Органы иммунной и лимфатической систем

Question 1

Органы иммунной системы, их классификация. Закономерности их строения в онтогенезе человека.

Answer 1

Иммунная система объединяет органы и ткани, обеспечи­вающие защиту организма от генетически чужеродных клеток или веществ, поступающих извне или образующихся в орга­низме.

Иммунную систему составляют все органы, которые участвуют в образовании клеток лимфоидного ряда, осуществляют защитные реакции организма, создают иммунитет — невосприимчивость к веществам, обладающим чужеродными антигенными свойствами. Паренхима этих органов образована лимфоидной тканью, которая представляет собой морфофункциональный комплекс лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и других клеток, находящихся в петлях ретикуляр­ной ткани. К органам иммунной системы принадлежат костный мозг, в котором лимфоидная ткань тесно связана с кроветворной, тимус (вилочковая железа), лимфатические узлы, селезенка, скопления лимфоидной ткани в стенках полых органов пищева­рительной, дыхательной систем и мочевыводящих путей (миндалины, лимфоидные — пейеровы — бляшки, одиночные лимфоид-ные узелки).

В отношении функции иммуногенеза перечисленные органы подразделяют на центральные и периферические. К центральным органам иммунной системы относят костный мозг и тимус. В ко-стном мозге из его стволовых клеток образуются В-лимфоциты (бурсазависимые), независимые в своей дифференцировке от тимуса. Костный мозг в системе иммуногенеза у человека в на-стоящее время рассматривается в качестве аналога сумки (bursa) Фабрициуса — клеточного скопления в стенке клоачного от-дела кишки у птиц.

К периферические органы иммунной системы относят миндалины, лимфоидные узелки, расположенные в стенках полых органов пище­варительной и дыхательной систем, мочевыводящих путей, лим­фатические узлы и селезенку. Функции периферических органов иммунной системы находятся под влиянием центральных органов иммуногенеза.

Question 2

Центральные органы иммунной системы: костный мозг, тимус. Их топография, развитие, строение у людей различного возраста. Кровоснабжение и иннервация.

Answer 2

К центральным органам иммунной системы относят костный мозг и тимус. В ко­стном мозге из его стволовых клеток образуются В-лимфоциты (бурсазависимые). Костный мозг в системе иммуногенеза у человека рассматривается в качестве аналога сумки (bursa) Фабрициуса — клеточного скопления в стенке клоачного от­дела кишки у птиц. В тимусе происходит дифференцировка Т-лимфоцитов (тимусзависимых), образующихся из поступивших в этот орган стволовых клеток костного мозга.

Костный мозг, medulla ossium, является одновременно органом кроветворения и центральным органом иммунной системы. Выделяют красный костный мозг — medulla ossium rubra, кото­рый у взрослого человека располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей, эпифизов длинных (труб­чатых) костей, и желтый костный мозг, medulla ossium flava, заполняющий костномозговые полости диафизов длинных (труб­чатых) костей. Состоит красный костный мозг из миелоидной ткани. В нем содержатся стволовые кроветворные клетки. В красном костном мозге разветвляются питающие его крове­носные капилляры

Желтый костный мозг представлен в основном жировой тка­нью, которая заместила ретикулярную. Кровеобразующие элементы в желтом костном мозге отсутствуют.

Костный мозг начинает формироваться в костях эмбриона в конце 2-го месяца. С 12-й недели в костном мозге развиваются кровеносные сосуды. Начиная с 20-й недели развития, масса костного мозга быстро увеличива­ется, он распространяется в сторону эпифизов. В диафизах труб­чатых костей костные перекладины резорбируются, в них форми­руется костномозговая полость. У новорожденного красный кост­ный мозг занимает все костномозговые полости. Жировые клет­ки в красном костном мозге впервые появляются после рожде­ния (1—6 мес), а к 20—25 годам желтый костный мозг пол­ностью заполняет костномозговые полости диафизов длинных трубчатых костей. У стариков костный мозг приобретает подобную консистенцию (желатиновый костный мозг). В эпифизах трубчатых костей, в плоских костях часть красного костного мозга также превращается в желтый костный мозг.

Тимус, thymus является центральным органом иммуногенеза. В тимусе стволовые клетки превращаются в Т-лимфоциты, В дальнейшем Т-лимфоциты пос­тупают в кровь и лимфу, покидают тимус и заселяют тимусзависимые зоны периферических органов иммуногенеза. Тимус секретирует также вещества под названием «тимический (гуморальный) фактор». Эти вещества влияют на функции Т-лимфоцитов.

Тимус состоит из двух асимметричных по величине долей: правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister.

Топография. Располагается тимус в передней части верхнего средостения, между правой и левой медиастинальной плеврой. Верхняя часть тимуса лежит позади гру-дино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя по­верхность тимуса прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины (до уровня IV реберного хряща).

Строение. Тимус имеет нежную тонкую соединительнотканную капсулу, capsula ihymi, от которой внутрь органа, в его корковое вещество, отходят междольковые перегородки, septa coriicales, разделяющие вещество тимуса на дольки, lobuli Ihymi. Паренхима тимуса состоит из более темного коркового вещества, cortex thymi, и более светлого мозгового вещества, medulla thymi, за­нимающего центральную часть долек.

В мозговом веществе имеются тельца тимуса, corpuscula thymici (тельца Гассаля).

Развитие. Тимус развивается в виде парного органа из эпителия головной кишки. У человека тимус закладывается в виде парного выпячивания эпителия III и IV жаберных карманов в конце 1-го — начале 2-го месяца внутриутробной жизни.

Question 3

Периферические органы иммунной системы. Их топография, общие черты строения в онтогенезе.

Answer 3

К периферическим органам иммунной системы относят миндалины, лимфоидные узелки, расположенные в стенках полых органов пище­варительной и дыхательной систем, мочевыводящих путей, лим­фатические узлы и селезенку.

Миндалины: язычная и глоточная (непарные), небная и труб­ная (парные) — расположены в области корня языка, зева и но­совой части глотки соответственно. Они представляют собой диф­фузные скопления лимфоидной ткани — лимфоидные узелки.

Язычная миндалина, tonsilla lingualis, непарная, залегает под многослойным эпителием слизистой оболочки корня языка не­редко в виде двух скоплений лимфоидной ткани. Границей между этими скоплениями на поверхности языка является срединная борозда языка, а в глуби­не органа — перегородка языка.

Капсулы язычная миндалина не имеет.

Небная миндалина, tonsilla palatina, парная, располагается

в миндаликовой ямке, fossa tonsilldris. Над миндалиной, находится надминдаликовая ямка, fossa supratonsillaris. На медиальной поверхности миндалины видно до 20 миндаликовых ямочек, fossulae tonsillae, в которых открываются миндаликовые крипты, cryptae tonsillares. Латеральной стороной миндалина прилежит к соединительнотканной пластинке, которую называют капсулой небной миндалины.

Глоточная миндалина, tonsllla pharyngedlis, непарная, располагается в области свода и задней стенки глотки, между правым и левым глоточными карманами. В этом месте складки слизистой оболочки. По срединной линии свода глотки проходит продольная борозда. Между складками имеются открытые книзу борозды, в просветы которых открываются протоки желез, залегающих в толще складок.

Трубная миндалина, tonsllla tubaria, парная, находится в области глоточного отверстия слуховой трубы. Миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани в виде прерывистой пластинки в толще слизистой оболочки трубного валика в области глоточного отверстия и хрящевой части слуховой трубы. Состоит миндалина из диффузной лимфоидной ткани и немногочисленных лимфоидных узелков.

Лимфоидные бляшки, noduli lymphdtici aggregdti, представляют собой узелковые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся в стенке тонкой кишки. Залегают в толще слизистой оболочки и в подслизистой основе. Располагаются бляшки, на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Построены лимфоидные бляшки из лимфоидных узелков. Между узелками располагаются диффузная лимфоидная ткань, тонкие пучки соединительнотканных волокон.

Одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphdtici solitdriti, имеются в толще слизистой оболочки и подслизистой основы органов пищеварительной системы (глотка и пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь), ор­ганов дыхания (гортань, трахея, главные, долевые и сегментар­ные бронхи), а также в стенках мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.

Наибольшее количество лимфоидной ткани наблюдается в слизистой оболочке на задней по­верхности надгортанника, боковых отделов преддверия, желу­дочков гортани, черпалонадгортанных складок. Диффузная лимфоидная ткань имеется также в слизистой оболочке подголосо-вой полости.

Question 4

Иммунные органы слизистых оболочек: миндалины, одиночные лимфоидные узелки, лимфоидные (пейеровы) бляшки тонкой кишки; их топография и строение.

Answer 4

Миндалины

Миндалины: язычная и глоточная (непарные), небная и труб­ная (парные) — расположены в области корня языка, зева и но­совой части глотки соответственно. Они представляют собой диф­фузные скопления лимфоидной ткани, содержащие небольших размеров более плотные клеточные массы — лимфоидные узелки.

Язычная миндалина, tonsilta Hngudlis, непарная, залегает под многослойным эпителием слизистой оболочки корня языка не­редко в виде двух скоплений лимфоидной ткани. Границей между этими скоплениями на поверхности языка является са­гиттально ориентированная срединная борозда языка, а в глуби­не органа — перегородка языка.

Поверхность языка над миндалиной бугристая, количество возвышений (бугорков) особенно велико в подростковом воз­расте и составляет от 61 до 151 (А. В. Яланский). Между бугор­ками, поперечные размеры которых не превышают 3—4 мм, от­крываются отверстия небольших углублений — крипт, уходящих в толщу языка на 2—4 мм. В крипты впадают протоки слизис­тых желез.

Наиболее крупных размеров язычная миндалина достигает к 14—20 годам; ее длина равна 18—25 мм, а ширина составляет 18—25 мм (Л. В. Зарецкий). Капсулы язычная миндалина не имеет.

Язычная миндалина состоит из скоплений лимфоидной тка­ни— лимфоидных узелков, число которых (80—90) наиболее ве­лико в детском, подростковом и юношеском возрасте. Лимфоид­ные узелки лежат под эпителиальным покровом в области корня языка, а также возле крипт. Максимальной величины узелки достигают к юношескому возрасту, их поперечный размер в этот период равен 0,5—1,0 мм. У детей и подростков практически все лимфоидные узелки имеют центры размножения.

Небная миндалина, tonsilla palatina, парная, располагается в миндаликовой ямке, fossa tonslllaris, которая представляет собой углубление между расходящимися книзу небно-язычной дужкой спереди и небно-глоточной дужкой сзади. Над минда­линой, между начальными отделами этих дужек, находится треугольной формы надминдаликовая ямка, fossa supratonsilla-ris, которая иногда образует довольно глубокий мешкообразный карман. Небная миндалина имеет неправильную форму, близкую к форме миндального ореха. Наибольшая длина (13—28 мм) небной миндалины у 8—30-летних, а наибольшая ширина (14— 22 мм) ее отмечается в 8—16 лет.

Медиальная свободная поверхность миндалины, покрытая многослойным плоским (сквамозным) эпителием, обращена в сторону зева. На этой поверхности видно до 20 миндаликовых ямочек, fossulae tonsillde, в которых открываются миндаликовые крипты, cryptae tonsillares (рис. 101). Латеральной стороной миндалина прилежит к соединительнотканной пластинке, кото­рую называют капсулой небной миндалины. От этой пластинки в медиальном направлении в лимфоидную ткань органа отходят трабекулы (перегородки), которые при хорошей их выраженнос­ти разделяют миндалину на дольки. В толще миндалины рас­полагаются округлые плотные скопления лимфоидной ткани — лимфоидные узелки миндалины. Наибольшее количество их отме­чается в детском и подростковом возрасте (от 2 до 16 лет). Они располагаются вблизи от эпителиального покрова миндалины и возле крипт. Лимфоидные узелки округлые, разных размеров (от 0,2 до 1,2 мм). Большинство лимфоидных узелков имеют центры размножения. Вокруг узелков расположена лимфоидная ткань, которая между узелками имеет вид клеточных тяжей толщиной до 1,2 мм. Стромой миндалины является ретикулярная ткань. Волокна этой ткани образуют петли, в которых находятся клетки лимфоидного ряда.

Глоточная (аденоидная) миндалина, tonsilla pharyngealis (adenoidea), непарная, располагается в области свода и отчасти задней стенки глотки, между правым и левым глоточными карманами (розенмюллеровыми ямками). В этом месте имеется 4—6 по­перечно и косо ориентированных толстых складок слизистой оболочки, внутри которых находится лимфоидная ткань глоточ­ной миндалины. Иногда указанные складки выражены очень сильно, так что свисают со свода глотки позади хоан и сопри­касаются с задним краем перегородки носа, закрывая сообще­ние полости носа с глоткой. По срединной линии свода глотки складки низкие и менее толстые; здесь проходит более или ме­нее отчетливо выраженная продольная борозда. На поверхности складок у детей видны многочисленные мелкие бугорки, в глу­бине которых находятся скопления лимфоидной ткани — лимфо­идные узелки (рис. 102). Между складками имеются различной глубины открытые книзу борозды, в просветы которых открыва­ются протоки желез, залегающих в толще складок. Свободная поверхность складок покрыта реснитчатым (многорядным мер­цательным) эпителием. Под эпителиальным покровом в диффуз­ной лимфоидной ткани находятся лимфоидные узелки глоточной миндалины диаметром до 0,8 мм, большинство из которых имеют центры размножения. Соединительнотканная строма миндалины сращена с глоточно-базилярной фасцией глотки.

Наибольших размеров миндалина достигает в 8—20 лет: дли­на ее в этот период 13—21 мм, а ширина равна 10—15 мм.

Трубная миндалина, tonsilla tubaria, парная, находится в области глоточного отверстия слуховой трубы. Миндалина пред­ставляет собой скопление лимфоидной ткани в виде прерывис­той пластинки в толще слизистой оболочки трубного валика, в области глоточного отверстия и хрящевой части слуховой трубы. Состоит миндалина из диффузной лимфоидной ткани и немногочисленных лимфоидных узелков. Слизистая оболочка над миндалиной покрыта реснитчатым (многорядным мерцательным) эпителием. Трубная миндалина достаточно хорошо выражена уже у новорожденного (ее длина 7,0—7,5 мм), а своего наиболь­шего развития она достигает в 4—7 лет. У детей на поверхности слизистой оболочки в области трубной миндалины видны мелкие бугорки, под которыми имеются скопления лимфоидной ткани — лимфоидные узелки. Лимфоидные узелки и центры размножения в них появляются на 1-м году жизни ребенка. Возрастная инволюция трубной миндалины начинается в подростковом и юношеском возрасте.

Развитие трубной миндалины. Начинает развиваться трубная миндалина на 7—8-м месяце жизни плода в толще слизистой оболочки вокруг глоточного отверстия слуховой трубы. Вначале появляются отдельные скопления будущей лимфоидной ткани, из которых в дальнейшем формируется трубная миндалина.

Лимфоидные узелки червеобразного отростка (аппендикса),

noduli lymphdtici (aggregati) appendicis vermiformis, в период их максимального развития (после рождения и до 16—17 лет) располагаются в слизистой оболочке и в подслизистой основе на всем протяжении этого органа — от его основания (возле слепой кишки) до верхушки (рис. 103). Общее количество лим­фоидных узелков в стенке аппендикса у детей и подростков достигает 600—800. Нередко узелки располагаются друг над другом в 2—3 ряда. Поперечные размеры одного узелка не превышают 1,0—1,5 мм. Между узелками находятся ретикуляр­ные и коллагеновые волокна, а также проникающие сюда глу­бокие отделы кишечных желез.

