Udar mózgu Flashcards
1
Q
Udar mózgu - definicja WHO
A
zespół rozwijających się szybko klinicznych objawów ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, utrzymujących się przez co najmniej 24h lub prowadzących wcześniej do śmierci bez przyczyny innej niż naczyniowa
2
Q
Udar mózgu - zespół objawów
A
- nagle (szybko) występują
- ogniskowe (ogniskowe uszkodzenie mózgu)
- czasem towarzyszące objawy uogólnione np. zaburzenia świadomości
- utrzymujący się dłużej niż 24h
- wywołany chorobą naczyniową mózgu
3
Q
Udar mózgu - definicja AHA/ASA
A
udar niedokrwienny mózgu rozpoznaje się:
• w przypadku nagłego pojawienia się ogniska dokonanego zawału widocznego w badaniu patologicznym lub obrazowym (np. w perfuzji tomografii komputerowej głowy lub sekwencji DWI rezonansu magnetycznego)
lub
•jeśli stwierdza się objawy ogniskowe utrzymujące się przez okres przynajmniej 24h lub prowadzące w krótszym czasie do zgonu
4
Q
Udar mózgu - rodzaje
A
- niedokrwienny (zawał mózgu) 80%
- krwotoczny (krwotok) 20%
• krwotok śródmózgowy 12%
• krwotok podpajęczynówkowy 8% - żylny (zakrzepica naczyń żylnych mózgowia) rzadko
5
Q
Przemijający napad niedokrwienny TIA - definicja
A
zespół objawów klinicznych ogniskowego uszkodzenia mózgu lub jednoocznego zaniewidzenia, które trwają krócej niż 24h i wynikają z przemijającego niedokrwienia w określonym obszarze unaczynienia
6
Q
Zapadalność na udar mózgu w Polsce
A
M 175/100 000 K 125/ 100 000 rocznie 70 tysięcy osób doznaje udaru niedokrwiennego mózgu: • 15% umiera w ciągu miesiąca • 25% wraca do stanu normalnego • 30% żyje z niewielkimi następstwami udaru • 30% żyje w ciężkim inwalidztwie • 15% wymaga instytucjonalnej opieki • 7-10% rocznie doznaje kolejnego udaru
7
Q
Udar niedokrwienny mózgu - objawy
A
- ubytkowe (ogniskowe)
• ruchowe → najczęściej niedowład połowiczny, czasem jednokończynowy lub czterokończynowy
• czuciowe → niedoczulica połowiczna, niedowidzenie połowiczne
• korowe → afazja (dominuje), agnozja, apraksja, aleksja
• pniowe → dyzartria, dysfagia, diplopia
• móżdżkowe → oczopląs, ataksja, dysdiadochokineza - podrażnieniowe np. napad padaczkowy
- uogólnione
• utrata przytomności
• zaburzenia funkcji poznawczych
- objawy kliniczne udaru mózgu zależne są od lokalizacji i wielkości ogniska zawałowego
- objawy krytycznego zwężenia (>70%)/zamknięcia tętnicy: szyjnej wewnętrznej, przedniej mózgu, środkowej mózgu, tylnej mózgu, podstawnej, kręgowej
- objawu zawału w zakresie unaczynienie przedniego i tylnego
8
Q
Niedrożność tętnicy środkowej mózgu
A
• najczęstsza tętnica, której uszkodzenie prowadzi do udaru niedokrwiennego
• do niedrożności dochodzi w mechanizmie:
- zakrzepowo-zatorowym
- zwężenia w początkowym odcinku tętnicy
• niedrożność pnia tętnicy → ciężki obrzęk złośliwy → chirurgiczne odbarczenie (hemikraniektomia)
objawy:
• niedowład połowiczny po stronnie przeciwnej (z ośrodkowym niedowładem mięśni twarzy i względnym zaoszczędzeniem kończyny dolnej)
• połowicze korowe zaburzenia czucia po stronie przeciwnej
• jeżeli dotyczy półkuli dominującej (zwykle lewej) → afazja (zaopatruje pole Wernickego i pole Broki)
• jeżeli dotyczy półkuli niedominującej → zespół zaniedbywania po stronie przeciwnej i apraksja ubierania się
• niedowidzenie połowiczne jednoimienne po stronie przeciwnej
• zwrot gałek ocznych w kierunku uszkodzenia
• początkowo występuje niedowład wiotki ze zniesieniem odruchów ścięgnistych, po czasie spastyczność i odruch Babińskiego
9
Q
Niedrożność tętnicy przedniej mózgu
A
- skutki niedrożności zależą od lokalizacji zamknięcia naczynia
