Typfall huvudvärk barn Flashcards
Du arbetar ditt andra år som ST-läkare i barnmedicin på ett länssjukhus. Sent en fredagskväll, då
du är primärjour på barnakuten, söker Melissa 12 år för hastigt insättande huvudvärk som inte
har svarat på Alvedon. Melissa kom tillsammans med både mamma och pappa och har en våt
handduk på pannan och över ögonen. Samtidigt får du en sökning från förlossningen där
obstetriker beslutat att lägga en sugklocka på ett barn med hotande fosterasfyxi och de behöver
dig på plats omedelbart. Den erfarna sjuksköterska som har tagit emot Melissa säger att hon
verkar ha rejält ont men har inga ”röd-flagg-symtom”. Sköterskan undrar om hon kan få ge
Melissa Ipren i väntan på att du kommer åter från förlossningen.
Vad räknas som rödflaggsymtom hos 12 åring med huv udvärk? Finns det andra system för akut bedömning av barn på akutmottagningen- relevans för detta fall?
Morgonhuvudvärk med illa mående och kräkningar - intrakraniell växt som ger ökat ICP
- Huvudvärk som väcker barnet på natten- intrakraniell växt och/eller ökat ICP
- Förändring i personlugheten eller skolprestation- intrakraniell växt och/eller ökat ICP
- Kontinuerligt progredierande huvudvärk- intrakraniell växt
- Snabbt förlopp och samtidig hög feber, nackstelhet, petekier- meningit, encefalit
- Hastigt insättande outhärdlig smärta- SAB
- Neurologiska bortfallssymtom- ssk kranielner ver- blödning, ischemi, intrakraniell växt och/eller ökat ICP
- hos småttingar skelning och huvudvärk, sällan man har bara huvudvärk som symtom vid hjärntumö r
Fortsättning på fallet
När du kommer tillbaka till akutmottagningen kan du se i akutjournalen och Melissas datajournal
att hon inte har någon feber idag, har stabila vitalparametrar och hon har inte sökt sjukvården
tidigare för huvudvärk och hon verkar inte ha några andra sjukdomar. Du går in till Melissa och
föräldrarna och tar en grundlig huvudvärksanamnes och gör en noggrann undersökning inklusive
neurologiskt status.
Vilka fysikaliska undersökningar väljer du att göra på Melissa i ditt neurologiska status? Vilka funktioner är de viktigaste att undersöka och bedöma?
- Medvetandegrad och högre cerebrala funktioner
- Tecken till meingealretning
- Synfunktion
- Kranialnervsfunktioner
- Sensorisk funktion (nej) ev vid charcot marie tooth
- motorisk funktion inkl. grov kraft
- Senreflexer
- Koordination och balans superviktigt
sidoskillnad är det viktigaste
Fortsättning på fallet
Det framkommer att värken smög sig på under kvällen, satt tydligt på höger sida och det har
blivit lite bättre efter att hon har fått Ipren. Hemma var smärtan VAS 9, nu vid undersökning VAS
6-7. Melissa hade en liknande attack två veckor tidigare och då gick det över efter att hon hade
fått sova i ett mörkt rum några timmar. Ditt neurologiska status visade inget avvikande.
Vilken diagnos misstänker du främst?
Vilka differentialdiagnoser bör du ha i tankarna och vilka anamnes/statusfynd skulle göra dessa mer sannolika som förklaring?
Arbetshypotes är diagnosen migrän
Diff-diagnoser:
1. Spänningshuvudvärk – Mildare smärta, typiskt band över huvudet/pannan
2. Post-traumatisk/hjärnskakningshuvudvärk – Föregående trauma, ofta ihop med yrsel,
affektiva symtom
3. Idiopatisk intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri) – Daglig, ihållande, diffus
pulserande huvudvärk, ofta även nackstelhet
4. Subaracnoidalblödning – Hastigt insatt huvudvärk, illamående och kräkningar, ev
sjunkande medvetandegrad, ofta även nackstelhet
Med denna kliniska bild, mindre troligt med hjärntumör, meningit, Hortons, synfel.
Anamnes: kolla hereditet, om en förälder har migrän är det klockrent
Glöm aldrig hereditet med barn
migrän är vanligt, spänningshuvudvärk ännu vanligare, vanligt med kombination
spänningshuvudvärk biter inte så bra med spänningshuvudvärk och ipren
Fortsättning på fallet
Du berättar för Melissa och hennes föräldrar att du misstänker att hon har drabbats av ett
migränanfall. Du förklarar vidare att hon ska få recept på en medicin som hon ska ta vid första
tecken på ett nytt anfall.
Stanna här
Vilken typ av läkemedel skriver du primärt ut till Melissa?
