URGENCIAS QUIRÚRGICAS Flashcards
1
Q
Tríada letal (mortal):
A
- Coagulopatía.
- Hipotermia.
- Acidosis.
2
Q
Fx que a las 3 hrs de la lesión mejora SV en px con ag antiplaquetarios o anticoagulantes:
A
Ác. Tranexámico.
3
Q
Secuencia ABCD E (evaluación de 10 seg):
A
- A (airway): Control de vía aerea y columna cervical.
- B (breathing): Respiración y ventilación.
- C (circulation): Circulación con control de hemorragia.
- D (deficit): Déficit neurológico.
- E (exposure and environment): exposición y control ambiental.
4
Q
¿Qué evalúa la A de la secuencia de ABCD?
A
- Permeabilidad vía aérea sup (inspección, búsqueda de cuerpos extraños e identificación de fx faciales, mandibulares, traqueales o laríngeas).
- Nivel de conciencia.
5
Q
¿A través de qué se evalúa el estado circulatorio?
A
- Edo. Conciencia.
- Perfusión de la piel (color).
- Pulso.
6
Q
Localizaciones más frec de hemorragias mayores ocultas:
A
Cavidades:
- Torácica.
- Abdominal.
- Retroperitoneal.
- Pélvica.
- Fx huesos largos.
7
Q
¿Qué secuencia debe seguir la “reanimación”?
A
Secuencia ABC.
8
Q
Debe de considerarse reposición de hemoderivados de forma precoz y prevenir tríada letal ante:
A
Hemorragias de clase III y IV.
9
Q
Principal causa de actividad eléctrica sin pulso:
A
Hipovolemia grave.
10
Q
Indicador muy sensible del edo de volemia:
A
Uresis media horaria.
- Sondeo CONTRAINDICADO ante sospecha lesión uretral (hematuria).
11
Q
Indicaciones para intubación endotraqueal:
A
- Obstrucción aguda (traumatismo, inhalación, infección, hematoma, tumor, anormalidades congénitas, edema laríngeo, espasmo laríngeo).
- Insuf. Respiratoria (hipoxemia, hipercapnia).
- Pérdida de reflejos protectores (TCE, sobredosis fxs, ACV).
- Acceso para succión (px debilitado, secreciones copiosas).
12
Q
Mecanismos traumáticos y tipos de lesiones a sospechar:
A
13
Q
Debe sospecharse en todo px con traumatismo maxilofacial o de la cabeza de:
A
Lesión inestable de la columna cervical (fractura o lesión ligamentosa).
14
Q
¿Cómo suele manifestarse el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco?
A
Con ingurgitación yugular (que puede ser poco evidente o estar ausente en caso de hipovolemia).
15
Q
Característica clínica que diferencia taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión:
A
Auscultación pulmonar.
- Es normal en el taponamiento cardíaco.
16
Q
Órgano + susceptible a ruptura y hemorragia profusa en traumatismo abdominal:
A
Bazo.
17
Q
Clasificación de lesiones esplénicas según la Escala de lesión orgánica del baso de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma:
A
GRADO I: hematoma subescapular <10% del área de la superficie; ruptura capsular con profundidad <1 cm en el parénquima.
GRADO II: hematoma subcapsular de 10-50% y diámetro <5 cm; laceración con profundidad de 1-3 cm sin involucramiento de los vasos trabeculares.
GRADO III: hematoma subcapsular >50%, hematoma expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso; laceración con profundidad de >3 cm en el parénquima o con involucramiento de los vasos trabeculares.
GRADO IV: hematoma intraparenquimatoso con sangrado activo; laceración con compromiso de los vasos hiliares o segmentarios o produce desvascularización >25% del bazo.
GRADO V: estallamiento esplénico; lesión vascular hiliar que desvasculariza al bazo.
18
Q
Velocidad de los accidentes en vehículo automotor que aumenta el riesgo de presentar lesiones significativas y/o fracturas:
A
30 km/hr o más.
19
Q
Factores de riesgo independientes para presentar falla multiorgánica:
A
- Edad avanzada.
- Puntuación mas alta del ISS.
- AIS de la cabeza >3.
- Sexo musculino.
- Escala de Glasgow8.
- Transfusión masiva.
- Exceso de base <3.
- PA Sistólica < 90 mmHg al ingreso.
- Padecer coagulopatía.
19
Q
Valoración del traumatismo revisada (RTS):
- Revised Trauma Score.
- Escala de gravedad.
