TYO Flashcards
Lesiones óseas traumáticas. A qué nos referimos cuando hablamos de una fractura patológica?
Cuando un hueso se rompe ante un traumatismo leve, por existir una patología que debilita su estructura. Puede ser
local como las neoplasias o los quistes o generalizada como la osteoporosis o la enfermedad de Paget
Dentro de las fracturas patológicas, las fracturas osteoporóticas se dan sobre todo en…
cadera, columna vertebral y extremidad distal del radio
Globalmente, las más frecuentes son las fracturas vertebrale
Fractura patológica. Causa más frecuente de fractura vertebral patológica:
osteoporosis
Lesiones óseas traumáticas. Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal
(según la energía); un traumatismo indirecto, normalmente por flexión, suele asociarse a aparición de….
un tercer fragmento (ala de mariposa)
un traumatismo de alta energía o
un aplastamiento o un mecanismo combinado provocan una fractura multifragmentaria; y la torsión de hueso lleva un trazo….
espiroideo
Lesiones óseas traumáticas.
Clasifica según el tipo de desplazamiento (angulación, rotación, acortamiento, translación)
Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado; puede producirse en un plano frontal (varo, si la parte distal se acerca a la línea media, o valgo, si se aleja) o en un plano sagital (anterior/posterior)
Angulación
Lesiones óseas traumáticas.
Clasifica según el tipo de desplazamiento (angulación, rotación, acortamiento, translación)
Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni rotarse
Translación
Consolidación de las fracturas
Clasifica según primaria (directa) o secundaria (indirecta)
Cuando los extremos óseos fracturados están afrontados de forma anatómica y el foco de fractura no está sometido a ningún tipo de movilización; prácticamente no observaremos callo de fractura. Se logra con el empleo de material de osteosíntesis:
Consolidación primaria (“per priman”) o directa
Consolidación de las fracturas
Clasifica según primaria (directa) o secundaria (indirecta)
En la que los extremos óseos no están en contacto total
Consolidación secundaria o indirecta (la más frecuente)
Dentro de la Consolidación secundaria o indirecta (la más frecuente) de las fracturas, podemos reconocer las siguientes fases:
- Inicial o postraumática.
Hematoma importante en el foco de fractura. Aparición de los primeros factores de crecimiento óseo: IL-1 y 6, TGF-β,
PDGF y BMP (estas dos últimas se usan ya en clínica para el tratamiento de los retardos de consolidación). - Aparición del callo de fractura: si hay reposo se estimula la aparición de osteoblastos, y si no hay reposo, serán condroblastos y fibroblastos los que proliferen
- Osificación.
A las 2-3 semanas comienza a degenerar la matriz cartilaginosa y se deposita calcio. - Remodelación: sobre las 6 semanas el hueso inicial inmaduro va siendo sustituido por hueso maduro mediante este proceso de remodelación que orienta las trabéculas óseas según las exigencias mecánicas que
sufra el hueso (Ley de Wolff)
Consolidación secundaria o indirecta (la más frecuente) de las fracturas.
En la fase de osificación (a las 2-3 semanas), comienza a degenerar la matriz cartilaginosa y se deposita calcio. Tras la calcificación aparecen células de remodelación:
condroclastos y osteoclastos
Consolidación de las fracturas. El proceso de consolidación está regulado por factores tanto biológicos como mecánicos, en los biológicos encontramos…
Factores de crecimiento (TGF-β y sobre todo BMP) y proteínas de la matriz extracelular van a favorecer la consolidación, así como cualquier otro factor bioquímico que circule por nuestro organismo y de función anabolizante (hormona de crecimiento, insulina, hormonas tiroideas…),
Cuando un hueso no es capaz de consolidar puede ser necesaria la aplicación de injertos o sustitutos óseos. Distinguimos:
- autoinjerto: Obtenido del propio paciente (cresta ilíaca), se considera el mejor injerto posible, pero su obtención implica morbilidad
- aloinjerto: Obtenido de cadáver (congelado o liofilizado). Tan sólo posee propiedades osteoconductoras. Puede transmitir infecciones, producir reacciones inmunológicas, y al necrosarse facilitar la infección quirúrgica
- biomateriales: Son distintas matrices cálcicas sintéticas. No presentan riesgo
de infección. Tan sólo tienen propiedades osteoconductoras (BMP, PDGF, células madre)
Clínica de lesiones óseas traumáticas:
- Dolor importante.