Лимфоидные бляшки, noduli lymphatici aggregdti, или, как их называли ранее, пейеровы бляшки, представляют собой узел­ковые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся в стенке тонкой кишки, главным образом ее конечного отдела — под­вздошной кишки. Залегают лимфоидные бляшки в толще слизис­той оболочки и в подслизистой основе. В этих местах мышечная пластинка слизистой оболочки прерывается или отсутствует. Лимфоидные бляшки имеют вид плоских образований, преиму­щественно овальных или круглых, чуть-чуть выступающих в просвет кишки. Располагаются бляшки, как правило, на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки. В отдельных слу­чаях лимфоидные бляшки можно видеть также вблизи брыжееч­ного края кишки. Длинным своим размером бляшки ориентиро­ваны, как правило, вдоль кишки. Встречаются бляшки, лежащие косо по отношению к длиннику кишки или даже в поперечном направлении. Последние изредка локализуются в самом конеч­ном отделе подвздошной кишки, вблизи илеоцекального клапана. Круговые складки слизистой оболочки на месте лимфоидных бляшек прерываются. Лежат бляшки почти рядом друг с другом, иногда расстояние между ними достигает несколько десятков сантиметров. Количество лимфоидных бляшек в период их мак­симального развития (у детей и подростков) составляет 33—80.

Длина лимфоидных бляшек варьирует в широких пределах — от 0,2 до 15 см, ширина не превышает 0,2—1,5 см. Слизистая оболочка подвздошной кишки в области лимфоидных бляшек неровная, бугристая. Между бугорками, поперечные размеры которых достигают 1—2^мм, находятся небольшие углубления.

Построены лимфоидные бляшки из лимфоидных узелков, чис­ло которых в одной бляшке варьирует от 5—10 до 100—150 и более. Между узелками располагаются диффузная лимфоидная ткань, тонкие пучки соединительнотканных волокон. Между от­дельными узелками обнаруживаются кишечные крипты (желе­зы). Нередко узелки лежат друг над другом в два ряда. Размеры лимфоидных узелков, образующих бляшки, у детей, подростков и юношей колеблются от 0,5 до 2 мм. Центральную часть узел­ка в большинстве из них занимает крупный центр размножения.

Одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphdtici solitariti

(рис. 104), имеются в толще слизистой оболочки и подслизистой основы органов пищеварительной системы (глотка и пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь), ор­ганов дыхания (гортань, трахея, главные, долевые и сегментар­ные бронхи), а также в стенках мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Лимфоидные узелки располагаются на различном расстоянии друг от друга и на разной глубине. Нередко они лежат так близко к эпителиальному покрову, что слизистая оболочка над ними возвышается в виде небольших холмиков. Число лимфоидных узелков в слизистой оболочке ука­занных органов довольно велико. В стенках тонкой кишки у детей количество узелков варьирует от 1000 до 5000 (в среднем), в стенках толстой кишки — от 1800 до 7300, в стенках трахеи — от 100 до 180, а мочевого пузыря — от 25 до 100. В детском и подростковом возрасте в толще слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки на площади в 1 см2 находится в среднем 9 лим­фоидных узелков, подвздошной—18, слепой — 22, ободочной — 35, прямой — 21. В слизистой оболочке желчного пузыря коли­чество лимфоидных узелков достигает 25.

Скопления лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки гортани имеют вид лимфоидных узелков, расположенных в виде кольца («гортанная миндалина»). Наибольшее количество лим фоидной ткани наблюдается в слизистой оболочке на задней по­верхности надгортанника, боковых отделов преддверия, желу­дочков гортани, черпалонадгортанных складок. Диффузная лим-фоидная ткань имеется также в слизистой оболочке подголосо-вой полости.

Question 5

Селезенка: развитие, топография, строение, кровоснабжение и иннервация.

Answer 5

Селезенка, lien, выполняет функции иммунного контроля крови. Находится она на пути тока крови из магист­рального сосуда большого круга кровообращения — аорты в сис­тему воротной вены, разветвляющейся в печени. Располагается селезенка в брюшной полости, в области левого подреберья, на уровне от IX до XI ребра.

У се­лезенки выделяют две поверхности: диафрагмальную и висце­ральную. Гладкая выпуклая диафрагмальная поверхность, fades diaphragmatica, обращена латеральыо и вверх к диафрагме. Переднемедиальная висцеральная поверхность, faces visceralis, неровная. На висцеральной поверхности выделяют ворота селе­зенки, hilum splenicum, и участки, к которым прилежат соседние органы. Желудочная поверхность, faces gdstrica, соприкасается с дном желудка. Почечная поверхность, faces rendlis, прилежит к верхнему концу левой почки и к левому над­почечнику. Ободочная поверхность, fades colica, находится ниже ворот селезенки, ближе к ее переднему концу.

У селезенки выделяют два края: верхний и нижний и два конца (полюса): задний и передний.

Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной. Только в области ворот, куда обращен хвост поджелудочной железы, имеется небольшой участок, свободный от брюшины.

От фиброзной оболочки, tunica fibrosa, находящейся под се­розным покровом, внутрь органа отходят соединительнотканные перекладины — трабекулы селезенки, trabeculae splenicae. Между трабекулами находится паренхима, пульпа (мякоть) селезенки, pulpa splenica. Выделяют красную пульпу, pulpa rubra, располагающуюся между венозными синусами, sinus venularis, и белую пульпу, pulpa alba.

Развитие и возрастные особенности селезенки. Закладка се­лезенки появляется на 5—6-й неделе внутриутробного развития в виде небольшого скопления клеток мезенхимы в толще дорсаль­ной брыжейки. На 2—4-м месяце развития формиру­ются венозные синусы и другие кровеносные сосуды. У новорожденного селезенка округлая, имеет дольчатое строе­ние.

Сосуды и нервы селезенки. К селезенке подходит одноименная (селезеночная) артерия, которая делится на несколько ветвей, вступающих в орган через его ворота. Селезеночные ветви об­разуют 4—5 сегментарных артерий, а последние разветвляются на трабекулярные артерии. В паренхиму селезенки направляются пульпарные артерии диаметром 0,2 мм, вокруг которых распола­гаются лимфоидные периартериальные муфты и периартериальная зона селезеночных лимфоидных узелков. Каждая пульпарная артерия в конечном итоге делится на кисточки — артерии диаметром около 50 мкм, окруженные макрофагально-лимфоид-ными муфтами (эллипсоидами). Образовавшиеся при ветвлении артерий капилляры впадают в широкие селезеночные венуляр-ные синусы, располагающиеся в красной пульпе.

Венозная кровь от паренхимы селезенки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезеночная вена впадает в воротную вену.

Иннервация селезенки осуществляется по симпатическим во­локнам, подходящим к селезенке в составе одноименного спле­тения. Афферентные волокна являются отростками чувствитель­ных нейронов, лежащих в спинномозговых узлах.

Question 6

Аппендикс. Строение, топография, кровоснабжение и иннервация.

Answer 6

Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм. Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью. Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка: 1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40 —45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой. 2. Латеральное положение (около 25 % случаев). 3. Медиальное положение (17 —20 % случаев). 4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоид-ной тканью в виде folliculi lymphatici aggregdti appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы. Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого его конца.Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошно-ободочной артерией, конечной ветвью верхней брыжеечной артерии. A. ileocolica идет в забрюшинной клетчатке до илеоцекального угла, где делится на ветви, снабжающие конечный отдел подвздошной кишки, начальную часть восходящей ободочной (восходящая ветвь), слепую кишку и червеобразный отросток. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит в толще его брыжейки до конца отростка.Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Это nodi рге-caecales, retrocaecales и appendiculares, располагающиеся соответственно у передней и задней стенки кишки и около червеобразного отростка. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы. Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

Question 7

Принципы строения лимфатической системы (капилляры, сосуды, стволы и протоки, их общая характеристика). Пути оттока лимфы (тканевой жидкости) от регионов тела в венозное русло.

Answer 7

Лимфатическая система, systema tymphaticum, включает раз­ветвленные в органах и тканях капилляры, лимфатические сосуды и лимфатические стволы, протоки, по которым лимфа от места своего образования течет к месту слияния внутренней яремной и подключичной вен, образующих венозный угол справа и слева в нижних отделах шеи. Вместе с лимфой из органов и тканей выводятся продукты обмена веществ, инородные частицы.

