Σπειραματονεφρίτιδες

Question 1

Πιθανότητα νόσου ελαχίστων αλλοιώσεων σε νεφρωσικού σύνδρομο σε ενήλικες και παιδιά

Answer 1

10% ενήλικες

90% παιδιά και κυρίως <10 ετών

Question 2

Δευτεροπαθή αίτια νόσου ελαχίστων αλλοιώσεων

Answer 2

Φάρμακα(ΜΣΑΦ=η συχνότερη αιτία ν.ε.α.)
Κακοήθειες - αιματολογικές 
Λοιμώξεις
Αλλεργίες - αλλεργικό ιστορικό(γενικά)
Μετά από εμβολιασμό
Συχνά δεν βρίσκουμε αιτία(ιδιοπαθής)

Question 3

Ποια φάρμακα προκαλούν MCD

Answer 3

1. ΜΣΑΦ
2. Αμπικιλλίνη
3. Κεφαλοσπορίνες
4. Λίθιο
5. Δισφωσφονικά
6. D-πενικιλλαμίνη και τιοπρονίνη(θεραπείες ν.Wilson)
7. Σουλφασαλαζίνη και 5-asa (θεραπεία ΙΦΕΝ)
8. pembrolizumab,ipilimumab,nivolumab

Question 4

Λοιμώδη αίτια MCD

Answer 4

Συφιλη, HCV, HIV, μυκόπλασμα, εχινόκοκκος

Question 5

Κλινική εικόνα MCD

Answer 5

Αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων νεφρωσικού συνδρόμου (χαρακτηριστικό MCD) μετά από κάποια λοίμωξη αναπνευστικού

Question 6

Πώς ορίζεται το νεφρωσικό σύνδρομο;

Answer 6

Πρωτεϊνουρία >= 3.5g /24ωρο και
Αλβουμίνη ορού <3g/dL
Στις περισσότερες περιπτώσεις συνυπάρχει και υπερλιπιδαιμία

Question 7

Πιθανές επιπλοκές MCD

Answer 7

1. Θρόμβωση (αρτηρίας ή φλέβας)

2. Ευπάθεια σε λοιμώξεις

Question 8

Διάγνωση MCD

Answer 8

Παιδιά - εμπειρική διάγνωση με τη διαπίστωση νεφρωσικού συνδρόμου
Ενήλικες - Βιοψία νεφρού

Question 9

Ευρήματα βιοψίας στην MCD

Answer 9

Φωτομικροσκόπιο - ουδέν
Ανοσοφθορισμός - ουδέν
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο - απώλεια ποδοειδών εκβλαστήσεων των ποδοκυττάρων του σπειράματος

Question 10

Θεραπεία MCD στους ενήλικες

Answer 10

*Πρεδνιζολόνη*
1 mg/kg/d (max 80/d) ή 
2mg/kg/d ΜΠΜ (max 120mg) 
για 12-16 εβδομάδες  
αποκλιμάκωση σε βάθος 6 μηνών ξεκινώντας 2 εβδομάδες μετά την πλήρη ύφεση

Question 11

Πλήρης ύφεση MCD - ορισμός

Answer 11

Πρωτεϊνουρία < 0.3 g/d και
Αλβουμίνη >3.5 g/dl και
Κρεατινίνη σταθερή

Question 12

Μερική ύφεση MCD - ορισμός

Answer 12

Πρωτεϊνουρία (0.3-3.5) και

μείωση της πρωτεϊνουρίας κατά >50% από την έναρξη της θεραπείας

Question 13

Ορισμός υποτροπής MCD

Answer 13

Πρωτεϊνουρία >3.5g/d μετά από πλήρη ύφεση της νόσου

Question 14

Ορισμός ανθεκτικής στα στεροειδή MCD

Answer 14

Πρωτεϊνουρία >3.5g/d και <50% μείωση της πρωτεϊνουρίας παρά τη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή για τουλάχιστον 16 εβδομάδες

Question 15

Συχνά υποτροπιάζουσα MCD ορισμός

Answer 15

4 υποτροπές το χρόνο ή 2 υποτροπές το 6μηνο

Question 16

Εξαρτώμενη από στεροειδή MCD - ορισμός

Answer 16

Υποτροπή κατά τη διάρκεια ή εντός 2 εβδομάδων από τη διακοπή της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή

Question 17

Θεραπεία MCD ενηλίκων σε ασθενείς με αντενδείξεις για γλυκοκορτικοειδή

Answer 17

1. Κυκλοφωσφαμίδη
2. Αναστολείς καλσινευρίνης
3. MMF + low-dose glucocorticoids

Question 18

Μη ανοσοκατασταλτική θεραπεία νεφρωσικού συνδρόμου ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΑΙΤΙΑΣ σε ΟΛΟΥΣ τους ασθενείς

Answer 18

1. Άναλος δίαιτα και περιορισμός πρωτεΐνης
2. Ρύθμιση ΑΠ
3. Αντιμετώπιση υπερλιπιδαιμίας με στατίνες
4. Αντιπηκτική επί ενδείξεων
5. Αναστολείς του άξονα ΡΑΑ
6. Συμπτωματική θεραπεία οιδημάτων με διουρητικά αγκύλης

Question 19

Θεραπεία ΜΗ συχνά υποτροπιάζουσας MCD

Answer 19

Γλυκοκορτικοειδή όπως σε πρωτοεμφανιζόμενη νόσο

Question 20

Θεραπεία συχνά υποτροπιάζουσας ή εξαρτώμενης από γλυκοκορτικοειδή MCD

Answer 20

Κυκλοφωσφαμίδη(κατά προτίμηση) αν ο ασθενής δεν έχει ξαναλάβει ή εναλλακτικά αναστολείς καλσινευρίνης ή MMF ή rituximab

Question 21

Βασικές διαφορές μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς FSGS

Answer 21

1. H πρωτοπαθής χαρακτηρίζεται από νεφρωσικό σύνδρομο ενώ η δευτεροπαθής όχι
2. Στη δευτεροπαθή ΔΕΝ δίνουμε ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Question 22

Αίτια δευτεροπαθούς FSGS

Answer 22

1. Ιοί : HIV, CMV
2. Φάρμακα : Ηρωΐνη, αναβολικά στεροειδή, ΜΣΑΦ, CNIs, Λίθιο
3. Σπειραματική υπέρταση: Μειωμένος αριθμός νεφρώνων(νεφρική δυσπλασία,αγενεσία) ή παχυσαρκία, διαβήτης, υπέρταση

Question 23

Προτεινόμενη ανοσοκατασταλτική θεραπεία πρωτοπαθούς FSGS

Answer 23

Πρεδνιζολόνη 1mg/kg/d(max 80mg/d)
ή 2mg/kg ΜΠΜ(max 120mg/2d)
για τουλάχιστον 4 εβδομάδες και μέχρι την πλήρη ύφεση+2 εβδομάδες μετά ή μέχρι 16 εβδομάδες το πολύ* (ό,τι είναι συντομότερο).Στη συνέχεια σταδιακή αποκλιμάκωση κατά 5mg κάθε 1-2 εβδομάδες σε βάθος 6 μηνών
*Δεν χρειάζεται να περιμένουμε 16 εβδομάδες αν δεν υπάρξει καμία βελτίωση στην πρωτεϊνουρία νωρίτερα

Question 24

Ανοσοκατασταλτική θεραπεία πρωτοπαθούς FSGS σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν γλυκοκορτικοειδή ή που έχουν ανθεκτική σε γλυκοκορτικοειδή FSGS

Answer 24

Αναστολείς καλσινευρίνης
Κυκλοσπορίνη 3-5mg/kg/d μοιρασμένο σε 2 δόσεις με στόχο στο αίμα 100-175ng/ml
Τακρόλιμους 0.05-0.1 mg/kg/d μοιρασμένο σε 2 δόσεις με στόχο στο αίμα 5-10 mg/ml
Εκτίμηση απάντησης στη θεραπεία στους 4-6 μήνες
Συνολική διάρκεια της παραπάνω δόσης σε ασθενείς που παντούν 12 μήνες
Στη συνέχεια σταδιακή αποκλιμάκωση σε 6-12 μήνες αναλόγα με τον ασθενή

Question 25

Θεραπεία υποτροπιάζουσας FSGS (ορισμός ίδιος με MCD)