A
GLASGOW: 13-15 9-12 6-8 4-5 3
PA SISTÓLI: >89 76-89 50-75 1-49 0
FR: 10-29 >29 6-9 1-5 0
PUNTAJE: 4 3 2 1 0
*Puntaje: 12 (mejor) y 1 (peor).
*Puntaje total: <11 = referencia a un centro especializado en Trauma.
19
Q
Definición de TCE (GPC):
A
Lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presenta como consecuencia del efecto mecánico provocado por un agente físico externo - Deterioro funcional del contenido craneal.
19
Q
Categorías de las lesiones por TCE:
A
- Leves (75%).
- Moderadas (15%).
- Graves (10%).
20
Q
Intervenciones + importantes para limitar el daño secundario y por ende mejorar el resultado clínico:
A
- Oxigenación adecuada y mantener presión sanguínea para la perfusión cerebral (N en adulto: 50-70 mmHg.
21
Q
Presión sanguínea para la perfusión cerebral normal en el adulto:
A
50-70 mmHg.
22
Manejo para TCE leve (ECG: 13-15):
Vigilancia por padres o tutores en su domicilio.
- Despertar a px c/2-3 hrs para su reevaluación.
- Analgesia px pediátrico: Paracetamol.
23
Criterios para alta en TCE leve no complicado:
- Ausencia de signos de alarma después de un período de observación >24 hrs después del traumatismo.
- TAC de cráneo normal.
- Presencia de un familiar a quien se haya informado, que pueda acompañar a px y vigilar el apego a la indicación de reposo y observación domiciliaria.
24
Definición de TCE de riesgo elevado:
- TCE moderado (ECG 9-12) o severo/coma (ECG <8).
Aquel en el que se encuentran manifestaciones o condiciones asociadas con mal pronóstico por riesgo de complicaciones intracraneales, la prob de indicación de un procedimiento qx y el aumento en la mortalidad.
- Indicación para TAC cráneo y evaluación neuroqx en las 8 hrs posteriores al traumatismo.
25
Clasificación y puntaje para ECG:
- TCE leve:
- TCE moderado:
- TCE severo/coma:
- 13-15 puntos.
- 9-12 puntos.
- <8 puntos.
26
Criterios de clasificación del TCE de riesgo alto:
- Edad >65 años.
- Coagulopatía: historia de hemorragia, alteraciones de la coagulación o tx anticoagulante activo.
- Mecanismo traumático peligroso:
a) Caída de altura >1 m o >5 escalones.
b) Carga axial sobre la cabeza (zambullida).
c) Atropellamiento por vehículo automotor, especialmente si el px iba en bicicleta.
d) Colisión entre vehículos a velocidad >100 km/h.
e) Accidente automovilístico con vuelco.
f) Salir despedido de un vehículo en movimiento.
27
Signos de alarma en la evaluación prehospitalaria o a la llegada a Urgencias:
- Amnesia anterógrada >30 min.
- Pérdida del edo alerta o amnesia con un traumatismo peligroso.
- Cefalea generalizada persistente.
- Náusea y vómito en >2 ocasiones.
- Irritabilidad o alt conductuales.
- Anisocoria.
- Déficit neurológico focal.
- Sospecha de herida craneal penetrante.
- Intoxicación.
- Evidencia clínica o radiológica de fx de bóveda (apertura, hundimiento) o de la base del cráneo (hemotímpano, equimosis periorbitaria o retroauricular).
- Fxs múltiples de huesos largos.
- Crisis convulsivas postraumáticas.
- Alteraciones en la ECG (siempre deben descartarse alt en Glu):
a) Disminución >2 puntos en mediciones sucesivas.
b) Puntuación <13 puntos en cualquier momento.
c) Puntuación <14 puntos >2 horas después del traumatismo.
- PA sistólica <90 mmHg.
- SaO <80%.
28
Sistema de Academia Americana de Neurología para la evaluación de la severidad de las contusiones:
GRADO 1: sin pérdida de la conciencia, amnesia postraumática <15 min.
GRADO 2: sin pérdida de la conciencia, amnesia postraumática >15 min.
GRADO 3: cualquier pérdida de la conciencia.
29
Sistema Cantu para la evaluación de la severidad de las contusiones:
GRADO AMNESIA POSTRAUMA PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA
1 <30 min (-)
2 30 min - 24 hrs <5 min
3 >24 hrs >5 min
30
Indicaciones para la obtención de estudios de imagen en px con TCE (según GPC):
RX CRÁNEO:
- Contusión o laceración de la piel cabelluda.
- Herida cuya profundidad llega al hueso.
