Utredning och diagnostik

Question 1

50-årig man. För 6 månader sedan plötsligt högersidiga motoriska symtom i ansikte, arm och ben. Inga andra symtom. Akut CT-skalle, EKG x2 och carotisdoppler ua.

Vid återbesök idag har patienten fortfarande lätt svaghet hö sida, oförändrat senaste 3 månaderna. Kan gå utan hjälpmedel.
BT: 135/85.
Medicinering: trombyl, simvastatin, enalapril.

Vilken typ av stroke är mest sannolik? (1p)

Answer 1

Lakunär infarkt

Question 2

25-årig tidigare frisk man insjuknar med domningar i fötterna successivt under loppet av en dag för 2 dagar sedan. Igår tillkomst av domningar distalt i underbenen. Idag också domningar i händerna och svårt att resa sig upp från sittande på stol.

Somatiskt status: ua
Rutinnervstatus: Normala högre cerebrala funktioner och kranialnerver. Lätt kraftnedsättning för flektion i höftleder. Koordination - möjligen lätt osäkerhet bilateralt vid häl-knä. Inga säkra muskelsträck-reflexer i övre eller nedre extremiteter. Babinski saknas bilateralt. Ingen sensibilitetsnedsättning för stick och vibration.

Vilken diagnos ska i första hand övervägas? (1p)

Answer 2

Guillain Barré syndrom med påverkan på perifera nerver.

Question 3

45-årig man inkommer medvetslös till akuten. Hittad medvetslös av frun i hemmet, övriga uppgifter saknas.

Vitala funktioner är stabila. Andras regelbundet. Okontaktbar. Sträcker armar och ben vid smärtstimulering. Pupiller likstora och ljusreagerande. Vid Doll’s test noteras att patienten kan rikta ögonen åt höger och vänster. Babinski positiv bilateralt.

Ange påverkan på vilken anatomisk struktur som är mest trolig förklaring till patientens medvetslöshet? (1p)

Answer 3

Storhjärnan (cerebrum)

Question 4

25-årig man söker på VC för allmän svaghetskänsla. Svårt att orka med olika fysiska aktiviteten t ex att träna på gym. Har blivit successivt värre sedan 17-års ålder. Vid undersökning noterar du att patientens läppar verkar vara protruderade. Då patienten abducerar i axellederna höjs skulderbladen uppåt på ett onormalt sätt och patienten har lätt - måttlig svaghet i skulderpartiet bilateralt. Tunn överarmsmuskulatur. Ingen atrofi av temporalismuskulatur eller sternocleidomastoideus. Svårighet att klara hälgång. I övrigt inga speciella fynd i rutin-nervstatus.

Vad ska du misstänka i första hand? (1p)

Answer 4

Facioskapulohumeral muskeldystrofi

Question 5

En 40-årig ensamstående kvinna har senaste 2 månaderna fått tilltagande huvudvärk. Stressigt arbete som arbetsledare och nu sista månaden svårt att sköta arbetet. Kamrater noterat försämrad personlig
hygien och att hon verkar ointresserad i sitt arbete.
Söker nu med väninna på aktumottagningen. Du noterar att pat inte verkar särskilt engagerad i situationen.
Verkar något ovårdad. Lätt sänkning och pronation vänster vid armar framåt sträck. Papiller
något oskarpa bilateralt. Inga andra säkra onormala fynd i status.

Lämplig vidare utredning i första hand i detta läge? Motivera. (1p)

Answer 5

CT-skalle

Question 6

En 20-årig kvinna har plötsligt i dag insjuknat med svår huvudvärk i hela huvudet. Patienten är nackstel, smärtpåverkad och något slö. Du misstänker subarachnoidalblödning.

Med vilken undersökning kan man skilja subarachoidalblödning från stickblödning? (1p)

Answer 6

Spektrofotometriundersökning av likvor.

