Undervisning BU-psyk Flashcards
Opgave 1
12 mdr. gammel dreng henvises af egen læge til børneafdelingen, fordi forældrene er bekymrede over hans udvikling. Drengen har svært ved at spise, han vil helst ammes og lever derfor
mest af modermælk. For det meste er han afvisende over for anden mad, han kan smage lidt,
men reagerer ofte særdeles afvisende over for introduktion af nye fødeemner. Han forekommer generelt urolig og utilpasset og tager lang tid om at falde i søvn. Nogle gange vågner han
om natten og har svært ved at falde til ro igen.
Forældrene fortæller, at deres dreng er meget interesseret i at trykke på knapperne på tv’et og
gerne vil lege med ledningerne. De fortæller endvidere, at han ikke reagerer på sit navn, når
de kalder.
Forældrene bor sammen. I familien er der to ældre søskende, som begge har været lidt kræsne, men som nu spiser almindeligt og i øvrigt begge er velfungerende. Forældrene beskriver
sig selv som raske og er veluddannede.
På børneafdelingen finder man en køn og velproportioneret dreng, som ikke spiser så meget,
men dog noget. Vægtkurven er lidt affladet, men der findes ikke tegn til somatisk sygdom, og
han udskrives efter få dage til hjemmet.
Forældrene taler med sundhedsplejerske og egen læge igen. Især moderen har længe haft en
fornemmelse af, at der er noget særligt med drengen, selv om det er svært for hende at beskrive det. Lægen henviser herefter til den spædbørnspsykiatriske afdeling.
Ved anamneseoptagelse i afdelingen fortæller forældrene endvidere, at drengen godt kan lide,
at døre, låger og skuffer er lukkede. Drengen lægger tilsyneladende ikke mærke til om en anden person er i gang med noget, og vil gerne bare lukke det hele. De fortæller også, at drengen
har svært ved at vænne sig til at sove i barnevogn, køre i klapvogn og i bil. Disse ting er fortsat svære, og drengen græder ofte længe i disse situationer. Hver formiddag er drengen i vuggestue. Det er også meget svært for ham der at falde til. En af de voksne må være tæt omkring
ham hele tiden. Generelt græder han voldsomt og er svær at trøste, når han bliver ked af det.
Ved videooptagelse i afdelingen af samspillet mellem mor og barn ses det, at der er meget
begrænset øjenkontakt mellem dem. Moderen prøver mange gange, men det er svært for hende at fange drengens interesse. Drengen kan tydeligt gøre opmærksom på sine behov, herunder kan han pege på mad eller legetøj, som han gerne vil have.
Spørgsmål 1
Hvilke oplysninger og undersøgelser kunne du ønske dig?
Spørgsmål 2
Hvilke diagnostiske og differentialdiagnostiske overvejelser gør du dig på det foreliggende?
Beskriv hvad der karakteriserer den mest sandsynlige diagnose.
Spørgsmål 3
Hvilken intervention vil du foreslå? Hvorledes vurderer du prognosen?
1:
2:
3:
Opgave 2
Martin, 20 mdr. gammel, drøftes på socialmedicinsk konference på foranledning af sundhedsplejersken og vuggestuen.
Han er yngst af 2 børn, den 5-årige søster er rask og normalt udviklet. Familien bor i parcelhus. Begge forældre er udearbejdende.
Graviditet og fødsel og neonatalperiode var uproblematisk, fødselsvægt 3500 g. Ingen alvorlige infektioner eller traumer. Motoriske milepæle normal.
Kom i vuggestue 4 mdr. gammel. Sundhedsplejersken var tidligt bekymret, fordi hverken hun
eller moderen kunne få øjenkontakt med ham gennem hele det første år, han pludrede ikke og
hans smil var sjældne. På den anden side har han tidligt vist interesse for ting, som han har
grebet alderssvarende ud efter.
Vuggestuen har altid fundet ham påfaldende ved den manglende gensidighed i kontakten.
Øjenkontakt er stadig kun glimtvis mulig. Hans pludren begyndte først i 1-års alderen og var
sparsom og monoton, de sidste måneder dog mere nuanceret, men han siger kun et par ord,
som de ved, hvad betyder: bo-bo (for bog) og mæ (for mælk). Han har længe været påfaldende interesseret i lys, kan stille sig direkte under en lampe og kigge op i den, indtil han fjernes
under vrede skrig. Han har i perioder pillet meget i tøj med ekstatisk begejstring, når han kunne trække små trævler ud. Først gennem de sidste måneder er han begyndte at vise tegn på
genkendelse, når forældrene kommer.
Der er aldrig noget samspil mellem Martin og de andre børn. Han reagerer ikke på deres kontaktforsøg, og er vanskelig at fastholde i fælles aktiviteter, idet han søger væk fra gruppen.
Når der er musik, begynder han at danse, hvorved det sker, han bliver børnegruppens midtpunkt, men det virker ikke som om, han opfatter dette. Han går ofte rundt med en bestemt
plastikbog i hånden. Puslespil er han god til at lægge, ellers leger han ikke, men ynder at kaste
med legetøjet.
Han er ikke særlig kræsen, men det var vanskeligt at vænne ham af med at blive madet, denne
proces varede det meste af en måned.
Han har “gode” og “dårlige” dage. På de gode dage tuller han rundt og småpludrer, sætter sig
roligt med puslespil og kan more sig over en tumlekontakt med pædagogen, især på en hoppebold. På de dårlige dage er han pylret og skrigende, isolerer sig mere i en bestemt kasse, hvor
han sidder og rokker. Vuggestuen ønsker råd og vejledning.
Spørgsmål 1:
Gør rede for dine differentialdiagnostiske overvejelser.
Spørgsmål 2:
Du deltager som familiens læge i den socialmedicinske konference. Hvad vil du foreslå?
1:
2:
Den 4-årige Christian indlægges på børnepsykiatrisk afdeling, efter at familielægen og sundhedsplejersken i den lille landkommune gennem lang tid har været bekymret for hans udvikling. Senest har børnehaven været alarmeret over, at han ved flere lejligheder er mødt op forslået i ansigtet. Trods fuldtids støttepædagog har han ikke udviklet et sprog udover få ord,
ikke kunnet lege, været uinteresseret i kontakt med voksne og aggressiv over for andre børn.