Vid utebliven effekt, vad kan du lägga till?
Lämpligt förstahandspreparat är NSAID- naproxen eller ibuprofen
Vid bristfällig effekt till tolvåring testa zumatriptan, zomitriptan
I första, eller andra läget bör man inte förskriva profylaktisk behandling( betablockarem antiepileptika, klonidin pga saknar evidens och inte bör påbärjas efter få migränanfall eller innan triptaner testats
kan skicka till fysioterapeut för basal kroppskännedom
Betablockerare är det som oftast fungerar som äts profylaktiskt, epilepsiläkemedel
- snarkar de på nätterna- något öron kan fixa?
- Översynta?
- Tandstatus: bruxism- gnisslar tänder- ger spänningsproblematik
- Spända i nacke- kan bli hjälpta av träning
- andra basic prover, allt som sänker allmäntillståndet kan ge huvudvärk
är Melissa och hennes föräldrar är på väg ut från akutrummet för att åka hem så stannar
mamman kvar och viskar till dig med ängslig röst: ”Är du säker på att det inte är en hjärntumör?”
Vad svarar du Melissas mamma, och hur motiverar du din bedömning?
Du svarar uppriktigt att 100 % säker kan man inte vara utan att undersöka hjärnan med
magnetkamera eller CT, men att inget i symptombilden eller den kliniska undersökningen talar för
den diagnos modern är orolig för. Att en hjärntumör presenterar sig med enbart huvudvärk är
sällsynt. Du kan också med fördel uppmana familjen att söka vård igen om symptomen återkommer,
eller inte förbättras som förväntat.
IRL: Kan börja med att addressera det mest allvarliga, elefanten i rummet
Vilka symtom utöver huvudvärk är vanligast vid hjärntumörer?
Illamående och kräkningar
Skelning/ögonmotorikpåverkan
Onormal gång/koordinationsproblem
Krampanfall
Fokal motorisk svaghet
Personlighets/beteendeförändringar
Aktua tecken till ökat ICP
Fortsättning på fallet
När du senare på natten har tömt barnakuten på patienter och får en chans reflektera lite över
Melissa och hennes oroliga mor. Du känner dig fortsatt tillfreds med din bedömning men
funderar ändå lite på vad som kan bli resultatet av oupptäckta intrakraniella processer.
**Stanna här
**I värsta tänkbara scenario kan en oupptäckt hjärntumör leda till sk ”inklämning” vilket inte sällan
är ett letalt tillstånd. Vilka fysiologiska mekanismer förklarar uppkomsten av detta tillstånd
Monroe-kellie doktrinen: kranium har oföränderlig volym
Enda utloppet från kranien är genom foramen magnum i botten av bakre skallgropen
Pga monore kellie doktrinen leder ökning av komponent till att andra komponenter måste kompensera
Om ex hjärnparenkymet svullnar efter ex stroke eller växande tumörervävnad, leder till att CSF och blodolymen i kraniet minskar
- Normalt minskar venösa och kapillära blodflödet, pressas ut i v.jugularis
förändringar kallas intrakraniell eftergivlighet
När gränsen är nådd för eftergivligheten bärjar hjärnparenkymet pressat ut från kompartment till ett annat eller ned från bakre skallgropen ut genom foramen magnum i tentorieslitsen- kan leda till sk inklämning av hjärnstammen,
Cerebralt perfusionstryck- CCP= MAP i carotis - ICP
När ICP ökar sjunker CCP och kroppen försöker kompensera genom att MAP ökar via sympatikus
Om inklämningsprocessen fortgår uppstår efter ett tag bradykardi som kan bero på någon eller båda av följande mekanismer:
1. ökad bltr i systemkretsloppet aktiverar baroreceptorer aortabåge ==> parasympatisk aktivitet
2. Kompression av vagusnerven ==> bradykardi
3. Om inklämningsprocess fortsätter komprimeras hjärnstammen- skadas- kan ge perioder av takykardi, patient får apnéer och till slut andnings och hjärtstopp
Fortsättning på fallet
Sex månader senare är du ånyo primärjour. Klockan är 01.30 och du är just i färd med att skicka
hem den sista patienten från barnakuten när barnsjuksköterskan får ett samtal. En ambulans är
på väg in med en 13-årig flicka som har fått ett krampanfall i hemmet som ännu inte har släppt
trots två doser Midazolam nasalt i ambulansen. Du samlar ditt team i akutrummet och
förbereder dig genom att skumma flickans journal. Du ser då din egen anteckning från 6 mån
tidigare och inser att det handlar om Melissa.