Answer 25

Θεραπεία όπως υποτροπιάζουσας MCD

Question 26

Πότε δεν χρειάζεται βιοψία για τη διάγνωση νεφρωσικού συνδρόμου από μεμβρανώδη νεφροπάθεια;

Answer 26

Όταν τα PLA2R αντισώματα είναι θετικά (>14RU/mL)

Question 27

Σ ή Λ; Οι ασθενείς με μεμβρανώδη νεφροπάθεια και PLA2R (+) αντισώματα πρέπει να διερευνηθούν για συσχετιζόμενα με ΜΝ νοσήματα

Answer 27

Σωστό (KDIGO 2021)

Question 28

Αίτια μεμβρανώδους νεφροπάθειας

Answer 28

1. Κακοήθειες(συμπαγών οργάνων) 2. Φάρμακα (ΜΣΑΦ,χρυσός,D-πενικιλλαμίνη) 3. Σαρκοείδωση 4. Λοιμώξεις (HBV,HCV,HIV,σύφιλη) 5. ΣΕΛ

Question 29

ΜΝ κριτήρια χαμηλού ρίσκου για πρόοδο νόσου

Answer 29

→Φυσιολογικό eGFR και πρωτεϊνουρία<3.5g/d με αλβουμίνη >3.5g/dL ή →φυσιολογικό eGFR και πρωτεϊνουρία <3.5g ή μείωση της πρωτεϊνουρίας κατά >50% μετά από 6 μήνες συντηρητικής αντιμετώπισης με ΑΜΕΑ/ΑυΑΙΙ

Question 30

ΜΝ κριτήρια μετρίου ρίσκου για πρόοδο νόσου

Answer 30

→Φυσιολογικό eGFR και πρωτεϊνουρία >3.5g/d χωρίς μείωση >50% μετά από 6 μήνες συντηρητικής αντιμετώπισης με αΜΕΑ/ΑυΑΙΙ *ΚΑΙ* →να μην πληροί κριτήρια υψηλού ρίσκου