- Tumefacción local.
- Impotencia funcional del miembro afecto.
- Hematoma local tras un tiempo (intervalo libre).
- Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura
Tratamiento de lesiones óseas traumáticas. Para el control del dolor va a ser imperativo un tratamiento local de reducción e inmovilización del foco de fractura. En qué consiste la reducción y la inmovilización?
- reducción: Alineamiento correcto de los extremos del hueso fracturado
- inmovilización: Tiene como objetivo mantener la reducción hasta que se
decida si el tratamiento definitivo va a ser ortopédico o quirúrgico
Tratamiento de lesiones óseas traumáticas. Existen 4 grandes modalidades. De cuál estamos hablando?
Se aborda directamente el foco de fractura quirúrgicamente y se estabiliza la fractura con placas, tornillos o cerclajes. Tiene
la ventaja de permitir reducciones muy perfectas (consolidación per priman) pero desvitaliza la zona fracturada aumentando el riesgo de pseudoartrosis e infección.
RAFI (reducción abierta y fijación interna)
Esta técnica quirúrgica a se utiliza para el tratamiento de fracturas diafisarias de huesos largos (fémur, tibia y húmero):
Reducción cerrada y fijación interna
Implica la reducción de la fractura de forma cerrada, sin ver el foco, y la aplicación de un dispositivo de fijación interna, generalmente clavos intramedulare
Esta técnica quirúrgica para el tratamiento de fracturas óseas es ideal para las fracturas abiertas con gran lesión de partes blandas y con daño vascular:
Fijación externa (en este tipo de lesiones el riesgo de infección contraindica meter material de osteosíntesis)
No se accede en absoluto al foco de fractura. La zona se estabiliza con un fijador que se ancla al hueso en zonas alejadas de la fractura. No supone ninguna agresión para la zona fracturada. Suele ser un tratamiento provisional hasta que se controla el riesgo de infección, pero ocasionalmente puede ser el tratamiento definitivo
En las fracturas abiertas, cuál es el agente infeccioso que se encuentra con mayor frecuencia?
estafilococo, aunque también por anaerobios, según el contexto del accidente
La fractura abierta más frecuentemente preguntada en el examen es la fractura abierta de la diáfisis tibial. Cuál es la clasificación más utilizada para la valoración de este tipo de lesiones?
Clasificación de Gustilo
Fracturas abiertas. Clasificación de Gustilo. Clasifica del I-IIIC
Los fragmentos óseos lesionan la piel de dentro a fuera, siendo la herida menor de un centímetro. Tienen un escaso riesgo de infección. Generalmente es suficiente con una cobertura antibiótica con cefalosporinas de primera generación además de una limpieza local intensa:
Grado I
Fracturas abiertas. Clasificación de Gustilo. Clasifica del I-IIIC
Heridas incisocontusas mayores de un centímetro y menores de 10. Tras un desbridamiento y limpieza exhaustiva pueden ser cerradas de forma primaria aunque deben evitarse las osteosíntesis a través del foco de fractura. Debemos usar
cefalosporinas y aminoglucósidos combinados:
Grado II
Fracturas abiertas. Clasificación de Gustilo. Clasifica del I-IIIC
Presenta una herida mayor de 10 cm, habitualmente producida de fuera a dentro debido al mecanismo de fractura,
y con gran lesión de las partes blandas adyacentes. Suele requerir la asociación de cefalosporinas, aminoglucósidos y
penicilina:
Grado III
Fracturas abiertas. Clasificación de Gustilo. Clasifica del I-IIIC
Grado III donde es posible la cobertura de hueso expuesto con los tejidos
lesionados:
IIIA
Fracturas abiertas. Clasificación de Gustilo. Clasifica del I-IIIC
Grado III donde para cubrir el hueso expuesto son necesarios procedimientos de reconstrucción:
IIIB
Fracturas abiertas. Clasificación de Gustilo. Clasifica del I-IIIC
Grado III donde la fractura asocia lesión vascular, independientemente del
tipo de fractura. Alto riesgo de amputación.