När ambulansen anländer får du rapport om flickan är tidigare väsentligen frisk, förutom migrän
och nyligen konstaterad ADHD. Melissa gick hem från skolan vid lunch pga sjukdomskänsla, hade
sovit hela eftermiddagen och när hon gick upp för att gå på toaletten kräktes hon och fick sedan
ett krampanfall som höll i sig nästan 35 min innan det till sist slutade i ambulansen.
Ambulanspersonalen har tagit ett blodsocker som var normalt och gjort flera försök att sätta en
perifer venkateter men inte lyckats. Melissa andas själv (A + B) är cirkulatoriskt stabil (C) men
har 40 graders feber och reagerar endast vid smärtstimulering (D).
Stanna här
Vilken diagnos misstänker du främst i ditt akuta omhändertagande och vilka diff-diagnoser har
du åtanke?
Vilka akuta åtgärder och diagnostiska undersökningar vill du genomföra utan dröjsmål?
I första hand misstänks en CNS-infektion
Diffdiagnoser:
Krampanfall- epilepsi? Sekundärt till febern i samband med annan svår infektion/sepsis
Stroke med påverkan på delar av CNS som reglerar temp
Intoxikation med ex centralstimulantia
akuta åtgärder
-Kontakt med narkosjour och/eller neurokirugjour för diskussion om fortsatt hadnläggning
- Säkra infart, gärna två eller io-nål
- Ge första dos antibiotika iv ex claforan 50 mg/kgclaforan- förstahandsval vid akut bakteriell meningit, meropenem inget säkert för barn än fastställt
- Ge en sterid iv ex betapred för att skydda hörselnevern vid meningit
- Ge paracetamol- minska CNS-skador vid encefalit/meningit pga hög temperatur
- Ge antiviralt läkemedel ex aciclovir- behandla en virusencefalit
Diagnostiska undersökningar
- Komplettera den bristfälliga anamnesen genom att fråga ut föräldrar
- Göra grundlig fysikalisk undersökning enligt ABCDE
- Ta akuta blodprover - syrabas- CRP, glukos, blododling, blodstatus, elverstatus, ltaktat
- CT-huvud- utesluta blödningen, möjligen visualisera ödem vid infektion
- Lumbalpunktion för att säkra agens till den misstänkta infektionen, bekräfta ev blödning och mäta förhäjt ICP
- Urinprov inkl drogsticka, u-glukos
OBS LP sällan indikerat i akuta situationen och CT eller Mr, samt diskussion med neuroradiolog eller neurokirurg måste tas före LP, risk för inklämning om förhöjt ICP
Feber: för stor för att ha feberkramp
adhd gansk tydlig koppling epileptisk aktivitet, andra skumma grejer
Hur vanligt är huvudvärk hos barn?
Vanligaste orsakerna?
BUMM: symtom enl. skyndsam handläggning, svår huvudvärk ffa om barn under 6år
Oklar diagnos eller terapisvikt
Denna rekommendation ger vägledning i primära omhändertagandet av oklar huvudvärk hos barn
Huvudvärk stort hälsoproblem hos skolbarn, migrän och spänningshuvudvärk är vanlgit och kan debutera i tidig ålder
Spänningshuvudvärk mindre barn lila vanligt pojkar och flickor, från 12 år vanligare hos flickor
Migrän minst 1 g vecka hos 5% av barn och ungdomar
Ex orskaker:
- Spänningshuvudvärk
- Migrän med eller utan aura
- Annan primär huvudvärl- ex klusterhuvudvärk, trigeminal autonom huvudvärk, primär ansträngningsutläst huvudvärk
- Synstörning, myopi, strabism. bettdysfunktion
- Trauma mot huvud eller nacke ex postkommotionellt syndrom
- ÖNHorsakad huvudvärk, sinuti otit, jerpes zoster oticus
- Infektion eller inflammation i CNS- neruoborrelios, TBE, meningit
- Intrakraniell orska- hjärntumör, icp, blödning (ovanligt men förekommer)
- Läkemedelsorsakad huvudvärk
- Annan sjukdom- ex hyperyreos, anemi
Vilka symtom bör du efterfråga vid huvudvärk hos barn?
- debut, frekvens, duration
- Smärtkaraktär- tryckande, pressande eller pulserand
- eIntensitet, mild måttlig eller uttalad
- Lokalisation: uni. elelr bilatralt, lokalt avgränsad
- Symtompåverkan
- Tidpinkt- efter skola, natten, vid uppvak
- Utlösande eller fräsmrande faktorer, ex promenad, trappgång
**Andra symtom
**Möjliga associerade symtom – illamående, kräkning, överkänslighet för ljus eller ljud.
Neurologiska bortfallssymtom (möjliga aurasymtom) – exempelvis flimmerskotom, dubbelseende, stickningar, domningar, motoriska symtom, afasi, tinnitus, yrsel.