Question 31

ΜΝ κριτήρια υψηλού ρίσκου για πρόοδο νόσου

Answer 31

``` →eGFR < 60 ή/και πρωτεϊνουρία >8g για >6 μήνες Ή →φυσιολογικό eGFR, πρωτεϊνουρία >3.5g/d χωρίς μείωση >50% μετά από 6μηνη θεραπεία με ΑΜΕΑ/ΑυΑΙΙ ΚΑΙ τουλάχιστον 1 από τα παρακάτω: α. Αλβουμίνη ορού <2.5g/dL β. PLA2Rab >50 RU/mL γ. a1 μικροσφαιρίνη ούρων >40μg/min δ. IgG Ούρων >1μg/min ε. β2 μικροσφαιρίνη ούρων >250mg/d ζ. Selectivity index > 0.2 (Clearance IgG/Clearance albumin) ```

Question 32

ΜΝ κριτήρια πολύ υψηλού ρίσκου για πρόοδο νόσου

Answer 32

→Απειλητικό για τη ζωή νεφρωσικό σύνδρομο (π.χ. θρομβώσεις, θρομβο-εμβολικά επεισόδια, ανθεκτικά οιδήματα) Ή →Ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας που δεν αποδίδεται σε άλλο νόσημα

Question 33

Θεραπεία ΜΝ ανάλογα με το ρίσκο προόδου νόσου

Answer 33

Χαμηλό ρίσκο → Όχι ανοσοκαταστολή Μέτριο ρίσκο → Όχι ανοσοκαταστολή επί βελτίωσης στο 6μηνο παρακολούθησης αλλιώς rituximab ή αναστολέας καλσινευρίνης +- γλυκοκορτικοειδή Υψηλό ρίσκο→ Αν eGFR επηρεασμένο σύσταση για γλυκοκορτικοειδή+κυκλοφωσφαμίδη. Εναλλακτικά rituximab + αναστολέας καλσινευρίνης Αν eGFR φυσιολογικό σύσταση για rituximab. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ότι το rituximab προλαμβάνει την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας. Η μονοθεραπεία με CNI είναι υποδεέστερη. Πολύ υψηλό ρίσκο→ Γλυκοκορτικοειδή+κυκλοφωσφαμίδη

Question 34

Δοσολογία σχήματος γλυκοκορτικοειδών+κυκλοφωσφαμίδης στη ΜΝ

Answer 34

1.Μεθυλπρεδνιζολόνη 1g d1,2,3 m1,3,5 2.Πρεδνιζολόνη 0.5mg/kg/d m1,3,5 3.Κυκλοφωσφαμίδη POS 2.5mg/kg/d m2,4,6 (Σχήμα Ponticelli) ή 1.Μεθυλπρεδνιζολόνη 1g d1,2,3 m1,3,5 2.Πρεδνιζολόνη 0.5mg/kg/d μπμ m1-6 3.Κυκλοφωσφαμίδη POS 1.5mg/kg/d m1-6

Question 35

Δοσολογία rituximab για ΜΝ

Answer 35

1g d1, 14. Επανάληψη σε μερική ύφεση μετά από 6 μήνες

Question 36

Δοσολογία CNI σε ΜΝ

Answer 36

Κυκλοσπορίνη 3.5 mg/kg/d με στόχο 125-225 ng/ml Τακρόλιμους 0.05-0.1 mg/kg/d με στόχο 3-8 ng/ml Διάρκεια θεραπείας 12 μήνες

Question 37

Εισαγωγική θεραπεία νεφρίτιδα λύκου τύπου III ή IV με ή χωρίς συνύπαρξη τύπου V

Answer 37

Ανοσοκατασταλτική θεραπεία ΜΟΝΟ για ενεργό νεφρίτιδα από τη βιοψία!! 1. Γλυκοκορτικοειδή + κυκλοφωσφαμίδη ή 2.Γλυκοκορτικοειδή + MMF Γλυκοκορτικοειδή = μεθυλπρεδνιζολόνη IV 0.5g d1-d3 και στη συνέχεια πρεδνιζολόνη 0.5-1mg/kg/d (max 60g/d ) για 2 εβδομάδες με αργό tapering σε 6 μήνες Κυκλοφωσφαμίδη IV 0.5-1g/m2 το μήνα για 6 μήνες ή Κυκλοφωσφαμίδη IV 500mg / 2weeks για 3 μήνες ή Κυκλοφωσφαμίδη POS 1-1.5 mg/kg/d(max 150 /d) για 2-6 μήνες MMF 0.5gx2 week 1, MMF 1gx2 week 2 , MMF 1.5g x2 week 3 συνέχιση για 6 μήνες Μείωση της δόσης επί μη ανοχής και επί ΓΕΣ συμπτωμάτων EC-MPS 720mg = 1g MMF

Question 38

Θεραπεία συντήρησης στη νεφρίτιδα λύκου τύπου III ή IV με ή χωρίς συνύπαρξη τύπου V

Answer 38

MMF 1-2g /d + πρεδνιζολόνη 5mg/d για τουλάχιστον 2 έτη | εναλλακτικά σε εγκύους αζαθειοπρίνη 2mg/kg/d με ↑πιθανότητα υποτροπής

Question 39

Ιστολογικοί τύπου νεφρίτιδας λύκου

Answer 39

``` Τύπου Ι = Ελάχιστη μεσαγγειακή Τύπου ΙΙ = Παραγωγική μεσαγγειακή Τύπου ΙΙΙ = Εστιακή Τύπου ΙV = Διάχυτη Τύπου V = Μεμβρανώδης Τύπου VI = Προχωρημένη σκληρυντική ```

Question 40

Θεραπεία μεμβρανώδους νεφρίτιδας λύκου

Answer 40

Εισαγωγική θεραπεία : MMF + γλυκοκορτικοειδή.MMF ίδια δόση με εστιακή/διάχυτη νεφρίτιδα και γλυκοκορτικοειδή 0.5mg/kg/d Με αποκλιμάκωση στα 5mg μέχρι τους 3 μήνες Εναλλακτικές θεραπείες αντί MMF = κυκλοφωσφαμίδη,CNIs Θεραπεία συντήρησης : MMF 1gx2 για 2 χρόνια με πολύ αργή αποκλιμάκωση + γλυκοκορτικοειδή 5mg