Christian er ældst af to, med en søster 2,5 år yngre. Han var meget for tidligt født, fødselsvægt
1500 g, længde 42 cm. Moderen havde lettere svangeskabstoxæmi. Neonatalt havde han hypoglykæmiske tilfælde og farveskift, men kom fra 3 ugers alderen i stabil trivsel.
Moderen var 15 år ved hans fødsel, var flyttet hjemmefra til den 10 år ældre barnefar, som
hun senere blev gift med. Hun kom fra en socialt og intellektuelt svagt fungerende familie
med mange søskende, af hvilke de fleste, som hun selv, havde gået i hjælpeklasse.
Drengen blev en måned gammel udskrevet fra neonatalafdelingen til et spædbørnshjem, hvor
han var indtil hjemgivelsen 10 måneder gammel. Han havde da udviklet sig godt og var kun
lettere retarderet. Ved forældrenes hyppige besøg på spædbørnshjemmet var det faderen, som
viste interesse for drengen, mens moderen virkede helt passiv og ikke ville røre ham. Hun
havde sagt nej til socialforvaltningens tilbud om ophold sammen med barnet, for at lære at
passe det og blive hjulpet i gang med en uddannelse eller et arbejde.
Efter hjemgivelsen kunne sundhedsplejersken ikke gennemføre regelmæssige tilsyn, da hun
adskillige gange blev forment adgang til hjemmet. Hun har gennem årene i indberetningen
beskrevet drengen som ustimuleret, overladt til sig selv i hoppegynge eller bag en lukket dør,
og moderen som uimodtagelig for vejledning og påfaldende ligegyldig over for drengen, i
kontrast til hendes naturlige forhold til den yngre søster. Faderen betegnes som en normalt
begavet, dygtig specialarbejder, men noget ustabil, uligevægtig og drikfældig.
Ved to indlæggelser på pædiatrisk afdeling, 2 og 3 år gammel, var drengen forsømt og undervægtig, meget retarderet og kontaktsvag med skrigeture, hvorunder han slog sig selv i hovedet. Under indlæggelserne tog han meget på i vægt og udviklede sig motorisk og kontaktmæssigt, men ikke sprogligt.
Efter udskrivningerne gik hans udvikling i stå igen, og de psykiske afvigelser forværredes.
Forældrene nægtede at gå med til et længere ophold på børnerekreationshjem. Socialforvaltningen efterlyste lægelig indikation for en midlertidig anbringelse uden forældrenes samtykke. Lægerne var i tvivl om, hvorvidt de hjemlige forhold alene kunne forklare drengens tilstand, og forvaltningen nøjedes med at give pålæg om daginstitution.
Ved indlæggelsen på børnepsykiatrisk afdeling var drengen meget uligevægtig med voldsomme raserianfald på små foranledninger dagen igennem. Han slog sig i ansigtet og rev store
hårtotter ud på sig selv, var umulig at aflede eller berolige. Han gik til alle voksne i flæng for
at opnå, hvad han ville, men ved kærtegn grinede han hektisk, slog og nappede.
Han havde et særpræget forhold til en medbragt spilledåse, som han brugte som trøster frem
for personer. Hans sprog og leg var som en 2-årigs. Han var helt urenlig og motorisk usikker,
spiste grådigt.
Spørgsmål 1:
Nævn forskellige diagnostiske muligheder.
I løbet af et par måneder blev han tryggere ved voksne, blidere og mere udvælgende bestemte
personer. Derefter skete en rivende udvikling. Efter et halvt års indlæggelse fungerede han
alderssvarende med hensyn til daglige færdigheder og på de fleste områder ved psykologisk
testning. Sprogligt havde han næsten indhentet den svære forsinkelse. Socialt og følelsesmæssigt manglede endnu meget, især var hans forhold til andre børn konfliktpræget med stærk
jalousi og hårdhændet angreb på mindre børn. Hans tærskel for raserianfald var fortsat lav,
men selvbeskadigelserne var ophørt. Somatisk og neurologisk undersøgelse (inkl. EEG) viste
intet abnormt udover en middelsvær myopi. Ingen af forældrene havde forståelse for, at drengens psykiske tilstand havde været alvorlig og stadig krævede behandling.
Spørgsmål 2:
Hvilken hoveddiagnose vil du stille efter dette forløb?
Spørgsmål 3:
Hvad ville du foreslå som efterbehandling, og vil der være grundlag for evt. tvangsmæssig
foranstaltning efter bistandsloven, hvis forældrene nægter at give samtykke hertil?
Spørgsmål 4:
Angiv, hvor du mener, at profylaksen især har svigtet.
1:
2:
3:
4:
Opgave 4
En 6 år gammel dreng indlægges på børnepsykiatrisk afdeling af lægen på opfordring af børnehaven, som klager over, at han er omkringfarende, forvirret, ikke kan koncentrere sig, er let
afledelig og hyppigt kommer i klammeri med de andre børn. Moderen klager over, at Brian
ødelægger alt og altid kommer galt af sted, man kan aldrig lade ham være alene. De sidste
måneder har han desuden klaget over mavesmerter og hovedpine.
Forældrene blev skilt, da Brian var 2 år gammel. Moderen har forældremyndigheden over
Brian, faderen over en storebror på 8 år. Faderen har ikke ønsket samkvem med Brian. Moderen har siden skilsmissen, som ifølge hende bl.a. skyldtes, at faderen slog hende, haft 3 partnere, det sidste år en jævnaldrende invalidepensionist. Denne, moderen og Brian bebor en 2-
værelses, kold og fugtig lejlighed i et saneringskvarter.
Moderen er 26 år gammel, er opvokset i et brudt hjem under socialt, økonomisk og følelsesmæssigt stærkt belastende kår. Kom ud af skolen 14 år gammel, har siden haft hyppigt skiftende fabriksarbejde, er nu arbejdsløs. Over for Brian er hun skiftevis forkælende og irriteret
afvisende.
Moderen oplyser, at Brian var rolig og nem, indtil han 1,5 år gammel faldt ned af en trappe,
brækkede lårbenet og fik hjernerystelse. Fra dette tidspunkt, skal han have været urolig, umulig at holde styr på, lader aldrig moderen være i fred, når han er hjemme, sover sent og spiser
dårligt. Moderen mener, at hans tilstand derfor er blevet yderligere forværret, efter at han 3 år
gammel “løb ind i en mur” og derfor måtte indlægges et par dage med lettere kvæstelser i hovedet til observation for hjernerystelse.