Kognitiva symtom – personlighets- eller beteendeförändring.
Vad vill du fråga om i anamnesen vid huvudvärk?
Övrig utredning
- Ärftlighet.
- Utveckling och tillväxt.
- Livssituation – problem kring mat och dryck, mobbning, skärmtid, arbetsställning, skola (inlärnings- eller koncentrationssvårigheter, stökig miljö).
- Familjesituation – missbruk, våld, hot.
- Sömnproblem – snarkningar, tandgnisslande, uppvaknanden, mardrömmar, insomningssvårigheter.
- Andra sjukdomar – inklusive neuropsykiatriska tillstånd.
- Tidigare trauma (mot nacke eller huvud) och smärterfarenhet.
- Läkemedel – dosering, tidpunkt, effekt av analgetika.
- Alkohol, droger (äldre barn).
Fortsatt handläggning
Överväg utredning via andra professioner:
Optiker (barn ≥ 8 år) eller ögonläkare (yngre barn) – för att bedöma synstörning.
Tandläkare – för att bedöma bettdysfunktion, tandgnissling.
Fysioterapeut – för att bedöma muskelspänningar.
Laboratorieprover
Överväg prover utifrån misstänkt bakomliggande orsak, exempelvis anemi, järnbrist, tyreoidearubbning.
Behandling
Behandling rekommenderas utifrån aktuell diagnos.
Statusundersökning vid huvudvärk?
Vad talar för spänningshuvudvärk vad talar för migrän?
Utför noggrant status utifrån symtom och anamnes, exempelvis:
Allmäntillstånd.
Hjärta, blodtryck.
Neurologiskt status.
Lokalstatus huvud, nacke, käkled – rörlighet och palpation över muskelfästen.
Hud (petekier).
Ögon – visus, ögonrörelser.
Längd, vikt, temp.
Fynd vid spänningshuvudvärk
- Mild till måttlig, bilateral tryckande eller pressande smärta
- försämras inte av fysisk aktivitet
- sällan associerade symtom
- Inga aurasymtom
Migränfynd med eller utan aura
- ofta uttalad, frontotemporal (uni- eller bilateral hos barn, pulserande smärta
- försämras av fysisk aktivitet
- Ofta associerade symtom
- Ibland aurasymtom
När behövs akut handläggning av huvudvärk?
Gör klinisk bedömning, överväg aktua prover som CRP och Hb, misstänkt spänningshuvudvärk och migrän utreds vidare enligt separata rekommendationer
Akut:
* Allmänpåverkan med medvetandesänkning, feber, nackstelhet, kräkningar, dehydrering.
* Urakut, intensiv huvudvärk.
* Progredierande huvudvärk som väcker barnet, med eller utan kräkningar.
* Neurologiska bortfallssymtom (inklusive nydebuterat aurasymtom utom typiska flimmerskotom) eller avvikelser i neurologstatus.
* Förlängt aurasymtom (> 1 timme).
* Status migränosus (> 72 timmars duration trots behandling).
* Försämring av huvudvärken i liggande, vid hosta eller krystning (Valsalva).
När behövs skyndsam handläggning av huvudvärk?
Skyndsam utredning via barnläkare rekommenderas vid någon av följande:
Intermittent huvudvärk som väcker barnet.
Morgonhuvudvärk med och utan kräkningar.
Nytillkommen beteendeförändring.
Avvikelse i utvecklingen.
Mycket stark oro hos föräldrarna.
VArför får man meingit- vanligaste bakterierna?
Predisponerande faktorer?
Bakteriell meningit är en mycket allvarlig infektion som kan drabba människor i alla åldrar, med högst incidens hos nyfödda, barn och ungdomar samt äldre. Snabb och korrekt initial handläggning är avgörande för en god prognos och bör därför kännas till av alla läkare.
tiologin skiljer sig mellan olika åldersgrupper, men bortsett från nyfödda (< 1 månad), patienter med skallbasfraktur och patienter med främmande material i CNS, dominerar fyra bakterier:
- Streptococcus pneumoniae (Pneumokocker)
- Neisseria meningitidis (Meningokocker)
- Haemophilus influenzae (minskat betydligt sedan införandet av allmän HIb-vaccination)
- Listeria monocytogenes
*Ovanlgiare: gramnegativa stavar ex e-.coli och klebsiella, streptokocker, s, aureus, m.tuberculosis
hos nyfödda vanligaste agens e.coli grupp B streptokocker och listeria *
Predisponerande faktorer: alkoholberoende, diabetes mellitus, nedsatt immunförsvar, skallbasfraktur, främmande material i cns, ex likvoshunt, ventrikueldrän
