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Urgencias anorrectales Flashcards

1
Q

Salida indolora de sangre roja brillante que rodea a las heces, NO esta mezclada.

A

Hemorroides

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2
Q

Defecación dolorosa

A

Fístulas
Proctitis
Abscesos

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3
Q

Inicio agudo de dolor asociado con hinchazón o masa anal

A 
Hemorroide trombosada
(más común de hemorroide externa)
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4
Q

Síntomas sistémicos –> fiebre, diaforesis y escalofríos

A

Absceso anal

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5
Q

Tipo de epitelio del recto

A

Columnar

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6
Q

Tipo de epitelio del conducto anal

A

Escamoso

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7
Q

Anatomía del conducto anal

A
  • El conducto (con una longitud de 2,5 a 3,5 cm) se inicia donde la ampolla rectal se estrecha bruscamente, al nivel del asa en forma de U formada por el músculo puborrectal, termina en el ano.
  • El conducto se divide en 2:
    Canal anal anatómico: orificio anal y 2 cm por encima de la línea pectínea en mujeres, 3cm en hombres.
    Canal anal quirúrgico: 1 a 1,5 cm más allá del anatómico.
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8
Q

¿Dónde están ubicadas las glándulas anales?

A

Están ubicadas en las criptas que se forman de las columnas de morgagni (repliegues del tejido), por cripta hay entre 4 a 7 glándulas.

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9
Q

Mejor posición para el examen físico

A

Posición de Sims:

  • Decúbito lateral izquierdo con pierna derecha flexionada hacia adelante.
  • Inspección separando ambos glúteos.
  • Palpación: tacto rectal
  • Al final pedir al paciente que puje
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10
Q

Irrigación e inervación del conducto anal

A
  • Por encima de la línea dentada esta irrigado por la arteria rectal superior (rama de la mesentérica inferior).
  • Por debajo de la línea dentada la irrigación se da por las arterias rectales media e inferior, ramas de la arteria iliaca interna.

El tejido proximal a la línea dentada es de inervación visceral y es insensible, mientras que la parte distal de la línea dentada es de inervación somática y es sensible al dolor, tacto y temperatura.

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11
Q

Sangrado doloroso

A

Fisuras anales

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12
Q

¿Qué son las hemorroides?

A

Son sinusoides submucosos, fibrovasculares y arteriovenosos que forman parte del anorrecto
normal.

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13
Q

Prevalencia de las hemorroides y edad de presentación

A

4,4 - 5%

Más común entre los 45 - 60 años

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14
Q

¿Por qué las hemorroides son más comunes en pacientes de edad avanzada?

A

Porque a medida en que pasan los años las venas son más dilatadas y todo el tejido fibrovascular, que brinda sostén, se va perdiendo.

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15
Q

Factores de riesgo para hemorroides

A
  • Hereditarios → padres con hemorroides, tendencia alta de hijos con hemorroides.
  • Hábitos dietarios → la constipación es un desencadenante importante.
  • Vida urbana vs rural → más en urbana.
  • Hábitos de defecación
  • Falla de vaciamiento rápido, congestión e hipertrofia de la pared venosa.
  • Flujo retrógrado → como en una fístula donde aumenta el flujo venoso o en el embarazo la presión del feto sobre la cava, sobre todo a partir del segundo trimestre, hace que el retorno venoso se dé con mayor dificultad.
  • Aumento flujo arterial
  • Embarazo
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16
Q

Clasificación de las hemorroides

A

Hemorroides internas: ubicadas por encima de la línea
dentada, insensibles al tacto o temperatura. A su vez se dividen en:
- Grado I: están abultadas, pero no prolapsan del canal anal, visibles con colonoscopia.
- Grado II: prolapsan del canal anal con el esfuerzo defecatorio, pero se reducen espontáneamente.
- Grado III: prolapsan con el esfuerzo, pero requieren reducción manual.
- Grado IV: prolapsan, son irreductibles y tienen alto riesgo de estrangularse.