- niedrożność w odcinku bliższym w stosunku do tętnicy łączącej przedniej → zwykle dobrze tolerowana i powoduje powstanie niewielkich objawów klinicznych
- zamknięcie w odcinku dalszym w stosunku do tętnicy łączącej przedniej → niedowład i korowe zaburzenia czucia w przeciwstronnej kończynie dolnej, nietrzymanie moczu, przeciwstronny odruch chwytny i inne odruchu prymitywne
- izolowane zaburzenie przepływu krwi w tętnicy przedniej mózgu jest rzadkie, częściej wtórnie do niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku proksymalnym
10
Q
Niedrożność tętnicy tylnej
A
- objawy zależą od umiejscowienia niedrożności:
- niedrożność w bliższym odcinku naczynia → zespół śródmózgowiowy (zespół Webera) - porażenie nerwu III z przeciwstronnym porażeniem połowicznym
- zajęcie wzgórza lub płata skroniowego → zmącenie, upośledzenie pamięci, połowicze zaburzenia czucia
- niedrożność gałęzi korowych → niedowidzenie połowiczne jednoimienne z zaoszczędzeniem widzenia plamkowego (obszar plamkowy jest dodatkowy unaczyniony przez tętnice środkową mózgu)
- niedrożność obustronna → rzadki zespół Antona (ślepota korowa) - po całkowitym zniszczeniu pola 17, gdy dodatkowo 18 i 19 pacjent zaprzecza temu faktowi.
11
Q
Niedrożność tętnicy szyjnej
A
- niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej często nie powoduje udaru ze względu na obecność krążenia obocznego z koła Willisa
- do udaru dochodzi jeżeli krążenie oboczne jest niewystarczające lub jeżeli zakrzep albo zator postępuje i zajmuje tętnicę środkową mózgu
- manifestuje się podobnie do udaru z tętnicy środkowej mózgu
12
Q
Udar zatokowy / zawał lakunarny
A
- niedrożność małych naczyń przeszywających → zaopatrują istotę białą podkorową, torebkę wewnętrzną, jądra podstawy, most
- spowodowane zwykle lipohialinozą i niewielkimi zmianami miażdżycowymi
- jednostronny niedowład lub niedoczulica obejmująca co najmniej 2 z 3 lokalizacji: twarz, kończyna górna, kończyna dolna
- nie ma objawów uszkodzenia kory mózgowej ani zaburzeń poznawczych
- badanie TK może nie uwidocznić zawałów lakunarnych, czulszą metodą jest MR
- mnogie zawały lakunarne → otępienie naczyniopochodne
13
Q
Udar pnia mózgu - niedrożność tętnicy kręgowej lub podstawnej
A
• typowo spowodowana miażdżycą • jeżeli zaburzenie dotyczy mostu i śródmózgowia → objawy jednostronne • zespoły pnia mózgu: 1. zespół boczny opuszki 2. zespół zamknięcia 3. Zespół Webera
14
Q
Udar niedokrwienny pnia mózgu - objawy
A
- ośrodkowe uszkodzenie neuronu ruchowego; niedowład połowiczny lub czterokończynowy
• drogi korowo-rdzeniowe (piramidowe) - połowiczne lub obustronne zaburzenia czucia
• wstęga przyśrodkowa lub drogi rdzeniowo-wzgórzowe - podwójne widzenie
• nerw III, IV (śródmózgowie) lub VI (most), ich jądra lub ich połączenia np. pęczek podłużny przyśrodkowy - zaburzenia czucia w obrębie twarzy
• jądro nerwu V (śródmózgowie, most, rdzeń przedłużony) - obwodowy niedowład mięśni twarzy (mięśnie górnej i dolnej części twarzy)
• jądro nerwu VII (most) - oczopląs, zawroty głowy
• jądra przedsionkowe (most i rdzeń przedłużony) oraz ich połączenie - dysfagia, dysartria
• jądra nerwu IX i X (rdzeń przedłużony) - dyzartria, ataksja, wymioty i czkawka
• móżdżek i jego połączenia z pniem mózgu - zespół Hornera
•włókna współczulne w bocznej części pnia mózgu - zaburzenia przytomności
• układ siatkowaty
15
Q
Zespół boczny opuszki / zespół tętnicy móżdżku tylnej dolnej / zespół Wallenberga
A
- nagłe zawroty głowy
- wymioty
- oczopląs
- ataksja kończyn po stornie uszkodzenia (połączenia móżdżkowe)
- tożstronne zaburzenia czucia w obrębie twarzy (zstępujące włókna nerwu V)