Question 7

En 60-årig kvinna söker vårdcentralen. Sedan tre månader har hennes röst blivit svagare, hon har fått tilltagande svårigheter att svälja och talet har blivit otydligare. I status noterar du otydligt tal och
att tungan ser atrosk ut. Inga andra speciella fynd i status.

Vilken diagnos måste misstänkas i första hand? (1p)

Vilken undersökning är viktigast? (1p)

Answer 7

För EMG på misstanke om motorneuronsjukdom.

Question 8

40-årig tidigare frisk man söker för att hustrun sett något fel på hans ögon. I status finner man partiell ptos på höger öga och att höger pupill är mindre än den vänstra. Rutinnervstatus i övrigt ua.

Vilken icke-neurologisk diagnos måste uteslutas? Förklara. (1p)

Answer 8

Apikal lungtumör –> Horners syndrom.

Påverkan på sympatiska gränssträngen –> ej signal till de glatta muskelfiberna i m. levator palpebrae och dilation av pupillen.

Question 9

Hur ser status ut vid Parkinsons sjukdom? (1p)

Answer 9

• Vilotremor
• Rigiditet, dystoni som initialt är unilateral
• Hypokinesi, hypomimi

Dystonin överväger i böjmuskler axialt –> krökt kroppshållning och böjda armar i vila (flektionsdystoni).

Question 10

25-årig kvinna har de senaste månaderna utvecklat ett dubbelseende och svaghet i armarna där symptomen tilltar på kvällarna. Neurofysiologisk undersökning visar dekrement vid repetitiv nervstimulering.

Vilken undersökning är viktigast att genomföra? Varför? (1p)

Answer 10

CT thorax

Motivera!

…

Question 11

40-årig man har under de senaste två månaderna haft en nästan daglig, låggradig huvudvärk i hela huvudet, han har också känt sig trött och irriterad. Sedan en vecka tillbaka har han fått domningar och parestesier i vänster fot samt runt munnen. I rutin-nerv-status finner man nedsatt sensibilitet vänster fotrygg och avsaknad av vadreflex vänster sida, annars u.a.

Vilken diagnos är mest sannolik? (1p)

Answer 11

Neuroborrelios

Question 12

VIlka symtom ses vid alkoholutlöst kronisk cerebellopati? (1p)

Answer 12

Benen drabbas mer än armarna.

…

Question 13

En 65-årig tidigare frisk man har idag insjuknat plötsligt med halvsidig förlamning i vänster sida. Inkommer till akuten. Insjuknandet inträffade för 3,5 timmar sedan. Du finner måttlig svaghet vänster sida, synfältsinskränkning åt vänster, misstänkt lätt sensorisk neglekt vänster. Oregelbunden hjärtrytm, frekvens 85. Blodtryck 170/90.

Vad är lämpligaste åtgärd nu? (1p)

Answer 13

CT skalle akut.

Ge trombolys om patienten inte har en blödning.

Question 14

En 35-årig man söker dig på vårdcentralen. Han har sista 3-4 dagarna noterat domningar i fötterna. Idag även domningar i händerna. I rutin-nervstatus noterar du:
Högre kortikala funktioner: Normalt fynd.
Kranialnerver: normalt fynd.
Motorik: God grov kraft proximalt i armar. Något svag för flektion i höftleder bilateralt. God grov kraft distalt i extremiteter.
Koordination: Normalt fynd.
Sensibilitet: Anger att han känner stick och lätt beröring på händer och fötter. Uppfattar vibration av stämgaffel i tummar och mediala malleoler bilateralt.
Reflexer: Osäkra reflexer i armar och ben. Babinskis tecken saknas bilateralt.

Vilken åtgärd är nu lämpligast? Varför? (1p)

Answer 14

Till sjukhus för övervakning, eventuellt LP.

…

Question 15

EN 25-årig kvinna söker för synnedsättning på höger öga. Började tidigare idag. Kan nu endast uppfatta handrörelser framför hö öga. Lite ont i/bakom ögat. Oftalmoskopi visar normala förhållanden. Rutin-nervstatus normalt.