- Herida con longitud >5 cm.
- No debe utilizarse para dx lesión cerebral y no sustituye a la TAC cráneo.
RX COLUMNA CERVICAL:
- Dolor o rigidez cervical con >1 de los sig:
a) Edad >65 años.
b) Mecanismo traumático peligroso.
TC CRÁNEO:
- Presencia de >1 factor de riesgo o signo de alarma.
31
Hematomas epidurales:
- TAC: imagen biconvexa.
- En 0.5% de lesiones cerebrales.
- Localización: región temporal o temporoparietal.
- Resultado de: laceración de la a. meníngea media (también puede por ruptura de un seno venoso mayor).
- [_] clínico: período de lucidez entre el momento de la lesión y el deterioro neurológico.
32
Hematomas subdurales:
- TAC: imagen falciforme.
- En 30% de TCE graves,
- Desgarro de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral.
33
Contusiones cerebrales:
- En 20-30% de lesiones cerebrales graves.
- En lóbulos frontal y temporal.
Evoluciona y coalesciona en un período de horas y días para formar Hematoma Intracerebral.
- Evaluación qx inmediata.
- Revalorar con TAC a las 24 horas de evaluación inicial.
34
Criterios para la protección de la vía aérea mediante la intubación orotraqueal en px pediátricos (según GPC):
- Calificación en ECG <8 puntos.
- Disminución >3 puntos en ECG, independientemente valoración inicial.
- Coma (ausencia de respuesta motora, vocal y ocular).
- Anisocoria >1 mm.
- Lesión cervical espinal que compromete la ventilación.
- Apnea.
- Pérdida de reflejos de protección laríngea.
- Hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg) o hipoxemia (PaCO2 <60 mmHg).
- Hiperventilación espontánea que provoque una PaCO2 <25 mmHg.
- Fxs inestables en el macizo facial.
- Sangrado abundante a través de la boca.
- Convulsiones.
35
Tx hipoTA:
Reposición de volumen agresiva.
- HipoTA no se atribuye a daño encefálico, excepto en edios terminales.
36
¿Qué recomienda la guía de ATLS para la evaluación del traumatismo abdominal en px comatoso e hipotenso (TCE)?
Debido a la inestabilidad, ATLS recomienda de manera rutinaria:
- USG abdominal enfocada a trauma (FAST). o
- Lavado peritoneal dx (LPD).
37
TAC cráneo:
Obtenerse a la brevedad y repetir c/que haya un cambio clínico y rutinariamente 12-24 horas después de la lesión.
38
Indicación para cx de evacuación de coágulo:
Identificación de desplazamiento (contralateral a la localización de un coágulo o contusión) de la línea media de 5 mm o más.
39
Metas para mantenimiento de la PA sistólica para distintos grupos etarios (según ATLS):
- >70 años: >110 mmHg.
- 50-69 años: >100 mmHg.
- 15-49 años: >110 mmHg.
40
Indicación para el uso de Manitol:
Desarrollo de una pupila dilatada, hemiparesia o pérdida de la consciencia durante la observación del px.
41
Usos de los Barbitúricos:
- Eficaces en: reducción de la PIC refractaria a otras medidas.
- No emplearse en presencia de hipoTA o hipovolemia ni en la fase de reanimación aguda.
42
Factores predisponentes para el desarrollo de epilepsia tardía:
- Aparición de convulsiones tempranas (en la 1ra sem después del trauma).
- Hematoma IC.
- Fx craneal deprimida.
43
Anticonvulsivos de elección durante la fase aguda:
Fenitoína y fosfenitoína.
- Fenitoína previene crisis en la 1ra sem, pero no después.
- Anestesia gral en control de crisis continuas.
44
Criterios para el dx de Muerte Cerebral:
- ECG de 3 puntos.
- Ausencia de reactividad pupilar.
- Ausencia de reflejos de tallo (oculocefálico, oculovestibular, nauseoso y corneal).
- Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen de apnea.
45
Condiciones reversibles que pueden simular dx de Muerte Cerebral:
Hipotermia y el coma barbitúrico.
- Por lo tanto, dx sólo es aceptado después de la normalización de los parámetros fisiológicos y cuando el SNC no está afectado por medicamentos.
46
Principal mecanismo de lesión de Trauma Máxilo-Facial:
Accidente automovilístico, de un pasajero sin cinturón que impacta en parabrisas o el tablero del automóvil.
47
Nombres que reciben las fxs maxilares:
Fxs de Le Fort o fxs del tercio medio facial.