Observation i afdelingen:
Ud over kluntet motorik findes intet somatisk abnormt. EEG viser lettere forandringer, men
uden sikre tegn på epileptisk forstyrrelse eller fokal lidelse. Han er en bleg, spinkel dreng med
et alvorligt og anspændt ansigtsudtryk og unuanceret mimik. Ved ankomsten var han utryg og
grædende, håndsky.
Efterhånden bliver han tryg og tilfreds med at være indlagt. Er mørkeræd, sover uroligt og
ruller i sengen om natten. Over for de andre børn er han aggressiv og impulspræget, kommer
ofte i konflikter. Han virker uvant med voksenkontakt og omsorg.
I beskæftigelse er han usikker, urolig, afledes let, men på tomandshånd kan han godt udføre et
alderssvarende, koncentreret arbejde, dog meget afhængig af ros og stadig opmuntring. Han
trættes hurtigt. Den etablerede kontakt til enkeltpersoner brydes let, hvis den daglige rutine
ændres.
Ved psykologisk testning findes han intellektuelt fungerende i den nedre del af normalområ-
det. Sproget svarer til intelligensfunktionen.
Spørgsmål 1:
Hvilke anamnestiske oplysninger kunne du ønske uddybet?
Spørgsmål 2:
Hvilke diagnostiske og ætiologiske overvejelser må man gøre sig?
Spørgsmål 3:
Hvilke behandlingsdispositioner (herunder også sociale og pædagogiske) kan komme på tale?
1:
2:
3:
Opgave 5
5-årig dreng henvises til udredning på børnepsykiatrisk afdeling.
Forældrene møder med barnet og beretter, at deres dreng intet normalt sprog har. Han siger
enkelte ord, men forældrene beskriver, at de altid har haft svært ved at forstå ham og kommunikere med ham.
Drengen er normalt motorisk udviklet: han sad 6 mdr. gammel, gik 11 mdr. gammel. Ingen
motoriske problemer aktuelt.
Forældrene har ikke andre børn. Der er ingen kendte dispositioner til psykisk lidelse i familien. Moderen gik hjemme med drengen de første tre år. Herefter startede han i børnehave, hvor
personalet ifølge medfølgende rapport syntes, at han var påfaldende i sin adfærd. Blandt andet
udviste han mangelfuld sproglig udvikling og næsten ingen interesse for samvær med de andre børn. I børnehaven kunne han ofte sidde for sig selv og vugge med kroppen, eller blive
optaget af nogle bestemte farver eller lyde, hvorimod personalet aldrig syntes, at han legede
alderssvarende. Når han blev afbrudt, kunne han reagere med raserianfald og skrigeture.
Forældrene supplerer med at fortælle, at han derhjemme har været påfaldende interesseret i
nøgler og stikkontakter og i at lukke og åbne døre i det uendelige.
Egen læge henviste patienten i 4-års alderen til pædiatrisk afdeling, som har fundet normale
somatiske forhold.
Forældrene vurderes af børnepsykiateren som fornuftige og kærlige. De beretter om sig selv,
at de lever noget isoleret fra andre, de har ingen omgangskreds og ser kun den nærmeste familie. Faderen arbejder som automekaniker, moderen har halvdagsarbejde som rengøringsassistent.
Spørgsmål 1
Gør kortfattet rede for dine differentialdiagnostiske overvejelser.
Spørgsmål 2
Hvilken diagnose vil du på baggrund af beskrivelsen og dine overvejelser anse som den mest
sandsynlige? – Redegør kort for hvilke karakteristika i udviklingshistorien samt i det aktuelle
billede, der er typiske for tilstanden.
Spørgsmål 3
Hvilke hjælpeforanstaltninger og hvilken behandlingsplan kan komme på tale?
Spørgsmål 4
Beskriv prognosen for denne patient?
1:
2:
3:
4:
Opgave 6
11 år gammel pige, Lotte, henvises af egen læge til børnepsykiatrisk ambulatorium pga. recidiverende mavesmerter og angstsymptomer.
Lotte har indtil 7 års alderen ikke frembudt problemer. Hun har udviklet sig alderssvarende,
har altid været en nem og omgængelig pige. Problemer i forbindelse med skolestart med modstand mod at komme af sted i skole om morgenen. Hun havde let ved at følge med og blev af
lærerne beskrevet som en dygtig og pligtopfyldende elev. Forældrene er overbeviste om, at
Lottes symptomer ikke kan forklares ud fra forholdene i hjemmet, der beskrives som harmonisk. Forældrene opfatter sig som rolige og tålmodige. De oplyser, at der aldrig har været et
ondt ord imellem dem. Skulle der opstå mindre uoverensstemmelser bærer de over med hinanden og glatter ud.
I 3. klasse skiftede Lotte skole, fordi forældrene flyttede. Kort efter begyndte hun, især om
morgenen, at klage over mavesmerter, som imidlertid hurtigt svandt, hvis hun fik lov til at
blive hjemme fra skole. Lærerne oplyste, at der ikke var problemer med hende, når hun først
var derhenne. Hun klarede sig fagligt udmærket, og forholdet til kammeraterne var godt. Da
Lotte imidlertid ikke fik det bedre til trods for megen støtte fra både forældre og klasselærere,
besluttede forældrene at flytte hende til en anden skole, hvilket Lotte var helt indforstået med.
Hun var overbevist om, at alt derefter ville komme ind i en bedre gænge. Hun gik da også hen
i den nye skole i en uges tid. Så recidiverede hendes symptomer, og hendes tilstand forværredes hurtigt. Hun nægtede efterhånden pure at gå i skole, og hvis forældrene forsøgte at overtale hende, reagerede hun med voldsom modstand, græd og skreg, og virkede meget ulykkelig
og opkørt. Hulkende forklarede hun, at hun stadig havde stærke mavesmerter, dertil kom, at
hun ikke turde gå i skole, fordi hun var bange for en skrap regnelærer.
