן בהתקף אקוטי של קרהון
מהו הטיפול התומך שניתן בהתקף אקוטי
Ciproflaxime (fluroquinolone) + פלג’יל (מטרודינאזול)
Anti-TNF-alpha- גם לאקוטי ולהשגת רימסיה וגם לתחזוקה, יותר לביטויים
חוץ מעיים
סטרואידים סיסטמיים
טיפול תומך- צום, נוזלים דרך הוריד, קתטר שתן
*שלילת זיהום שגורם להתקף- CMV, קלוסטרידיום –> חייב לפני שנותנים סטרואידים או אנטי-טנף
Mesenteric lymphadenitis
מהי ההתייצגות הקלינית ומה נראה בצילום סיטי
מהו הקריטריון לאבחנה
התייצגות קלינית- כאב ממוקד / דיפוזי דומה מאוד לאפנדציטיס, ייתכנו עליית חום, הקאות ובחילות. ב-20% לימפאדנופתיה פריפרית, לרוב צווארית.
בסיטי- בלוטות לימפה מזנטראליות מוגדלות עם / ללא איליום מורחב, התוספתן תקין.
קריטריון לאבחנה-לפחות 3 בלוטות לימפה בקוטר של מעל 5מ”מ ברביע ימיניתחתון
מהם האינדיקציות לניתוח של
Mesenteric lymphadenitis
ומהו הטיפול התומך
אינדיקציות לניתוח:
אבצס, פריטוניטיס, ואם לא ניתן לשלול אפנדציטיס- נכרות בלפרוקטומיה גם אם אינו מודלק
**טיפול תומך- **אנטיובטיקה אמינוגליקוזיד, TMP-SMX, נוזלים, משככי כאבים
מהי האבחנה המבדלת לצהבת חסימתית
אבן חוסמת בדרכי המרה
Asecnding cholangitis
Sclerosing Cholangitis
גידול בראש הלבלב
הפטיטיס ויראלי/ תרופתי
כולינגיוקרצינומה
HCC, CRC, לימפומה
פיסטולה של דרכי מרה
גידול בפפילה ע”ש וואטר
גידול בדאודנום
לא חסימתית- נשאל על המוליזה מחלות רלוונטית, או גורם נרכש או בעיות גנטיות (דובין גונסון, רוטור, קריגלר נגר גילברט)
מהו סימן קורביזייר חיובי ועל מה יכול להעיד
כיס מרה מוגדל, לא רגיש, מרפי שלילי,- חסימה לא מאבנים אלא גידול של ראש הלבלב
מה נבדוק בבדיקה גופנית של צהבת
אילו שאלות באנמנזה נשאל למצבים הבאים
הפטיטיס
גידול בלבלב
כולדוכליתאזיס
כולנגיטיס
Sclerosing cholangitis
המוליזה
מהו
Choledocholithiasis
Choledocholithiasis refers to the presence of one or more gallstones in the common bile duct (CBD).
מה המשמעות של אבנים שחורות לעומת אבנים חומות בכיס מרה / דרכי מרה
אבני כולסטרול
**אבני פיגמנט:
** שחורות- סידן + בילירובין (מקושר לכירוזיס / המוליזה)
חום- בלירובין לא ישיר (מקושר לזיהום בדרכי מרה)
מהי הקליניקה של
Acute calculous cholecystitis
חסימה קבועה בכיס מרה, ב-75% מהמקרים ילווה בזיהום
טריאדה: חום, לויקוציטוזיס, כאב ברביע ימיני עליון. יכולות להיות הקאות והזעה מרובה
כאב שאינו קוליקי = נמשך מעל 4-6 שעות וקבוע
מהם
Biliary colic
מתי מוחמר
כמה זמן נמשך הכאב
איזה סימן נבדל מכוליציטיטיס בבדיקה הגופנית
אבן שחוסמת באופן זמני את
הCyctic duct
גורמים לכאבים ברביע ימני עליון עד 5 שעות
החמרה- לילות, אחרי ארוחה שומנית. מלווה בבחילות, הקאות והזעות ואינו תלוי מנח
ללא חום, לויקוציטוזיס או צהבת
מרפי שלילי בשונה מכוליציטיטיס
מה נראה בבדיקה גופנית בחשד ל
Acute calculous cholecystitis
Boa’ sign- כאב המקרין לתת סקפולה הימנית
חום סאב פיברילי, מרפי חיובי, גארדינג
צהבת חסימתית
מה אבחנה מבדלת של
Acute calculous cholecystitis
פאנקריאטיטיס
פניאומוניה באונה ימנית תחתונה
הפטיטיס אקוטי
MI
פיאלונפריטיס
פרי-הפטיטיס (PID complication)
מהם שאלות המכוונות לאנמנזה של צהבת
אילו מדדים מהפאנל הכבדי יעלו בצהבת חסימתית
ALP ~400 +GGT
בחסימה- יעלה בילירובין ישיר(מצומד)
עמילאז- תיתכן עלייה בחסימה קלה
לויקוציטוזיס- כולנגיטיס,
מה נחפש בסיטי בחשד לגידול בראש הלבלב
מיקום, סטייגניג, עם חומר ניגוד ובירור של יחס הגידול לכלי דם. יש לחפש סימנים לגרורות (עכירות שומן, גרורות ברורות, לימפה מוגדלת בשערי הכבד)
מהי בדיקת הסקר הראשונה בחשד ל- , Ascending cholangitis choledocholithiasis,
אולטראסאונד
מחפשי הרחבות בדרכי מרה חוץ ותוך כבדיות,
כוליאדוכוליסטאזיס- כיס מרה תפוח ולא מודלק, ייתכן שנראה אבן בצינור מרה ראשי ולעיתים יהיה מורחב (מעל 5 מ”מ)
Ascending cholangitis- חסימה למשל ע”י אבן
מתי נשתמש ב-
ERCP
מה סיבוכים אפשריים
לצורך אבחון וטיפול- למשל ריסוק אבנים או פתיחה של סתימה בכיס מרה ואבחון של גידול בראש לבלב וכדומה
סיבוכים אפשריים- פאנקריאטיטיס, כולנגיטיס, דימום או פרפורציה (2-5%)
מהו
PTC
מתי נשתמש
נקז כשיש חסימה פרוקסימלית / קושי לבצע ERCP
ניקוז יתוך להיות internal-internal- מהכיס לתריסריון וחזרה
Internal- External- המרה מנוקזת לשקית בחיצון
מהו הטיפול ב
choledocholithiasis (stone in CBD)
אישוש אבחנה ע”י ERCP / EUS
ERCP- ניתן להוציא את האבן, ניתן לחזור על הפרוצדורה מספר פעמים, 90% סיכויי הצלחה אם לא מצליחים אז אקספלורציה לפרוסקופית של צינור המרה (נכנסים לציסטיק דאקט מזריקים נוזל ומועכים אבנים)
Large CBD with inability to remove stones –> PTC
כיצד נאבחן
Acute calculous cholecystitis
US- נזהה כיס מורחב, דופן מעל 5 מ”מ, אבנים /בוץ מרתי בכיס, סימן מרפי סונוגרפי חיובי
HIDA- במקרה שאולטראסאונד לא חד משמעי, הזרקת חומר רדיואקטיבי לוריד שיגיע לדרכי המרה, רגישות גבוהה לזיהוי חוסר התרוקנות של הכיס
מהם אופציות הטיפול
Acute calculous cholecystitis
-כוליציסטוקטומי ברירת המחדל
אם מספיקים אז תוך 72 שעות ואם לא אז רק אחרי 6 שבועות שהכיס “קורר”
*טיפול שמרני- צום , נוזלים דרך הוריד, אנטיביוטיקה רחבת טווח, משככי כאבים ומעקב ל-48 שעות. הרוב ישתפרו מי שלא משתפר נבצע כוליציסטוטום הכנסת נקז לכיס מרה ואז אחרי 3-6 חודשים ניתן לנתח ולהוציא את כיס המרה
6 סיבוכים אפשריים של
Acute calcaleous cholycistitic
גנגרנוס כוליציסטיטיס- הכי שכיח, טרומבוס בעורק הציסטיק ונזק איסכמי לכיס מרה, בעיקר בזקנים וסכרתיים שמתחילים טיפול שמרני. יתייצגו עם כוליציסטיטיס אקוטי + ספסיס חייב ניתוח וניקוז מיידי
פיסטולה- סיבוך כרוני עם פיסטולה לחלל המעי, יכול להתפתח לגאלסטון איליוס (אוויר בצינור המורה המשותף), לרוב חסימה סמוך לאזור האיליו-צקאלי ואלו מטופלים עם התייצגות של חסימת מעי דק ללא היסטוריה של ניתוחים / הרניות, דורש ניתוח להוצאת האבן ומישוש כל המעי , 10% סיכוי לאבנים נוספות, מתאפיין בצילום רנטגן בריגלר טריאדה- פניאומוביליה, חסימת מעי דק ואבן מרה במעי.