На пути следования лимфатических сосудов от органов и частей тела к стволам и протокам лежат многочисленные лимфатические узлы, относящиеся к органам иммунной системы. Соответственно строению и функциям в лимфатической системе выделяют лимфатические капилляры (лимфокапиллярные сосу­ды), в них из тканей всасываются коллоидные растворы белков; осуществляется дополнительный к венам дренаж тканей: всасы­вание воды и растворенных в ней кристаллоидов, удаление из тканей инородных частиц (разрушенные клетки, микробные тела, пылевые частицы).

По лимфатическим сосудам образовавшаяся в капиллярах лимфа вместе с содержащимися в ней веществами течет к соответствующим данному органу или части тела лимфатическим узлам, а от них — к крупным лимфатическим сосудам — стволам и протокам. Лимфатические сосуды могут служить путями рас­пространения инфекции и опухолевых клеток.

Лимфатические стволы и лимфатические протоки — это круп­ные коллекторные лимфатические сосуды, по которым лимфа от областей тела оттекает в венозный угол или в конечные отделы этих вен.

Лимфа, оттекающая по лимфатическим сосудам к лимфати­ческим стволам и протокам, проходит через лимфатические узлы, nodi lymphdtici, выполняющие барь-ерно-фильтрационную и иммунную функцию. Лимфа, проте­кающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани; в нее поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани этих органов.

Question 8

Строение лимфатических капилляров и сосудов. Анатомические структуры, обеспечивающие ток лимфы от места образования в венозное русло.

Answer 8

Лимфатические капилляры, vasa lymphocapillaria, являются начальным звеном, «корнями» лимфатической системы. Они име­ются во всех органах и тканях тела человека, кроме головного и спинного мозга, их оболочек, глазного яблока, внутреннего Уха, эпителиального покрова кожи и слизистых оболочек, хря­щей, паренхимы селезенки, костного мозга и плаценты. В отличие от кровеносных лимфокапилляры имеют большой диаметр (от 0 01 до 0,2 мм), неровные контуры, боковые выпячивания. При соединении друг с другом они образуют в органах и тканях замкнутые лимфокапиллярные сети, rete lymphocapllldre. Петли этих сетей лежат в одной или нескольких плоскостях в зависи­мости от строения (конструкции) органа, в котором они распо­лагаются. Ориентация капилляров определяется направлением пучков соединительной ткани, в которых лимфатические капилля­ры залегают, и положением (формой) структурных элементов органа (Д. А. Жданов). Так, в объемных органах (мышцы, легкие, печень, почки, крупные железы и др.) лимфокапиллярные сети имеют трехмерное строение. Лимфатические капилляры в них ориентированы в различных направлениях, лежат между структурно-функциональными элементами органа: пучками мы­шечных волокон, группами железистых клеток, почечными тель­цами и канальцами, печеночными дольками. В плоских органах (фасции, серозные оболочки, кожа, слои стенок полых органов, стенки крупных кровеносных сосудов) лимфокапиллярные сети располагаются в одной плоскости, параллельной поверхности органа. В некоторых органах сеть лимфатических капилляров образует пальцеобразные длинные слепые выпячивания (напри­мер, лимфатические синусы в ворсинках-тонкой .кишки).

Стенки лимфатических капилляров построены из одного слоя эндотелиальных клеток, которые при помощи пучков тончайших волоконец — стропных (якорных) филамёнтов прикреплены к рядом лежащим пучкам коллагеновых волокон. Такая тесная связь коллагеновых волокон и стенок лимфатических капилля­ров способствует раскрытию просвета последних, особенно при отеках тканей, в которых эти капилляры находятся. Лимфатиче­ские капилляры, имеющие клапаны, рассматриваются как лим­фатические посткапилляры.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Лимфатические сосуды, vasa lymphatica, образуются при слиянии лимфатических капилляров. Стенки лимфатических сосу­дов более толстые, чем стенки лимфокапилляров. У внутриор-ганных и нередко внеорганных лимфатических сосудов кнаружи от эндотелия имеется лишь тонкая соединительнотканная обо­лочка (безмышечные сосуды). Стенки более крупных лимфатиче­ских сосудов состоят из покрытой эндотелием внутренней оболочки, tunica interna, средней — мышечной, tunica media, и наружной — соединительнотканной обо­лочки, tunica externa, s. adventitia.

Лимфатические сосуды имеют клапаны, valvulae lym-phaticae, наличие которых придает этим сосудам характерный четкообразный вид. Клапаны у лимфатических сосудов, приспо­собленные пропускать лимфу только в одном направлении — от «периферии» в сторону лимфатических узлоз, стволов и протоков, 2 складками оболочки бразованы внутренней с небольшим
количеством соединитель­ной ткани в толще каж­дой створки. Каждый кла­пан состоит из двух скла­док внутренней оболочки (створок), расположен­ных друг против друга. Расстояние между сосед­ними клапанами состав­ляет от 2—3 мм во внут-риорганных лимфатичес­ких сосудах до 12—15 мм в более крупных (внеорганных) сосудах. Расположенные рядом внутриорганные лимфатические сосуды анастомозируют друг с другом и образуют сети (сплетения), петли которых имеют различные формы и размеры (рис. 81).

Из внутренних органов, мышц лимфатические сосуды, как правило, выходят рядом с кровеносными сосудами — это так называемые глубокие лимфатические сосуды, vdsa lymphdtlca profunda. Поверхностные лимфатические сосуды, vdsa lymphdtica superficidlia, находящиеся кнаружи от поверхностной фасции тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капил­ляров кожи, подкожной клетчатки. В подвижных местах, в мес­тах изгибов тела (возле суставов) лимфатические сосуды раз­дваиваются, ветвятся и вновь соединяются, образуя окольные (коллатеральные) пути, которые обеспечивают непрерывный ток лимфы при изменениях положения тела или его частей, а также при нарушении проходимости некоторых лимфатических сосудов во время сгибательно-разгибательных движений в суставах.Лимфа от каждой части тела, пройдя через лимфатические узлы, собирается в лимфатические протоки, ductus lymphatici, и лимфатические стволы, triinci lymphatici. В теле человека выделяют шесть таких крупных лимфатических протоков и ство­лов. Три из них впадают в левый венозный, угол (грудной проток, левый яремный и левый подключичный стволы), три — в правый венозный угол (правый лимфатический проток, правый яремный и правый подключичный стволы).

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток, ductus thorаcicus. По нему лимфа оттекает от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости. От правой верхней конечности лимфа собирается в правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter, от правой половины головы и шеи — в правый яремный ствол, truncus jcgularis dexter, от органов правой поло­вины грудной полости — в правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomedlastlnalls dexter, впадающий в правый лим­фатический проток, ductus lymphaticus dexter, или самостоятель­но в правый венозный угол. От левой верхней конеч­ности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, truncus subclavlus sinister, от левой половины головы и шеи — через левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, а от органов ле­вой половины грудной полости — в левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomedlastlnalis sinister.

Question 9

Грудной проток, его образование, строение, топография, варианты впадения в венозное русло.

Answer 9

Грудной проток, ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне XII грудного — II поясничного позвонков в результате слияния правого и левогопоясничных лимфатических стволов, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфати­ческих сосудов соответственно правых и левых поясничных лим­фатических узлов. В начальную часть грудного протока впадает один — три вынося­щих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, ко­торые называют кишечными стволами, trunci intestinales. предпозвоночных, межреберных, а также висце­ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной поло­сти.

Брюшная часть, pars abdominalis, грудного протока — это его начальная часть. Она имеет расширение — цистерну грудного протока, cisterna chyli. Иногда В начало грудного протока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосуда­ми поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенка начального отдела грудного протока сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкива­нию лимфы. Из брюшной полости грудной проток через аорталь­ное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость.

Грудная часть, pars thoracica, самая длинная. Она простира­ется от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть, pars cervicalis. В нижних отделах грудной полости позади груд­ного протока находятся на­чальные отделы правых задних межреберных артерий, спереди — пищевод. На уровне VI—VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II—III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находится левая средостенная плевра, справа — пищевод, сзади — позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V—VII шейных по­звонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу.