Da Lotte i skolen hverken havde indlæringsmæssige eller sociale problemer afstod man fra
henvisning til skolepsykolog, men fik egen læge til at henvise til børnepsykiatrisk undersøgelse. På børnepsykiatrisk ambulatorium var der imidlertid flere måneders ventetid. Lotte
blev hjemme i ventetiden, og forældrene underviste hende efter anvisning fra skolen. Lotte
befandt sig nu godt, og hun mente ved flere lejligheder, at nu kunne hun godt gå i skole igen,
men når det kom til stykket, og hun skulle af sted om morgenen, vendte symptomerne tilbage
i fuldt flor. Det var tydeligt, at Lotte havde det bedst, hvis hun kunne være i nærheden af for-
ældrene. Sommetider kunne hun være bange for at sove på sit værelse sammen med sin lillesøster, og en gang imellem fik hun lov til at sove inde hos forældrene, hvorefter hun hurtigt
faldt til ro. Hun blev ked af det og bange, hvis forældrene skulle ud om aftenen, også hvis
man benyttede sig af en barnepige, som hun kendte godt og sædvanligvis var glad for. For
ikke at forværre Lottes symptomer blev begge forældre efterhånden altid hjemme om aftenen.
Faderen er tømrersvend og har i mange år været ansat i samme firma. Moderen er kontorassistent, men er for tiden arbejdsløs og får dagpenge, hvilket indebærer den fordel, at hun så kan
være hjemme hos Lotte hele dagen.
Spørgsmål 1:
Hvad kaldes den beskrevne tilstand og hvad er det centrale i problemstillingen?
Spørgsmål 2:
Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser gør du dig?
Spørgsmål 3:
Diskuter prognosen.
1:
2:
3:
Opgave 7
11 år gammel dreng, der henvises pga. påfaldende adfærd og manglende overblik i skolen og
angstsymptomer.
Som 3-årig havde han et tilfælde, hvor han pludselig var fraværende og ikke svarede på tiltale.
Han blev indlagt, fundet nakkestiv med store tvivlsomt reagerende pupiller. Efter et par timer
vågnede han op. EEG viste svært abnorm kurve med epilepsisuspekt mønster. Han blev sat i
Tegretolbehandling, som ophørte et par år senere, da han ikke havde epileptiske anfald. Eeg’et
var nu også normaliseret.
Han blev født ved sædefødsel. Umiddelbart efter fødslen var han lettere cyanotisk og slap,
men han rettede sig hurtigt. Moderen fik umiddelbart efter fødslen en psykose. Hun blev behandlet med el-stimulation med effekt, men senere var det svært for hende at etablere et tæt
og gensidigt forhold med barnet.
Af forældrene opleves han igennem opvæksten som betydeligt mere barnlig, end sin 2 år yngre bror. Det er som om, han har meget lidt fornemmelse for sig selv og sin krop. Han bevæger
sig stift og uharmonisk.
Han er hundeangst for sprøjter. I det hele taget er han meget ømskindet. Får han en lille ubetydelig rift, kræver det et stort plaster.
I skolen har han indlæringsproblemer. Han bliver let hidsig, er ikke med i fællesskabet, går
ved siden af, men virker ikke trist. Kontakten med ham opleves som dårlig. Han er gennemgående ejendommeligt kantet af væsen, og han taler på en monoton og gammelklog facon.
Han har igennem mange år været interesseret i fortidsøgler og henter bøger fra biblioteket
herom. Han går stærkt op i DSB’s køreplaner, og har rede på, hvornår de fleste tog afgår.
Desuden har han en vis specialviden om samuraier, termitter og opdagelsesrejsende, men hans
almenviden om den nære omverden er meget beskeden.
Ved psykologisk undersøgelse findes han gennemsnitligt normalt begavet. Den kognitive profil er imidlertid noget ujævn og springende. De sproglige formuleringer er voksenprægede,
men alligevel forekommer han konkret uden nogen solid forståelsesmæssig basis for det til
tider avancerede sprog. Han arbejder i et rigidt langsomt tempo og synes at savne intuitiv forståelse af sociale sammenhænge. Man ser meget lidt fornemmelse for, hvad der foregår i ham
selv, eller i andre.
Spørgsmål 1:
Der ønskes diagnostiske overvejelser over mulig sammen hæng mellem ætiologi og symptomer.
Spørgsmål 2:
Angiv kort, hvilke hjælpeforanstaltninger, du vil foreslå.
1:
2:
Opgave 8
En 13-årig dreng, nr. 2 af 3, indlægges akut på børnepsykiatrisk afdelings ungdomsafsnit, i en
psykotisk tilstand af et par dages varighed med søvnløshed, uro, forvirring, ustandselig mumlende “ikke så klog som andre”.
Forældrene oplyser, at graviditet og fødsel forløb normalt, og at han ikke har haft særlige somatiske lidelser, specielt ingen hovedtraumer eller anfald. Han har altid været et stilfærdigt og
følsomt barn, uden kammerater og med meget lidt selvtillid. 12 år gammel blev han henvist til
skolepsykolog, fordi han fik tiltagende vanskeligheder ved at koncentrere sig, virkede tiltagende indesluttet og var specielt helt passiv over for grov mobning fra et par kammeraters
side, som han ikke fortalte noget om hjemme. Et par skoleskift førte ikke til bedring af hans
situation. Der var ganske tilsvarende problemer på den nye skole. I den senere tid har han
utallige gange spurgt forældre og søskende, om de synes han var dum, og sagt: “Mit hoved
forandrer sig, hjernen skrumper ind”.
Et par gange er han pludselig cyklet på tværs over vejen og ind i en holdende bil uden at kunne forklare hvorfor.
Under samtalen ved indlæggelsen virker han forvirret, adspredt, med mange ansigtstics og
stivnet kropsholdning. Han er fåmælt og giver vage, korte svar. Der er intet særligt stemningspræg over ham, og den emotionelle kontakt er dårlig.
Spørgsmål 1:
Differentialdiagnostiske overvejelser ønskes.
Spørgsmål 2:
Hvilke undersøgelser vil det være ønskeligt at foretage?
I afdelingen virker han især forpint om aftenen, hvor han i en uendelighed går efter personalet
og spørger, om de da ikke kan se, at hans hoved er blevet mindre. Han fører lange mumlende
enetaler, slår sig nu og da på kinden, afbryder sig selv med en høj latter, løber på gangen og
river sig i håret. Ind imellem er han betydelig angstpræget.
Spørgsmål 3:
Behandlingsforslag!