IIIC
Fracturas abiertas. Clasificación de Gustilo.
Incluimos también en el Grado III aquellas lesiones que, a pesar de no llegar a los diez centímetros, presentan una de las siguientes características:
- contaminación importante
- lesión vascular
- herida por arma de fuego
Tratamiento de fracturas abiertas (7 pasos):
- Estabilización del paciente (A,B,C,D)
- Antibioterapia intravenosa precoz.
- Profilaxis antitetánica.
- Exploración neurovascular distal.
- Lavado inicial con DOS litros de suero salino fisiológico, inmovilización provisional con férula y estudio radiográfico.
- Toda fractura abierta debe ser explorada en quirófano, al menos para realizar un lavado con unos NUEVE litros de suero salino y desbridamiento de todo tejido no viable.
- Estabilización de la fractura
En las fracturas diafisarias de tibia I, II y IIIA se recomienda realizar un enclavado endomedular como primer tratamiento, salvo si el estado de las partes blandas no lo permitiera
(en cuyo caso se realizará una fijación externa provisional)
Fracturas abiertas. En casos graves nos podemos plantear la amputación primaria. Para ello se han desarrollado varias escalas de la que la más importante es la…
Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score), que incluye la edad, el estado vascular del miembro afectado, la estabilidad hemodinámica, el periodo de tiempo transcurrido desde el accidente y la energía del traumatismo inicial.
Se utiliza la escala MESS para valorar amputación. Esta incluye….(5 aspectos)
- edad
- estado vascular del miembro afectado
- estabilidad hemodinámica
- periodo de tiempo transcurrido desde el accidente
- energía del traumatismo inicial
Se utiliza la escala MESS para valorar amputación. El paciente candidato a amputación podría ser aquel con…
- traumatismo de alta energía
- déficit de irrigación del miembro afectado 3. más de seis horas de evolución
- precario estado hemodinámico
- edad avanzada
Fracturas. En la ausencia de consolidación (a partir de 9 meses posfractura, con 3 o más meses sin mejoría radiográfica) diferenciaremos 2 formas:
1.forma atrófica (extremos óseos afilados
y delgados, debido a falta de vascularización)
- forma hipertrófica (extremos óseos ensanchados en “pata de elefante”, debido a exceso de movimiento en el foco)
Alteraciones del proceso de consolidación. Definiremos como pseudoartrosis aquella ausencia de consolidación (ambos términos suelen emplearse como sinónimos) en la que…
en la que se forma una nueva articulación con membrana pseudosinovial y movimiento patológico local
El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico. Cuál es el tratamiento para la Pseudoartrosis atrófica y la Pseudoartrosis hipertrófica?
- Pseudoartrosis atrófica.
Abordaje del foco para añadir injerto óseo, en ocasiones vascularizado, además de la osteosíntesis rígida. - Pseudoartrosis hipertrófica.
Es suficiente en principio con la estabilización, y si es posible, favorecer la compresión axial (como con el enclavado intramedular en la pseudoartrosis hipertrófica de tibia)
Alteraciones del proceso de consolidación. En qué consiste la consolidación viciosa?
