Vitalzeichen Flashcards
Was sind die Vitalzeichen
Atem Können (herzfrequence)
Herzkreizlauf funktion regulieren können
Temperatur regulieren Können
Blutzucker Regulieren Können
Bewusstsein regulieren können
Diastolisch/ Diastole)
In der diastolischen Phase entspannt sich das Herz. der Blutdruck sinkt und das Herz Füllt sich mit blut (Untere Wert)
Systolisch
in der systolischen Phase zeiht sich das Herz zusammen. Der Blutdruck stiegt und das Blut strömt aus den Gefäßen. (Obere Wert)
Normwert Blutdruck Bei erwachsenen
etwa 110/80 Millimeter Quecksilbersäule (mmHg)
Normwert atmung bei erwaschenen
16-20 mal pro minute
Blutzucker normwert
70 bis 110 mg/dl Milligramm pro Deziliter
puls normwert bei erwachsenen
ca. 75 schläge Pro minute
Körpertemerature normwerte
Normal 36,3 bis 37,4
mäßiges Fieber 38,6 bis 39,0
hohes fieber 39,1 bis 39,9
tod durch gerinnung körper eiweiße ab 42,6
Normotonie
etwa 110/80 mmhg
Bei jugwndlichen und erwaschenen 120/80
Blutdruck Normwerte andere Gruppen
- beim Säugling etwa 75 bis 85 mmHg.
- bei Kleinkindern etwa 95/60 mmHg.
- Schulkinder zwischen 6-9 Jahren etwa 100/60 mmHg
- Jugendliche / Erwachsene etwa 120/80 mmHg
- Ältere Menschen etwa 140/90 mmHg
Amplitude:
(auch “Pulsdruck”, engl. “pulse pressure”;) Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck (120 - 80 = 40)
Warum auch RR genannt
Italienischer Arzt names Riva Rocci der dieser art der Messung erfunden hat
Blutdruck erläutert mit Hypertonien
Hypotonie ab einem Systolischen wert von Unter 100mmhg
Hyper, hypo und Sonderform
symptome von Blut hochdruck
Tagesrhytmus
schritte des messens messung
Mögliche fehler bei der Messung
Orthostatische Hypotonie:
Ist der Blutdruckabfall beim Aufsitzen oder Aufstehen.
Plefgerische Zielsetztung
Der Blutdruck wird korrekt erfasst.
Fehlerquellen werden minimiert.
Krankhafte Veränderungen werden schnell und korrekt erkannt.
Indiaktion (wann mann mist)
Herzkreislauferkrankungen
Hypertonie oder Hypotonie
Einnahme von Medikamenten, die den Blutdruck beeinflussen
starke Schwankungen des Blutdruckes
Unfälle
Schmerzen im Brust- oder Bauchraum
Flüssigkeitsverluste
BZ-Entgleisungen
Krankheiten wie Fieber
vor belastenden Pflegemaßnahmen (Einläufe, Mobilisierungen usw.)
Sicher stellung einzelner messbeingungen
Der Betreute sollte eine halbe Stunde vor der Messung keinen Stressfaktoren ausgesetzt oder körperlich aktiv gewesen sein. Dazu zählen auch aufregende Familienbesuche, Streit mit Mitbetreuten usw.
Der Betreute sollte direkt vor der Messung nicht trinken, essen oder rauchen.
Es wird stets zur gleichen Tageszeit gemessen, am besten vor dem Aufstehen.
Die Messung erfolgt stets in gleicher Körperhaltung, also wahlweise im Sitzen oder Liegen. Eine einmal gewählte Position sollte in den folgenden Wochen beibehalten werden, da nur so präzise Vergleichswerte ermittelt werden können.
Geräuschquellen sollten immer minimiert werden. Die Pflegekraft schaltet das Radio und den Fernseher aus, schließt Türen und Fenster und bittet anwesende Personen um Ruhe.
Es wird immer am gleichen Arm gemessen, zumeist am rechten. Ein Arm kann unter bestimmten Bedingungen nicht für eine Messung genutzt werden:
o Brustamputation auf der gleichen Seite / Lymphödem
o Shunt (Kurzschlussverbindung zwischen arteriellen und venösen Blutgefäßen bzw. Gefäßsystemen)
o sonstige Gefäßzugänge
o passagerer Herzschrittmacher
o Hemiparese (Halbseitenlähmung); also keine Messung an der betroffenen Seite
weitere masnahmen
Der Betreute wird über die Maßnahme informiert und um Zustimmung gebeten.
Dem Betreuten wird ein Toilettengang angeboten. Insbesondere starker Harndrang kann den Wert nach oben verändern.
Das Bett wird auf eine angenehme Arbeitshöhe gebracht.
Vor der Maßnahme führt die Pflegekraft eine hygienische Händedesinfektion durch.
Der Oberarm wird von einengender Kleidung befreit, da ansonsten beide gemessene Werte (systolisch und diastolisch) zu gering wären. Ggf. muss der Betreute dafür das Hemd oder den Pullover ausziehen. In diesem Fall müssen Vorkehrungen zur Wahrung der Intimsphäre getroffen werden.
organisation
Die korrekte Durchführung der Blutdruckmessung wird regelmäßig per Pflegevisite überprüft.