Mirizzi’s sybdrome-אבן בצוואר כיס המרה שמפעילה לחץ חיסוני שחוסם את צינור המרה המשותף / הכבד וגורם לצהבת חסימתית
פרפורציה- לרוב סיבוך של גנגרנה, בד”כ מקומית אך יכולה להתפתח לפריטוניטיס. נראה נוזל בטני (ולא אוויר חופשי). דורש כוליצסטקטומיה דחופה
Gallbladder mucocele-הצטברות נוזל ממוקזת כיס המרה בגלל חסימה ממושכת (לא נוזל מרתי), דורש ניתוח כי יכול להסתבך לגנגרנה אפילו אם א-סימפטומטי
**אמפיאמה כוליציסטיטיס- **זיהום מפריש מוגלה עם קליניקה של כולנגיטיס, זיהום ע”י חיידק אנארובי מייצר גז - קלוסטרידיום למשל, בעיקר בסכרתיים, נזהה אוויר באולטראסאונד בכיס המרה
מה הטיפול ומהי
Acalculous cholecystitis
עד 10% מהמקרים, דלקת כיס מרה ללא נוכחות אבנים. בשל סטזיס משמעותי בכיס. לרוב חולים מורכבים שלא משתמשים בכיס מרה כי הם בצום
טיפול- צום, נוזלים דרך הוריד, אנטיובטיקה רחבת טווח וכוליצסטוקטומיה דחופה בגישה פתוחה או הכנסת כוליציסטוטום במטופל שמסוכן לניתוח- לצורך דהקומפרסיה
מהי
Biliary Dyskinesia
עם איזה אבחנה מבדלת יכולה לבלבל אותנו?
מהו הטיפול
כאב ביליארי בגלל פגיעה במוטליות כיס המרה, מדמה קליניקה של כוליציסטיטיס אקוטי אך ללא ממצאי דלקת
HIDA- במבחן נרה פגם בריקון (אחרי 20 דק’ מהזרקת חומר ניגוד- פחות משליש נפלט החוצה מדרכי המרה)
טיפול- כוליציסטקטומי אלקטיבי
איזה מצב יכול להוביל לכאב ביליארי עם התקפי פאנקריאטיטיס חוזרים אך עם תפקודי כבד תקינים?
Spincter of oddi dysfunction-
מולד אבנורמלי או בגלל דלקות ופיברוזיס באזור
כיצד נאבחן
Sphincter of oddi dysfunction
Large CBD as a reaction to CCK
large pancreatic canal as a recation to Sectetin
could diagnose in monometria,
טיפול- ספינקרטומיה אנדוסקופית / טראנסאדנלית
מהי הסיבה מספר 1 לצהבת חסימתית ממקור אקסטרא-הפטי
Choledocholithiasis
חסימת מעבר מרה בגלל אין בצינור המרה המשותף
Choledochilitiasis
התייצגות קלינית
אבחון
טיפול
סיבוכים
**Clinial presentation- ** RUQ pain, signs of cholestasis = jaundice, GGT, bilirubin , ALP
Diagnosis- CBD > 8 mm with stones in gallbladder
Treatment- ERCP and papilotoma to edject the stone , 6 weeks later elective cholycystoctomy
Complications- acute pancreatitis, acute ascending cholangitis
When we will prefer to do ERCP before cholyststoctomy
Cholangitis, biliary pancreatitis, co-morbitidis
מהו
Acute ascending cholangitis
זיהום בגלל סטאזיס מרתי וצמיחת חיידקים במרה, כולל בקטרמיה וספסיס קשה (גרם שלילי- אי קולי, קלבסיאלה, אנטרוקוק- חיובי)
מהי טריאדת שארקו
מהי הטראידה והיא מייצגת התייצגות קלינית של איזה מצב?
הדרדרות של טריאדת שארקו תוביל לאיזו פנטדה
the manifestation of biliary obstruction with
1.upper abdominal pain
2.fever
3.jaundice
The condition may progress rapidly to Reynold’s pentad, which consists of Charcot’s triad with
1. confusion
2. hypotension
Acute ascending Cholangitis
מעבדה
אבחון
טיפול
Lab- leukocytosis, high liver enzyme + cholestatic anzyme (ALP, GGT), positive blood cultures
Diagnosis- US, stones in gallbladder and large bile tracts.
Treatment- 3 Stages:
a. hemodynamic stability- seline, zonda, cathter, צום
b. Broad spectrum antibiotics, 20% without improvment after 24h then –> inflammation decompression (ERCP –> PTC –> T-tube)
c. elective cholysyctectomy after inflammtion has past.
מהו הטיפול ב
Gallstone pancreatitis
כיצד נאבחן
Self limiting
אבל אם יש החמרה קלינית יש להוציא את האבן בד”כ ע”י
ERCP
ובהמשך כוליציסטקטומי כדי למנוע אבנים עתידיות (אפשר באותו אשפוז אם כיס המרה לא מודלק)
אבחון- אולטראסאונד שיראה כולדוכליתיאזיס / הרחבת דרכי מרה
Cholagiocarcinoma
שרידות ל-5 שנים?
מיקום שכיח?
קליניקה
לאן מתפשט
טיפול
שרידות ל-5 שנים- 15%
מיקום שכיח- פרי הילארי (מוצא דרכי המרה מהכבד ומעבר לcommon hepatic duct- Klastkin tumor
קליניקה- צהבת חסימתית, גרד, שתן כהה, צואה א-כולית, סימן קורבזייה (כיס מורחב לא רגיש), ירידה במשקל, כאבים עמומים ברביע ימיני עליון
טיפול- לרוב מאובחן מאוחר מדי ואז כימותרפיה עם סטנטים עם ERCP לצורך פלאציה
אם ניתן לנתח:
גידול פרוקסימלי- כריתה + Roux and Y hepaticonjenostomy, proximal tumor bad prognosis
גידול דיסטלי- whippel
לאן מתפשט הגידול- בד|כ מקומית Portal vein + hepatic artery
מהו הטיפול לקרצינומה פרי- אמפולרית (סביב האמפולה ע”ש וואטר)
מהם המקורות האפשריים?
וויפל
גידול ראש לבלב, כולנגיוקרצינומה דיסטלית, גידול בתריסריון
מה מרמז לנו בירור בחולה צהבת חסימתית עם רמות גבוהות של ALP
חיפוש אחר אתיולוגיה כוליציסטית.
כיס מרה מצומצק ומלא אבנים- אבנים נדדו וצריך לבצע ERCP
כיס מרוחב עם דפנות דקים ללא אבנים- לחשוב על גידול
אנמיה / דם בצואה- גידול אמפולרי ולבצע גסטרוסקופיה
אם כל אלו לא מתקיימים- סיטי ואם שלילי ERCP
מהם השכבות הנמצאות בתעלה האינגווינאלית
internal oblquie fascia
Transvetsus abdominus fascia
External oblique fascia
Cremester muscle
The roof is formed by Muscles (internal oblique and transversus abdominis). The anterior wall is derived from Aponeuroses (internal and external oblique aponeuroses). The floor is formed by Ligaments (inguinal and lacunar ligaments). The posterior wall is formed by the conjoint Tendon and Transversalis fascia
מהי
Sclerosing cholangitis
היצרות פיברוטית בעץ המרתי.
Primary- without known etiology
Secondry- stone in CBD, Cholangitis, trauma, surgery
What is cholangitis
inflammation of the bile duct system
מהי ההתייצגות הקלינית של גידולי ראש לבלב
ירידה במשקל, צהבת
כאב- עמום, אפיגסטרי עם הקרנה לגב (לעיתים) רק שהגידול חודר לCeliac plexus
מיימת- בשלב מאוחר, בגלל חסימת ורידים באזור או גרורות פריטוניאליות
גרד- בגלל הצהבת
מהי ההתייצגות הקלינית של גידולים בגוף וזנב הלבלב
סכרת חדשה- לרוב הסימן הראשון
כאב
ירידה במשקל
Reducible hernia
הרניה שאפשר באמצעות רדוקציה מנואלית להחזיר את תכונה למקומו
Hernia
Irreducible / incracrerated
בקע כלוא- אי אפשר להחזיר חזרה. עקרונית יכול להוביל לחסימת מעי
Incracretrated- also demege in venous return
Strangulated hernia
בקע כלוא שכולל כבר פגיעה בזרימת דם ותהליכי איסכמי ובהמשך תסימני חסימת מעי- מצב חירום כירורגי
Interparietal hernia
הרניה שלא חוצה את כל דופן הבטן אלא נותר בין דפנות קירות הבטן
מה ההבדל בין הרניה ישירה ללא ישירה
Direct - Portion of the intestine protrudes directly outward through a weak point in the abdominal wall
Superior to the inguinal ligament
Indirect- Portion of the intestine pushes downward through the deep inguinal ring into the inguinal canal
Through the deep inguinal ring
Can pass into the scrotum (men) or labia (women)
Direct hernias protrude through the back wall of the inguinal canal, while indirect hernias protrude through the inguinal ring
מהי ההרניה הכי נפוצה ?
מהם רוב המקרים, ישירה / לא ישירה
ההרניה הכי נפוצה- מפשעתית (75% אינגווינאלית, 25% פמוראליות).
יותר נפוץ בגברים, 2/3 מהמקרים הם הרניה לא ישירה
מהם המאפיינים של הרניה מפשעתית לא ישירה
הכי נפוצה בקרב שני המינים
קיים ב-20% מהמבוגרים רק במיעוט תיווצר הרניה, מצב מולד
שכיחה יותר בצד ימין
בהרניה בלתי ישירה בצד שמאל- סיכוי גבוה שיש בצד ימין ולכן ננתח דו”צ
מהם המאפינים של הרניה ישירה
intenstine which go trough Hassekbach triangle, medial to inf.epigastric vessles.