48
Tipos de fxs en el tercio medio facial:
Generalmente son cerradas y pueden ser de trazo unilateral (+ frc) o de trazo bilateral (+ complejas).
49
Dx para fxs de Le Fort:
Elección: TAC con/sin reconstrucción 3D. + Rx columna cervical.
- Si no se cuenta con TAC: rxs de maxilar sup, senos paranasales (Watters, Hirz y Cadwell), órbitas y/o base cráneo.
50
51
Complicaciones fxs de Le Fort:
- Lesiones IC (89%; especialmente en fxs Le Fort III).
- Lesiones oculares.
- Lesiones periorbitarias y palpebrales.
- Neuropatía óptica traumática.
- Hematoma septal.
52
Clasificación de fxs de Le Fort:
LE FORT I: FX TRAZO HORIZONTAL.
LE FORT II: FX TRAZO PIRAMIDAL.
LE FORT III: DISYUNCIÓN CRANEOFACIAL (la + grave y compleja).
53
Fx + común del esqueleto craneomaxilofacial:
Fx hueso nasal.
54
Complicaciones a largo plazo (tardías) de fx nasal:
Deformidad externa, obstrucción nasal, perforación septal, sinusitis crónica, etc.
55
¿Cómo se describen las fxs de pirámide ósea?
- Unilaterales.
- Bilaterales.
- Conminutas.
- Deprimidas.
- En libro abierto (extendida).
- Impactada (telescopada).
- Tallo verde.
56
Clasificación de lesiones nasales:
Tipo frontal y lateral.
- Lateral + común.
57
Planos de lesiones nasales de tipo frontal según su profundidad de la lesión de la punta nasal:
PLANO I: daño de espina nasal anterior, septum ant o extremos inferiores de huesos nasales; también puede haber dislocación y telescopaje de los cartílagos laterales superiores.
PLANO II: daño + extenso de huesos nasales y del proceso ascednente maxilar, pero no involucra bordes orbitales; septum presenta desviación importante y puede carecer de estabilidad para dar soporte all dorso nasal.
PLANO III: disrupción del complejo naso-orbito-etmoidal. Asocian a fxs mediofaciales y de la base del cráneo y las fxs de huesos nasales y el septum están severamente conminutas y superpuestas.
58
Maniobras que dividen el análisis de la infraestructura nasal en segmento superior, medio e inferior mediante la aplicación de presión digital:
Maniobras de provocación de Brown-Gruss.
59
Maniobras de provocación de Brown-Gruss:
- BROWN-GRUSS I (compresión del segmento superior): causa colapso del tercio superior en casos de conminución severa de los huesos nasales y del proceso frontal del maxilar.
- BROWN-GRUSS II (compresión del segmento medio): causa deformidad en silla de montar cuando porción central del septum se ha lesionado.
- BROWN-GRUSS III (compresión del segmento inferior): hiperrotación de la punta nasal con disrupción del ángulo septal o colapso hacia adentro si el septum caudal está fragmentado severamente.
60
Tx fxs nasales:
- En 2do nivel de atención.
1. Estabilizar al px.
2. Incisión y drenaje, si hay hematoma septal:
a) Sin deformidad: sólo vigilancia.
b) Desviación del puente nasal <50%: RNC (reducción nasal cerrada).
c) Desviación del puente nasal >50% o desviación del puente nasal
<50% pero con lesión septal: RNC + septoplastia.
d) Fx conminuta, abierta, nasal bilateral + septal, del complejo EON o
cartilaginosa: reducción nasal/septal abierta +/- fijación +/- injerto.
*Si hay deformidad persistente y/o complicaciones tardías: retardar tx por >6 meses para realizar septoplastia/reparación de la perforación o rinoplastia, según el caso.
61
Guía para la reversión del efecto de agentes anticoagulantes (ATLS):
- Antiplaquetarios (ác acetilsalicílico, clopidogrel): Concentrados plquetarios.
- Warfarina: Plasma fresco congelado, vit K, concentrado de complejo protrombínico, factor VIIa.
- Heparina: Sulfato de protamina.
- Heparina de peso molecular bajo: Sulfato de protamina.
- (-) directos de trombina (dabigatrán): Idarucizumab.
- (-) del factor X (apixabán, rivaroxabán): Ninguno.
62
Datos que caracterizan a trauma torácico:
- Disnea.
- Consecuencias fisiológicas (hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria).
63
Lesiones amenazantes de la vida durante la revisión 1ria en los pxs con traumatismo torácico (ATLS):
A (vía aérea): Obstrucción de la vía; lesión del tracto traqueobronquial.