Дуга грудного протока, arcus ductus thoracici, огибает купол плевры сверху и сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел обра­зующих его вен. Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев тремя — четырьмя стволиками впадает в вены шеи.

В устье грудного протока имеется парный клапан, препятствующий забрасыванию крови из вены. Стенка грудного протока, помимо внутренней оболочки, tunica interna, и наружной оболочки, tunica externa, содержит среднюю (мышечную) оболочку, tunica media.

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаружи­ваются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

Question 10

Правый лимфатический проток, его образование, топография, место впадения в венозное русло.

Answer 10

Правый лимфатический проток, dkctus lymphaticus dexter,

представляет собой сосуд, в который впадают правые подключичный, яремный и бронхо-средостенный стволы. Правый лимфатический проток, имеющий одно устье, встречается редко. Чаще он имеет 2—3 и более стволиков. Этот проток впадает в угол, образо­ванный слиянием правых внутренней яремной и подключичной вен, или в конечный отдел внутренней яремной вены, или, очень редко, в подключичную вену. При отсутствии правого лимфати­ческого протока выносящие лимфатические сосуды лимфатических узлов заднего средостения и трахеобронхиальных узлов (правый бронхосредостенный ствол), правыеяремный и подключичный стволы впадают непосредственно в правый венозный угол, во внутреннюю яремную или подключич­ную вену у места их слияния друг с другом.

Яремный ствол (правый и левый), triincus jugular is (dexter et sinister), формируется из выносящих лимфатических сосудов латеральных глубоких шейных (внутренних яремных) лимфати­ческих узлов соответствующей стороны. Каждый яремный ствол представлен одним сосудом или несколькими сосудами неболь­шой длины. Правый ствол впадает в правый венозный угол, в конечный отдел правой внутренней яремной вены или участвует в образовании правого лимфатического протока. Левый яремный ствол впадает непосредственно в левый венозный угол, во внутреннюю яремную вену или, в большинстве случаев, в шейную часть грудного протока.

Подключичный ствол (правый и левый), triincus subclavius (dexter et sinister), образуется из выносящих лимфатических сосудов подмышечных лимфатических узлов, главным образом верхушечных, и в виде одного ствола или нескольких стволиков направляется к соответствующему венозному углу. Правый под­ключичный ствол открывается в правый венозный угол или пра­вую подключичную вену, правый лимфатический проток; левый подключичный ствол — в левый венозный угол, левую подклю­чичную вену и примерно в половине случаев в конечную часть грудного протока.

Question 11

Лимфатический узел как орган иммунной системы (строение, функции). Классификация лимфатических узлов.

Answer 11

Лимфатические узлы, nodi lymphatici, лежат на путях следования лимфатических сосудов от органов и тканей к лимфатическим протокам и лимфатическим стволам. Распола­гаются лимфатические узлы группами. Снаружи каждый лимфатический узел, nodus lymphaticus, покрыт соединительнотканной капсулой, capsula, от которой внутрь органа отходят тонкие ответвления — перекладины, капсулярные трабекулы, trabeculae. В том месте, где из лимфа­тического узла выходят выносящие лимфатические сосуды, узел имеет небольшое вдавление - ворота, hiluim.

Через ворота в лимфатический узел входят артерии, нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды.

Внутри лимфатического узла, между трабекулами, находится ретикулярная строма.

Паренхиму лимфатического узла подразделяют на корковое и мозговое вещество.

В корковом вещест­ве, cortex, располагаются лимфоидные узелки, noduli lymphatici. Различают лимфоидные узелки без центра размножения и с цетром размножения, centrum germinale.

Вокруг лимфоидных узелков локализуется диффузная лимфо-идндя ткань. В ней выделяют корковое плато. Кнутри от узелков, выделяется околокорковое вещество, тимусзависимой (паракортикальной) зоны, paracortex (zona thymodependens).

Паренхима мозгового вещества, medulla, представлена костными тяжами, chorda medullares. Они простираются от внутренних отделов коркового вещества до ворот лимфатического узла.

Паренхима лимфатического узла пронизана лимфатическими синусами, sinus lymphatici, по которым поступающая в узел лимфа течет от подкапсульного (краевого) синуса, sinus subcapsularis, к воротному. От подкапсульного синуса вдоль капсулярных трабекул лежат синусы коркового, sinus corticales, и мозгового вещества, sinus medullares.

Последние достигают ворот лимфатического узла (воротного утолщения) и впадают в расположенный здесь воротный синус.

Question 12

Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов головы и шеи.

Answer 12

От органов головы лимфатические сосуды доставляют лимфу к лимфатическим узлам, лежащим в виде небольших групп на границе головы и шеи [затылочные, сосцевидные (заушные), околоушные, заглоточные, лицевые, поднижнечелюстные, под-подбородочные] (рис. 93). От этих узлов лимфа по сосудам на­правляется к поверхностным и глубоким лимфатическим узлам шеи (передним, боковым, задним), в которые впадают также лимфатические сосуды от органов шеи. Выносящие лимфатиче­ские сосуды узлов наиболее крупной шейной цепочки — лате­ральных глубоких шейных (внутренних яремных) лимфатиче­ских узлов — формируют яремный (лимфатический) ствол.

Затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitdles (1—6), лежат на поверхностном листке шейной фасции, позади места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также под этим листком на ременной мышце головы и под этой мышцей возле затылочных кровеносных сосудов. К затылочным лимфатическим узлам подходят лимфатические сосуды от кожи затылочной области и от глубоких тканей затылка. Выносящие лимфатические сосуды затылочных узлов направляются к лате­ральным глубоким шейным лимфатическим узлам (узлы цепочки Добавочного нерва).

Сосцевидные (заушные) лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoidei (1—4), локализуются позади ушной раковины на сос­цевидном отростке у места прикрепления грудино-ключично-сос цевидной мышцы. Они принимают лимфатические сосуды от ушной раковины и кожи теменной области. Выносящие лимфати­ческие сосуды этих узлов направляются к околоушным, поверх­ностным шейным (возле наружной яремной вены) и к латераль­ным глубоким шейным (внутренним яремным) лимфатическимузлам.

Околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei, расположены в области одноименной слюнной железы. Снаружи (латерально) от этой железы лежат поверхностные околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales (1—4), а под капсулой железы и в толще околоушной железы между’ ее дольками находятся небольших размеров глубокие околоушные (внутрижелезистые) лимфатические узлы, nodi lym­phatici parotidei profundi intraglanduldres (4—10). К околоуш­ным лимфатическим узлам направляются лимфатические сосуды от кожи и других органов лобной и теменной областей головы, от ушной раковины, наружного слухового прохода, слуховой тру­бы, верхней губы, околоушной железы. Выносящие лимфатиче ские сосуды этих узлов направляются к поверхностным (возле наружной яремной вены) и латеральным глубоким (по ходу внутренней яремной вены) шейным лимфатическим узлам.

Заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphatici retropha-ryngeales (1—3), лежат на предпозвоночной пластинке шейной фасции позади глотки и на боковых ее стенках. К этим узлам направляются лимфатические сосуды от стенок глотки, слизистой оболочки полости носа и околоносовых (придаточных) пазух, от миндалин и неба, слуховой трубы и* барабанной полости сред­него уха. Выносящие лимфатические сосуды заглоточных узлов впадают в латеральные глубокие шейные (внутренние яремные) лимфатические узлы.

Нижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici тап-dibuldres (I—3), непостоянные, лежат в подкожной основе на наружной поверхности тела нижней челюсти, возле лицевых ар­терии и вены. В подкожной основе (клетчатке) щеки возле ли­цевых сосудов располагаются также непостоянные лицевые (щечные) лимфатические узлы, nodi lymphatici facidtes (buccina-torii). К лимфатическим узлам этих групп направляются сосуды от кожи лица, мягких тканей века, носа, губ, щеки. Их вынося­щие сосуды впадают в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares (6—8), которые находятся в поднижнечелюстном треугольнике, кпереди и кзади от одноимен­ной слюнной железы. Лимфатические сосуды поднижнечелюст-ных узлов направляются вниз вдоль лицевой вены и впадают в латеральные глубокие шейные (внутренние яремные) лимфати­ческие узлы. Подподбородочные лимфатические узлы, nodi lym­phatici submentdles (1—8), располагаются на нижней поверх­ности подбородочно-подъязычной мышцы, между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц на протяжении от подбородка до тела подъязычной кости.