הלולאה יוצאת דרך הטבעת השטחית, לרוב בגלל חולשה בדופן הבטן. חיצונית לשריר הקרמסטר
מה ההבדל בהקשר של
Inf. epigastric vessels, sprematic cord
Between direct and inderct hernia
Indirect- lateral to inf. epigstric trough the deep inguinal ring (trough the spermatic cord = cremaster muscle)
Direct- medial to inf.epigastric vessels trough the superficial ring (not invade the sprematic cord
איזו הרניה יותר נפוצה שכיחה בנשים
, מה הגבולות שלה מה המאפיינים שלה
Femoral hernia
go out trough the femoral ring
Boundries:
superior- inguinal ligament
Medial- lacunar ligament
inferior- kuppfer ligament
lateral- femoral vein
Organs that can become strangulated- intenstine and ovary
**ההרניה הכי נפוצה בנשים- מפשעתית לא ישירה (גם בגברים)
מהי
Pantaloons
הרניה ישירה ובלתי ישירה במקביל = לולאות מעי עוברות גם מדיאלית וגם לטרלית לאינפריור אפיגסטריק, נוצר מראה מכנסיים
מהו המונח
POVH
Loss of domain
postoperative ventral hernia
הרניה באתר הצלקת, מתח גבוה באתר הצלקת / זיהום / השמנה / הריון / מיימת
Loss of domain- הרניה גדולה מאוד מעל 50% מאברי הבטן מחותץ לחלל הבטן. לא מחזירים כי עלול להוביל לתסמונת מדור ולכן משאירים כמו שהיא
אילו מצבים בקע יכול להוות סמן למחלת רקע
(3 דוגמאות)
- BPH- מטופל מפעיל לחץ למתן שתן, ואם יש בקע הוא יתבלט. דורש אולטראסאונד כליות ושתן לוודא שהפרוסטטה לא מוגדלת ואין שארית שתן
- COPD- משתעל כל הזמן וגורם לעליית לחץ תוך בטנית
- גידולים חוסמים בקולון , שחלה, רחם, מיימת- נעזר בקולונסקופיה
מתי ננתח הרניה דו צדדית
כשיש הרניה בלתי ישירה בצד שמאל (בגלל סיכוי גבוה לצד ימין)
מהי ההתייצגות הקלינית של הרניה
מסה מפשעתית כואבת ובולטת
כאבים במיוחד בעליית לחץ תוך בטני ומוקל בישיבה
גוש יכול להופיע ולהעלם לסירוגין- התעטשות, שיעול, הרמת חפץ כבד
אם יש סטרנגולציה- בחילות, הקאות, בטח תפוחה, התייבשות
מהי הדמיית הבחירה לבקעים
אולטראסאונד
סיטי לרוב לא רלוונטי.
מה האבחנה המבדלת של גוש במפשעה + כאבים
MINT
M- malformation = הרניה מפשעתית, הידרוצליה (אפשר לאבחן באמצעות טרנס אילומינציה), אשך תמיר, אפידידמטיטיס, או תסביב אשך
I-infectious- lymphadenopathy groin (cloquet’s node)-EBV
N-neoplastic- lymphoma, melanoma metastases, scortum tumors, lyphoma
T-trauma- pasudo-anyrusm in a vessel (after femoral catheter / drugs users)
מתי ננתח הרניה אינגווינאלית ומתי פמוראלית
פמוראלית- תמיד (גם אם א-סימפטומתית)
אינגווינאלית- אם סימפטומטית. אם קטנה וסימפטומטית לא ננתח
בחשד לסטרנגולציה- ניתוח דחוף, עם זונדה, נוזלים ואנטיובטיקה רחבת טווח (מעי לא חוזר בקלות בלחיצה) הגישה היא בטנית פתוחה
אילו סוגי גישות לתיקון הרניה מפשעתית קיימים, איזה שיטת ניתוח נותנת מענה גם לבקע מפשעתי וגם אינגוונאלי
סוגי גישות- קדמית פתוחה ללא הרדמה כללית
באסיני
Mc-Vay- copper ligament repair טוב גם להרניה פמוראלית
ליכטנשטיין- הגישה המועדת היום, הנחת רשת שמחזיקה את רצפת התעלה , לא מאפשרת ללולאת מעי לעבוד דרכה.
גישה אחורית- יש צורך בהרדמה ומבוצעת בלפרוסקופיה
Kugel pre-peritoneal- באמצעות רשת, מונחת בפנים ולחץ תוך בטני מדביק את הרשת בשונה מליכטנשטיין שיוציא את הרשת החוצה ויחליש אחיזה
מהם היתרונות של לפרוסקופיה בתיקון הרניות
תיקון הרניות ד”וצ ללא צורך בחתכים נפרדים
ריפוי מהיר- פחות זיהומים
מהי
Sliding hernia
בקע שאחד מדפנות השק שלו היא איבר אחר רטרו-פריטונאלי
קלאסית: קולון, צקום, שלפוחית שתן
הסכנה: בניתוח לחתוך איברי בטן שנחשוב במדובר בפריטונאום בלבד
מתי נעדיף גישה פתוחה אל מול גישה לפרוסקופית בתיקון הרניות
בקטע דו”צ, חוזר, או גולש (איבר פריטונאלי סמוך)- לפרוסקופי
חולה מיימת, חשד לסטרנגולציה, חוסר יכולת לעמוד בהרדמה, חשד לקרע מעי בהחזרתו למקום- גישה קדמית פתוחה
באיזה גישה ניתוחית ** לא** נשתמש לתיקון של בקע פמוראלי
**הגישות המקובלות
**Macvey- cooper ligament
- רק אם אין נמק במעי ליכטנשטיין
או לפרוסקופיה
לא נעשה באסיני
מהו
Triganle of doom
Triangle of pain
hernia
Triangle of doom- פגיעה בכלי דם פמוראליים
Triangle of pain- פגיעה באזור המעבר של העצבים הגניטופמוראל והלטראל פמוראל , תוביל לכאב כרוני. לרוב בגלל סיכות שמונחות על העצבים ומגרות אותם
מהו הסיבוך השכיח ביותר לאחר ניתוח תיקון הרניה בגישה פתוחה
כאב כרוני
בעיקר בפגיעה ב
Ileohypogastric, ilioinguinal, gemital branch of genitofemoral
מהו ניתוח התיקון של הישנות הרניה
הנחת רשת
MESH
בגישה הפוכה מזו שבוצעה קודם לכם (אם אחורית אז הפעם קדמית). אם היתה רשת נוסיף עוד אחד
What are the staging of Pancreatic cancer
T1- tumor < 2 cm
T2- tumor > 2 cm but limited to the pancreas
T3- tumor with involvment of blood vessels but without the SMA or Celiac artery
T4- involvment of critical blood vessels (SMA, celiac., IVC)
Staging
on the picture
מהם הסימנים בסיטי שיראו שלא ניתן לכרות גידול לבלב
- מעורבות כלי דם- T4-T3 (celiac, SMA, portal vein, SMV)
- חדירה מקפסולת הלבלב לרטרופריטונאום
- מוערבות מע’ עצבים / בלוטות לימפה סביב הפלקסוס הצליאקי / SMA
מה עושים בניתוח וויפל
מהי הפרוגנוזה של חולים נתיחים
ניתוח לכריתת גידולי ראש לבלב:
כורתים:
Head of pancreas, uncinate process, 2/3 proximal deuodenum, pylorus, gallbladder, distal CBS, antrum
מחברים:
stomach, bile ducts and pancreas to jejunum in roux en Y
פרוגנוזה:
10%-20% for 5 year survival
if small tumor without lymph node involvment- 40% to 5 years
מהו הסרטן הכי שכיח של הלבלב
פרוגנוזה של חולה שאינו נתיח
פרוגנוזה לחולה עם מתצאסטאזות מרוחקות
Ductal cell carcinoma
70%- head
20%- body
10%- tail
פרוגנוזה לחולה לא נתיח- 8-10 חודשים
פרוגנוזה לחולה עם מתאסטאזות מרוחקות- 3-6 חודשים
מהי האבחנה המבדלת לדימום ממערכת עיכול עליונה
10
- דימום מהאף / מהפה
- דליות בוושט
- Mallory weiss- קרע בצומת וושט קיבה, בגלל שיעול / הקאות
- כיב פפטי
- גסטריטיס /אסופגיטיס /דאודניטיס
- קרהון
- אנגיודיספלזיה
- Aortoenteric fistula
- יאטרוגני- לאחר ניתוח, אנדוסקופיה..