Hemorroides externas: ubicadas distal a la línea dentada, sensibles al dolor, tacto y temperatura.

Hemorroides mixtas: presentes tanto proximal como distalmente a la línea dentada.

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17
Q

Diagnósticos diferenciales de las hemorroides internas

A
  • Interna vs externa: la externa esta cubierta por piel,
    no sangra, es intensamente dolorosa.
  • Fisura anal: pérdida de la continuidad del epitelio.
  • Prolapso rectal: los pliegues son circunferenciales.
  • Sangrado rectal por irritación del epitelio secundario
    a radiación.
  • Fibroma anal: tumor benigno.
  • Pólipo rectal
  • Plicas cutáneas
  • Fibroma laxo
  • Hemangioma anal: sangrados a repetición.
  • Hipertensión portal: sangrado a nivel rectal.
  • Tumor rectal
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18
Q

Complicaciones de hemorroides internas

A
  • Sangrado
  • Prolapso
  • Trombosis
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19
Q

Tratamiento para las hemorroides internas

A
  1. Crioterapia por frío (nitrógeno líquido), esto
    disminuye la temperatura a -70ºC e induce una
    necrosis isquémica sobre el paquete hemorroidal. El
    problema con este tratamiento es que se demora
    mucho para generar la necrosis y tiene una tasa alta
    de recidivas.
  2. En los pacientes tratados con laser la tasa de recaída es muy alta y no es la mejor opción.
  3. Ligadura con bandas, se pone una banda elástica en la base de la hemorroide por medio del ligador de Barron, se induce necrosis isquémica y la hemorroide cae al 4 o 5 día con una hemorragia pequeña. Poco dolor, tasa de éxito similar a la de la cirugía.
  4. Hemorroidopexia: pretende ser menos agresiva, se
    hace con una pistola de longo. Estos pacientes tienen
    una recuperación más temprana, menos dolor POP y
    los pacientes la aceptan mejor, comparada con las
    técnicas convencionales quirúrgicas.
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20
Q

¿Cuándo se recomienda la colonoscopia?

A

La colonoscopia se recomienda en personas mayores de 50 años, síntomas atípicos, banderas rojas o factores de riesgo para cáncer colorrectal.

Los pacientes con rectorragia y/o con úlceras atípicas, deben realizarse una colonoscopia para descartar una enfermedad de Crohn y estudios adicionales para causas secundarias.

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21
Q

Generalidades del tratamiento para hemorroides

A

Tratamiento conservador: se indica para los pacientes con hemorroides grado I, grado II y las externas. Se basa en los cambios del hábito de vida y manejo sintomático.

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22
Q

Cambios en el estilo de vida para pacientes con hemorroides

A
  1. Dieta: la ingesta de fibra mejora los síntomas de sangrado y prolapso leve. Es fundamental aumentar el consumo de agua.
  2. Hábitos en la defecación: los pacientes deben abstenerse de esfuerzos defecatorios excesivos.
  3. Ejercicio: los pacientes deben hacer ejercicio físico regularmente y los obesos disminuir de peso.
  4. Baños de asiento: el ano se sumerge en agua tibia durante aproximadamente 10 a 15 minutos, dos o tres veces al día con el propósito de reducir las presiones del esfínter interno y del canal anal. Se alivian los síntomas de irritación y del prurito; puede tener cierto efecto placebo recomendar la asociación con otras sustancias no irritantes como caléndula o semilla de aguacate.
23
Q

Contraindicación del tratamiento con ligadura

A

Se contraindica en pacientes con coagulopatías, anticoagulados o hipertensión portal por alto riesgo
de sangrado tardío.

24
Q

¿Cuándo está recomendada la cirugía en enfermedad hemorroidal?

A

Se recomienda para hemorroides externas sintomáticas o muy grandes que sean refractarias a manejo médico, hemorroides mixtas, hemorroides internas grado IV, o aquellas de menor grado que han sido refractarias a otros tipos de manejo.