B (respiración): Neumotórax a tensión; neumotórax abierto.
C (circulación): hemotórax masivo; taponamiento cardíaco; parada circulatoria traumática.
64
Neumotórax simple:
Se refiere a presencia de aire entre pleura parietal y visceral.
- Asocia a: traumatismos penetrantes y no penetrantes e incluso presentaciones espontáneas.
65
[_] clínico de neumotórax simple:
- Disminución del murmullo vesicular en zona afectada. aunado a hiperresonancia a la percusión.
- Rx tórax: radiolucidez en área afectada.
66
Tx elección de neumotórax simple:
Colocación de sonda endopleural 28 Fr en 4/5to espacio IC, en línea axilar media.
67
Indicaciones de aspiración en neumotórax espontáneos, según GPC:
- Aspiración simple cuando neumotórax es <2-3 cm, ya sea manual o con catéter venoso.
*En persistencia o fuga: colocar sonda pleural de 14-22 Fr en neumotórax menores y de 24-28 Fr en mayores.
68
Manejo ante falta de respuesta o recidiva de manejo previo con sonda pleural:
- Cirugía torácica (toracotomía).
- No candidatos a cx: pleurodesis (esclerosis de pleuras por un agente químico (silicatos, yodopovidona, minociclina, tetraciclina o bleomicina).
69
Neumotórax simple menor:
Desplegamiento pleural <1.5 cm en región apical.
*Considerar manejo con oxígeno suplementario a altos flujos (>15 L/min) + seguimiento clínico y rx-
70
Neumotórax a tensión:
Hay salida de aire del pulmón a la cavidad torácica sin otro medio de escape, lo que desplaza el mediastino al lado contralateral, comprime pulmón contrario (que incluso puede colapsar) y disminuye retorno venoso.
*Es una causa de choque obstructivo.
*Ventilación mecánica invasiva - causa + común.
71
[_] clínico neumotórax a tensión:
- Ausencia de murmullo vesicular en área afectada.
- Desviación traqueal (lado contralateral).
- Disnea.
- Distensión yugular.
- HipoTA.
*Ausencia de ruidos respiratorios unilateral y a la percusión hiperresonancia - Diferencial con un Taponamiento cardíaco.
72
Datos de dx diferencial de un Neumotórax a Tensión con un Taponamiento Cardíaco:
Px con NAT presenta: ausencia de ruidos respiratorios unilateral y a la percusión hiperresonancia.
73
Signos en USG FAST de neumotórax a tensión:
Signos de herradura de caballo o de estratósfera.
74
Tx de neumotórax a tensión:
- INICIAL: Descompresión con aguja en 5to espacio IC, con catéter de 6.5 cm longitud y 14 Fr diámetro.
- DEFINITIVO: Tubo pleural en 5to espacio IC de 28-32 Fr.
75
Neumotórax abierto o Tórax Succionante:
Cuando la lesión es grande.
Aire fluye hacia la cavidad torácica por el sitio de la herida al momento de la inspiración (especialmente si es igual o > que 2/3 del diámetro de la tráquea), comprometiendo la dinámica respiratoria.
76
Tx de neumotórax abierto o Tórax Succionante:
- INICIAL:
1. Colocar una cubierta con gasa estéril, pegando 3 lados de esta y
dejando uno descubierto (cierre parcial de la herida y evita que
entre el aire).
2. Colocar sonda endopleural.
- DEFINITIVO: reparación qx.
77
Tórax inestable:
Fx de 2 o > costillas consecutivas en 2 o > sitios - Presencia de segmento móvil que altera la dinámica del movimiento torácico - Movimiento paradójico (respiración paradójica).
78
Manejo inicial tórax inestable:
1. Valoración vía aérea.
- Oxígeno (si es necesario).
2. Hidratación parenteral.
3. Analgesia (GPC: paracetamol, ketorolaco y morfina; bloqueo y analgesia epidural, si no responde).
79
Lesión característica según localización de una fx costal:
a) 1ra y 2da: grandes vasos.
b) 3ra y 8va: pulmón, bronquios, corazón y pleura.
c) 9na y 12da: hígado, bazo, riñones.
80
Estabilización qx (osteosíntesis) en fx costales en caso de:
- Según GPC.
- Desplazamiento de fragmentos de la costilla lesionada >3 cm.
- Hemotórax >1,000 ml o drenaje >200 ml/hora, en 3 horas.
- Falta de reexpansión pulmonar.
- Contusión pulmonar asociada a tórax inestable con falla de retiro de ventilación mecánica en 72 horas.