- כיב בעל אופי ממאירותי בקיבה / תריסריון
מהו השלב הראשון בהערכת חולה עם דימום
GI
יציב / לא יציב
אם לא יציב
הכנסת 2 עירויים פריפריים גדולים + נוזלים (רינגר לקטאט)
בדיקות- סוג, ספירה, תפקודי קרישה, המוגלובין
אינטובציה- בחולה מדמם מסיבית למניעת אספרציה
זונדה- עוזר לדעת אם ממקור עליון מסיבי
מתן פקטורי קרישה וטסיות בחולה במצב קשה מאוד ולא יציב
מהם האינדיקציות למתן דם
5 אינדיקציות
חולה לא יציב עם איבוד של 1500 מ”ל נוזלים
תת לחץ דם
לא מתייצב לאחר מתן של 2 ליטר נוזלים
המוגלובין מתחת ל-7 (תלוי בבדיקות אחרונות)
מבוגר עם רקע קרדיאלי והמוגלובין מתחת ל-10
למה מרמז
Cherry red stool ( between malena to hematochezia)
דימום ממקור קולון ימני
מהו מדד הקלסיפקציה של ממצאים אנדוסקופיים ודימום כתוצאה מכיבים
Forrest classification
Ia-IIb - must treat endoscoply with andrenalin + clip q thermal therapy
IIC and up- only PPI and check for helicobacter p.
IIb- must remove thrombus and asses ulcer underneath
מהי האבחנה המבדלת לדימום מע’ עיכול ממקור תחתון
6 אבחנות- מהו הטיפול בכל אחת מהם
דיברטיקולוזיס- הכי שכיח,אלו מימין ידממו יותר מצד שמאל. גישה- טיפול שמרני ואם לא מצליח קולונסקופיה(אדרנלין + קליפ)
טחורים- לרוב לא משמעותי, דם על הנייר טואלט
קוליטיס- איסכמי, מחלת מעי דלקתית, זיהומי (קלוסטרידיום וציטומגאלי וירוס) טיפול שמרני אלא אם כן יש פריטוניטיס
גידול- דימום איטי, חוסר ברזל ודם סמוי בצואה
אנגיודיספלזיה- צקום וקולון ימני, אבחון באנגיוגרפיה. באנגיודיספלזיה דיפוזי טיפול תרופתי (אסטרוגן ותלידומיד), מבודד (קולונוסקופיה–אמבוליזציה)
בתינוקות- התפשלות מעי, אם קורה במבוגרים חייב לברר האם יש גידול / מקל דברטיקולום, במבוגרים חובה לכרות את המקטע שעבר התפשלות לעומת ילדים
מהו הטיפול הראשוני שניתן לדימום אקוטי בחשד שמדובר ממקור עליון
ומהו הרציונאל מאחורי טיפול זה
80 mg PPI IV
מוריד דימום אקטיבי וצורך באנדוסקופיה כדי להפסיק את הדימום. לא מונע הישנות / מוות
מהי הגישה לבירור דימום אקוטי ממקור עליון
אנדוסקופיה תוך 24 שעות אם ניתן לחכות
אם לא ניתן לחכות - תוך 6 שעות
בכל כיב ביופסיה + חזרה על גסטרוסקופיה אחרי 6 שבועות לוודא שהכיב החלים
*בקיב בתריסריון לא צריך לחזור על גסטרוסקופיה אם אין קליניקה תוך 6 שבועות וישר מתחילים טיפול להליקובקר פילורי
מהי הגישה לבירור דימום ממקור תחתון
צריך להכניס זונדה לשלילת דימום ממקור עליון + שלילת טחורים
דימום מסיבי ולא יציב- חדר ניתוח
דימום מסיבי ויציב- RBC scan +angiography
דימום לא מאסיבי- קולונסוקופיה עם הכנה לפני
מהם האינדיקציות לניתוח בדימום ממקור GI
2
אי יציבות המודינאמית למרות החייאת נוזלים מסיבית (מעל 6 מנות דם)
כשלון של 2 אנדוסקופיות לעצירת הדימום
דימום חוזר לאחר ייצוב המודינאמי
שוק הקשור לדימום חוזר
דימום איטי ומתמשך הדורש מעל 3 מנות דם ליממה
כלומר לא מתייצב = חדר ניתוח, לא מצליחים לעצור דימום אחרי 2 אנדוסקופיות חדר ניתוח
מהו
Blatchfors score
מתי נשתמש בו
סיכומי לתמותה ודמם חוזר בדימום ממקור של מע’ עיכול
מתייחס להמוגלוביו, לחץ דם סיסטולי, דופק, קומורבידיות
מהו
Rockall score
מתי נשתמש בו
הערכת סיכון לתמותה ודמם חוזר בדימום ממע’ עיכול
מתייחס לממצאים אנדוסקופיים בשונה מבלאטפורד סקור
מהי האבחנה המבדלת לדימום שלא מצאנו את מקומו
Obscure bleeding
לרוב ממעי דק
קרהון
אנגיודיספלזיה- ג’ג’ונום אתר הכי נפוץ
מקל דיברטיקולום- דימום מסיבי לא כואב (לרוב לפני גיל שנתיים)
NSAIDS
גידול
מהו קצב הדימום הנדרש כדי שאנגיוגרפיה תיהיה יעילה
0.5-1 ml / minute
מהו
Mallory wiess
Dieulafoy’s lesions
מהו הטיפול
מאלורי וויס-קרע במוקוזה ב GEJ- דימום ממקור עורקי
Dieulafoy’s lesions- כלי דם שמדמם ספונטנית, העורק נמצא בסאב מוקוזה
טיפול זהה לשניהם
טיפול ראשון - אנדוסקופיה עם הזרקה של אדרנלין (ואזוקונסאריקטור)
טיפול קו שני- אנגיוגרפיה ואמבוליזציה
טיפול קו שלישי- ניתוח
מהו הבירור והטיפול בכיב ממאיר בקיבה
מהו הטיפול בדימום בדליות
שלבים:
מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית- אמוקסיצילין
גסטרוסקופיה- קשירה או הזרקת חומר סקלרוזנטי
Blackmore tube- ballon tamponade if gastroscopy failed
סומטוסטטין (אוקטרוטיד)- כיווץ סלקטיבי של כלי דם במע’ העיכול
TIPS (trans intea hepatic porto-system shunt)- חיבור סעיפים של הוריד ההפטי עם הוריד הפורטלי ונוצר מסלול עוקף כבד
מתן טיפול מניעתי אחרי גסטרוסקופיה- חסמי בטא (דרלין כטיפול מניעתי)
מה ההבדל בהתייצגות בין כיב גסטרי לכיב בתריסריון
כיב בתריסריון- כאב מיד אפיגסטרי המוקל בארוחה. בכאב גב- מחשיד לחדירה ללבלב, בגירוי צפקי- מחשיד לפרפורציה
כיב בקיבה- מוחמר בארוחה ומוקל בצום, שאר ההתייצגות דומה. אך הסיכון לממאירות גבוה ולכן חייב לבצע אנדוסקופיה עם ביופסיה
מהו הטיפול בסיבוכים של כיב
דימום- פתיחה של התריסריון וסגירה של הכיב. בקיבה: חיתוך גבולות הכיב ושליחה לביופסיה + תפר של הכיב המדמם ו- PPI IV
פרפורציה- קיר קדמי לרוב, כאב פתאומי עם חום, טכיקרדיה, פריטוניטיס. אבחנה באמצעות צילום חזה גם פה PPI IV
ניתוח תפר עם אומנטל פאטצ’- לקחת ביופסיה בנוס. הפאטצ טוב ללא יציבים. אנטרקטומיה טובה אם יש חשד לגידול + מטופל יציב
מהם האנדיקציות לניתוח של כיב
- כיב שלא מגיב לטיפול 8-12 שבועות
- חזרה של כיב אחרי טיפול
- דימום
- פרפורציה
- חסימה
מהם 2 הסוגים של טיפול שרמרני בכיב בקיבה
- שינוי אורח חיים- הפסקת עישון, אספירין, קפה, אלכוהול, NSAIDS
- טיפול תרופתי- PPI הכי יעיל. לא משלבים עם H2 blockers or antacids
- ארידקצה של הליקובקטר פילורי- PPI + Clarythromycin + Metronidazole / Amoxicillin for 2 weeks
, מהם 5 סוגים של כיבי קיבה שקיימים, מי מהם קשור בעודף חומצה, מי הכי נפוץ
Type 1- הכי נפוץ, עקומה הקטנה
Type 2- עקומה קטנה + תריסריון
Type 3- פרה פילורי, הסוג השני בשכיחותו
Type 4- עקומה קטנה GEJ
Type 5- שימוש כרוני ב-NSAIDS, בכל מקום
רק סוגים 2 + 3 קשורים בעודף חומצה
סינדרום זולינגר אליסון
מהי הפתופיסיולוגיה
מה חייבים לשלול
מה תכלול ההתייצגות
מה נראה באנדוסקופיה
כיצד נאבחן
כומהו הטיפול
גסטרינומה- גידול בלבלב / בדאודונום שיוביל למחלה פפטית חמורה, אזופאגיטיס ארוזיבי, כאבי בטן ושלשולים
חובה לשלול MEN1 בכל החולים שמאובחנים עם זולינגר, כשליש מהם יהיו חיוביים
באנדוסקופיה- קפלי רוגה בולטים מאוד
אבחון- רמות גבוהות של גסטרין בדם (מעל 200 בצום)- חייב להפסיק PPI שבוע לפני למניעת FP
מבחן תגר- הזרקת סקרטין שאמור לדכא גסטרין, אם יהיה מעל 120 רגיש לזולינגר
איתור הגידול- אנדוסקופיה, EUS , Octeroscan- the mass absorb octetoide, אם יש נטייה לממאירות חייב סריקת סיטי / MRI
טיפול- high dose PPI + octerotide, resuction, if metastasis also chemo
באילו מחלות נצטרך לשלול
MEN1, MEN2a, MEN2b
מהם 2 הגידולי קיבה מסוג אדנוקרצינומה של הקיבה
אינטסטינאלי- מתאפלזיה, גדלה לתוך הלומן. גורורת המטוגניות. גורם סיכון עיקרי הליקובקטר פילורי
דיפוזי- טראנסמוראלי, עם התמיינות ירודה. גרורות לימפתיות. פרוגנוזה גרועה
מהם 7 סימנים המעידים על מחלה ממאירותית מתקדמת
מהם גורמי סיכון לאדנוקרצינומה של הקיבה
ניטראטים, ניתוחי קיבה קודמים, הליקובקטר, עישון, פוליפים בקיבה, שימוש כרוני ב-PPI
מחלות תורשתיות- לי-פראוני, FAP, lynch
כיבים בכיבה שאינם פפטים (לא סוג 2,3)
כיצד נאבחן סרטן קיבה
אנדוסקופיה + ביופסיה
סיטי בטן לשלילת גרורות ואם שלילי EUS להערכה של פיזור מקומי רלוונטי רק אם אין גרורות אם יש לא נתקדם לאולטראסאונד
שלב 3- לפרוסקופיה חוקרת עם אין עדות לגרורות בסיטי
שלב 4- מעורבות בלוטות לימפה, עפ”י דגימה של 15 בלוטות:
N1 < 2 nodes
N2 ~ 3-6 nodes
מהו הטיפול באדנוקרצינומה של הקיבה
לפי הסטייגינג
< T1a - early tumor, endoscopic resusction enough, if tumor < 2 cm and not peptic
> T2- surgery with clean edges of 6 cm.