Incluye aquellas regeneraciones óseas que se alejan de la funcionalidad del miembro, es decir, posiciones no anatómicas
(deformidades y limitaciones de recorrido articular) y callos hipertróficos que irritan los tendones o la piel
Fracturas abiertas de tibia. Cuál es el manejo de una fractura grado I (menos de 1 cm de dentro a afuera)?
- Cefalosporinas*
- Cierre primario
- Tras el lavado y desbridamiento se debe tratar como una fractura cerrada
Fracturas abiertas de tibia. Cuál es el manejo de una fractura grado II (1-10cm)?
- Cefalosporinas/aminoglucósidos*
- Cierre tras desbridar
- De elección clavo endomedular. Si existen dudas sobre el estado de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial. Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días
Fracturas abiertas de tibia. Cuál es el manejo de una fractura grado III (más de 10 cm)?
- Cefalosporinas/aminoglucósidos*
- Cierre por segunda intención
- Fijador externo de entrada en grados IIIB y IIIC
Fracturas abiertas de tibia. En caso de que exista contaminación orgánica como tierra o aguas fecales, qué es lo que se debe añadir al tratamiento antibiótico?
penicilina (independientemente del tipo de fractura abierta)
Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones). En qué huesos es frecuente encontrar necrosis avascular?
Es típico del polo proximal del escafoides carpiano, cuerpo del astrágalo, cabeza femoral y humeral. Suelen provocar dolor y se aprecian cambios de densidad ósea en la
radiología
En qué consiste el Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáticorrefleja = distrofia de Südeck?
dolor intenso, alteraciones (hiperactividad) del sistema simpático (cambios tróficos cutáneos, trastornos del sudor local) y alteraciones de la sensibilidad, y viene rodeado por importantes consecuencias de tipo psicológico tras fractura/lesión.
En quiénes suele ocurrir el Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáticorrefleja = distrofia de Südeck y que región afecta principalmente?
Suele ocurrir en adultos (mujeres) y es más frecuente la afectación de extremidades inferiores.
Qué caracteriza al Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáticorrefleja = distrofia de Südeck de tipo 1?
Hablaríamos de un tipo 1 cuando no se encuentra ninguna lesión de tipo nervioso
Qué caracteriza al Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáticorrefleja = distrofia de Südeck de tipo 2?
cuando podemos objetivar una lesión de nervio periférico que provoca la patología
Cómo podemos establecer el diagnóstico del Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáticorrefleja = distrofia de Südeck?
El diagnóstico es clínico y mediante la exploración física.
Clásicamente se distinguen tres fases:
- Aguda.
8-12 semanas. Trastornos de apariencia inflamatoria, dolor intenso, rigidez articular y aumento del sudor. Radiología normal. - Distrófica.
3-6 meses. Clínica de déficit vascular y contracturas fijas. Radiográficamente es típica la osteoporosis parcheada o moteada. - Atrófica.
6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, deformidades. En la radiología hay osteoporosis difusa
Cuál es el tratamiento del Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáticorrefleja = distrofia de Südeck?
**Debe ser lo más precoz posible, sobre todo en miembro superior
Fisioterapia, bloqueo de conducción simpática (bretilio, reserpina, anestésicos), gabapentina y asociaciones con antiinflamatorios potentes, calcitonina
o bifosfonatos. Ninguno de ellos es realmente efectivo por completo. Llegan a realizarse simpatectomías quirúrgicas e,
incluso, hay descritos casos de amputaciones
La causa más frecuente de síndrome compartimental es:
fracturas diafisarias de tibia
**La segunda causa son los traumatismos sobre partes blandas
Clínica del síndrome compartimental:
- dolor en reposo, que de
forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos del compartimento afectado - trastornos sensitivos (parestesias, anestesia)
- El pulso distal suele estar conservado (la afectación vascular es a nivel capilar), salvo
que la causa sea una isquemia aguda
Cómo se establece la confirmación del diagnóstico del síndrome compartimental?
se realiza mediante la medición seriada de la presión del compartimento afectado (valor
normal 15-20 mmHg).