25
Q

Tipos de fisuras anales según el lugar de presentación

A

Pueden ser primarias/típicas o secundarias/atípicas.
1. Primarias/típicas: ocurren por trauma, estreñimiento, diarrea, sexo anal, parto vaginal, y se consideran benignas y se les da tratamiento médico conservador.
Estas fisuras son más comunes en la línea posterior (90%) que es la ubicación de la mucosa que menos irrigación recibe del ano. Las fisuras anteriores se dan en el 8% de los pacientes y hasta el 3% se presenta de forma anterior y posterior.

  1. Secundarias/atípicas: La localización lateral es muy rara y se consideran atípicas y se debe buscar una etiología subyacente como enfermedad de Crohn, ETS, Malignidad, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis o tuberculosis). Si pasan hasta la mucosa rectal es sugestivo de malignidad.
26
Q

Tipos de fisuras anales según el tiempo de evolución

A
  • Agudas: < 8 semanas. Son laceraciones superficiales como ‘’cortadas con papel’’ y de bordes planos.
  • Crónicas: > 8 semanas. Tiene bordes elevados y se pueden observar fibras musculares del esfínter interno
27
Q

Tratamiento de las fisuras anales

A
  1. Fisura atípica: Se trata la etiología identificada.
  2. Fisura típica: Tratamiento inicial dura 8 semanas.
    - Baños en asiento
    - Dieta y estilo de vida: Dieta alta en fibra.
    - Anestesia tópica: Lidocaína tópica
    - Vasodilatadores tópicos
    Nifedipina 0.2 – 0.3% QID
    Nitroglicerina 0.2% BID/TID  más interacciones,
    menos recomendada. Mucha cefalea e hipotensión.

Refractarios a 8 semanas de tratamiento:
- Esfinterotomía quirúrgica: en 3 semanas. Buena tasa de éxito (95%).
- Nuevo ciclo de vasodilatadores. Pueden considerarse los sistémicos, teniendo en cuenta que tendrán más efectos secundarios.
 Diltiazem tópico 2% TID
 Nifedipino oral 20mg BID
 Diltiazem oral 60mg BID

28
Q

Origen de los abscesos anales

A

Se originan a partir de las glándulas anales ubicadas en las columnas de morgagni.
Se inflaman e infectan.

29
Q

Clasificación de los abscesos anales

A
  1. Interesfintéricos
  2. Isquiorrectal
  3. Supraelevador
  4. Subcutáneo perianal
30
Q

Generalidades de los abscesos anales

A
  • Producen fístulas (50 - 75%)
  • Se producen entre los 20 a 60 años
  • Más común en hombres
31
Q

Ley de Goodsall de las fístulas anales

A
  • Las fístulas que se ubican a 3 cm del margen anal y que están hacia la porción anterior del paciente son fistulas que tienen un trayecto rectilíneo.
  • Las que están en la parte posterior tienen un trayecto
    curvilíneo.
32
Q

Clasificación de las fístulas anales

A
  1. Interesfintéricass
  2. Transesfintéricas
  3. Extraesfintéricas
  4. Supraesfintéricas
33
Q

¿Cómo se hace el diagnóstico de los abscesos y fístulas anales?

A

El diagnóstico es clínico y no se requieren estudios adicionales en los que es evidente la zona fluctuante con edema y eritema, o durante el examen rectal palpar su extensión; los abscesos supraelevadores son difíciles de diagnosticar y pueden requerir imágenes si se sospechan y la imagen recomendada es la resonancia nuclear magnética pélvica contrastada.

34
Q

Tratamiento de los abscesos y fístulas

A

El manejo del absceso es el drenaje quirúrgico cuando se diagnostica por el riesgo de seguir expandiéndose y progresar a una infección sistémica o gangrena perineal. Se realiza una incisión que debe ser lo más cerca del borde anal para minimizar la longitud de una posible fístula, se rompen las loculaciones y se drena el absceso. Los abscesos complejos y de difícil acceso para drenaje abierto se deben interconsultar a cirugía para drenaje quirúrgico transanal, esfinterotomía
o manejo percutáneo guiado por imagen.