Efter et halvt års indlæggelse virker han mindre forvirret og angst på den givne medicin, som
han imidlertid ind imellem nægter at tage med begrundelsen, at han bliver dummere af den:
“Før havde jeg flere meninger, nu har jeg ingen - de er taget”. Han klager over, at tankerne
bliver væk, føler sig “kedelsesfuld” og “dårlighedsforbrændt”, “allerede død indvendig”. Spejler sig ofte og kan se i spejlet, at baghovedet bliver væk.
Siger: “Se mine ben, de var længere i går! Jeg går tilbage i tiden, til sidst bliver jeg til en baby”. Er meget svingende, tidvis trist og forpint, tidvis eksalteret med et teatralsk, agerende
præg, spiller f.eks. en kvælningsscene med sit halstørklæde - eller udbryder: “Nu triller hjernen ud - farvel hjerne!”. Han korrigerer ikke på noget tidspunkt sine forestillinger.
Er vred over, at stemmer fra telefonen taler om ham, om at han er en pige og bare har købt en
tissemand i plastik. Betror en medpatient, at han har store bryster, der er ved at vokse ud.
Spørgsmål 4:
Hvilke nye symptomer er beskrevet i forløbet siden indlæggelsen, og bidrager de til en diagnostisk afklaring?
1:
2:
3:
4:
Opgave 9
En 13 år gammel pige henvises af skolelægen til undersøgelse hos familielægen pga. afmagring. Hun er 156 cm høj og vægten er i løbet af 4 mdr. faldet fra 46 til 40 kg. Hun begyndte at
afmagre sig efter, at hendes bedste veninde i skolen havde drillet hende med, at hun var bred
over hofterne. Moderen gik dengang straks ind på, at hun og pigen sammen skulle gå på slankekur. Allerede da de begge havde tabt et par kilo, syntes moderen, at det var tilstrækkeligt,
mens pigen blev ved med at afmagre sig. Samtidig med at hun selv spiser mindre, er hun
stærkt optaget af den øvrige families spisning og deltager i madlavningen. Hun er blevet tiltagende legemligt aktiv, cykler lange ture og gør gymnastik på sit værelse. Moderen oplyser, at
pigen har ændret sig psykisk, idet hun navnlig hver dag plager moderen med de samme
spørgsmål om påklædning og andre dagligdags foreteelser, som ikke tidligere har udgjort noget problem.
Endvidere kan pigen ikke gå hjemmefra, f.eks. til skole om morgenen, før hun har udført et
bestemt ritual med at røre ved dørhåndtaget et bestemt antal gange og sikre sig, at hun ikke
træder på dørtrinnet. Foruden skolelægens henvisning skyldes den nuværende henvendelse til
familielægen, at moderen er blevet bekymret over, at hun har fundet spor af madrester i vaskekummen på toilettet efter middagsmåltidet, umiddelbart efter at pigen har været derinde.
Moderen må tvinge hende med til undersøgelse, da hun ikke selv synes hun er syg.
Pigen har udviklet sig psykisk og fysisk naturligt, indtil nuværende problemer begyndte. Menarchen indtrådte da hun var 11 år gammel. De sidste 3 måneder har der været menostasi.
I familielægens konsultation ses det tydeligt, til trods for at hun er klædt i løsthængende tøj, at
hun er afmagret. Fingrene er blårøde. Ved samtale med hende på tomandshånd er hun først
meget tavs og indelukket, men tøer efterhånden op. Hun indrømmer modstræbende, at hun
måske nok nu er tynd, men erklærer at hun i hvert fald ikke vil veje over 41 kg. Bortset fra
emner, der angår mad eller hendes eget udseende, er hendes virkelighedsopfattelse upåfaldende.
Spørgsmål 1:
Hvilke undersøgelser skal primært foretages af familielægen?
- Der findes herefter ingen tegn på legemlig sygdom.
Spørgsmål 2:
Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser vil du gøre dig, og hvordan vil du begrunde den
sandsynligste diagnose?
Spørgsmål 3:
Hvilken behandling vil du foreslå, primært i familielægens regi?
1:
2:
3:
Opgave 10
Moderen til en 14-årig pige, Helle, beder i et brev om børnepsykiatrisk hjælp, som hun ikke
har kunnet overbevise egen læge om, at der var behov for.
Helle er adopteret som spæd. Ingen kendt forekomst af psykiatrisk lidelse i den biologiske
familie. Enebarn i adoptivhjemmet, som er uden væsentlige økonomiske og sociale problemer
og med et harmonisk forhold mellem forældrene, som tilhører den intellektuelle middelklasse.
Helles tidlige udvikling var normal, men hun har fra helt lille haft tilbøjelighed til stærke fø-
lelsesudsving, rastløshed, uselvstændighed og letvakt ængstelighed. Som 8-årig blev hun henvist til skolepsykolog, fordi skolen klagede over, at hun var uselvstændig, hele tiden beslaglagde lærerens opmærksomhed og havde et dårligt forhold til andre børn, som hun ville dominere og bestemme over.
Om en skolepsykologiske undersøgelse er oplyst, at hun var velbegavet, men anspændt, ængstelig og selvusikker med store krav til sig selv, bange for ikke at være dygtig nok og artig
nok. Hendes snak var noget springende, dels forceret gammelklog, dels småbarnligt fabulerende. Sagen afsluttedes med pædagogisk vejledning til forældrene.
De følgende skoleår gik det nogenlunde. Hun var meget flittig og ærgerrig og klarede sig rigtig godt både fagligt og i forholdet til kammeraterne.
Ifølge moderen begyndte de nuværende vanskeligheder, da Helle var 13 år gammel, i forbindelse med en skriftlig opgave, hun ikke mente, hun kunne klare. Det næste skoleår var der
flere lignende periodiske “nedture”, som forældrene i begyndelsen tilskrev begyndende pubertet og det, at hun var et par år bagefter sine klassekammerater i legemlig udvikling og modenhed. Man søgte dog læge, som ordinerede stesolid og talte om skoletræthed og pubertetshumørsvingninger. En ny skolepsykologisk undersøgelse viste ingen indlæringsmæssige grund
til vanskelighederne.
“Nedturene” beskrives af moderen således:
Hun forsøger ustandselig at læse lektier, men kan ikke koncentrere sig, hænger bare sløvt over
bøgerne, vil have hjælp til de mest elementære ting og forstår det alligevel ikke. Hendes øjne
er udtryksløse, og hun virker uendelig træt. Hun går i hælene på moderen og taler ustandselig
kværnende om, at hun ikke kan tage sig sammen, spørger om hun skal gå ud af skolen, om
hun skal fortælle læreren i morgen, at hun ikke har læst lektier, osv. Hun taler også højt med
sig selv, siger: “Du er bare dum og slap, tag dig nu sammen!”