В основу подразделения лимфатических узлов шеи положено их отношение к поверхностной пластинке шейной фасции, а так­же к крупным сосудам шеи. В связи с этим выделяют поверх­ностные шейные лимфатические узлы, лежащие на поверхност­ной пластинке, и глубокие, находящиеся под ней. Отдельные регионарные группы лимфатических узлов лежат возле крупных сосудов — вен шеи (рис. 94).

ГГоверхностные шейные лимфатические узлы, nodi lymphatici cervicdles superficidles (1—5), встречающиеся в 3/4 случаев, располагаются возле наружной яремной вены (1—3 узла), на трапециевидной мышце (1—2 узла), в задней области шеи и редко — возле передней яремной вены (1 узел). Их выносящие лимфатические сосуды направляются к латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам, лежащим возле внутренней ярем­ной вены и наружной ветви добавочного нерва.

Глубокие шейные лимфатические узлы, nodi lymphatici cer­vicdles profundi, сосредоточены в передней и латеральной обла­стях шеи. К передним глубоким шейным лимфатическим узлам

относятся предгортанные лимфатические узлы, nodi lymphatici prelaryngedles (1—2), щитовидные, nodi lymphatici thyroidei (1—2), предтрахеальные, nodi lymphatici pretracheales (1 — 8), паратрахеальные, nodi lymphatici paratracheales (1—7), лежа­щие рядом с трахеей. В латеральной области шеи располагаются многочисленные лимфатические узлы (11—68), которые образу­ют несколько регионарных групп. Это латеральные шейные глу­бокие (внутренние яремные) лимфатические узлы, nodi lympha­tici cervicdles laterales profundi (7—60). Они локализуются возле внутренней яремной вены; 1—8 лимфатических узлов в виде цепочки прилежат к наружной ветви добавочного нерва. Возле поверхностной ветви поперечной артерии шеи находится от 1 до 8 лимфатических узлов. В латеральной области шеи имеются также непостоянные лимфатические узлы (1—2), лежащие на ременной мышце головы. По выносящим лимфатическим сосудам этих узлов лимфа течет к латеральным шейным глубоким лим­фатическим узлам, которые прилежат к внутренней яремной вене со всех ее сторон от основания черепа до места слияния с подключичной веной. В группе латеральных шейных глубоких лимфатических узлов выделяют яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigdstricus, и яремно-лопаточно-подъязычный узел, nodus juguloomohyoideus, к которым направляются главным образом лимфатические сосуды языка. Первый из этих узлов находится на уровне пересечения заднего брюшка двубрюшной мышцы с внутренней яремной веной, а второй — в месте, где брюшко лопаточно-подъязычной мышцы прилежит к передней поверхно­сти внутренней яремной вены.

Выносящие лимфатические сосуды латеральных шейных глу­боких лимфатических узлов образуют на каждой стороне шеи яремный ствол, tr(incus juguldris (dexter et sinister). Этот ствол впадает в венозный угол или в одну из образующих его вен соответствующей стороны либо в правый лимфатический проток и конечный отдел грудного протока (слева).

Question 13

Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов верхней конечности.

Answer 13

На верхней конечности имеются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, направляющиеся к локтевым и подмы­шечным лимфатическим узлам. Поверхностные лимфа­тические сосуды располагаются возле подкожных вен верх­ней конечности и образуют три группы: латеральную, медиаль­ную и переднюю. Лимфатические сосуды латеральной группы формируются в коже и подкожной основе I—III пальцев, латерального края кисти, предплечья и плеча, следуют вдоль латеральной подкожной вены и впадают в под­мышечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды медиаль­ной группы образуются в коже и подкожной основе IV—V пальцев и частично III пальца, медиальной стороны кисти, предплечья и плеча. В области локтя сосуды медиальной группы переходят на переднемедиальную поверхность конечности и на­правляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды средней группы следуют от передней (ладонной) поверхности запястья и предплечья, затем вдоль про­межуточной вены предплечья направляются в сторону локтя, где часть из них присоединяется к

латеральной группе, а часть — к медиальной.

Глубокие лимфатические сосуды, сопровождают крупные артерии и вены верхней конечности.

Часть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов верхней конечности, следующих от кисти и предплечья, впадают в локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales. Эти узлы располагаются в локтевой ямке поверхностно, на фас­ции возле медиальной подкожной вены, а также в глубине, под фасцией возле глубокого сосудистого пучка. Выносящие лим­фатические сосуды этих узлов направляются к подмышечным лимфатическим узлам.

Подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, локализуются в жировой клетчатке подмышечной полости в виде шести самостоятельных групп: 1) латеральные; 2) медиальные, или грудные; 3) подлопаточные, или задние; 4) нижние; 5) центральные, лежащие между подмышечной веной и медиальной стенкой полости; 6) верхушечные, которые нахо­дятся возле подмышечных артерий и вены под ключицей, выше малой грудной мышцы. В подмышечные узлы впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и от молочной (грудной) железы. Выносящие лимфатические сосуды латеральной, медиаль­ной, задней, нижней и центральной групп направляются к верху­шечным подмышечным лимфатическим узлам.

В передней стенке подмышечной полости встречаются непостоянные межгруд­ные лимфатические узлы, nodi lymphatici interpectorales. В эти узлы впадают лимфатические сосуды от прилежащих мышц, латеральных и нижних подмышечных узлов, а также от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды межгруд­ных узлов направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.

Выносящие лимфатические сосуды верхушечных подмышечных лимфатических узлов в области грудино-ключичного тре­угольника образуют один общий подключичный ствол, truncus subclavius, или два-три крупных сосуда, которые сопровождают подключичную вену и впадают в венозный угол в нижних отде­лах шеи или в подключичную вену справа, а слева — в шейную часть грудного протока.

Question 13

Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов нижней конечности.

Answer 13

На нижней конечности выделяют поверхностные лимфатиче­ские сосуды, лежащие над поверхностной фасцией, и глубокие, находящиеся рядом с глубоко лежащими кровеносными сосуда­ми (артериями и венами), а также подколенные и паховые лимфатические узлы.

Поверхностные лимфатиче­ские сосуды формируются из капиллярных сетей кожи и подкожной основы и образуют на нижней конечности медиаль­ную, латеральную и заднюю группы. Лимфатические сосуды медиальной группы берут начало в коже I, II, III пальцев, тыльной поверхности медиального края стопы, ме­диальной и заднемедиальной поверхностей голени, а затем на­правляются вдоль большой подкожной вены к поверхностным паховым лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды лате­ральной группы формируются в области IV и V пальцев, латеральной части тыла стопы и латеральной поверхности голе­ни. Несколько ниже коленного сустава они присоединяются к сосудам медиальной группы. Лимфатические сосуды задней груп­пы начинаются в коже подошвенной поверхности лате­рального края стопы, пяточной области, а затем, сопровождая малую подкожную вену, достигают подколенных лимфатических узлов, nodi lymphatici popliteales, которые располагаются в средних или нижних отделах подко­ленной ямки возле подколенных артерии и вены.

Глубокие лимфатические сосуды нижней ко­нечности образуются из лимфатических капилляров мышц, суставов, синовиальных сумок и влагалищ, костей и нервов, сопровождают крупные артерии и вены голени и бедра и направ­ляются к глубоким паховым лимфатическим узлам. Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени впадают также в подко­ленные лимфатические узлы.

Паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales, к которым направляются лимфатические сосуды нижней конечно­сти, наружных половых органов, кожи нижней части передней стенки живота, ягодичной области, располагаются в области бедренного треугольника, несколько ниже паховой связки. Узлы, лежащие на поверхностной пластинке широкой фасции бедра, представляют собой поверхностные пахо­вые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales. Верхняя подгруппа этих узлов расположена цепочкой вдоль паховой связки, несколько ниже ее. Лимфатические узлы сред­ней подгруппы лежат на решетчатой фасции и вокруг нее, а узлы нижней подгруппы — на поверхностном листке широкой фасции бедра, где она образует нижний рог подкожной щели в этой фасции.

Глубокие паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici in­guinales profundi, являются непостоянными узлами. Они находятся в подвздошно-гребенчатой борозде возле бедренных артерии и вены. Самый верхний из этих узлов лежит в глубоком бедренном коль­це, на медиальной полуокружности бедренной вены. Выносящие лимфатические сосуды паховых лимфатических узлов через со­судистую лакуну бедра направляются в полость таза, к наруж­ным подвздошным лимфатическим узлам.

Question 14

Пути оттока лимфы от молочной железы; топография ее регионарных лимфатических узлов.

Answer 14

Подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, локализуются в жировой клетчатке подмышечной полости в виде шести самостоятельных групп: 1) латеральные; 2) медиальные, или грудные; 3) подлопаточные, или задние; 4) нижние; 5) центральные, лежащие между подмышечной веной и медиальной стенкой полости; 6) верхушечные, которые нахо­дятся возле подмышечных артерий и вены под ключицей, выше малой грудной мышцы. Отдельные группы прилежат к стенкам подмышечной полости, лоугие. оасполагаются возле сосудисто-нервного пучка. В подмышечные узлы впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и от молочной (грудной) железы. От молочной железы лимфатические сосуды направляются главным образом к медиальным (грудным) узлам, а также к центральным и верхушечным подмышечным лимфати­ческим узлам. Они следуют также к окологрудинным (см. ранее) и латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Выносящие лимфатические сосуды латеральной, медиаль­ной, задней, нижней и центральной групп направляются к верху­шечным подмышечным лимфатическим узлам, лежащим на пути тока лимфы от верхней конечности в вены нижней области шеи.

В передней стенке подмышечной полости, между большой и малой грудными мышцами, встречаются непостоянные межгруд­ные лимфатические узлы, nodi lymphatici interpectorales. В эти узлы впадают лимфатические сосуды от прилежащих мышц, латеральных и нижних подмышечных узлов, а также от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды межгруд­ных узлов направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.

Question 15

Лимфатическое русло легких. Топография лимфатических узлов грудной полости.

Answer 15

Лимфатические капилляры легких образуют две сети: поверхностную – в висцеральной плевре и глубокую — вокруг альвеол и легочных долек, вокруг бронхиального дерева и ветвей легочных сосудов. Поверхностная сеть — однослойная, представлена сочетанием широких и узких лимфатических капилляров, которые присутствуют в виде сплетения по всем поверхностям висцеральной плевры легкого. Глубокая сеть- трехмерная, ее основной частью являются дольковые сплетения, отправляющие лимфу по двум направлениям в сплетения бронхов и легочных сосудов и в поверхностное (плевральное) сплетение. На крупных бронхах (сегментарных, долевых, главных) формируются двухслойные сети.

Приносящие лимфатические сосуды возникают на уровне легочных сегментов, переходят в долевые и воротные, покидая легкие вместе с венами, вливаются в следующие висцеральные лимфатические узлы грудной полости.

Бронхопульмональные (nodi lymphatici bronchopulmonales 4-25) - внутриорганные узлы располагаются у сегментарных и долевых бронхов, внеорганные узлы находятся в корне легкого у главного бронха.

Трахеобронхиальные узлы (nodi lymphatici tracheobronchiales): верхние (1-14) и нижние (3-30) лежат над и под бифуркацией трахеи.

Выносящие сосуды из бронхолегочных узлов впадают в трахеобронхиальные и передние средостенные узлы, а из них в бронхомедиастинальный ствол, реже в венозный яремный угол и грудной проток.

Правое легкое имеет отток лимфы от верхней и средней долей в правые бронхопульмональные и трахеобронхиальные узлы, от нижней доли – в правые бронхопульмональные, нижние трахеобронхиальные и задние средостенные (околопищеводные) узлы.

Левое легкое посылает лимфу от верхней доли в левые бронхопульмональные, верхние трахеобронхиальные и передние средостенные узлы, от нижней доли – в левые бронхопульмональные, нижние трахеобронхиальные, передние и задние средостенные узлы.

Лимфатические узлы грудных стенок
Окологрудинные узлы (nodi lymphatici parasternales, 2-20) располагаются позади грудины и по ходу внутренних грудных сосудов, принимая лимфу от молочной железы, плевры, перикарда, печени, сердца, диафрагмы и передней грудной стенки. Выносящие из них сосуды вливаются в грудной проток, яремные стволы в предвенозные и предаортальные лимфоузлы средостения.

Межреберные узлы (nodi lymphatici intercostales, 1-7) собирают лимфу от боковой и задней грудной стенки. Выносящие сосуды впадают в грудной проток и латеральные глубокие шейные узлы.

Верхние диафрагмальные узлы (nodi lymphatici phrenici superiores) лежат у места вхождения в диафрагму нижней полой вены, диафрагмальных нервов и по ходу мышечно-диафрагмальных сосудов. Они собирают лимфу от перикарда, пищевода, плевры, диафрагмы, печени. Среди них выделяются непостоянные перикардиальные узлы: латеральные, передние и задние. Выносящие из диафрагмальных узлов сосуды впадают в окологрудинные, задние средостенные, трахеобронхиальные и бронхолегочные узлы.

Question 16

Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов органов брюшной полости.

Answer 16

В брюшной полости также выделяют висцеральные (внутрен­ностные) и париетальные (пристеночные) лимфатические узлы. Висцеральные лимфатические узлы, nodi Lymphdtici viscerates, находятся возле непарных висцеральных ветвей брюшной аорты и их разветвлений (возле чревного ство­ла, печеночной, селезеночной и желудочных артерий, верхней и нижней брыжеечных артерий и их ветвей).

Чревные лимфатиче­ские узлы, nodi lymphdtici coeliaci (1—5), локализуются возле чревного ствола на пути тока лимфы от многих висцеральных лимфатических узлов брюшной полости. К чревным лимфатиче­ским узлам подходят лимфатические сосуды от узлов регионар­ных групп желудка, поджелудочной железы и селезенки, от почечных и печеночных лимфатических узлов. Выносящие лим­фатические сосуды чревных узлов направляются к поясничным узлам, а также впадают в начальный отдел грудного протока.

Желудочные лимфатические узлы, nodi lymphdtici gdstrici, располагаются возле малой и большой кривизны желудка, по ходу его артерий, и как бы окружают желудок (рис. 89).

Левые желудочные лимфатические узлы, nodi lymphdtici gdstrici sinistri (7—38), находятся возле левой желудочной арте­рии и ее ветвей, прилежат к малой кривизне желудка и его стен­кам (передней и задней). В эти узлы впадают лимфатические сосуды, формирующиеся в толще той части передней и задней стенок желудка, которые образуют малую его кривизну. Лимфа­тические узлы, располагающиеся возле кардиальной части (кар-дии) желудка и в виде цепочки охватывающие входную часть желудка со всех сторон, получили название лимфатического кольца кардии, dnulus lymphdticus cdrdiae (1 —11) (кардиальные лимфатические узлы, nodi lymphdtici cardidci — BNA). К этим узлам направляются лимфатические сосуды кардиальной части желудка и его дна, а также от брюшной части пищевода.

Правые желудочные лимфатические узлы, nodi lymphdtici gdstrici dextri (1—3), непостоянные, располагаются по ходу одноименной артерии над привратником.

Пилорические лимфатические узлы, nodi lymphdtici pilorici (1 —16), находятся над привратником, позади него и под ним (на головке поджелудочной железы), рядом с верхней желудоч-но-двенадцатиперстной артерией. В пилорические узлы впадают лимфатические сосуды не только от привратника, но и от головки поджелудочной железы.