Los antibióticos tampoco son necesarios
en todos los pacientes y se indican en aquellos con compromiso local extenso, compromiso sistémico, inmunosuprimidos, diabéticos, cardiopatías valvulares o en quienes no mejoren con manejo quirúrgico.

Pacientes sin las características anteriores pueden ser manejados ambulatoriamente con baños de asiento tres-cuatro veces al día, analgésicos, antiinflamatorios.

35
Q

¿Cuándo se debe enviar cultivo del líquido de abscesos?

A

No se recomiendan tomas de cultivos, excepto en casos de pacientes en los que se sospechen gérmenes resistentes, pacientes que han tenido tratamiento antibiótico previo, pacientes inmunosuprimidos, diabéticos y pacientes con gran compromiso local o sistémico.

36
Q

Causas de prurito anal

A
  • Infecciones
  • Anorrectales (prolapso recta, fístulas, fisura, hemorroides, diarrea).
  • Enfermedades sistémicas (leucemia, diabetes).
  • Irritaciones locales
  • Dermatológicas
37
Q

Factores asociados a prurito anal

A 
o Puede relacionarse con una pobre o una exhaustiva higiene anal.
o El café, incluso las formas descafeinadas pueden inducir
prurito.
o Té
o Chocolate
o Frutas cítricas, jugos,
o Tomate, pasta de tomate.
o Bebidas colas
o Cerveza
o Cigarrillo
o Licores
o Comida picante
o Productos lácteos
38
Q

Tratamiento para el prurito

A

Para las que no mejoran con las formas recalcitrantes (se mantienen igual a pesar del tratamiento) que no mejoran con la aplicación de un esteroide local ni un aseo, se puede utilizar una inyección de azul de metileno.
▪ Es una preparación de 1%, se puede mezclar con un
poco de adrenalina y algunos estudios han
demostrado mejoría de hasta el 80%.

El tratamiento es encontrar la etiología y corregirla, y manejar factores de riesgo que puedan ser los causantes

39
Q

¿Qué es proctalgia fugax? ¿cómo se diferencia del sx del elevador del ano?

A

Es un síndrome doloroso que no va más allá de 15 a 20 minutos, que no tiene relación con ingesta alimentaria, puede despertar al paciente.

La diferencia con el síndrome del elevador del ano es que al tacto rectal el paciente que tiene síndrome del elevador del ano presenta dolor intenso.

40
Q

Tipos de prolapso anal

A

Es una protrusión de la pared rectal a través del orificio

anal.
- Parcial que solo involucra la mucosa.
- Total con todas las capas del intestino y se distingue por anillos concéntricos en la mucosa rectal.

41
Q

Población con mayor susceptibilidad para tener prolapso rectal

A

Es una entidad poco común, mayor prevalencia en mujeres multíparas, con antecedentes de cirugía
pélvica, ancianos, pacientes con estreñimiento o diarrea crónica y en niños menores de tres años con fibrosis quística o desnutrición. Generalmente, se acompañan de cistocele, en el caso de las mujeres.

42
Q

Tratamiento del prolapso rectal

A

El manejo en el servicio de urgencias dependerá de la presentación:
1. Si hay signos de isquemia intestinal se debe interconsultar o remitir a cirugía para manejo quirúrgico.
2. Si no hay isquemia se puede reducir en el servicio
de urgencias de forma manual, con el paciente sedado, se aplica suave presión de la masa y se devuelve al conducto anal. En caso de edema de la mucosa puede aplicarse azúcar granulada que causa desecación, mejora el edema y facilita la reducción; .

43
Q

Manejo médico del prolapso rectal

A

Si la reducción es exitosa puede darse salida con manejo médico que incluye:
- Aumento de la ingesta de líquidos
- Aumento de la fibra o suplementos con esta
- Control del estreñimiento con laxantes o ablandadores de heces
- Orden para valoración por cirugía general o
coloproctología para su manejo definitivo quirúrgico y que dependerá de la condición clínica, edad, función intestinal del paciente y experiencia y preferencia del cirujano

44
Q

¿Qué es la úlcera rectal solitaria?