La diferencia entre la presión arterial
diastólica (PAD) del paciente y la presión intracompartimental
(Pic) (∆P = PAD − Pic) es un dato más específico que el valor de la presión intracompartimental aislada.
** Si esta ∆P es <30 mmHg, existe riesgo elevado de lesión tisular.
Tratamiento del síndrome compartimental:
La simple sospecha clínica debe ser suficiente para comenzar el tratamiento, que incluye inicialmente la retirada de todo tipo
de vendajes y yesos y la elevación del miembro afectado.
Si los síntomas no ceden en 30 minutos, se debe proceder a la monitorización de la presión intracompartimental y el cálculo de
la ∆P. Si dicha ∆P es <30 mmHg y continúa descendiendo en la seriación, se debe realizar una fasciotomía del compartimento
afecto.
Cuáles son las sécales del síndrome compartimental?
- Si no se actúa rápidamente aparece necrosis muscular (posible sobreinfección, insuficiencia renal por mioglobinuria y
retracciones musculares) e incluso nerviosa - Contractura isquémica de Volkman (en antebrazo) deformación en las articulaciones de la muñeca y mano
Una de las complicaciones más frecuentes y graves de las fracturas son los tromboembolismos. El origen más frecuente es..
trombosis venosa profunda de
miembros inferiores
**El émbolo suele impactar a nivel pulmonar dando una clínica de disnea y taquicardia
Profilaxis con herapina de bajo peso molecular y anticoagulantes dabigatrán (inhibidor de la trombina) y rivaroxabán (inhibidor del factor Xa)
Paciente con fractura en quién se aprecia Insuficiencia respiratoria, alteraciones de la conciencia, petequias difusas en la mitad superior del cuerpo, incluyendo
conjuntivas, anemia, trombocitopenia, grasă en la orina o esputo. La radiología nos ofrece una imagen torácica en “tormenta
de nieve”. En qué sospechas?
Embolia grasa
**Se asocian a grandes quemados, fracturas cerradas de huesos largos sobre todo de miembros inferiores (fémur) y fracturas
inestables de pelvis
Tratamiento de embolia grasa tras fracturas..
estabilización de la fractura, oxigenoterapia y corticoides a dosis altas
Es la formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre muscular. Suele aparecer en la cara de flexión de codo
y cadera después de traumatismos importantes (típico de las luxaciones)
Miositis osificante
**Suele ser autolimitado (tiende a reabsorberse)
**La extirpación quirúrgica está contraindicada (puede empeorarla)
Cuando un paciente con antecedentes de miositis osificante va a ser sometido a una operación ortopédica puede realizarse profilaxis de su aparición con…
indometacina o radioterapia
Cómo se encuentra el pulso del paciente en el síndrome compartimental?
El síndrome compartimental tiene el pulso conservado a diferencia de la isquemia
En quiénes aparece normalmente la embolia grasa?
La embolia grasa aparece en pacientes jóvenes normalmente por
traslados largos.
** Las fracturas son de extremidades inferiores pero la clínica se centra en la parte superior del cuerpo
Fracturas de la extremidad superior. Debemos intentar preservar al máximo la movilidad, para ello, además de una buena reducción y control del miembro, las
inmovilizaciones serán cortas y durante __-__ semanas como mucho (excepto escafoides). Una inmovilización más prolongada conlleva rigideces articulares y, con ello, pérdidas de
función.
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Es la fractura más frecuente del miembro superior y cintura escapular
y es la fractura más frecuente del recién nacido…
Clavícula
En la fractura de clavícula, cuál es normalmente la porción más afectada?
tercio medio.
Se desplaza el fragmento externo hacia abajo, empujado por el peso del brazo, y el interno hacia arriba, por la tracción de esternocleidomastoideo.