proximal tumor- remove with Roux en roun Y
distal tumor- remove with billroth 2 unless theres enough proximal stomch for roux en Y
מהו הטיפול הכימותרפי שניתן באדנוקרצינומה של הקיבה
ECF
אדיראמיצין, ציספלטין , 5FU
אילו בלוטות לימפה נכרות באדנוקרצינומה של הקיבה
D1- peri gastric
D2- celiac artery axis
במטופלים צעירים- D1 + D2 יעמדו בזה
מהי הפרוגנוזה של אנשים נתיחים עם אדנוקרצינומה של הקיבה
20% for 5 year survival
מהם 2 גידולי הלימפומה של הקיבה ומהו הטיפול לכל אחד מהם
Large B cell- Sub-total gastrectomy + RCHOP chemo
MALToma- translocation 11:18, לרוב יעבור רגרסיה בעבור ארידקציה להליקובקטר פילורי
מהם גידולי GIST
A gastrointestinal stromal tumor (GIST) is a type of cancer that begins in the digestive system. GIST s happen most often in the stomach and small intestine. A GIST is a growth of cells that’s thought to form from a special type of nerve cells
נוצרים מתאי קג’אל (תאי הקוצב של הקיבה)
כיצד נקבעת ממאירות של
GIST
2 קריטריונים
number of mitoses > 5
size of tumor > 10
כיצד נקבעת ממאירות של
GIST
2 קריטריונים
number of mitoses > 5
size of tumor > 10
מהם הסיבוכים האפשריים לאחר ואגוטומי/ כריתת קיבה / אנטרקטומי
Delayed empting
early Dumping syndrome- תוך רבע שעה בגלל אוסמוטיות של המזון וגורם לפיצוי סימפטתי (שלשול, אודם, טכיקרדיה).
Late dumping syndrome- בגלל היפוגליקמיה בשל אינסולמין שהופרש בתגובה לסוכרים במעי
anemia- חסר ברזל וויטמין בי12, הפרעות בספיגת שומנים
Alkaline gastritis- bile gastritis- רפלוקס של מרה בבילרות 2, תיקון בהמרה לרוקס אנד ווי
Loop obsturction- בילרות 2 וקשור או בחסימה פרוקסימאלית להשקה או דיסטלית, הקאות של תוכן קיבה / מרה בהתאם לאזור החסימה.
מתי נראה טריאדת
Borchardt
מהו הטיפול
וולולוס של הקיבה- סיבוב שלה 180 מעלות המוביל לחסימה שלה
טיפול- לפרוטומיה שמסובבים בחזרה את הקיבה וניתן גם לקבע אותה (גסטרו-פקסיה)
הגדרות של כיס מרה
cholelitiasis
choledocolithiasis
cholycistitis
cholangitis
מהם 4 סוגי הציסטות בלבלב
Mucinous
Serous
IPMN
pseudocysts
מה המאפיינים הפאתימיולוגיים של ציסטה מסוג
Mucinous cyst neoplasem
מיקום, גברים / נשים, גיל התייצגות, התייצגות קלינית
אבחון, טיפול, פרוגנוז
בעיקר נשים, אזור גיל 40
גוף / זנב לבלב
התייצגות- רק במחצית מהמקרים כאבי בטן
סיטי- לא יעיל בהבדלה בין מוצינוס שפיר לממאיר
FNA EUS- נקבל את הנתונים בטבלה, נוזל עשיר במוצין עם עמילאז נמוך
טיפול- כריתה ניתוחית בגלל פוטנצילאתי ניאופסלתי ואם ממאיר להוסיף כימו
פרוגנוזה- 50% שרידות ל-5 שנים מהניתוח
מה המאפיינים הפאתימיולוגיים של ציסטה מסוג
Serous cystadenoma
אבחון, טיפול, פרוגנוז
מיקום, גיל התייצגות, התייצגות קלינית
אבחון
טיפול
לרוב בראש הלבלב
גילאים מבוגרים יותר מהמוצינוס
התיצגות קלינית- כאבי בטן, ירידה במשקל, צהבת חסימתית
לרוב שפיר לחלוטין
היסטולוגית- ציסטות קטנות מלאות גליקוגן
סיטי- Sunburst appearance = center calcification with septal lines from the center outwards
טיפול- אם סימפטומתי/ אבחנה לא ברורה / גדול מ-4 ס:”מ אזי כריתה בפרוצדורת וויפל
מה המאפיינים הפאתימיולוגיים של ציסטה מסוג
IPMN- Intraductal papillary mucinous neoplasm
, כיצד מסווג, טיפול , אבחון מיקום, גיל התייצגות, התייצגות קלינית
‘
גילאים- 50-60
שפיר / אדנוקרצינומה
מסווג לפי מעורבות צינורות הלבלב:
**Side branch **
ציסטה עם מאפיינים Worrisom- חייב לבחון בEUS
ציסטה עם מאפיינים High risk- חיייבים לכרות
ציסטה סימפטומתית- חייבים לכרות
Main duct-
לרוב בראש הלבלב, בעל פוטצניאל ניאופלסתי הגבוה ביותר (50% בזמן אבחון)
קליניקה- לרוב סימפטומתית, כאבי בטן, פאנקריאטיטיס אקוטי
אבחון- בסיטי ווירסונג מורחב (צינור לבלב מרכזי) > 7 מ”מ
EUS- נוזל עשיר במוצין + high CEA and amylase
טיפול- כריתה פאנקריאטוטומיה
סימנים מחשידים לממאירות- ווירוסנג מורחב, נודול מורלי, סוכרת, צהבת ALP גבוה
mixed IPMN- תת סוג שמערב צינורות קטנים + גדולים. מתייחסים כמו הרחבה של הצינור המרכזי
פרוגנוזה:
גידול שפיר- 80% ל-5 שנים
גידול ממאיר- 40% ל-5 שנים
אתיולוגיות לפאנקריאטיטיס אקוטי
I GET SMASED
המנגיומה
אבחון
התייצגות קלינית
טיפול
אבחון-
אולטראסאונד- מסה הומוגנית איפראקואית
סיטי- מילוי מהפריפרה פנימה למרכז ללא Washout
טיפול- כריתה ניתוחית רק אם יש סימפטומים (קרע- נדיר מאוד, גדילה שגורמת לכאב, קסבאך מריט סינדרום = קואוגלופתיה, טרומבוציטופאניה בנוחכות המנגיומה)
ושללו כל סיבה אחרת
בכל מקרה אחר לא מטפלים
כיצד מאבחנים
HCC
מהי המשמעות של גודל הממצאים?