- tożstronny zespół Hornera
- utrata czucia bólu i temperatury w kończynach po stronie przeciwnej (wstępująca droga rdzeniowo-wzgórzowa)
- dyzartria, dysfagia (nerw X)
16
Q
Zespół zamknięcia
A
- obustronny zawał brzusznej części mostu (z uszkodzeniem rdzenia przedłużonego lub bez)
- chory jest przytomny (zachowany układ siatkowaty pnia mózgu) ale sparaliżowany i niemy
- ruchy gałek ocznych zachowane → nie dochodzi do uszkodzenia jąder nerwów III i IV w śródmózgowiu
17
Q
Zespół Webera
A
- zawał połowy śródmózgowia
* porażenie nerwu III po stronie uszkodzenia z przeciwstronnym porażeniem połowicznym
18
Q
Niedokrwienie w granicznym obszarze unaczynienia
A
- zawał wododziałowy
* ↓ perfuzja mózgu → hipowolemia z utraty krwi lub niedotlenienie z zatrzymania krążenia
19
Q
Udary mózgu - etiologia - klasyfikacja TOAST
A
- choroba dużych naczyń
- . udar sercowozatorowy
- choroba małych naczyń
- udar o innej etiologii
- udar o nieustalonej etiologii
20
Q
Udar mózgu - wysokie ryzyko zatorowości
A
- sztuczna zastawka serca
- stenoza mitralna z migotaniem przedsionków
- migotanie przedsionków
- zakrzep w lewym przedsionku
- zespół chorego węzła
- zawał serca poprzedzający 4 tygodnie udar
- zakrzep w lewej komorze
- kardiomiopatia rozstrzeniowa
- akinezja lewej komory serca
- śluzak przedsionka
- infekcyjne zapalenie wsierdzia
21
Q
Udar o nieustalonej etiologii
A
- dwie lub więcej przyczyny udaru
- brak przyczyn udaru w wykonanych badaniach
- niepełny komplet badań
22
Q
Udar o innej etiologii
A
- rzadkie przyczyny udarów → zapalenie naczyń. koagulopatie
2. wykluczono chorobę dużych naczyń i udar o etiologii zatorowej
23
Q
Udar mózgu - miażdżyca
A
• udar o mechanizmie zakrzepowym → duże tętnice zewnątrzczaszkowe, najczęściej w miejscu podziału tętnicy szyjnej wspólnej albo tętnic wewnątrzczaszkowych odchodzących od koła Willisa, szczególnie w początkowym odcinku tętnicy środkowej mózgu
24
Q
Udar mózgu - rozwarstwienie tętnicy
A
- często u ludzi młodych (10-15% udarów u ludzi młodych) → tętnica szyjna lub kręgowa
- samoistnie lub wtórnie do urazu, rzadko choroby tkanki łącznej
25
Udar mózgu - lipohialinoza małych naczyń
* proces zwyrodnieniowy → drobne tętnice przeszywające, zaopatrujące głębokie struktury mózgowia
* zwykle u osób z nieleczonym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym
* zawały podkorowe → do 1,5cm → lakuny (zatoki)
26
Przemijające napady niedokrwienne TIA - objawy
* objawy ujemne, ubytkowe → największe nasilenie w początku incydentu i trwają 5-30 minut
* wszystkie objawy nagle się pojawiają i nagle wszystkie ustępują
* nie dochodzi do utraty przytomności
* przedni krąg unaczynienia → tętnice szyjne
* tylny krąg unaczynienia → tętnice kręgowe i tętnica podstawna
27
TIA - objawy - przedni krąg unaczynienia
* amaurosis fugax → przejściowe jednooczne zaniewidzenie
* afazja
* niedowład połowiczny przeciwstronny
* niedowidzenie połowicze jednoimienne po stornie przeciwnej
28
TIA - objawy - tylny krąg unaczynienia
* podwójne widzenie
* zawroty głowy
* dyzartria, dysfagia
* niedowład albo niedoczulica: jednostronnie, obustronnie lub naprzemiennie
* ślepota obuoczna
* ataksja
* utrata przytomności ( bardzo rzadko)
29
TIA - diagnostyka różnicowa
1. napad padaczkowy → porażenie ponapadowy, wywiad w kierunku drgawek
2. migrena → aura składa się z dolegliwości podrażnieniowych, ewoluuje w ciągu minut, trwa krócej niż godzinę; TIA ma dolegliwości ubytkowe, największe nasilenie w ciągu minuty
3. omdlenie
4. hipoglikemia → może wywołać objawy ogniskowe, w tym niedowład połowiczny
5. krwiak podtwardówkowy