Вдоль большой кривизны желудка располагаются правые и левые желудочно-сальниковые узлы. Они лежат в виде цепочек озле одноименных артерий и вен и принимают лимфатические сосуды, в которые поступает лимфа от стенок желудка, прилежа­щих к большой кривизне, а также от большого сальника.

Правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, nodi lymphdtici gastroomentdlis dextri (1—49), находятся в желудоч-но-ободочной связке, у правой половины большой кривизны желудка, и прилегают к правой желудочно-сальниковой артерии.

Левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, nodi lym­phdtici gastroomentdlis sinistri (1 —17), лежат в области левой половины большой кривизны желудка, по ходу одноименной артерии, между листками.желудочно-ободочной связки. У верх­него края поджелудочной железы (возле селезеночных артерии и вены), на ее задней и передней поверхностях, расположены панкреатические лимфатические узлы, nodi lymphdtici pancredtici (2—8), принимающие лимфатические сосуды от поджелудочной железы. Селезеночные лимфатические узлы, nodi lymphdtici lienales [splenici] (3—6), находятся в воротах селезенки, возле разветвления селезеночной артерии, в толще желудочно-селе-зеночной связки. К этим узлам направляются лимфатические сосуды от дна желудка, левых желудочно-сальниковых лимфа­тических узлов и от капсулы селезенки.

Между головкой поджелудочной железы и петлей двенадца­типерстной кишки у места впадения в нее общего желчного протока, а также возле места ветвления верхней и нижней под-желудочно-двенадцатиперстных артерий локализуются панкреато-дуоденальные лимфатические узлы, nodi lymphdtici pancreati-coduodendles, регионарные для головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Один из узлов этой группы обычно крупных размеров, находится позади верхней части двенадцати­перстной кишки и принимает участие в образовании передней стенки сальникового отверстия. Поэтому он получил соответ­ствующее название — узел сальникового отверстия, nodus fo-ramindlis.

Печеночные лимфатические узлы, nodi lymphdtici hepdtici (1—10), находятся в толще печеночно-двенадцатиперстной связ­ки по ходу общей печеночной артерии и воротной вены. Они есть также возле шейки желчного пузыря — это желчепузырные лимфатические узлы, nodi lymphdtici cystici. Их всего 1—2, они принимают лимфатические сосуды от печени и желчного пузыря. В редких случаях (около 2%) лимфатические сосуды печени впадают непосредственно в грудной проток. Выносящие лимфа­тические сосуды печеночных и желчепузырных лимфатических узлов направляются к чревным и поясничным лимфатическим узлам. Самая многочисленная группа висцеральных лимфатиче­ских узлов брюшной полости — брыжеечные, nodi lymphdtici mesenterici. Их насчитывается от 66 до 404, они расположены в брыжейке тонкой кишки возле верхней брыжеечной артерии в виде трех подгрупп. Первая из них (периферическая) находится между быржеечным краем тонкой кишки и сосудистыми дугами (околокишечные брыжеечные узлы); узлы второй подгруппы (средней) прилежат к стволу и ветвям верхней брыжеечной артерии, а третьей — центральной подгруппы — расположены возле начальной части верхней брыжеечной артерии на протяже­нии от нижнего края поджелудочной железы до места отхожде-ния правой ободочной артерии. Лимфатические узлы централь­ной подгруппы у начала верхней брыжеечной артерии довольно плотно прилежат друг к другу и в ряде случаев образуют как бы конгломерат узлов. От тощей и подвздошной кишки лимфа­тические сосуды направляются в основном к периферической подгруппе брыжеечных лимфатических узлов. Некоторые сосуды минуют эти узлы и следуют к узлам средней и даже центральной подгрупп. Выносящие лимфатические сосуды брыжеечных лим­фатических узлов (центральной подгруппы) следуют к пояснич­ным лимфатическим узлам, а в ряде случаев (около 25 %) впа­дают непосредственно в грудной проток, образуя кишечные стволы, trunci intestindles. Лимфатические сосуды конечного от дела подвздошной кишки впадают не в брыжеечные, а в под-вздошно-ободочные лимфатические узлы.

Регионарными узлами ободочной кишки являются лимфати­ческие узлы, прилежащие к ободочным артериям —- ветвям верхней и нижней брыжеечной артерий (рис. 90). Лимфатиче­ские сосуды, выносящие лимфу от слепой кишки и червеобраз­ного отростка, впадают в многочисленные (3—15) относительно мелкие слепокишечные узлы, nodi lymphdtici caecdles.

Question 17

Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов таза.

Answer 17

В полости таза и на его стенках располагаются лимфатиче­ские узлы, в которые впадают лимфатические сосуды от лежащих рядом органов. В зависимости от положения лимфатические узлы таза подразделяются на висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные).

Висцеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici viscerdles, прилежат к внутренним органам, находя­щимся в полости малого таза. Единичные лимфатические узлы встречаются возле мочевого пузыря — околомочепузырные, nodi lymphatici paravesiculares, между листками широкой связки матки — околоматочные, nodi lymphatici parauterini, а несколько ниже — околовлагалищные, nodi lymphatici paravaginales. На боковых поверхностях прямой кишки, возле нижних ее отделов, находятся околопрямокишенные (аноректальные) лимфатические

узлы, nodi lymphatici pararectales (anorectales), число которых варьирует от 1 до 10. Выносящие лимфатические сосуды от висцеральных лимфатических узлов направляются к подвздош­ным узлам, главным образом общим, и к подаортальным узлам (под бифуркацией аорты). Некоторые лимфатические сосуды, в том числе от яичников, следуют вверх к поясничным лимфатиче­ским узлам.

Париетальные лимфатические узлы, nodi lym­phatici parietates, прилежат к стенкам таза, располагаются возле крупных кровеносных сосудов (см. рис. 88). На каждой боковой стенке малого таза, возле внутренней подвздошной артерии, находится 4—8 внутренних подвздошных лимфатиче­ских узлов, nodi lymphatici iliaci interni. Рядом с верхней и ниж­ней ягодичными артериями лежат ягодичные лимфатические уз­лы, nodi lymphatici gluteales, к которым, так же как и к внутрен­ним подвздошным, направляются лимфатические сосуды от тка­ней задней поверхности бедра и ягодичной области, а также от прилежащих стенок малого таза. По ходу запирательных сосудов и нерва примерно в трети случаев встречаются запирательные (обычно один) лимфатические узлы, nodi lymphatici obturatorii.

На передней поверхности крестца, кнутри от передних крест­цовых отверстий, находятся 2—3 крестцовых лимфатических узла, nodi lymphatici sacrales. Они являются регионарными уз­лами не только для стенок таза, но и для прямой кишки, посколь­ку прилежат к задней ее поверхности. Из названных присте­ночных лимфатических узлов малого таза выносящие лимфати­ческие сосуды направляются к наружным и общим подвздошным лимфатическим узлам, расположенным возле крупных подвздош­ных кровеносных сосудов. Наружные подвздошные лимфатиче­ские узлы, nodi lymphatici iliaci externi (2—12), находятся возле наружных подвздошных артерий и вен, образуют медиальную, латеральную и промежуточную (в борозде между сосудами) цепочки. Нижний из этих узлов лежит непосредственно позади паховой связки, прикрывая сверху сосудистую лакуну и бедренное кольцо.

Выносящие лимфатические сосуды внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов направляются к общим под­вздошным узлам, nodi lymphatici iliaci communes, которые в количестве 2—10 лежат на боковой стенке таза рядом с общими подвздошными артерией и веной и также образуют латераль­ную, промежуточную и медиальную цепочки. Медиальная цепоч­ка общих подвздошных лимфатических узлов заканчивается 1—2 узлами, общими для правой и левой сторон. Эти узлы расположены непосредственно у начала общих подвздошных артерий от брюшной части аорты — под бифуркацией аорты и называются подаортальными лимфатическими узлами, nodi lymphatici subaortici. Выносящие лимфатические сосуды общих подвздошных и подаортальных узлов направляются к пояснич­ным лимфатическим узлам, лежащим возле брюшной части аорты и нижней полой вены.