אולטראסאונד עם אישוש אבחנה בסיטי / אמ.אר.איי- מילוי מהיר בפאזה עורקית וריקון מהיר בפאזות המאוחרות (לבן לפני שאר הכבד ושחור לפני שאר הכבד)
מעל 2 ס”מ- סיטי מספיק
בין 1-2- ס”מ- צריך גם אמ.אר.איי להבדיל מנודול צירוטי
מתחת ל-1 ס”מ- חזרה על סיטי תוך חצי שנה
Staging in HCC patients
no TNM but CLIP
child-pugh score
tumor morphology
AFP levels - cutoff 400
portal vein thrombosis- yes / no
מתי שימוש באבלציה פרה-קוטנאוס לגידול של
HCC
תיהיה יעילה, מה מזריקים
רלוונטי לגידולים קטנים (מעל 5 ס”מ כבר לא יעיל, מתחת ל-3 טוב) + למטופל קו-מוברידיות משמעותית ולא יכול לעבור השתלה
מזריקים אתנול לגידול / שימוש בחום וצריבה
נחשב טיפול מרפא
מתי נחשוב על טיפול אבלציה טרנס-ארטריאלי
האם מרפא או פלאטיבי
רלוונטי בתפקוד כבד שמור ללא חדירה לכלי דם ובמחלה מולטיפוקלית
נחשב פליאטיבי, אפשר לשלב עם כימותרפיה שתוזרק לעורק הכבד
מהם הטיפולים העומדים לרשות מטופצ עם
HCC
- כריתה חלקית בהתאם לסקורים ואם הגידול בשוליים ולא במרכז
השתלת כבד- גידול קטן מ-5 ס”מ או עד 3 גידולים פחות מ-3 ס”מ
אמבוליזציה תת עורית- מרפא, גידול קטן מ-5 ס”מ. טוב אם לא מועמד לניתוח כריתה בגלל קו-מורבידיות
אמבוליזציה טרנס-ארטריאלית- פלאטיבי, מחלה מולטיפוקלית
כימורתרפיה סיסטמית- לא הוכחה כיעילה וגם רדיותרפיה לא יעילה
מהם טחורים
פלקסוסים ורידיים (כריות) שעוזרים בתהליך ההתאפקות (3 פלקסוסים)
טחורים פנימיים
מקור ורידי
דרגות
above the dendate line
sup.recal vein -> IMV -> portal vein system
דרגות- לפי התמונה
דרגה רביעית- סכנה לסטרנגולציה (איסכמיה אל האנוס)
מהו ההבדל בהתייצגות הקלינית בין טחורים פנימיים לחיצוניים
,פינמיים- לא כואבים, יכולים לדמם לרוב א-סימפטומיים אלא אם כן מודלקים
חיצוניים- כואבים בעיקר עם נוצר טרומבוס ובטחור ויש חסימה, פחות נוטים לדמם
מתי נבצע קולונסקופיה במקרה של טחורים ומה נרצה לשלול
נרצה לשלול- גידול בקולון שמדמם
מתי נבצע- טחורים לא מרשימים כסיבה לדימום / מעל גיל 40 / גורמי סיכון לקרצינומה של הקולון
מהו הטיפול הראשוני השמרני בטחורים פנימיים
שינוי הרגלים, מררכי צואה, לא ללחוץ חזק בדפיקציה- טיפול לכל הדרגכות + היחידי הנדרש לדרגה 1
מהו הטיפול קו שני **לא ניתוחי **בדרגה 2-3 של טחורים פנימיים
מה לא נעשה בקו זה, מהי קונטרא אינדיקציה לטיפול קו שני לא ניתוחי זה
פיקסציה של המוקוזה- קשירת טחורים באנוסקויפה ללא הרדמה
אסור לקשור דו”צ בו זמנית בשל סכנה לאיסכמיית הפרינאום
אסור לבצע במדוכאי חיסון
מתי נבצע טיפול ניתוחי בטחורים
מהו הטיפול הניתוחי
- Symptomatic grade III, grade IV, or mixed internal and external hemorrhoids
- Where there are additional anorectal conditions that require surgery
- Strangulated internal hemorrhoids
- Some thrombosed external hemorrhoids
- Where patients who cannot tolerate or fail minimally invasive procedures
סיבוכים אפשריים של
Hemorrhiodectomy
מהי פיסורה אנאלית
קרע של האנודרם
מוביל לכאב עז בדפיקציה, דמם טרי וגרד
לא עושים PR מאוד כואב למטופל
מהי פיסורה אנאלית כרונית לעומת אקוטית
אקוטית- חתך חי ואדום, לאחר דפיקציה בשל הכאב יהיה ספאזם ספינקטרי משמעותי
כרוני- כיב עם גבולות פיברוטים, פפילה היפרטרופית, חשיפה של הספינקטר, Skin tag
מהם אתיולוגיות שכילות לפיסורות אנאליות
מהו המיקום השכיח למציאת פיסורה אנאלית
מהי kissing fissure
באיזה מיקום של פיסורה נצטרך לחשוב על אתיולוגיות נוספות ואלו אתיולוגיות?
מיקום- אנטריור, פוסטריור וכדומה
הכי שכיח- פוסטריורי
kissing fissure- גם פוסטריורית וגם אנטריורית
פיסורה לטרלית- נצטרך לחשוב על קרהון, סיפיליס, HIV, סארקואידוזיס
מהו הטיפול בפיסורות אנאליות
טיפול שמרני- שמו פרפין (מרך צואה), דיאטה עשירה בסיבים, פסיליום, אמבטיות בישיבה
תרופתי- CCB, ניטרוגליצרין
ניתוח- הזרקת בוטוקס / לטראל אינטרנל ספינקטרוטומי- חיתוך ספינקטר פנימי ולא חיצוני. שליטה על סוגרים נשמרת 90% ריפוי
מהי
Pilonidal diease
מחלות בקו המידליין הפוסטריורי של העור בעיקר גברים צעירים ושעירים
שורה תחתונה- חסימה וזיהום של זקיק השיער עד אבצס בשלב האקוטי וסינוס מזוהם בשלב הכרוני
השאר להכיר מהתמונה
מהו גורם עיקרי לפיסטולה אנורקטלית
אבצסים.
40% מהם יתסבכו לפיסטולה
מהי הקליניקה:
פתח יציאה באזור פרי-אנאלי כואב אדום ומודלק. ומגרד
כאב במתן דפיקיציה ישיבה ופעילות
כמה סוגים של פיסטולויות אנורקטליות קיימות מהו הסוג הכי נפוץ
4 types by parks classification
type I - intersphincteic most commom (45%), from dentate line trough the internal spchinter to the skin
מהו חוק גודסול ומה הוא טוען
ניתן לצפות את מיקום הפתחים של הפיסטולות לפי איהפ הם ממוקמות
- פיסטולה אנטריורית פתח רדיאלי (פיסטולה בשעה 4 = פתח בשעה 4)
- פיסטולה פוסטריורית- מורכבות יותר
כיצד מאבחנים ומטפלים בפיסטולה אנורקטלית
מהו הטיפול בפיסטולה שלא נרפאת
טיפול- פיסטולוטומיה / פיסטולוקטאומי
בפיסטולה שלא נרפאת- Endorectal flap = משיכת מוקוזה וסב מוקוזה של הרקטום שיכנה את הפתח הפנימי של הפסיטולה
כיצד נבצע בדיקה גופנית לבדיקת ממצא בשד
בישיבה- בדיקת האקסילה (בלוטת לימפה) + סופר ואינפרא קלביקולריות עם החלק העליון של השד. *לא בודקים את הגוש בישיבה
*שכיבה- עם ידיים למעלה כדי לפרוס את השד, בודקים כל רביע בנפרד
אפשר לבקש להרים ידיים / לשים ידים על המותניים ולעשות שריר - לבדוק האם יש רטרקציות
במידה ונימוש גוש בשד במהלך בדיקה גופנית כיצד נאפיין אותו
גודל, גבולות (סדירים / אי-רגולרים), מרקם (נוקשה / רך - לימפומה), נייד / מקובע, רגיש וכאוב
מהם הקריטריונים לסיכון מוגבר מאוד לסרטן שד ולאילו בדיקות תיהיה זכאית האישה
גנים עם שכיחות לסרטן שד - BRCA, cowden , Li-fraunmi
קרינה לאזור בית החזה
LCIS
Annualy memography and MRI start at age 25
מהו המודליטי שנבחר לבירור של גוש בשד
תלוי בגיל האישה
מתחת ל-30- אולטראסאונד, אם לא חד משמעי נמשיך לממוגרפיה למרות שפחות מתאים ואולי נתקדם לאמ.אר.איי (ספציפיות ירודה עם רגישות גבוהה)
מעל 30- ממוגרפיה היא בדיקת הבחירה
מהו המודליטי שנבחר לבירור של גוש בשד
תלוי בגיל האישה
מתחת ל-30- אולטראסאונד, אם לא חד משמעי נמשיך לממוגרפיה למרות שפחות מתאים ואולי נתקדם לאמ.אר.איי (ספציפיות ירודה עם רגישות גבוהה- פחות טובה בלקסיפיקציות או מצבים פרה-ממאירים)’
מעל 30- ממוגרפיה היא בדיקת הבחירה
אילו נתונים נסיק ב
FNA of lymph nodes
FNB of mass
סרטן שד
FNA- נוכחות תאים ממאירים בבלוטות
FNB- סוג הגידול ותגובה לרצפטורים
מהם 3 סוגי תשלובות הרצפטורים הקיימות שנבדוק בסרטן שד
מהם האתרים העיקריים האלו סרטן שד שולח גרורות ואיך נברר כל אחד
מהם האינדיקציות לבירור גנטי בהקשר של סרטן שד
5
כיצד נקבע
Stagng of breast cancer
T1- < 2cm
T2- 2-5 cm
T3- > 5cm