A
  • No se trata de una úlcera, puede ser una zona hiperémica en el recto bajo.
  • Generalmente no es única, pueden ser varios focos.
  • Fisiopatología:
    o Corresponde a una intususcepción recto – recto que puede ser aparente en la defecografía.
    o Lo característico de estos pacientes es que al estudio histológico hay una necrosis quística profunda→ hallazgo típico.
45
Q

¿Cuál es la patología que induce con mayor frecuencia incontinencia fecal en las mujeres?

A

Trauma gineco obstétrico

46
Q

¿Qué es la manometría anorrectal?

A

o Brinda información sobre el grado de continencia o el grado de presión que ejercen los diferentes esfínteres.
o Si hay buena relajación de los esfínteres.
o Capacidad del recto ante el manejo quirúrgico.

47
Q

Tratamiento de la incontinencia fecal por pérdida de continuidad del esfínter

A

Teóricamente se toma el gracilis, pero en nuestro medio se utiliza el glúteo mayor (se desprende de la porción inferior del sacro preservando el paquete vasculonervioso y se moviliza para generar una porción de alta presión en el recto bajo). La tasa de éxito rodea el 70%.

48
Q

Generalidades de cuerpos extraños

A
  • Más comunes en hombres (65%) que en mujeres (35%).

- 30 - 40 años.

49
Q

Clasificación de los cuerpos extraños

A

Voluntarios no sexuales: provocados por accidentes,
traumas, objetos ingeridos por vía oral y se impactan en el recto, iatrogénicos o los que involucran pacientes con enfermedades mentales o niños.

Voluntaria no sexual: involucra drogas ilícitas alojadas en esta cavidad.

Sexuales: se introducen voluntariamente durante actividades sexuales.

50
Q

Tratamiento para cuerpos extraños

A

En caso de dudas, objetos no palpables o que no se pueden extraer se debe obtener una radiografía de abdomen simple de pie para evaluar localización, características del objeto como también evaluar la presencia de neumoperitoneo que indique perforación; en caso de objetos radiolúcidos se debe ordenar una tomografía.

Extracción manual, con pinzas o sonda foley.

Para objetos que no son susceptibles de manejo con los enfoques anteriores debe realizarse cirugía; un enfoque laparoscópico puede ser útil porque se empuja el objeto hasta el canal anal y luego se extrae manualmente o con pinzas; la laparotomía exploratoria permite empujar el objeto manualmente hasta el conducto anal.

51
Q

Generalidades de trauma rectal

A
  • Es infrecuente; ocurre solo en el 1%.
  • Es penetrante por arma de fuego en el 85%, arma corto punzante en el 5% y cerrado en el 10%; generalmente, está asociado con fracturas pélvicas o empalamiento.
  • Ocurre principalmente, en hombres jóvenes.
52
Q

Abordaje y tto del trauma rectal

A

Los hallazgos clínicos dependerán de si el trauma es intraperitoneal (2/3 proximales del recto) o extraperitoneal (1/3 distal del recto y toda la cara posterior).

Los pacientes pueden presentarse con signos de irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, rectorragia o dolor y puede estar asociado con politraumatismo. Se enfoca de acuerdo
con los lineamientos del ATLS y en pacientes estables se considera la realización de TAC con triple contraste venoso, oral y rectal para definir las lesiones.

En pacientes que requieren ser llevados a cirugía y, según los hallazgos encontrados o la estabilidad hemodinámica del paciente, se puede hacer cirugía de control de daños y dejar el abdomen abierto para posterior reparación, ostomías derivativas o reparación primaria de las lesiones.

53
Q

Grados del prolapso rectal

A 
I No se extiende al nivel del rectocele
II No se extiende al esfínter
III Impactos en el esfínter
IV entra en el esfínter
V pasa el esfínter

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