Tratamiento de fractura de clavícula:
-Conservador (más frecuente).
De acuerdo con los lineamientos de la GPC, NO se recomienda el uso del vendaje tipo Velpau ni el vendaje en ”8” como tratamiento conservador por el riesgo de producir
compresión del paquete neurovascular y/o lesiones dérmicas a nivel de las axilas, brazos y mamas.
**SE RECOMIENDA EL USO DE CABESTRILLLO
El tiempo de recuperación es de 90 días y en adultos mayores 120 días. La evaluación de la consolidación se deberá hacer con control radiográfico en 6 a 12 semanas
En qué tipo de fracturas de clavícula se opta por tratamiento quirúrgico?
Fracturas muy desplazadas, con un tercer fragmento e inminencia de exposición, hombro flotante (asocian lesión del
cuello escapular) o de tercio externo, fracturas bilaterales, fractura abierta, lesión vascular y ausencia de consolidación
Cuál es la región más frecuentemente fracturada en fracturas de húmero?
Proximal
Clínica de fractura proximal de húmero:
Clínicamente, es típica la aparición (a las 48 horas) del hematoma o equimosis de Hennequin, localizado por debajo del deltoides y, en ocasiones, hacia la región lateral del tórax
Fractura de húmero proximal. Según la Clasificación de Neer se considera no desplazada aquella fractura con menos de __ cm de espacio interfragmentario y menos de __º de angulación.
1, 45
Tratamiento de fractura de húmero:
- Fracturas no desplazadas.
Tratamiento conservador (vendaje de Velpeau 2 semanas y luego movilización progresiva). - Fracturas en dos fragmentos.
* Tuberosidades (troquín o troquíter).
Osteosíntesis con tornillo o cerclaje si desplazamiento >1 cm
*en más de 2 intentar osteosíntesis o artroplastia en ancianos
En la fractura de la diáfisis del húmero debemos recordar la posible lesión del nervio…
radial
(durante el traumatismo o la manipulación), sobre todo en la fractura oblicua de tercio distal (fractura de Holstein-Lewis). La
mayoría de las parálisis radiales en este tipo de fractura son neurapraxias y la recuperación suele ser espontánea en 2-3
meses.
De acuerdo con los lineamientos de la GPC, las fracturas de la diáfisis del humero en que se recomienda fijación externa:
- Fractura expuesta grado III-B y III-C de la clasificación de
Gustilo y Anderson. - Fractura conminuta.
- Fractura asociada a lesiones articulares y/o vasculares.
Recuerda que se debe sospechar la presencia de síndrome compartamental sí, a la exploración física del brazo lesionado
se encuentra:
piel tensa, aumento de volumen, alteraciones
neurológicas, dolor a la movilización.
Qué clasificación utilizamos para las fracturas de antebrazo? (cabeza y cuello de radio?
Mason
Según la clasificación de Mason para fracturas de cabeza y cuello de radio, clasifica del I-IV
Fracturas marginales, no desplazadas. Tratamiento conservador con férula 2 semanas
Grado I
Según la clasificación de Mason para fracturas de cabeza y cuello de radio, clasifica del I-IV
Conminutas. En esta se opta por osteosíntesis si está limitada la movilidad pasiva bajo anestesia local por infiltración del foco. Si no está limitada, tratamiento conservador
II
Según la clasificación de Mason para fracturas de cabeza y cuello de radio, clasifica del I-IV
Asociadas a luxación de codo.
Debido a la inestabilidad local interesa preservar la cabeza radial (osteosíntesis), si esto no es posible recurriremos a la
prótesis de cabeza
IV
Fractura de cabeza radial asociada a lesión de la membrana interósea (inestabilidad longitudinal del antebrazo y riesgo
de migración proximal del radio) y articulación radiocubital distal.
fractura de Essex-Lopresti
Actuaremos como en un tipo IV de Mason …