T4- protrude to cheast wall
N1- 1-3 lymph
N2- 4-9
N3 > 10
Early stage- T1-T2N1/T3N0 (stage I-Stage IIb only T2N1)
Locally advanced- T3N1 (stage IIb) and above (any N2 and T4)
מהם קונטרא אינדיקציות לקרינה לטיפול בסרטן שד
ומה המשמעות מבחינת הגישה הניתוחית
ק”א:
מוחלטת- הריון
יחסית- טיפולי קרינה קודמים לבית החזה
מוטציה ב-P53
מחלות קולגן
מחלת ריאה חמורה , מחלת לב חמורה (אם הגידול בשד שמאלי)
רצון האישה
אישה שלא יכולה לעבור טיפולי קרינה ככל הנראה תעבור מסטקטומיה שכן בטיפול משמר שד הטיפול האדגובנטי הינו טיפול קרינתי עם או בלי כימותרפיה
חשוב לזכור שאין הבדל בהיישדרות הכללית בין מסטקטומיה / למפקטומיה
מהם האינדיקציות לביצוע מסטקטומיה במקום טיפול משמר שד
ק”א של טיפולי קרינה - מוחלטת הריון השאר יחסיות
גודל הגידול ביחד לגודל השד
מחלה דיפוזית
מספר גידולים
מהם 2 המצבים בהם נבצע דיסקציה אקסילרית בהקשר של סרטן שד
- on surgery day was N0 - then found more then 3 sentinel nodes infected- may go ALND
- on surgary day was N1 -> got neoadjuvant -> if theres 1 sentinal positive - ALND (if all 3 negetive does not need to )
מתי ניתן טיפול ניאו-אדובנטי ומה ניתן בסרטן שד
Locally advenced (IIb T3N0 and above- N2,T4)
ניתן טיפול כימותרפי
מהו קו הטיפול
Advanced breast cancer disease
- Neoadjuvant chemothrapy
- surgery
- adjuvant chemoterapy
כיצד נאבחן פיברואדנומה
מהם האינדיקציות לניתוח
אולטראסאונד- קפסולה ברורה, מבני היפואקואי
ממוגרפיה לא בדיקת הבחירה בפיברואדנומה
אינדיקציות:
מעל 3.5 ס”מ
גדל מהר - מעל 50% בחצי שנה
רצון האישה
מהי הסיבה הכי שכיחה להפרשהת דמית / סרוטית מהשד
מה באבחנה המבדלת
Intraductal papilloma
DD:
intaductal carcinoma
מהי האבחנה המבדלת בגידול שחשוד כפיברואדנומה
מהי הסכנה באבחנ ה המבדלת
כיצד ננהל מטופל עם האבחנה המבדלת הנ”ל
Phyllodes tumor
פוטנציאל ממאירותי- נראה כמו סרקומה
שולח גרורות המטולוגיות בלבד- לא לאקסילה לכן לא רלוונטי לעשות דיסקציה אקסילרית או לדגום בלוטות זקיף
אינו מגיב לכימותרפיה
טיפול
Excisional biopsy with clean edges with
radiotherapy if
1. lumpectomy is made and not mastectomy
2. size > 5cm
3. edged not tumor free
4. involvment of chest wall
memography and chest X-ray once a year for follow-up
Whats the diffrenet between pneumothorax to tension pneumothorax
pneumothorax- כניסת אווי רמבחוץ לחלל הפלאורלי
tension pneumothorax- פניאומוטורקס שנוצר מסתם חד כיווניואוויר רק נכנס ולא יוצא
מהו
open pneumothorax
פצע בחזה שגדול ב-2/3 מהטרכיאה –> לא תעזור הנשמה כי אוויר ייכנס מהבחוץ ולכן צריך לסגור את הפתח מ-3 מקומות (יוצר שסתום שאוויר יכול רק לצאת ולהכניס נקז
איפה אוכל לבדוק דופק כדי להעאריך לחץ סיסטולי 90 לפחות
Dorsalis pedis
מה נבדוק בשלב ה-D
primary survay
glazgow scale / AVPU
כולל בדיקה נוירולוגית מהירה:
תגובת אישונים
כוח גס
סנסציה
תנועה של גפיים חיצוניות
אילו חללים נבדוק ב-
FAST
Splenorenal reacess
morrison pouch
pericard for temponade
Pelvic near bladder
מהי הגישה לטראומה כהה לבטן
מהם הסימנים הבאים ועלמה מעידים
אילו בדיקות דם ניקח ב
Secondary survay
מה נוסיף בטיפול בשלב זה במטופל עם טראומת בטן כהה
מהי הגישה בחולה לא יציב עם טראומה קהה לבטן
מהי הגישה בחולה יציב עם חבלת טראומה קהה לבטן
מה נוסיף בטיפול בפצוע טראומה חודרת לבטן
זריקת טטנוס
E-FAST- כי יותר פוחדים מפניאומוטורקס / הימוטורקס
אנטיובטיוקה באלו שהולכים לניתוח
מתי חייבים לקחת מטופל לחדר ניתוח בטראומה חודרת באנרגיה נמוכה
סימני שוק, פריטוניטיס, אביסקרציה (יציאת תוכן בטן דרך פצע)
סימנים לדימום GI
אי יציבות המודינאמית
מהי הגישה לפגיעת חזה חודרת בקנטיקה גבוהה (יריות)
מהו האיבר שהכי נפגע בטראומה בטנית וכיצד נברר אותו
טחול
סיטי עם חומר ניגוד
What are the 5 dagree’s of AAST spleen injury scale
Each dagree had hematoma component and laceration component
Dagree I-
מהם האינדיקציות לטיפול שמרני ומהם האנגידקציות אנגיואמבוליזציה בפגיעות טחול
אנגיו-אמבוליזציה- דימום פעיל במטופל יציב
טיפול שמרני- עד דרגה 4 לפעמים כולל, יציב, לא מדמם, גיל צעיר מ-55
מהם האינדיקציות לספלנוקטומי ומה צריך לעשות לפני הניתוח או לוודא
6 אינדיקציות
מטופל לא יציב
פרטוניטיס- תמיד סממן לניתח במקרה טראומה
פגיעה דרגה 5
יותר מ-6 מנות דם בגלל דימום מתמשך
כשלון טיפול שמרני
במסגרת ניתוח של איברים אחרים
לפני ניתוח לחסן לחיידקי קפסולה
pneumococ
meningoccoc
Hib
מהי הגישה לטיפול בפצוע טראומה עם פגיעה בכבד
יציב המודינאמית - לנסות טיפול שמרני אפילו בדרגות פגיעה גבוהות
לא יציב המדוינאמית ומדמם- כניסה לחדר ניתוח
בטראומה לכבד מהם 4 האופציות הניתוחיות מהקלה לכבדה
דימום קטן- חומרים הימוסטטים / לצרוב
דימום משמעותי- הכנסת תחבושות ועטיפת הכבד ואז לחיצה עליו , בד”כ יעצור דימום
Pringie manuver- חסימת הטריאדה הפורטלית אם האצבע או קלאמפ
בפגיעה חודרת לכבד= Blacomoreo tube = ניפוח בלון בתוך נתיב הפגיעה החודרת
מהו סינדרום קרצינואידי (התייצגות)
לאיזה אבחנה מכוון
הפרשת סרטונין / היסטמין מבלי לעבור נטרול בכבד
בסינדרום כנראה מדבור בגידול במעי הדק כי הוא שולח הכי הרבה גרורות- במקרה הזה לכבד
מהם סוגי הפוליפים הקיימים בקולון
מי בעל פוטנציאל ניאופלסתי
אילו מחלות משפחתיות נמצאות בקורלציה עם סרטן קולו-רקטל
FAP- classic or attenuated
Lynch
Turcot syndrome
Gardnet syndrome
מה ההתייצגות של גידולים קולו-רקטליים
התייצגות קלינית כללית
גידולים של הסיגמא
גידולים של קולון שמאלי
סיבוכים אפשריים
לאילו בדיקות נשלח חולה בחשד של
CRC
ראשוניות
CBC
כימיה
מרקרים CEA
בליעת בריום
מהו הממצא
תפוח אכול- סימן לחסימה של הלומן ע”י גידול לרוב בקולון היורד
מהם 5 הסטייגינג של
CRC
לפי איזה מערכת נדרג אותם
TNM
Stage 1 - M0,N0, T1/2 (sub-mucosa / muscularis )
Srage 2- M0, N0, T3/T4 (serous tissue /pritenum or adject organ)
Stage 3- spread to lymph nodes
Stage 4- metastesis
What is the treatment for CRC
Stage 0,1,2
Stage 0,1- surgical resection of tumor -followup1y later colonscopy -> if there polyps every 1y and if not every 5y. follow CEA levels, every elevation = CT
Stage 2- partial colectomy + removing nearby LN, consider Adjuvant FOLFOX (if T4,perforation. poorly DF,less then 12 LN resection) followup- colonscopy as stage 0/1+ CT Abdomen chest every 1y for 3y +monitor CEA for 7y
Stage 3- surgical resection + adjuvant FOLFOX followup- as Stage II
Stage 4- chemothearpy (5FU) , biologic treatment (abestin, erbitux- EGFR inhibitor) + palative care as needed. *metastasis in liver does not rule surgery if there a few- neoadjuvant + surgery +adjuvant