- Ruptura diafrafmática.
- Hemotórax, fístula broncopleural o empiema asociados.
- Falta de respuesta al tx no qx.
81
Hemotórax:
Presencia de sangre (líquido pleural con >50% Hct) en cavidad torácica.
82
Vasos principalmente lesionados en hemotórax:
Vasos intercostales.
83
Dx hemotórax:
[_] clínico:
- Disminución del murmullo vesicular en hemitórax afectado.
- Matidez a la percusión (diferencial con neumotórax: hiperresonancia).
Rx tórax: radiopacidad.
84
Tx hemotórax:
Sonda pleura (28-32 Fr),
85
Hemotórax masivo:
Acumulación rápida de >1,500 ml, o un gasto >200 ml/hora por 2-4 horas por la sonda, o 1/3 o > del volumen sanguíneo en cavidad torácica, comprometiendo ventilación y circulación.
- Resultado de trauma penetrante.
- En clínica: + colapso o aplanamiento de los vasos del cuello e hipoTA.
86
Manejo hemotórax masivo:
1. ABC.
2. Circulación adecuada con cristaloides y derivados sanguíneos.
3. Toracotomía de urgencia.
*Px ya debe tener colocada sonda pleural de 28-32 Fr.
87
Taponamiento cardíaco:
Acumulación de sangre en saco pericárdico, comprometiendo llenado cardíaco.
- Lesiones penetrantes - causa + frec.
88
[_] clínico taponamiento cardíaco:
Tríada de Beck:
1. Ingurgitación yugular.
2. HipoTA.
3. Disminución ruidos cardíacos.
- Signo de Kussmaul (aumento de presión venosa [PV] a la inspiración).
- Pulso paradójico (disminución de la presión sistólica >10 mmHg durante inspiración).
89
Dx taponamiento cardíaco:
- Clínico.
- Ecocardiograma (de elección), FAST (en inestabilidad hemodinámica) o ventana pericárdica (no disponibilidad o en duda dx con los edios).
90
Tx taponamiento cardíaco:
- INICIAL: reanimación hídrica parenteral.
- DEFINITIVO Y DE ELECCIÓN: reparación qx (pericardiotomía mediante toracotomía).
*Alternativa: pericardiocentesis guiada por USG.
91
Sección taumática de la aorta:
- Es una de las principales causas de muerte súbita.
- Clásicamente en px con caídas de gran altura o accidentes automovilísticos.
- Sitio + frec de lesión: cerca del lig. arterioso.
- Tiene evolución rápida y es fatal.
- No tiene signos o síntomas patognomónicos.
92
Datos para sospecha dx de sección taumática de la aorta:
- Antecedente de trauma x desaceleración.
- Dolor torácico.
- HipoTA persistente.
- Presencia en rx de tórax de ensanchamiento mediatinal.
- Obliteración del botón aórtico.
- Desviación de tráquea o esófago hacia la derecha.
- Depresión del bronquio principal izq y elevación del derecho.
- Hemotórax izquierdo.
- Fxs de 1ra o 2da costilla o escápula.
*AngioTAC en sospecha clínica (mejor edio imagen para el tamizaje).
93
Tx elección sección taumática de la aorta:
Reparación qx 1ria o resección del segmento lesionado con colocación de un injerto.
- En caso de ausencia de contraindicaciones, ATLS: establecer FC con (-) B de acción corta (esmolol) con la meta de <80 lat/min y PAM 60-70 mmHg.
*Nicardipino en 2da línea.
*Nitroglicerina o nitroprusiato en 3ra línea.
94
Zonas + afectadas/ (zonas de transición) en trauma de columna y médula espinal:
A nivel cervical bajo y la unión cérvico-torácico (C6-Y1) y la unión toracolumbar (T11-L2).
95
Región cervical es la + susceptible de la columna, especialmente en:
Por debajo de C3 (donde canal medular es + estrecho y médula puede lesionarse con > facilidad).
96
Regiones de la médula espinal que pueden ser evaluadas con rapidez:
- Tracto corticoespinal.
- Tracto espinotalámico.
- Columnas posteriores.
97
Tracto corticoespinal:
Controla fuerza muscular ipsilateral.
- Evaluación: presencia de contracción muscular o reacción al estímulo doloroso para c/lado.
98
Tracto espinotalámico:
Transmite dolor y temperatura a la región contralateral.
- Pinchazo de una aguja en la piel.
99
Columnas posteriores:
Llevan los impulsos propioceptivos ipsilaterales.