Hun kan også reagere med fortvivlet raseri og dunke hovedet i væggen og én gang så forældrene, at hun havde en rød fure på halsen som efter en stram snor.
En sådan periode kan vare 4-6 uger og afløses så af nogle uger, hvor hun virker normal og
klarer lektierne uden problemer.
I de sidste par måneder har hun to gange pludselig fra den ene dag til den anden virket stik
modsat: Overdrevet “morgenfrisk”, vredladen, fandenivoldsk, fuld af planer om at melde sig
til flere sportsgrene og diverse aftenkurser. Det har begge gange varet henved en uge, og hun
har i den tid ikke læst lektier, fordi hun påstår, at hun kan det hele. I skolen er hun blevet vist
ud fra nogle timer pga. dårlig opførsel. Hun har svaret: “Hold kæft, hvad rager det dig!” til en
lærer der påtalte, at de kørte to på én knallert. Hun har hævet 400 kr. på sin sparekassebog og brugt dem til kosmetik. Været stejl og uimodtagelig såvel for bebrejdelser som for fornuftig
ræsonneren. Fra dag til anden blev hun “sig selv” igen.
I de sidste par måneder har hun to gange pludselig fra den ene dag til den anden virket stik
modsat: Overdrevet “morgenfrisk”, vredladen, fandenivoldsk, fuld af planer om at melde sig
til flere sportsgrene og diverse aftenkurser. Det har begge gange varet henved en uge, og hun
har i den tid ikke læst lektier, fordi hun påstår, at hun kan det hele. I skolen er hun blevet vist
ud fra nogle timer pga. dårlig opførsel. Hun har svaret: “Hold kæft, hvad rager det dig!” til en
lærer der påtalte, at de kørte to på én knallert. Hun har hævet 400 kr. på sin sparekassebog og
brugt dem til kosmetik. Været stejl og uimodtagelig såvel for bebrejdelser som for fornuftig
ræsonneren. Fra dag til anden blev hun “sig selv” igen.
Helle kommer til ambulant børnepsykiatrisk konsultation.
Ved en første samtale med Helle, som den dag ifølge moderen var “sig selv”, virker hun ret
naturlig, smiler lidt ad sine “frække” perioder, men kan ikke selv rigtig huske, hvor skrap hun
har været. Men hun husker med alvor fra de triste perioder, at alt var sort, og at hun selv var
helt afmægtig. Hendes største problem nu er en usikkerhed mht., hvad der er “hende selv”, om
hun kan gøre for sin “frække” opførsel, og om hun selv burde have kunnet gøre noget ved det
alt sammen uden hjælp.
Ved en ny samtale 3 dage senere er hun mere omstændelig i sine forklaringer, ser mere trist
ud, men virker labil af stemning og bliver let irriteret på faderen.
Ved den tredje samtale ugen efter er hun livligt talende med hurtige associationer, har blanke
øjne, afbryder, når andre siger noget, virker lidt træt, men fastholder, at hun lige nu ikke behøver så meget søvn som ellers.
Almindelig legemlig undersøgelse viser intet abnormt.
Spørgsmål 1
Giv et begrundet forslag til diagnose og fremhæv de forhold i denne sygehistorie, som særligt
kendetegner lidelsen i tidlig pubertet over for samme lidelse hos voksne.
Spørgsmål 2
Hvad kan lidelsen især forveksles med, når den begynder i denne alder?
Spørgsmål 3
Hvorfor er det af væsentlig betydning at stille den rette diagnose?
Spørgsmål 4
Giv et forslag til behandling.
1:
2:
3:
4:
Opgave 11
Søren på 11 år henvises til børnepsykiatrisk undersøgelse fra pædagogisk-psykologisk rådgivning.
Af henvisningen fremgår, at Søren er født 5 uger før tiden ved en noget problematisk fødsel
med lav Apgar-score. Lå i kuvøse i en uge, men rettede sig relativt hurtigt herefter. Havde i
spædbarnealderen flere tilfælde af feberkramper i forbindelse med sygdom.
Som spæd var han nem og rolig ifølge forældrene. Da han begyndte at gå, synes de dog, at
han blev urolig og omkringfarende. Han kunne dårligt sidde stille længere tid af gangen, ødelagde oftest sit legetøj, og han faldt ofte og slog sig. Søren var oftest i godt humør, men han
kunne indimellem få nogle voldsomme, tilsyneladende umotiverede, raserianfald. I børnehaven klagede man over hans uro, men Søren var i øvrigt en populær dreng blandt de andre
børn.
Fra 7 års alderen bemærkede man i skolen, at Søren fik ret voldsomme tics især lokaliseret i
ansigtet, men også med involvering af skuldrene. Et års tid senere udviklede han symptomer i
form af grynten, rømmen og snøften, som virkede stærkt irriterende på omgivelserne. En
overgang i 9-års alderen havde Søren et ritualiseret system, hvorunder han skulle røre bestemte ting et vist antal gange. Aktuelt er et andet beskrevet problem, at Søren uafladeligt spytter,
som regel udendørs, men han har også gjort det såvel i klasseværelset som derhjemme. Om
aftenen har Søren ofte vanskeligt ved at falde i søvn, han virker noget angst og urolig, og om
morgenen vægrer han sig mere og mere mod at gå i skole. Søren går i normal skoleklasse ved
henvisningen. Forældre og lærer henvender sig til skolelægen, da de synes, at Søren er plaget
af sine lyde og noget besynderlige adfærd (de andre børn er begyndt at drille ham) og endvidere volder hans uro og rastløshed i timerne mange problemer. I henvisningen til børnepsykiatrisk afdeling fremgår intet om Sørens faglige niveau.
Spørgsmål 1:
Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig. Hvilke elementer af forskellige børnepsykiatriske
tilstande synes du optræder i det kliniske billede.
Spørgsmål 2:
Hvilke oplysninger kunne du tænke dig at supplere med fra såvel forældre som lærere. Hvilke
supplerende undersøgelser i børnepsykiatrisk regi vil du anbefale.
Spørgsmål 3:
På baggrund af din vurdering af det kliniske billede, bedes du stille forslag til behandling.