מהם בדיקות הסקר לאנשים בסיכון גבוה / נמוך - בינוני ל
CRC
מהם הדגשים לניתוח
CRC
הכנה, שוליים, הישנות אחרי ניתוח
הכנה לפני- משלשל ואנטיובטיקה דרך הפה שלא נספקת להוריד עומס חיידקי (ניאומיצין,+ אריתרומיצין / פלגיל)
סמוך לניתוח- אנטיבטיוק מניעתית למניעת צלקת וזיהום
שוליים- כריתה עם שוליים של 5 ס”מ לפחות + בלוטות מקומיות + מזנטריום (כלי דם). השקה בין חלק דיסטלי לפרוקסימאלי ביחס למה שחתכנו
הישנות- לרוב בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח, בסרטן קולון לא נותנים קרינה ברקטום כן
מהם הדגשים לניתוח
CRC
הכנה, שוליים, הישנות אחרי ניתוח
הכנה לפני- משלשל ואנטיובטיקה דרך הפה שלא נספקת להוריד עומס חיידקי (ניאומיצין,+ אריתרומיצין / פלגיל)
סמוך לניתוח- אנטיבטיוק מניעתית למניעת צלקת וזיהום
שוליים- כריתה עם שוליים של 5 ס”מ לפחות + בלוטות מקומיות + מזנטריום (כלי דם). השקה בין חלק דיסטלי לפרוקסימאלי ביחס למה שחתכנו
הישנות- לרוב בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח, בסרטן קולון לא נותנים קרינה ברקטום כן
מהי הקליניקה המאפיינת חסימות מעי
כאבי בטן פריאומביליקי קוליקי
שלשולים-בבהתחלה ובהמשך עצירות + גזים (תלוי אם חסימה חלקית / מלאה)
הקאות- מרתיות = חסימה פרוקסימלאתי, דצהובות חמומת= חסימה דיסטלית
היפוקלמיה היפוכלורמיה מטבוליק אלקלוזיס עם אצידוריה פרדוקסלית
**חשד בסטרנגולציה- ** חום , טכיקרדיה, לויקוציטוזיס, LDH, כאבי בטן קבועים
מהי האבחנה המבדלת לחסימת מעי
מהו הטיפול השמרני בחסימות מעי
החייאת נוזלים, צום, זונדה
גסטטרוגרפין- חומר ממיס חסימות,
מהו צילום הבטן האבחנתי בשאלה של וולולוס
coffee bean sign
what is Hartmann procedure when we will use it
sigmoidectomy +colostomy of dital colon
כולל סטומה, עבור גידולים באזור הסיגמא
איזה סוג של דיברטיקולי נפוץ יותר בקולון
פסאודו-דיברטיקולום (לא מערב את כל שכבות המעי)
מהי ההתייצגות הקלינית של דימום דיברטיקוליטי
המטוכזיה לא כואבת , ללא חום או לויקוציטוזיס
מהי ההתייצגות הקלינית של דיברטיקוליטיס
חסימת מוצא הדיברטיקולה ע”י פקוליט + מיקרופרפורציה
כאב אקוטי ברביע שמאלי תחתון, סימני גירוי פריטונאלי ממוקם + חום + לויקוציטוזיס, עצירות / שלשולים לסירוגין
מהי
Complicated diverticulits
חסימת מעי, פרפורציה, פיסטולה, אבצס
מהו האתר מספר 1 לפיסטולה של דיברטיקוליטיס
שלפוחית השתן
Colovesical fistula
כיצד נאבחן דיברטיקוליטיס
סיטי עם חומר ניגוד
אסור לבצע קולונסקופיה או חוקן באריום מחשש לפרפורציה
מהו הטיפול בדבירטייקוליטיס
כולל הטיפול בסיבוכים
what is HIMCEY calssification:
הערכת מחלה דיברטיקוליטית שהסתבכה בפרפורציה
Class I- local abcess
Class II- non diffuse pelvic abcess
class III- diffuse peritonitis
Class IV- diffuse peritonitis + focal in pelvic
Treatment
I + II- cipro + flagyl +- ניקוז אבצס
II + IV- hartman
מהו וולולוס
מהם המיקומים הנפוצים
לופ של המעי סביב עצמו ומזנטריום בקרבה שגורם לחסימת מעי
בעיקר בסיגמואיד ובצקום
מהם גורמי סיכון לסיגמאויד וולולוס
עצירות כרונית
גיל מבוגר
תרופות פסיכיאטריות המשנות מוביליות של המעי
הירשפונג
הידבקויות
הריון
מהי ההתייצגות הקלינית של וולולוס
כאב בטן התקפי חמור, הקאות ועצירות
כיצד מאבחנים וולולוס
Coffe bean sign
Bird pick - בחוקן באריום
מהו המיקום השכיח לקוליטיס איסכמי
Watershed areas = the places where the artery supply is change
1. recto-sigma = sudneck point
2. splenic flexure = griffith point
כיצד נאבחן קוליטיס איסכממי וכיצד נבדיל בין קוליטיס איסכמי חלקי למלא
אבחון
צילום בטן- Ileus + thumb printing sing
סיטי- הבדלה בין קוליטיס חלקי למלא
קולונסקופיה- אבחנה דפיניטיבית אך לא מבדילה בין חלקי למלא
מהם האינדיקציות לניתוח בקוליטיס איסכמיה
מהם היתרונות והחסרונות של ניתוח שרוול קיבה
מהם הסיבוכים
מתי נמנע מלעשות ניתוח שרוול קיבה
יתרונות
ירידה במשקל העודף 60-70%
ירידה בתחושת רעב
לא פוגע בספיגה
חסרונות
לא משפיע על אכילת מתוקים
סיבוכים
דלף, דימום, רפלוקס
מתי נמנע מהניתוח
אנשים עם רפלוקס, אם מתפתח רפלוקס אחקרי שלא מגיב לטיפול תרופתי א]שר לעשות מעקף קיבה
מיני מעקף קיבה- אומגה לופ
מהם היתרונות והחסרונות של
מהם הסיבוכים
יתרונות
ירידה במשקל העודף 80-70%
ירידה בתחושת רעב
תסמונת הצפה לאחר אכילת מתוקים
פחות בקעים פנימיים ביחס למעקף
חסרונות
תת ספיגה יותר מניתוח מעקף רגיל
סיכון מוגבר לגסטריטיס
רפלוקס מרה לוושט
סיבוכים
דלף, דימום, כיבים, סטריקטורות
מעקף קיבה- RYGB
מהם היתרונות והחסרונות
מהם הסיבוכים
מתי נמנע מלעשות ניתוח שרוול קיבה
יתרונות
ירידה במשקל העודף 80-70%
, ירידה בתחושת רעב משפר תסמונת מטבולית וסכרת
משפר רפלוקס
גורם לתסמונת הצפה- מתאים לאכלני מתוק
חסרונות
פוגע בספיגה ודורש ויטמינים לכל החיים
סיבוכים
דלף, בחילות והקאות, דכאון אחרי ניתוח, חסימת מעי, כיב, סטריקטורות, בקעים פנימיים
מתי נמנע מהניתוח
אנשים שלוקחים הרבה תרופות שעוברות ספיגה במאעיים
מהם סיבוכים קצרי טווח וארוכי טווח של ניתוחים בריאטרייים
מהו זנגר דיברטיקולום
התייצגות
טיפול
אבחון
גלישה של המוקוזה והסאב מוקוזה ליצירת דיברטיקולה בוושט
אבחון- שתיתת באריום
התייצגות- קושי בבליעה, ריח רע מהפה
אנדוקסקופי דיברטקולוטומי/טיפול-
קריקופרנגיאל מיוטומי
מהי אכאלזיה
התייצגות
אבחון
טיפול
מחלה ניוונית עצבית ופגיעה בפריסטלטיקה ויכולת של הסוגר התחתון לעבור הרפייה
התייצגות- דיפסאגיה פרוגרסיבית, ירידה במשקל, כאבים בחזה, רגורגיטציה
אבחון- בליעת בריום, מונומטריה
טיפול- הלר מיוטומי לרוב יחד עם פונדופליקציה / בלון / כריתת אסופגוס /הזרקת בוטלניום (פחות יעיל)
מהי ההתייצגות הקלינית של GERD
מהו הטיפול ב
Barret esophagus
מהם 4 הסוגים של הרניות של הוושט שקיימים
type 1- sliding hernia (90% of cases) LES in chest, weak phernico eso[hageal ligament
type 2- rolling hermnia, part of stomech enter to chest. risk of volvulus stangulation. strong phrenico-esophageal ligament
type 3- mixed type
type 4- including abdominal organs as colon or spleen
סרטן וושט
התייצגות קלינית
אילו 2 סוגים קיימים - מאפיינים כלליים
אבחון
אבחון:
בליעת בריום- אי רגולריות כמו גידול -אי רגולרי
ביופסיה- אבחנה הינה אבחנה פתולוגית
סיטי חזה ובטן להערכת פיזור מקומי וגרורתי
מהי שיטת TNM לסרטן וושט
T1- עד סאב מוקוזה כולל
T2- חודר את המוסקולריס
T3- עד לאדוונטציה
T4- מעבר לאדוונטיציה
N1- 1-2 בלוטות
N2- 3-6 בלוטות
N3- 7 ויותר
מהו הטיפול בסרטן של הקיבה
T1a (not cross muscularis)- endoscopic resection
T1b- esophagotomy
T2/ T3/ TxN1,2,3- neoadjuvant (chemoradiationg) –> esophagotomy
T4/M1- palative care , chemoradiogarphy, stent