- Sentido de vibración con un diapasón, posición de pies y manos o un toque ligero sobre la piel.
100
Clasificación de Lovett:
- Evalúa fuerza muscular de las extremidades.
0 PUNTOS: parálisis.
1 PUNTO: contracción visible o palpable.
2 PUNTOS: fuerza que no vence la gravedad.
3 PUNTOS: fuerza que vence la gravedad, pero no vence resistencia.
4 PUNTOS: fuerza disminuida que vence resistencia leve.
5 PUNTOS: fuerza normal.
NV: no valorable.
101
Escala para valorar solicitud de rx de columna cervical en px con ECG 15 (trauma leve):
NEXUS:
Déficit Neurológico.
Intoxicación Etílica (alcohol).
Lesiones eXtremas distractoras.
Unable (alt del edo mental; px no pueda contar su historia).
Sensibilidad Spinal (dolor en región vertebral).
102
indicaciones absolutas para obtener una rx cervical:
1. Edad >65 años.
2. Mecanismo peligroso (caída >1 m o 5 escalones, carga axial a la cabeza, colisión a velocidad >100 km/h o con volcadura o eyección, colisión de vehículo motorizado recreacional, colisión en bicicleta).
3. Parestesias en las extremidades.
103
Síndromes medulares:
- Sx medular central.
- Sx medular anterior.
- Sx Brown-Séquard.
104
Sx medular central:
- > déficit motor de las extremidades superiores en comparación con las inferiores y un grado variable de pérdida sensorial.
- Posterior a hiperextensión del canal medular en zonas con cambios degenerativos por osteoartrosis que sufren un impacto facial.
- Buen pronóstico, pero no a la normalidad.
105
Sx medular anterior:
- Paraplejia, pérdida sensorial disociada con pérdida de la sensación al dolor y temperatura; funciones de columna posterior conservadas y comúnmente es consecuencia de un infarto medular por la a. espinal anterior.
- Peor pronóstico.
106
Sx Brown-Séquard:
- Resulta de hemisección de la médula, por trauma penetrante.
- Pérdida ipsilateral de la función motora, propiocepción y sensibilidad vibratoria, y pérdida contralateral del dolor y de la sensibilidad de la temperatura 2 niveles por debajo del nivel de la lesión.
107
Velocidad que aumenta el riesgo de lesiones y fxs en px en un accidente por automotor:
Desde los 30 km/hr.
108
Perfusión cerebral normal:
50-70 mmHg.
109
Choque hipovolémico vs Choque neurogénico:
- Hipovolémico: taquicardia.
- Neurogénico: bradicardia.
*Si PA no mejora con carga líquidos y no se encuentran sitios de hemorragia oculta - Indicar vasopresores (fenilefrina, dopamina o noradrenalina).
110
¿Cuándo sospechar de choque neurogénico?
Dentro de manejo con líquidos IV, si no se encuentra ni se sospecha hemorragia activa, hipoTA persistente.
111
Choque neurogénico:
- Resulta de lesión en vías simpáticas, perdiendo su actividad en el corazón.
- Bradicardia, vasodilatación, acumulación de sangre intravascular e hipoTA.
- Atropina para contrarrestar bradicardia; vasopresores para evitar sobrecarga con líquidos.
112
Choque medular:
- Flacidez y pérdida de reflejos secundarios a la lesión medular, lo que puede provocar parálisis de los músculos resp intercostales e incluso del diafragma por compromiso del n. frénico (lesión en C3-C5).
113
Causa + frec de hemorragia subaracnoidea:
Por trauma.
114
Síndrome medular que tiene mejor pronóstico:
Sx medular central.
115
Definición de transfusión masiva:
>4 paquetes globulares en 1 hora.
116
Lesión + común en un accidente automovilístico:
Compresión lateral.
117
Fx de pelvis que se conoce como "libro abierto":
Compresión AP.
118
Duración de revisión primaria en px politraumatizado:
10 seg.
119
Causa + frex de neumotórax a tensión:
Ventilación mecánica a presión positiva.
120
¿Dónde se producen + frec las lesiones del árbol tráqueo-bronquial?
En 1er pulgada de la carina.
121
Incidencia de hematoma epidural en px conTCE:
0.5%
122
% de px con TCE que presentará un TCE leve:
15%
123
¿Cada cuánto se debe repetir el USG FAST?
Cada 30 min.
124
Órgano + frec afectado en trauma abdominal cerrado:
Bazo.
125
Parte de la columna con > riesgo de lesión en el trauma;
Cervical.
126
Mejor estudio para valorar para valorar tejidos blandos en px con trauma cervical:
RM.
127
Capa arterial afectada en formación de un aneurisma cerebral:
Media.
128
Complicación + frec en hemorragia subaracnoidea:
Resangrado, espamo.
129
Según ECG - TCE:
Leve: 13-15
Moderado: 9-12
Severo: <8
130
Síndrome medular que tiene peor pronóstico:
Sx medular anterior.
131
Heridas penetrantes:
Aquellas que penetran más allá del platisma, estas pueden causar lesión vascular con hematoma significativo, lo que puede resultar en el desplazamiento y obstrucción de vía aérea, requiriendo una vía aérea definitiva, incluso con intubación endotraqueal preventiva en presencia de obstrucciones parciales.
132
Indicaciones de manejo qx urgente en trauma cervical penetrante:
- Inestabilidad hemodinámica.
- Hemorragia externa significativa.
- Evidencia de lesión aerodigestiva.
133
Manejo px hemodinámicamente estables:
Basado en síntomas y la localización anatómica de la lesión, de acuerdo a las zonas del cuello.
134
Divisiones del cuello según Monson:
ZONA I: inferior a clavículas involucrando las estructuras de la salida torácica.
ZONA II: de las clavículas al ángulo de la mandíbula.
ZONA III: del ángulo de la mandíbula a la base del cráneo.
*Angiografía especial importante en lesiones zona III, lesiones vasculares a este nivel - tx angioembolización selectiva.
135
Tx trauma penetrante:
INESTABIILDAD HEMODINÁMICA (hemorragia descontrolada): Todas requieren exploración qx.
- SIGNOS DUROS: hemorragia activa, hemoptisis masiva, hematemesis, hematoma rápidamente expansivo o pulsátil, compromiso de vía aérea, enfisema subcutáneo masivo, "burbujeo" por la herida y/o déficit nurológico.
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA: Realizar TC cuello y tórax en lesión de cualquier zona + angiografía, esofagograma y/o broncoscopia + Exploración qx si alguno de estos muestra lesión.
*Angioembolización en lesiones vasculares de zona III.
- SIGNOS BLANDOS: disfagia, sangrado venoso, enfisema subcutáneo, hematoma, ronquera, estridor y/o odinofagia.
ASINTOMÁTICOS: Observar x 6-12 horas.
- ZONA I: En todos los casos, TC cuello y tórax + angiografía, esofagograma y/o broncoscopia + exploración qx si alguno de estos muestra lesión.
- ZONA II: Todos se observan, excepto aquellos por arma de fuego. Estos, mismo manejo que los de zona I.
- ZONA III: Todos observación sin excepción.
136
Órganos + frec lacerados en trauma cerrado;
1. Bazo (40-55%).
2. Hígado (35-45%).
3. I. Delgado (5-10%):
137
Órganos + frec lacerados en trauma penetrante:
Lesiones por apuñalamiento
1. Hígado (40%).
2. I. Delgado (30%).
3. Diafragma (20%).
4. Colon (15%).
Lesiones por proyectil de arma de fuego:
1. I. Delgado (50%).
2. Colon (40%).
3. Hígado (30%).
4. Estructuras vasculares abdominales (25%).
138
Trauma por explosión:
Puede ser penetrante o cerrado.
- Lesiones principales a: mem timpánicas, pulmones e intestino.
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Debe considerar como una lesión visceral o vascular abdominal hasta demostrar lo contrario:
Toda lesión directa, desaceleración o herida penetrante del torso.
140
¿Qué puede producir la sangre libre intraperitoneal o el vaciamiento del contenido GI?
Íleo y ausencia de sonidos intestinales.
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Presencia de sangre en meato uretral o, equimosis o hematoma escrotal y/o perineal sugieren:
Desgarro uretral.
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¿Cuándo sospechar de una lesión de uretra?
Ante presencia de sangre en el meato, equimosis perineal, incapacidad de vaciar la vejiga y/o fxs inestables de pelvis.
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Ante lesión de uretra, ¿con qué estudio se confirma la integridad uretral?
Uretrografía retrógrada.
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Estudios para descartar hemorragia intraabdominal de manera rápida:
USG-FAST o LPD.
- Única contraindicación para estos: indicación existente para laparatomía.
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Zonas que evalúa el USG-FAST:
1. Saco pericárdico (ventana subxifoidea).
2. Fosa hepatorrenal (espacio de Morrison).
3. Fosa esplenorrenal.
4. Pelvis (saco de Douglas),
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