1:
2:
3:
Opgave 12
Morten på 15 år henvises til udredning i ungdomspsykiatrisk afsnit. Forældrene, som følger
Morten til første samtale fortæller, at han i løbet af det sidste halve år har haft talrige forsømmelser fra skolen, og at han i den sidste måned slet ikke har været i skole. Morten går i 10.
klasse på en normal folkeskole.
Morten bor sammen med sine forældre og sin 12-årige lillebror.
Forældrene beskriver Morten som en sædvanligvis frisk og humørfyldt dreng, som går meget
op i at spille i et rockband i fritiden. I skolen har Morten altid haft faglige problemer med
dansk og regning, men han har fungeret betydeligt bedre til de praktiske og kreative fag og
har herunder især interesseret sig for musik. Så vidt forældrene er orienteret, har Morten altid
været populær blandt kammeraterne, og han har også haft en kæreste i 9. klasse. Forældre er
nu bekymrede over, at Morten i tiltagende grad har isoleret sig. Hvor han før var frisk og ofte
ude hos kammerater, sover han nu længe i weekenderne, ofte til først på eftermiddagen. Han
isolerer sig, og forældrene har ikke rigtig indtryk af, hvornår han kommer i seng, men de hø-
rer ofte lyde derindefra som tegn på, at han ikke sover før et stykke over midnat. Forældrene
beskriver sig selv som meget engagerede i hvert deres arbejde begge to og bebrejder sig selv,
at de nok har taget sig for lidt af deres dreng. De har altid holdt fast i fællesmåltider for hele
familien, men på det seneste er Morten også udeblevet fra måltiderne uden at sige til. Når
forældrene har spurgt ham, har Morten sagt, at han ikke er sulten og forældrene mener, at han
har tabt sig 5-6 kg i løbet af de sidste måneder.
Moderen giver udtryk for stærk bekymring, idet hun synes, at deres forhold til Morten har
ændret sig. Forældrene opfatter nu Morten som mere irritabel og opfarende, indimellem næ-
sten aggressiv overfor dem, især når de spørger, hvordan han har det. Til andre tider sidder
Morten passivt og glor ud i luften.
Som nævnt tilbringer Morten det meste af tiden på sit værelse, og han er blevet tiltagende
ligeglad med sit udseende og ser ofte sjusket og uordentlig ud.
Når hans kammerater ringer til ham, beder han forældrene sige til dem, at han sover eller ikke
er hjemme. Moderen har ved flere lejligheder fundet tomme ølflasker inde på Mortens værelse, og Morten har da også indrømmet at have drukket mere den sidste tid, ofte 6-7 øl på en
almindelig hverdagsaften.
Spørgsmål 1:
Der ønskes differentialdiagnostiske overvejelser
Ved undersøgelsen og det diagnostiske interview fremtræder Morten med en noget afvisende
holdning. Samtidig fremtræder han noget sjusket og efterlader et uhygiejnisk indtryk. Morten
selv indrømmer sit ølforbrug og forklarer det med, at han derved har kunnet dulme sine triste
tanker. Morten giver ved enesamtale udtryk for, at han har svært ved at følge med skolen, og
at han ikke føler sig lige så god som sine kammerater. Fortæller endvidere, at han har problemer med at falde i søvn om aftenen, ligesom han også ofte vågner op i løbet af natten. Han giver udtryk for irritation over forældrene, fordi han synes, at de presser ham. Samtidig er han
dog plaget af dårlig samvittighed overfor dem for ikke at kunne honorere deres krav. Direkte
udspurgt fortæller han, at han før har haft tanker om en professionel musikkarriere eller en
håndværkeruddannelse. Han synes dog nu, at han har svært ved at finde lyst til noget som
helst, at han ikke duer til noget, og at hans aktuelle situation er håbløs. I løbet af samtalen
giver han udtryk for, at han ind imellem tænker, at alt ville være nemmere, hvis han var død.
Spørgsmål 2:
Hvad er nu den mest sandsynlige diagnose? Nævn nogle karakteristika for tilstanden hos unge
i forhold til voksne?
Spørgsmål 3:
Hvad ønsker du af supplerende oplysninger og undersøgelser?
Spørgsmål 4:
Hvorledes vil du foreslå Morten behandlet?
1:
2:
3:
4:
Opgave 13
14-årig dreng henvises fra egen læge pga. udtalt vægttab gennem det seneste år.
Han beskrives som en tidligere velfungerende 8. klasseelev med gode sociale kontakter, og
som er fagligt godt med i skolen. Igennem de seneste måneder har han dog haft tiltagende
skoleforsømmelser. Han har stadig i et vist omgang samvær med kammerater, men når han
skal i byen om aftenen, har han ofte svært ved at overholde aftaler, fordi han, inden han forlader hjemmet, skal udføre en række ritualer.
Familien består af far, mor, lillesøster på 7 år og storebror på 16 år.
Ved den første ambulante samtale på afdelingen fortæller drengen, at han gennem det sidste år
har udviklet tvangstanker vedr. bestemte fødemidler. Han må ikke spise mad, som har en bestemt farve, eller hvor der på emballagen er anført bestemte tal. Som årsag til det udtalte
vægttab, som viser sig at være på 20 kg, angiver drengen selv, at “der kan ske noget frygteligt”, hvis han spiser mad på trods af sine tvangstanker. Han giver udtryk for, at han stort set
er i sit normale humør, men at han på det seneste har følt sig energiløs og træt og ofte ikke har
haft overskud til at deltage i sociale aktiviteter, men har foretrukket at gå tidligt i seng eller
være inde på sit eget værelse.
Spørgsmål 1:
Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser vil du gøre dig på nuværende tidspunkt?
Spørgsmål 2:
Hvilke yderligere oplysninger/undersøgelser vil du anse for nødvendige for den videre afklaring?
Under det videre forløb kommer følgende oplysninger frem:
Der er i familien disposition til depression (på moderens side), og en faster har angiveligt væ-
ret indlagt med paranoide symptomer. Drengens far har i ungdomsårene haft en periode med
svære tvangssymptomer. Han har stadig disse tvangssymptomer, men nu på et niveau, hvor de
ikke belaster ham i det daglige.
Drengen fortæller, at han ikke motionerer. Han benægter, at han føler sig tyk og benægter, at
vægttabet er ønsket. Han føler sig tværtimod konstant sulten og giver udtryk for desperation
over, at han i den grad føler sig styret af tvangstankerne, som forbyder ham at spise normalt.