In regelmäßigen Abständen sowie bei Neuaufnahmen eines Betreuten messen wir den Blutdruck an beiden Armen. Insbesondere bei einer Verengung der A. subclavia („Unterschlüsselbeinarterie“) kann es zu einer Druckdifferenz vor mehr als 20 mmHg kommen. Ist diese Anomalie bekannt, wird zukünftig immer am Arm mit dem höheren Messwert gemessen. Dieses muss deutlich aus der Pflegedokumentation hervorgehen. Der behandelnde Hausarzt wird ebenfalls informiert.
Unsere Messgeräte werden alle zwei Jahre geeicht.
Pflegerische Handlung:
Die zuvor restlos entleerte Manschette wird eng anliegend und ohne Faltenwurf um den unbekleideten Oberarm gelegt. Es bleiben ca. 3 cm Abstand zur Ellenbeuge. („zwei Finger breiter Abstand“)
Der Arm wird leicht gebeugt und auf Herzhöhe bequem auf glatter Oberfläche gelagert. Eine Position ober- oder unterhalb dieser Linie würde zu deutlich verfälschten Messergebnissen führen. Die Hand ist leicht geöffnet.
Die Manschette wird mittels Haken- oder Klettverschluss am Oberarm fixiert.
Um die Funktionsfähigkeit des Stethoskops zu prüfen, kann die Pflegekraft vorsichtig gegen die Membran klopften. Falls nichts zu hören sein sollte, kann die Membranscheibe leicht nach links oder nach rechts gedreht werden. Sind auch dann noch immer keine Strömungsgeräusche hörbar, muss ggf. das Stethoskop ausgewechselt werden.
Die Pflegekraft schließt das Ventil am Pumpsystem.
Sofern notwendig werden die Schläuche vom Ballon zur Manschette geordnet. Wenn die Schläuche auf der Ellenbeuge liegen, können sie das Geräuschbild verfälschen.
Die Pflegekraft fühlt nach dem Radialispuls. Die Pflegekraft pumpt zügig Luft in die Manschette, bis der Druck so hoch ist, dass der Radialispuls nicht mehr spürbar ist. Danach wird der Druck um weitere 30 mmHg erhöht. Bei späteren Blutdruckmessungen kann dieser Schritt ggf. übersprungen werden. Die Pflegekraft legt dann einen Druck an, der den für den Betreute üblichen Wert um ca. 30 mmHg übersteigt. Ein zu geringer Druck führt zu einem zu niedrigen systolischen Wert.
Die Oliven (Endstücke des Stethoskops) werden in die äußeren Gehörgänge eingeführt aber nicht hineingedrückt.
Die Pflegekraft legt den Schallempfänger mit minimalem Druck auf die Ellenbeuge. Ein zu hoher Auflagedruck würde das Gefäß zusammendrücken. In der Folge sind Geräusche auch unterhalb des diastolischen Drucks hörbar.
Der Empfänger muss genau oberhalb der dort verlaufenden Arterie aufliegen. Ggf. kann die Pflegekraft den Rand des Messtrichters unter die Manschette klemmen und so fixieren. Sofern notwendig kann der Schalltrichter vor dem ersten Auflegen mit der Handfläche aufgewärmt werden.
Die Pflegekraft senkt den Druck langsam um einen Wert von rund 2 bis 3 mmHg pro Sekunde ab. Ein zu schneller Druckverlust führt zu einem zu niedrigen systolischen und zu einem zu hohen diastolischen Wert. Eine zu langsame Druckabsenkung würde beide Messwerte nach oben beeinflussen.
Sobald das erste Geräusch hörbar wird, liest die Pflegekraft das Manometer ab und merkt sich diesen Wert als systolischen Blutdruck. Die Geräusche (Korotkow-Töne) sind als Klopfen hörbar.
Der Manschettendruck wird weiter gesenkt, bis die pulssynchronen Geräusche aufhören oder deutlich nachlassen. Der vom Manometer angezeigte Druck ist der diastolische Blutdruck.
Wichtig:
o Zwischen Systole und Diastole können die Auskultationsgeräusche verschwinden (sog. „auskultatorische Lücke“)
o Bei Fieber, Anämie oder Schwangerschaft kommt es zum hyperzirkulatorischen Kreislauf. Hier markiert bereits das Leiserwerden der Auskultationsgeräusche den diastolischen Wert.
o Wenn ein Betreute unter schwerer Arteriosklerose leidet, lässt sich die Arterie nur noch eingeschränkt komprimieren. In der Folge werden zu hohe Blutdruckwerte angezeigt. Bei manchen Betroffenen sind Strömungsgeräusche auch noch bei 0 mmHg hörbar. In diesen Fällen kann nur der systolische Druck erfasst werden.
Die restliche Luft wird aus der Manschette abgelassen. Die Manschette wird entfernt.