6. guz mózgu → mogą być objawy występujące w sposób ostry
30
Udar mózgu - diagnostyka różnicowa
1. uraz czaszkowo-mózgowy
2. guz mózgu (pierwotny/przerzutowy)
3. krwiak podtwardówkowy
4. ropień mózgu
5. zapalenie mózgu
6. hipoglikemia
7. niedowład po napadzie padaczkowym
8. migrena powikłana
31
Udar u osób młodych
* udar o rzadkiej etiologii
* poniżej 45 (50) roku życia
* 20% wszystkich udarów mózgu (10% udarów niedokrwiennych)
32
Rozwarstwienie tętnicy - diagnostyka
* przesiewowo: USG tętnic domózgowych
| * angiografia lub angio-MR, angio-TK
33
Udar u osób młodych - przyczyny
1. zatorowość pochodzenia sercowego
2. zaburzenia krzepliwości
3. ciąża
4. migrena
5. genetyczne
6. udary żylne (zakrzepica zatok opony twardej)
34
Udar u osób młodych - zatorowość pochodzenia sercowego
1. wady serca
2. sztuczne zastawki
3. przetrwały otwór owalny
4. migotanie przedsionków
5. zawał mięśnia sercowego
6. bakteryjne zapalenie wsierdzia
35
Udar u osób młodych - przetrwały otwór owalny
* częsty w populacji ogólnej (do 25%)
* częsty wśród młodych osób z udarem
* związek obecności PFO z udarem zwykle trudny do udowodnienia
* możliwy do zamknięcia metodami kardiologii inwazyjnej
36
Udar u osób młodych - zaburzenia krzepliwości
1. zespół antyfosfolipidowy
2. niedobór białka C, S, antytrombiny
3. mutacja czynnika V Leiden
4. zespoły mieloproliferacyjne
37
Udar u osób młodych - przyczyny genetyczne
1. CADASIL → mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią
2. MELAS → miopatia mitochondrialna, encefalopatia, kwasica mleczanowa, występowanie incydentów podobnych do udarów
3. choroba Fabry'ego → lizosomalna choroba spichrzeniowa ; niedobór enzymu α-galaktozydazy; odkładanie się globotriaozyloceramidu
4. zespół Marfana
5. choroba Ehlersa-Danlosa
38
Udar żylny
* zwykle w następstwie zakrzepicy zatok opony twardej
* 1-2% wszystkich udarów
* częściej u osób młodych
39
Zakrzepica zatok opony twardej - przyczyny
1. zakażenia
2. wyniszczenie.
3. połóg
4. nadkrzepliwość (mutacja czynnika V Leiden)
40
Zakrzepica zatok opony twardej - objawy
* ból głowy
* tarcza zastoinowa
* wymioty
* napady padaczkowe
41
Udar mózgu - TK
```
• czas: 3-6h
• jak najszybciej
• cele wczesnej tomografii (do 24h)
- wykluczenie innych przyczyn zachorowania (guz mózgu, udar krwotoczny)
• wczesne zmiany:
- rozległość ogniska zawałowego
- rokowanie
- decyzje terapeutyczne
```
```
• obraz:
- objaw zatarcia tasiemki wyspy
- hypodensja jąder podstawy
- zatarcie rowków
- zwężenie komór
- objaw hyperdensyjnej tętnicy
• na początku może wyglądać normalnie
• pozwala rozróżnić udar niedokrwienny od krwotocznego
• kluczowe w określeniu możliwości podjęcia leczenia trombolitycznego
```
42
Udar mózgu - zasady postępowania
udar mózgu = stan zagrożenia życia
• konieczność natychmiastowego postępowania
• podejrzenie udaru mózgu → weryfikacja w warunkach szpitalnych
• rozpoznanie udaru mózgu → hospitalizacja
• postępowanie według zasad podobnych jak w przypadku zawału serca
43
Udar mózgu - zasady postępowania - podejrzenie udaru mózgu
• każde nagłe wystąpienie:
- osłabienia kończyn
- zaburzenia mowy
- innych ogniskowych objawów neurologicznych
- z/bez zaburzeń świadomości
• zgłoszenie bezpośrednio do pogotowia ratunkowego
44
Udar mózgu - BE FAST
```
B - balance
E - eyes
F - face
A- arms
S - speech
T - time
```
45
Udar mózgu - zasady postępowania - pogotowie ratunkowe
* udzielenie pierwszej pomocy
* ocena podstawowych funkcji życiowych
* ocena stanu świadomości i deficytu neurologicznego
* założenie wkłucia do żyły i powolny wlew soli fizjologicznej
* zawiadomienie szpitala o transporcie chorego z udarem mózgu
46
Udar mózgu - zasady postępowania - podawanie leków
należy unikać podawania leków, które mogą utrudnić dalszą diagnostykę i leczenie np. uspokajających, psychotropowych, sterydowych, obniżających ciśnienie tętnicze krwi, poprawiających przepływ mózgowy
47
Udar mózgu - postępowanie w pierwszych godzinach hospitalizacji - cele
* postawienie (potwierdzenie) rozpoznania udaru niedokrwiennego mózgu
* rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego i identyfikacja czynników ryzyka
* ustalenie wskazań do intensywnej opieki medycznej lub specjalnego rodzaju leczenia
* wykrycie, zapobieganie i leczenie wczesnych powikłań
48
Udar mózgu - najważniejsze zasady postępowania w pierwszych godzinach hospitalizacji
• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych
• ocena neurologiczne
• badania dodatkowe
- TK
- podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne, badanie ogólne moczu
- pulsoksymetria lub gazometria
- EKG
49
Udar mózgu - nakłucie lędźwiowe
```
• w przypadku podejrzenia krwotoku podpajęczynówkowego → objawy oponowe, zaburzenia świadomości
• odwirowanie
→ czyste → artefakt
→ dalej krew → krwotok
ksantochromiczny 2h do 2tygodni
```
50
Udar mózgu - cele badań podstawowych we wczesnym okresie
```
• wykrycie czynników etiologicznych
- zaburzenia krzepliwości
- ↑ gęstości krwi
- stan zapalny
- hipercholesterolemia
• wykrycie wczesnych powikłań
- zaburzenia elektrolitowe
- niewydolność nerek
- hiperglikemia
```
51
Udar mózgu - wskazania do intensywnej opieki medycznej
* zaburzenia świadomości
* znaczny niedowład/porażenie
* udar o etiologii sercowo-zatorowej
* ciężki stan ogólny
* rozległe ognisko niedokrwienne
* leczenie trombolityczne/przeciwzakrzepowe
52
Oddział udarowy - zadania
* przyjęcie chorego do 24h od udaru
* monitorowanie stanu ogólnego i neurologicznego
* szybka diagnostyka (rodzaj i przyczyna udaru)
* wczesne leczenie i prewencja wtórna
53
Oddział udarowy - organizacja
* przyjęcie tak szybko jak to możliwe
* wyspecjalizowany personel
* szybka diagnostyka
* różne możliwości leczenia
* wczesna fizykoterpia i terapia mowy
54
Leczenie udaru niedokrwiennego
```
• leczenie specyficzne udaru
• zapobieganie powikłaniom i ich leczenie
• prewencja wtórna udaru
- kwas acetylosalicylowy
- po 50 r.ż statyny
- udar sercowozatorowy: leki przeciwkrzepliwe, antykoagulanty zamiast kwasu acetylosalicylowego
• rehabilitacja
• leczenie chorób współistniejących
```
55
Kroki milowe terapii ostrego udaru mózgu
• leczenie w oddziale udarowym
• włączenie aspiryny do 48h po zachorowaniu na udar
• hemikraniektomia w wybranych przypadkach
• fibrynoliza dożylna do 4,5h po zachorowaniu
i / lub
•mechaniczna trombektomia
56
Udar mózgu - leczenie - wnioski
* osoby leczone mają o 30% większą szanse na samodzielność 3 miesiące po udarze w porównaniu z nie leczonymi
* objawowy krwotok śródmózgowy do 36h po zachorowaniu występuje 10x częściej u leczonych w porównaniu do nie leczonych (6,4% vs 0,6% // 2-3%)
* leczenie rtPA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po udarze mózgu
57
Udar mózgu - kryteria włączenia leczenia trombolitycznego
1. ostry udar
2. wiek 18-80 lat
3. czas między zachorowaniem i włączeniem leczenia: 3-4,5h
4. czas trwania objawów co najmniej 30minut bez znaczącej poprawy przed włączeniem leczenia
• u osób które obudziły się z objawami udaru mózgu, moment wystąpienia udaru nie jest znany i dlatego nie są one kandydatami do leczenia trombolitycznego
58
Udar mózgu - rtPA IV w porównaniu z placebo
* znacząco poprawia rokowanie pacjentów
* nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po zachorowaniu
* znacząco zwiększa ryzyko krwotoku objawowego (2,4% vs 0,4%)
59
Trombektomia mechaniczna
przełom w leczeniu przyczynowym udaru mózgu
MrCLEAN okno terapeutyczne: 6 godzin (n=500)
REVASCAT okno terapeutyczne : 8 godzin (n=206)
ESCAPE okno terapeutyczne : 12 godzin (n=316)
SWIFT okno terapeutyczne : 6 godzin (n=196)
EXTEND-IA okno terapeutyczne: 6 godzin (n= 70)
• 6h ale nawet do 24h gdy nie ma obszaru martwicy
60
Trombektomia mechaniczna a rtPA IV
1. Trombektomia mechaniczna po leczeniu rt-PAIV w czasie 4,5 godzin po zachorowaniu, jest rekomendowana do 6 godzin, jeśli tylko jest to
możliwe, u pacjentów z udarem niedokrwiennym spowodowanym zamknięciem dużego naczynia przedniego kręgu unaczynienia
2. Mechaniczna trombektomia nie powinna zastępować leczenia za pomocą rt-PA IV, jeśli tylko są wskazania i rt-PAIV nie powinna opóźniać leczenie za pomocą trombektomii mechanicznej
3. Mechaniczna trombektomia powinna być wykonana tak szybko jak tylko jest to możliwe
61
Udar mózgu - protokół diagnostyczny CITO
```
• osoby z podejrzeniem udaru przyjmowane do 6 godz.
po zachorowaniu:
– tomografia komputerowa
– angio-tomografia tętnic wewnątrz i
zewnątrzczaszkowych
– perfuzyjna tomografia komputerowa
```
62
Profilaktyka wtórna udaru niedokrwiennego
* aspiryna lub inne leki przeciwpłytkowe
* statyny
* antykoagulanty
* endarterektomia/stenty na tętnice szyjne
* leczenie czynników ryzyka
63
Krwotok mózgowy - epidemiologia
* zapadalność: 20/100 000/rok
* rasa biała 10-15% udarów mózgu
* rasa żółta 20-30% udarów mózgu
* śmiertelność: 30-55% w dobie 30., połowa zgonów w czasie 24h
64
Krwotok mózgowy - objawy kliniczne
* bardzo silny, nagły ból głowy
* częsta utrata przytomności
* drgawki
* nudności wymioty
* objawy ogniskowe
65
Krwotok mózgowy - przyczyny
1. pierwotne 85%
| 2. wtórne 15%
66
Krwotok mózgowy - przyczyny pierwotne
* nadciśnienie 50%
| * mózgowa angiopatia amyloidowa
67
Krwotok mózgowy - przyczyny wtórne
• transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego
• malformacje naczyniowe (tętniaki, malformacje
tętniczo-żylne, naczyniaki żylne, naczyniaki
jamiste, przetoka tętniczo żylna opony twardej)
• koagulopatie (wrodzone, nabyte, jatrogenne (leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe)
• nowotwory
• urazy
• zapalenie naczyń
• choroba Moyamoya
• leki stymulujące
• zakrzepica żył i zatok żylnych
68
Kryteria Bostońskie krwotoku w przebiegu angiopatii amyloidowej
1. pewna angiopatia amyloidowa
2. prawdopodobna angiopatia amyloidowa wzmocniona badaniem neuropatologicznym
3. prawdopodobna angiopatia amyloidowa
4. możliwa angiopatia amyloidowa
69
Kryteria Bostońskie krwotoku w przebiegu angiopatii amyloidowej - pewna angiopatia amyloidowa
pełne badanie sekcyjne, które potwierdza
obecność:
1) krwotoków płatowych, korowych lub podkorowych
2) nasiloną angiopatię amyloidową z waskulopatią
3) brak innych uszkodzeń
70
Kryteria Bostońskie krwotoku w przebiegu angiopatii amyloidowej - prawdopodobna angiopatia amyloidowa wzmocniona badaniem neuropatologicznym
obraz kliniczny plus biopsja, które potwierdzają obecność:
1) krwotoków płatowych, korowych lub podkorowych
2) angiopatię amyloidową w materiale biopsyjnym
3) brak innych zmian
71
Kryteria Bostońskie krwotoku w przebiegu angiopatii amyloidowej - prawdopodobna angiopatia amyloidowa
1. dane kliniczne i MRI/TK wykazujące
na obecność mnogich krwotoków zlokalizowanych płatowo, korowo lub korowopodkorowo (też w móżdżku)
2) wiek ≥55 lat
3) brak innych przyczyn krwotoku
72
Kryteria Bostońskie krwotoku w przebiegu angiopatii amyloidowej - możliwa angiopatia amyloidowa
1) dane kliniczne i MRI/KT wykazujące
obecność jednego krwotoku zlokalizowanych płatowo, korowo lub korowopodkorowo
2) wiek ≥55 lat
3) brak innych przyczyn krwotok
73
Krwotok mózgowy - powikłanie antykoagulacji
* 5-20% krwotoków śródmózgowych to konsekwencja przewlekłej terapii antykoagulantami
* roczne ryzyko krwotoku śródmózgowego u osób leczonych przewlekle antykoagulantami: 0.3%
74
Krwotok mózgowy - cechy charakterystyczne w przebiegu leczenia antykoagulantami
* często lokalizacja w móżdżku
* większa objętość krwiaka (ale tylko przy INR>3)
* starszy wiek chorych
* większa liczba chorób współistniejących
* gorsze rokowanie w porównaniu z krwotokami samoistnymi (2 x większa śmiertelność po 3 miesiącach od zachorowania)
75
Krwotok mózgowy - czynniki ryzyka nawrotu krwotoku
* niekontrolowane nadciśnienie
* starszy wiek
* antykoagulacja
* allele E2 lub E4 genu ApoE
* obecność mikrokrwotoków
* wcześniejszy krwotok korowy
76
Krwotok mózgowy - leczenie
1. leczenie ciśnienia tętniczego
2. leczenie hemostatyczne
3. leczenie krwotoku po antykoagulantach:
• koncentrat kompleksu protrombiny (PCC)
• dodatkowo witamina K, gdy pod wpływem antagonistów witaminy K (VKA)
• świeżo mrożone osocze (ale PCC lepiej)
4. leczenie chirurgiczne
77
Krwotok mózgowy - podsumowanie
* rzadka przyczyna udaru - około 7000 rocznie w Polsce, w tym 1500 w przebiegu antykoagulacji
* dość charakterystyczny, dramatyczny obraz kliniczny: ból głowy, często utrata przytomności
* złe rokowanie: śmiertelność - 50%
* brak leczenia przyczynowego
* leczenie nadciśnienia → zalecane coraz niższe wartości docelowe ciśnienia w ostrym okresie
78
Krwotok wewnątrzczaszkowy - podział
1. pierwotny krwotok śródmózgowy
2. krwotok podpajęczynówkowy
3. krwiak pod- i nadtwardówkowy
79
Pierwotny krwotok śródmózgowy
```
najczęstsze przyczyny:
• uraz
• przewlekłe nadciśnienie tętnicze
• tętniaki
• malformacje naczyniowe
```
chirurgiczne usunięcie krwiaka lub drenaż wodogłowia mogą być zabiegiem ratującym życie, szczególnie w przypadkach krwotoku do móżdżku, który może powodować śmiertelny w skutkach ucisk pnia mózgu i wodogłowie.
80
Krwotok podpajęczynówkowy
spowodowany samoistnym (rzadziej pourazowym) krwawieniem z tętnicy do przestrzeni podpajęczynówkowej
złe rokowanie: ogólna śmiertelność 50%
81
Krwotok podpajęczynówkowy - przyczyny
* tętniaki workowate 85%
* krwotok okołośródmózgowiowy →krwawienie do zbiorników podstawy niezwiązane z tętniakiem 10%
* malformacje tętniczo-żylne 5%
82
Krwotok podpajęczynówkowy - czynniki ryzyka
* wywiad rodzinny lub czynniki genetyczne
* palenie papierosów
* nadciśnienie tętnicze
83
Krwotok podpajęczynówkowy - objawy
• silny ból głowy o gwałtownym początku
• przejściowa lub utrzymująca się utrata przytomności
• drgawki
• nudności i wymioty → wzmożone ciśnienie środczaszkowe
• nadmierna senność lub śpiączka
• objawy podrażnienia opon mózgowych po 3-12h:
- sztywność karku przy biernym zgięciu karku
- obecny objaw Kerniga
• objawy ogniskowe (niedowład kończyn, dysfazja) → wynaczynienie krwi do miąższu mózgu lub kurcz naczyń → niedokrwienie i zawał
• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, krwawienie do ciała szklistego lub przedsiatkówkowe
84
Krwotok podpajęczynówkowy - badania pomocnicze
* TK jest metodą z wyboru (czułość zmniejsza się z czasem)
* nakłucie lędźwiowe tylko gdy poważnie podejrzewa się klinicznie krwotok podpajęczynówkowy a obraz TK jest prawidłowy → w przypadku zmiany powodującej efekt masy nakłucie lędźwiowe może wywołać wklinowanie przeznamiotowe (wgłobienie)
* angiografia mózgowa → zobrazowanie naczyń jest jest wymagane przed podęciem interwencji chirurgicznej
85
Krwotok podpajęczynówkowy - leczenie
* postępowanie doraźne → nimodypina (antagonista kanału wapniowego) → ↓ ryzyko odroczonego niedokrwienia wtórnego do kurczu naczyniowego
* leczenie chirurgiczne
86
Krwiak podtwardówkowy
* powstaje w wyniku pęknięcia żył korowych łączących mózg z oponą twardą
* prawie zawsze jest wynikiem urazu głowy
* w ostrym przebiegu → efekt masy → wgłobienie we wcięcie namiotu móżdżku
* w przewlekłym przebiegu → objawy dyskretne i zmienne w czasie → ból głowy, nadmierna senność, splątanie, objawy ogniskowe (niedowład połowiczny), drgawki, stupor, śpiączka
87
Krwiak nadtwardówkowy
* rozwija się po urazowym uszkodzeniu tętnicy oponowej środkowej → złamanie kości skroniowej lub ciemieniowej
* krew gwałtownie gromadzi się w przestrzeni nadtwardówkowej
* po okresie przejaśnienia świadomości (interwał jasny) mogą rozwinąć się objawy ogniskowe, śpiączka, wgłobienie
88
Krwiak pod- i nadtwardówkowy - postępowanie
* rozpoznanie na podstawie TK
* ostra postać → drenaż chirurgiczny
* przewlekły krwiak podtwardówkowy → ewakuacja krwi przez otwory trepanacyjne
89
Krwiak nadtwardówkowy - TK
* dwuwypukła zmiana hiperdensyjna przylegająca do wewnętrznej blaszki kości czaszki, wypukła w kierunku dośrodkowym
* szerzenie się zmian jest ograniczone miejscami przylegania opony twardej do czaszki
* przemieszczenie linii pośrodkowej z uciśnięciem komory bocznej po stronie krwiaka (podtwardówkowy też może to powodować)
90
Krwiak podtwardówkowy - TK
* półksiężycowata zmiana hiperdensyjna przylegająca do blaszki wewnętrznej czaszki, rozprzestrzenia się ponad powierzchnią półkul mózgu
* po 10-12 dniach staje się izodensyjny, a później hipodensyjny
* przemieszczenie linii pośrodkowej z uciśnięciem komory bocznej po stronie krwiaka (przesunięcie układu komorowego i zatarcie rowków)
91
Udar mózgu - zapalenie naczyń
• zapalenie naczyń powodujące udar mózgu może być wtórne do:
- zakażenia (np. w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych)
- chorób układowych tkanki łącznej (np. toczeń, guzkowe zapalenie tętnic)
• rzadko w przebiegu pierwotnego zapalenie naczyń OUN bez objawów ogólnoustrojowych lub zewnątrzczaszkowych
• objawy udaru mózgu, ogólnoustrojowe, neurologiczne
92
Udar mózgu - zapalenie naczyń - diagnostyka
* OB
* CRP
* miana autoprzeciwciał
* MR
* angiografia
* badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
* biopsja narządów dotkniętych chorobą
93
Udar mózgu - zapalenie naczyń - leczenie
* kortykosteroidy
| * inne leki immunosupresyjne np. cyklofosfamid
94
Zakrzepica żylna mózgu
najczęściej dotyczy zatoki strzałkowej górnej, bocznej, jamistej
w przebiegu:
• ciąża, połóg, doustna antykoncepcja
• schorzenia hematologiczne np. czerwienica, nadkrzepliwość
• odwodnienie
• zakażenia: ucho środkowe, zatoki przynosowe i okolice twarzy
• choroby zapalne: choroba Behceta, sarkoidoza, toczeń
• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
95
Zakrzepica żylna mózgu - objawy
* bóle głowy
* czuciowe i ruchowe objawy ubytkowe
* napady padaczkowe
* zaburzenia świadomości
* obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
96
Zakrzepica żylna mózgu - diagnostyka
• angio-TK lub MR w połączeniu z wenografią MR
97
Zakrzepica żylna mózgu - leczenie
* leczenie przeciwkrzepliwe
| * objawowe: leki przeciwpadaczkowe i antybiotyki, obniżenie ciśnienia śródczaszkowego
98
Zakrzepica zatoki jamistej
* wytrzeszcz gałki ocznej
* przekrwienie spojówki
* bolesna oftalmoplegia