Vad är lämpligaste handläggning? Varför? (1p)

Answer 15

Högdos steroider på misstanke om MS.

…

Question 16

En 60-årig kvinna inkommer medvetslös till akutmottagningen. Har tidigare varit deprimerad, och är deltids-sjukskriven. Medicinerar med Citalopram (antidepressivum) men inga andra mediciner. Klagat över huvudvärk sista dagarna enligt maken som medföljer och som hittade patienten i sin säng när han kom hem för att äta lunch.
Status: medverkar ej. Andas själv. Puls 80, regelbunden. Blodtryck 180/90 i båda armarna. Pupiller påtagligt små, men reagerar troligen för ljus även om det är svårbedömt. Ingen säker ansiktsmotorik. Reagerar ej för hotrörelser från höger eller vänster i synfälten. Vid Doll’s test ses inga säkra ögonrörelser. Ingen svalgreflex. Ingen spontan motorik. Vid smärtstimulering reagerar patienten med tendens att sträcka i armar och ben bilateralt. Babinskis tecken ses bilateralt. Reflexer svaga, sidlika.

Vilken orsak till medvetandesänkningen är troligaste förklaring till medvetslösheten med tanke på fynden i status? (1p)

Answer 16

Påverkan på pons pga blödning/infarkt.

Question 17

En 50-årig man som enligt tidigare journal överkonsumerat alkohol och haft abstinensanfall inlades igår från akutmottagningen för observation pga förvirring. En CT skalle gjordes akut och visade lätt-måttlig lillhjärnsatrofi. Ingen ny medicin insattes, men patienten tycks stå på t Stesolid 2 mg till natten sedan tidigare och har fått det även igår kväll. När du träffar patienten på ronden på förmiddagen dagen efter inläggningen är han fortsatt förvirrad. Enligt personalen har tillståndet varit oförändrat på detta sätt sedan inläggningen.

Patienten är orienterad till person men inte rum eller tid.
Puls 80, BT 150/90.
Du noterar att patienten har blickriktningsnystagmus och svårighet att rikta blicken åt höger och vänster. Uppfattar handrörelser bilateralt.
Ingen facialispares. God tung- och svalgmotorik. Inga säkra pareser men ataxi i såväl hö som vä sidas extremiteter.
Lätt känselnedsättning i fötter för samtliga modaliteter.
Vadreflexer ses ej, övriga muskelsträckreflexer osäkra. Babinskis tecken saknas bilateralt.

Vilken åtgärd är viktigast att först vidta i detta läge? (1p)

Answer 17

Inj Betabion (thiamin) iv

Question 18

En 40-årig man har beställt tid på vårdcentralen pga svaghet. Op för grå starr men i övrigt tidigare frisk. När du träffar patienten berättar han att han känt sig svag i musklerna i flera år men att det nu märks tydligare. Försämras vid kyla. Han berättar att hans pappa och hans bror haft liknande symptom.

Patienten har frontal skallighet. Tendens att hålla kvar handgrepper när ni tar i hand för att hälsa på varandra. När du slår med reflexhammaren på tenarmuskulaturen uppstår en liten fördjupning på platsen för slaget som kvarstår i några sekunder.

Vilket råd att viktigast att ge patienten? Motivera. (1p)

Answer 18

Det kan finnas risk för påverkan av muskulaturen i samband med narkos - behöver utredas.

…

Question 19

En 70-årig kvinna söker dig pga ansiktsvärk. Hon har sedan 3 månader tillbaka sekundkorta attacker som kan kommer flera efter varandra, flera gånger per dag med värk som sitter vid höger överkäke, “inne i käken, framtill”. Har varit hos sin tandläkare som ej kunde finna någon förklaring från tänderna. Neurologisk och somatisk undersökning utfaller normalt bortsett från att när du testar känsel vid hö kind anger patienten att det hugger till och gör ont under ca en sekund på samma sätt som hon själv har märkt tidigare.