Under samtalerne afslører drengen andre ritualer, som han skal udføre hver dag. Bl.a. skal han
gentage bestemte handlinger (han skal rejse sig og sætte sig 4 gange, skal røre ved dørhåndtag
4 gange og skal ind imellem stoppe op for at sige bestemte remser). Igen giver drengen udtryk
for, at han skal udføre de beskrevne tvangshandlinger for at undgå, at der sker noget. Han er
ikke i stand til eller villig til i højere grad at konkretisere, hvad han frygter, skal ske.
Drengen erkender tankerne som sine egne og samtidigt det absurde og overdrevne i dem. Han
synes selv, at symptomerne er pinlige at tale om og har kun indviet sine forældre i dem. – Han
benægter at høre stemmer eller se “syner”.
Spørgsmål 3:
Hvilke diagnostiske overvejelser vil du gøre dig nu? Hvilken behandlingsstrategi vil du følge?
1:
2:
3:
Opgave 14
Et forældrepar henvender sig med deres 11 år gamle pige hos egen læge. Hun har indtil for
nogle måneder siden sædvanligvis været glad for at komme i skole, men har nu fået hyppige
anfald af mavepine om morgenen, hvor hun ser bleg og træt ud. Hun har haft forsømmelser
svarende til over halvdelen af skoletiden. Ifølge forældrene har hun gennem de sidste tre må-
neders tid været irritabel og opfarende, hun har smækket med dørene og haft en særdeles kort
lunte. Hun har haft nemt ved at komme til at græde. Endvidere har hun igennem de seneste
uger ikke rigtig spist noget. Forældrene har ikke vejet hende, men mener, at hun har tabt i
vægt.
Pigen beskrives af sine forældre som pligtopfyldende, lidt alvorlig og bekymret, men med
gode, faste veninder. Hun er i sin fritid optaget af ridesport. Normalt læser hun meget, men
hun har på det seneste haft svært ved at samle sig om dette. Hun virker ifølge forældrene træt
og opgivende, er endvidere ofte bange, især om aftenen, når hun skal sove, og hun har flere
gange måttet rykke ind i forældrenes seng for at kunne falde i søvn.
Vedrørende dispositioner oplyser forældrene, at der ikke er psykisk lidelse i familien.
Spørgsmål 1
Hvilke diagnostiske og differentialdiagnostiske overvejelser gør du dig på baggrund af forældrenes beskrivelse af pigen? Argumenter kort for dine forslag.
Egen læge henviser pigen til børnepsykiater. Ved det diagnostiske interview med pigen fortæller hun om sine tanker. Hun synes, hun er skyld i at forældrene ofte skændes og giver udtryk for, at hun ind imellem synes det var bedre, om hun ikke var til. Hun har dog ikke haft
konkrete overvejelser om at tage sit eget liv. Hun benægter tanker om at være for tyk og benægter overdreven motionering. Hun synes egentlig veninderne og klassekammeraterne er
flinke nok. Hun benægter drillerier i skolen, men hun giver udtryk for, at hun ikke rigtig orker
at lege med dem.
Spørgsmål 2
Hvilken diagnose er nu mest sandsynlig? – Hvad karakteriserer tilstanden hos børn i forhold
til det typiske kliniske billede hos voksne?
Spørgsmål 3
Hvilken behandling vil du foreslå iværksat? Hvilke fordele og ulemper er der ved de enkelte
behandlingselementer?
1:
2:
3:
Opgave 15
8 år gammel dreng henvises fra praktiserende læge til behandling på børnepsykiatrisk afdeling.
Forældrene fortæller, at deres dreng de sidste 3-4 år har haft vanskeligt ved at lære at ”stå på
egne ben”. Der har ofte været voldsomme scener med gråd og modstand mod at blive afleveret i børnehaven. Drengen går nu i anden klasse og forældrene beskriver en lang række fysiske klager, blandt andet i form af mavepine, ondt i hovedet og i arme og ben, som drengen
klager over på de fleste skoledage. Drengen blev henvist til udredning på pædiatrisk afdeling
som 5-årig herfor og igen som 7-årig uden at man ved undersøgelserne fandt organiske årsager.
Ved samtalen fortæller drengen selv, at han gerne vil gå i skole. Forældrene bekræfter, at han
har de bedste intentioner, men at det i de sidste måneder slet ikke er lykkedes ham at komme
af sted pga. de nævnte mavegener. Han har haft voldsomme reaktioner i form af gråd og angst
i de situationer, hvor forældrene besluttede, at han skulle i skole. De dage det lykkes ham at
komme i skole magter han som regel kun at blive der i få timer. Ofte er moderen blevet kontaktet på sit arbejde af læreren fordi drengen klager over mavepine og giver udtryk for at han
vil hjem.
Drengen kan godt have kammerater med hjemme at lege, men han er ikke i stand til at lege
hos andre. I løbet af dagen og aftenen skal han uafladeligt tjekke hvor forældrene er. Om aftenen har han indsovningsbesvær og gør sig mange bekymringer om, hvad der kan ske med
forældrene. I de seneste måneder, hvor tilstanden er forværret, er drengen rykket ind i forældrenes seng om natten. Forældrene beskriver endvidere, at drengen har givet udtryk for angst
for lyden af vækkeure, om aftenen er han meget bange for mørket og skal tjekke under sengen, bag døre osv., om der står nogen.
Forældrene beskriver, at deres dreng oftest er i godt humør, men når talen falder på, at han
skal i skole, bliver han ked af det og klager ofte over mavepine.
I øvrige er han ifølge forældrene en stille og tænksom dreng, som ofte gør sig bekymringer
om tilværelsen, herunder især om forældrenes velbefindende.
Forældrene har fået at vide, at drengen klarer sig godt i skolen, og at lærerne ikke er vidende
om mobning eller drillerier. Ofte har han dog en tendens til at falde hen i egne grublerier og
har flere gange fra skolen måttet ringe til sin mor på hendes arbejde for at sikre sig, at hun er
OK og for at falde lidt til ro.
Spørgsmål 1:
Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig?
Spørgsmål 2:
Stil forslag til behandling.
Spørgsmål 3:
Hvorledes vil du vurdere prognosen for denne dreng?
1:
2:
3:
