UA 6 : Sclérose en plaques Flashcards
Définir la SP et donner une brève explication de la pathophysio
C’est une maladie qui est incurable, inflammatoire chronique -> Immunomédiée au niveau du SNC
Inflammation + Démyélinisation des fibres nerveuses qui affecte cerveau, tronc cérébral et moelle épinière
Pic de la maladie à quel age et majoritaire chez quel sexe?
Pic de la maladie: 20-40 ans et F > H
Risques de développer la SP
Vitamine D affecte le risque de développer la SP + Modifie aussi le cours de la maladie
Parent du premier degré atteint de SP
Facteurs liés au mode de vie: ATCD exposition Epstein-Barr, tabagisme, exposition à la fumée secondaire, obésité
Quel est le rôle de la vitamine D/efficacité? Doit-on donner des suppléments aux patients SP?
Vitamine D affecte le risque de développer la SP + Modifie aussi le cours de la maladie
⎝ Taux sériques bas en 25-OHD
o Vitamine D a un rôle de régulateur au niveau du système immunitaire
⎝ Taux sériques élevés avec IFNB-1b = diminution additionnelle sur le taux de poussées
o Doses: 10 000UI 2 fois par semaine ou 2000-4000 UI die
♣ Viser 25-OHD > 75mmol/L
Sx associés à la SP
Difficultés à la marche/spasticité -> Options de tx
• Baclofène (sevrer graduellement pour diminuer risque convulsif)
• Tizanidine
• Gabapentin
• Clonazepam
• Magnesium HS si spasmes la nuit
• Fampridine
o CI si trouble convulsif actuel ou passé
Sx associés à la SP
Troubles urinaires
Tx si hyperréflexie/hypo
Si hyperréflexie détrusor: Oxybutinin, toltérodine, solifénacine, fésotérodine, Tricyclique
Si hyporéflexie détrusor: Béthanécol
Sx associés à la SP
Fatigue
Plus important si chaleur, infection, spasticité élevée, faiblesse, dépression
o Traiter la dépression diminue la fatigue
Tx: Amantadine, fluoxétine (antidépresseur propriétés stimulantes), Modafilnil
Sx associés à la SP
Dépression -> Quels rx utilisés dans la SP ont ca comme E2?
Tx?
- Interférons
- Natalizumab
- Ocrélizumab
- Tx de support (propanolol)
Mêmes recommandations que pour le tx de la dépression majeure
o 1st = ISRS
o Si présence de douleurs chroniques, insomnie, vessie hyperactive -> On pourrait opter une ADT
Sx associés à la SP
Tremblements/Ataxie
Tx:
Clonazepam, propanolol, primidone
Sx associés à la SP
Douleurs/Troubles sensoriels
Tx:
Gabapentin, Prégabalin
Sx associés à la SP
Dysfonction sexuelle
Tx:
iPDE-5
Privilégier buproprion si antidépresseur choisi pour la dépression
Définir Sydrome clinique isolé
Premier événement démyélinisant
Correspond à une atteinte neurologique monofocale (un seul site) ou multifocale -> N’entraîne pas nécessairement à un diagnostic ultérieur de SP (mais taux de conversion est important surtout si lésions typiques à l’IRM observées)
4 types de SP
Rémittente ou à poussées (RRMS)
- Représente __% des cas
- Poussées vs récupérations
Poussée: Définition
> __ mois doit s’écouler entre deux poussées pour être considérées comme distinctes
Rémittente ou à poussées (RRMS)
- Représente 85% des cas
- Alternance de poussées et de périodes de récupérations partielles ou complètes
Poussée: Apparition sx ou aggravation d’une durée de > 24h (sans fièvre) et dure qqs jours à qqs semaines
> 1 mois doit s’écouler entre deux poussées pour être considérées comme distinctes
4 types de SP
Forme secondaire progressive (SPMS)
Cause plus __ et récupération __ entre les poussées
Entraine __ et __
Forme secondaire progressive (SPMS)
Cause plus d’invalidité et récupération moindre entre les poussées
Entraine fatigue et TNC
4 types de SP
Forme progressive primaire (PPMS)
⎝ Survient dès le début chez __% des patients
⎝ Survient aussi chez les patients d’un âge ___
Ici: Neurodégénérescence «_space;ou = ou»_space; Réaction inflammatoire
Il y a encore des poussées mais la progression est ___
⎝ Survient dès le début chez 15% des patients
⎝ Survient aussi chez les patients d’un âge plus avancé
Ici: Neurodégénérescence»_space; Réaction inflammatoire
Il y a encore des poussées mais la progression est constante
Dire si favorable ou défavorable pour le pronostique
Apparition à Plus de 40 ans Apparition à Moins de 40 ans Origine africaine Féminin Masculin Névrite optique ou symptômes sensoriels Poly-symptomatologie, symptômes moteurs ou d’origine cérébelleuse Invalidité Tôt Invalidité Tard Fréquence des attaques faible Fréquence des attaques élevée Forme SP rémittente Forme progressive dès le début Bonne récupération après 1er événement Récupération incomplète après 1er événement Faible lésions IRM Importantes lésions IRM Lente croissance Rapide croissance Moins de 2 poussées dans la première année + récupération complète
Favorable
Apparition à Moins de 40 ans Féminin Névrite optique ou symptômes sensoriels Invalidité Tard Fréquence des attaques faible Forme SP rémittente Bonne récupération après 1er événement Faible lésions IRM Lente croissance Moins de 2 poussées dans la première année + récupération complète
Défavorable
Apparition à Plus de 40 ans Origine africaine Masculin Poly-symptomatologie, symptômes moteurs ou d’origine cérébelleuse Invalidité Tôt Fréquence des attaques élevée Forme progressive dès le début Récupération incomplète après 1er événement Importantes lésions IRM Rapide croissance
Quand traite t’on une exacerbation? Efficacité du tx sur quoi?
On ne traite pas systématiquement une exacerbation
Dépend de l’importance des sx (ex si nerf optique, moelle épinière ou tronc cérébral touchés)
Tx permet seulement une accélération de la résolution de l’épisode sans affecter l’évolution de la maladie
Quel est le tx d’une exacerbation et il faut faire la distinction avec quoi avant de donner le tx?
Tx: Méthylprednisolone IV x 3-5 jours (parfois PO)
ATTENTION: Distinguer exacerbation d’une pseudo-pousséee causée par la chaleur qui augmente les sx. Ne doit pas avoir d’autres causes secondaires aussi: Hyperthermie, infection, stress, fatigue
But du tx de fond + Efficacité
Diminuer fréquence + sévérité des poussées +Ralentir progression de la maladie (déclin fonctionnel et cognitif) + Diminuer le nombre de lésions aux IRM + Maintenir plus longtemps la qualité de vie
Bénéfices de traiter:
Sans tx = 1 poussée q 6 mois vs 1 poussée q 2-5 ans si tx efficace établi (si sévère ad 3 poussées par an les 2 premières années)
Définir les 2 méthodes de tx de fond
Escalade -> 1ere ligne puis 2e ligne si échec ou progression de la maladie
Induction -> Tx plus agressif dès le dx ->Surtout si pt a des facteurs de mauvais pronostique ou maladie sévère au début du tx
Quels sont les tx indiques dans le :
SCI
RRMS
SPMS
PPMS
SCI
Glatiramère et interféron beta 1-a ou b (sauf Plgridy)
RRMS
Tous
SPMS
beta 1-a ou b (sauf Plgridy) et Cladribine (hors indication)
PPMS
Ocrélizumab et mtoxantrone (hors indication)
1ere ligne RRMS
2e ligne RRMS
1ere ligne RRMS Glatiramer ->SC interféron beta 1-a ou b -> SC Teriflunomide -> PO Diméthyl fumarate -> PO
2e ligne RRMS Findolimod Alemtuzumab Ocrélizumab -> Tous IV sauf fingolimod = PO
1ere ligne PPMS
Ocrélizumab
Lors d’un changement de tx, on doit laisser une période de transition (délais avant de commencer le nouveau rx sauf pour:
- Interféron ->Tout immunomodulateur
- Glatiramère -> Tout immunomodulateur
- Tout immunomodulateur -> Interférons ou Glatiramère
Dite si la maladie a tendance a exacerbé en grossesse vs en post-partum
Quel délais avant normalisation du taux de poussées?
Nombre de poussées cliniques diminue de façon importante pendant la grossesse en particulier durant le 3e trimestre
ATTENTION: 3 premiers mois POST-PARTUM sont marqués d’une augmentation du nombre de poussées (double d’avant la grossesse)
Taux de poussées cliniques revient aux valeurs d’avant la grossesse environ 1 an après l’accouchement
Quels sont les seuls rx envisageables en grossesse
esse pas en grossesse: Acétate de glatimère et Interféron B-1a et b (aussi ok pour allaitement)
MNP
- Cessation tabagique
- Hygiène du sommeil
- Exercice physique
- Alimentation limitée en sel, bon apport vitamine D, alimentation équilibrée
- Poids santé
Acétate de Glatiramère
- Diminue de __% les poussées
- Voie admission?
- Bcp d’E2?
- Éviter de combiner à autres IS
Acétate de Glatiramère
- Diminue de 30% les poussées
- S/C
- Très bonne tolérance
- Éviter de combiner à autres IS
IFN SS-1A et SS-1B
• Diminue __% des poussées + Diminue progression/invalidité/nombre et volume des lésions
• Attention cause des ___
o Autres E2
♣ Sx ___ (diminue au cours des 3 premiers mois)
♣ Hypo ou hyper ____
♣ Augmentation des ___
♣ Développement ___
• Apparaît après ___ mois et diminue l’efficacité du rx
• CI: ___
• Avant de débuter: __ + ___ + ___
o Suivre ___ à 1 mois puis q 3 mois la première année
o Suivre ___, électrolytes, ___ q 3 mois x 1 an puis q 1 an, q 1 an pour ___
ATTENTION: B-1b -> Sx dépressifs ___ que les autres interférons
___ est associé à moins de réaction au site d’injection et de formation d’anticorps neutralisants
• Diminue 33% des poussées + Diminue progression/invalidité/nombre et volume des lésions
• Attention cause des sx dépressifs
o Autres E2
♣ Sx pseudo-grippaux (diminue au cours des 3 premiers mois)
♣ Hypo ou hyperthyroïdie
♣ Augmentation des ALT (rare hépatotoxicité)
♣ Développement d’anticorps neutralisants
• Apparaît après 6-12 mois et diminue l’efficacité du rx
• CI: Troubles hépatique, dépression sévère non traitée ou idées suicidaires
• Avant de débuter: FSC + Bilan hépatique + Bilan thyroïdien
o Suivre bilan hépatique à 1 mois puis q 3 mois la première année
o Suivre FSC, électrolytes, TSH q 3 mois x 1 an puis q 1 an, q 1 an pour anticorps neutralisants
ATTENTION: B-1b -> Sx dépressifs plus fréquents que les autres interférons
L’Avonex est associé à moins de réaction au site d’injection et de formation d’anticorps neutralisants
Tériflunomide
• Diminue poussées de ___% + diminue progression de l’invalidité
• Avant de débuter: ___ + ___ + ___ + ___
o Attention: Élimination ___ et rx tératogène (___ avant concentrations indécelables)
• E2: Alopécie (réversible), Hépatotoxicité, IRA
• CI: ____
• Suivi: ___ q mois x 6 mois + q 2 mois x 6 mois puis q 3 mois + __ + __ + ___
Tériflunomide
• Diminue poussées de 35% + diminue progression de l’invalidité
• Avant de débuter: Dépistage négatif tuberculose + contraception pour H et F + Fonction hépatique (ALT et bilirubine) + FSC
o Attention: Élimination très lente et rx tératogène (8 mois à 2 ans avant concentrations indécelables)
• E2: Alopécie (réversible), Hépatotoxicité, IRA
• CI: Infection active grave (envisager suspendre), G et A, maladie hépatique
• Suivi: hépatique q mois x 6 mois + q 2 mois x 6 mois puis q 3 mois + TA + IC + Kaliémie
Fumarate de diméthyle
• Diminue __% poussées et diminue progression invalidité
• Avant de débuter: __ + ___
• E2: Lymphopénies, ___, bouffées vasomotrices (surtout au premier mois)
• CI: ___
• Suivi: ___ q 6-12 mois + __ + ___
o Si numérotation lymphocytaire Envisager cessation de tx
♣ Lymphopénie peut perdurer ad ___
• Intx?
• Diminue 47% poussées et diminue progression invalidité
• Avant de débuter: Hépatique + FSC
• E2: Lymphopénies, leucoencéphalpathie multifocale progressive, bouffées vasomotrices (surtout au premier mois)
• CI: Infection active grave (envisager suspendre), G et A
• Suivi: Bilan hépatique q 6-12 mois + FSC + Protéinurie
o Si numérotation lymphocytaire 6 mois -> Envisager cessation de tx
♣ Lymphopénie peut perdurer ad 4 mois ou plus après l’arrêt
• N’a pas d’intx
Fingolimod
- PO
- Diminue __% poussées + diminue progression de la maladie (+ que IFN B-1a)
- Avant: ___+ Vacciner qui? + ___
- E2: Augmente infections virales sévères, ___, œdème maculaire, lymphomes et cancer (importance crème solaire)
- Suivi: ___ x 6h + ___ avant et à 6h post première dose + ___ à 1 mois puis q 3-6 mois + ___ q 3 mois x 1 an + Examen ___
- CI: ___
ATTENTION: Observance très importante surtout dans le premier mois de tx
Fingolimod
- PO
- Diminue 52% poussées + diminue progression de la maladie (+ que IFN B-1a)
- Avant: Dépistacte anti-VZV + Vacciner ceux qui n’ont jamais eu la varicelle (1 mois avant le tx et idéalement 6-8 semaines) + TA/Pouls
- E2: Augmente infections virales sévères, LEMP, œdème maculaire, lymphomes et cancer (importance crème solaire)
- Suivi: TA/pouls x 6h + ECG avant et à 6h post première dose + FSC à 1 mois puis q 3-6 mois + Bilan hépatique q 3 mois x 1 an + Examen opthalmo
- CI: Maladies cardiaques (IM, angine, ICT, AVC, IC, arythmies, bloc AV, maladie du sinus), IS, IH sévère, G et A
ATTENTION: Observance très importante surtout dans le premier mois de tx
Natalizumab
- Diminue poussées de ___% + retard invalidité
- E2: ___ (peut être passager mais peut nécessiter cessation), ___
- CI: ____
- Suivi: ___ + ___+ ___ + ___
ATTENTION: ___ dans les 6 mois suivant l’arrêt
⎝ Débuter ___ 8-12 semaines après l’arrêt du tx
Natalizumab
- Diminue poussées de 60% + retard invalidité
- E2: Anticorps neutralisant dans les 6-12 mois (peut être passager mais peut nécessiter cessation), LEMP
- CI: ATCD de LEMP, IS dans les 3 derniers mois
- Suivi: FSC + Hépatique + Rénal + Anti-JCV et qualification sur un index
ATTENTION: Activité rebond dans les 6 mois suivant l’arrêt
⎝ Débuter Findolimod 8-12 semaines après l’arrêt du tx
Alemtuzumab
⎝ Perfusion de 4h + surveillance x 2h
• ___% plus efficace que IFN B-1a
• Avant: ___ + ___ + ___ + ___
• CI: ___
• E2: ___, herpès simplex (débuter prophylaxie acyclovir), ___
• Suivi: __ q mois, ___ q mois, __ q 3 mois ad 48 mois après la dernière dose
ATTENTION: Avant de donner ce rx, on doit donner ___ + ___ + ____ avant la perfusion pour diminuer les réactions liées à la perfusion
ATTENTION: Éviter ___
Alemtuzumab
⎝ Perfusion de 4h + surveillance x 2h
• 50% plus efficace que IFN B-1a
• Avant: Dépistage hépatite B/C + anticorps VZV + Dépistagetuberculose + ECG avant chaque série de tx
• CI: VIH, tuberculose active ou latente, VHB, VHC, cancer actif, ATCD LEMP
• E2: Thyroïdite auto-immunes, herpès simplex (débuter prophylaxie acyclovir), LEMP
• Suivi: FSC q mois, rénal q mois, fct thyroïdienne q 3 mois ad 48 mois après la dernière dose
ATTENTION: Avant de donner ce rx, on doit donner méthylprednisolone IV + Diphenhydramine + Acétaminophène avant la perfusion pour diminuer les réactions liées à la perfusion
ATTENTION: Éviter les produits laitiers non pasteurisés, charcuteries, formates à pâte molle dans les semaines précédant et suivants la perfusion
Ocrélizumab
⎝ Perfusion + Surveillance x 1h • \_\_\_% plus efficace que IFN B-1a • Avant: \_\_\_ et \_\_\_ • CI: \_\_\_\_ • E2: Réactions à la perfusion ad 24h après la perfusion, réactivation herpès, dépression, développement Ac • Suivi: \_\_\_ + \_\_\_
ATTENTION: Avant de donner ce rx, on doit donner __ + ___ + ____ avant la perfusion pour diminuer les réactions liées à la perfusion
ATTENTION: Risque ___->Cesser médication ___ 12-24h avant chaque perfusion
Ocrélizumab
⎝ Perfusion + Surveillance x 1h
• 50% plus efficace que IFN B-1a
• Avant: Dépistage hépatite B/C et anti-VZV
• CI: Infections graves, hépatite B, ATCD LEMP
• E2: Réactions à la perfusion ad 24h après la perfusion, réactivation herpès, dépression, développement Ac
• Suivi: FSC + hépatique
ATTENTION: Avant de donner ce rx, on doit donner méthylprednisolone IV + Diphenhydramine + Acétaminophène avant la perfusion pour diminuer les réactions liées à la perfusion
ATTENTION: Risque d’hypotension ->Cesser médication antihypertensive 12-24h avant chaque perfusion
Sx LEM et rx à risque de causer ca?
Procédure à suivre si suspission?
Si prise de fumarate de diméthyle, Fingolimod, Natalizumab, Alemtuzumab, ocrélizumab: Surveiller LEMP
⎝ Sx Faiblesse d’un membre, trouble de coordination, maladresse, perte de mémoires, aphasie, perte de vision (similaires à sx poussée SP)
⎝ Nécessite une consultation médicale immédiate et une cessation de tx
Trois facteurs influencent le risque de LEMPsous Natalizumab:
• Tx de 24h ou plus
• Présence d’anticorps anti-JCV
• Thérapies immunosuppressives antérieures au natalizumab
⎝ Natalizumab -> C’est de loin le pire pour l’incidence de LEMP (4/1000)
Comment suit t’on l’évolution du patient?
Échelle EDSS: Cote pour la sévérité de l’invalidité d’un patient
⎝ 4 ou plus => Évolution de façon irrémédiable