Lämpligaste åtgärd? (1p)

Answer 19

Trigeminusneuralgi - sätt in T Tegretol (karbamazepin)

Question 20

EN 35-årig kvinna drabbades i tånåren av en allvarlig skallskada med epiduralhematom och hjärnkontusion höger i samband med ridolycka. Därefter har hon haft anfall som börjar med ryckningar i vänster hand och sprids till resten av vänster kroppshalva och ibland därefter leder till medvetandeförust med ryckningar i hela kroppen under 2-3 minuter. Fått medicinering för detta och nu anfall omkring 1 gång per år. Patienten söker nu dig för att få förnyat sina läkemedel. Står på T Tegretol Retard (karbamazepin) 200 mg 2+0+2 sedan 3 år tillbaka. Patienten anger att hon ibland kan känna sig trött och yr framför allt på kvällen. Pågår kanske några timmar och åtföljs inte av några ryckningar eller medvetandeförlust.

Vilken/vilka åtgärder bör du särskilt överväga med tanke på patientens grundsjukdom och medicinering när hon rapporterar dessa symptom? (1p)

Answer 20

Kontrollera S-karbamazepin och S-Na.

Question 21

Vilka symptom ses vid övre- respektive nedre motorneuronskada?

Answer 21

UMN:
spastisk pares
lätt muskelatrofi
inga fascikulationer eller fibrillationer
hyperreflexi
Ev. Babinski

LMN:
slapp pares
signifikant muskelatrofi
fascikulationer, fibrillationer
hypo/areflexi
Ingen Babinski

Question 22

En patient har känselnedsättning längst med ett dermatom, unilateralt.
På vilken nivå sitter skadan?

Answer 22

I en perifer nerv innan inträde till ryggmärgen.

Question 23

En patient har bilateral känselnedsättning i händer och fötter distributerat som hanskar och strumpor.
På vilken nivå sitter skadan?

Answer 23

Typisk symptomutbredning för perifer neuropati.

Kan t ex bero på diabetes, alkohol eller vara funktionellt.

Question 24

En patient har unilateral förlust av alla känselmodaliteter i en extremitet.
På vilken nivå sitter skadan?

Answer 24

Det är osannolikt att lesionen påverkar alla nervrötter för den extremiteten, så skadan ligger sannolikt ovanför ryggmärgen, kontralateralt i hjärnstammen, thalamus eller supratentoriellt.

Question 25

En patient har förlust av känsel för smärta och temperatur på vänster sida av kroppen nedanför nacken samt paralys och förlust av proprioception-stereognos nedanför nacken på höger sida.
På vilken nivå sitter skadan?

Answer 25

Cervikalt i ryggmärgen på höger sida.

Question 26

En patient får förlust av känsel för smärta och temperatur i vänster ben följt av spastisk pares i höger ben.
På vilken nivå sitter skadan?

Answer 26

I ryggmärgen, anterolateralt på höger sida.

… segmentell nivå?

Question 27

När patienten tittar åt vänster så rör sig vänster öga åt vänster men höger stannar i medellinjen och vice versa.

Vad sitter skadan?

Answer 27

Bilateral internukleär oftalmoplegi pga skada på förbindelsen mellan pontina blickcentrum och kontralaterala oculomotoriuskärnan.

Talar starkt för MS.

Question 28

Du har en Medvetandesänkt patient och vill bedöma hjärnstamsfunktionen. Du gör bland annat ett kaloriskt test. Hur går det till? Hur tolkas det?

Answer 28

Man kollar trumhinnan och sprutar sedan iskylt vatten i ena örat.
Normalt: nystagmus mot det andra örat
Djupare koma: bortfall av sackaderna –> tonisk blckdeviation åt det sprutade örat.

Question 29

Hur utförs och tolkas doll’s eye test?

Answer 29

Patientens ögon ska vara öppna.
Vrid patientens huvud åt ena hållet, sedan det andra.
Om blicken riktas om som vid blickfixering är testet normalt.
Om ögonen inte rör sig kompensatoriskt föreligger en skada på vestibulära förbindelser med pontina blickcentrum.