tut 2 DRC Flashcards
Qual a definição de doença renal crônica?
A DRC é definida como a presença de anormalidades na estrutura e na função dos rins, persistindo por mais de 3 meses, e com implicação na saúde do paciente.
Que anormalidades podem ser consideradas como marcadores de alterações estruturais renais na definição da DRC?
Os principais marcadores são a presença de proteinúria, de albuminúria (o marcador mais sensível), alterações no sedimento urinário (hematúria, leucocitúria, cilindros hemáticos e leucocitários), alterações eletrolíticas secundárias a lesões tubulares renais
Qual o critério usado de taxa de filtração glomerular para definir doença renal crônica?
A taxa de filtração glomerular (TFG) é aceita como o melhor índice indicador de função renal. A DRC é definida quando há uma TFG inferior a 60 mL/min/1,73 m2, que é considerada uma TFG reduzida. Pacientes com TFG < 15 mL/min/1,73 m2 são considerados portadores de falência ou insuficiência renal crônica.
Quais os principais sintomas da síndrome doença renal crônica?
A DRC é geralmente assintomática nos estágios iniciais, sendo tipicamente identificada em exames de rotina, de controle ou incidentais. É pouco comum os pacientes apresentarem inicialmente sintomas como hematúria, edema, “urina espumosa”, noctúria, alterações urinárias ou dor lombar. A partir das fases mais avançadas, os sintomas incluem fadiga, astenia, anorexia, perda inexplicável de peso, edemas, anemia, náuseas e vômitos, gosto metálico na boca
Não há correlação direta absoluta entre os níveis de ureia ou creatinina séricos e o início desses sintomas
Qual o indicador endógeno mais usado para estimar a função renal?
A creatinina sérica é o marcador endógeno de filtração glomerular mais usado para estimar a TFG. É fácil de ser dosada, de baixo custo e está disponível em quase todos os laboratórios de análises clínicas. Tem alta especificidade, porém baixa sensibilidade. Seus níveis séricos aumentam acima dos valores de referência somente em fase tardia da DRC e apresentam variações interindividuais mediadas por sexo, raça e massa muscular. Assim, isoladamente não deve ser usada para firmar o diagnóstico precoce de DRC.
Existe diferença entre a taxa de filtração glomerular e a depuração (clearance) de creatinina?
A depuração da creatinina é marcador da TFG, porém excede a TFG real porque a creatinina, além de ser filtrada pelo glomérulo, é secretada no túbulo contornado proximal
Qual a importância e quais são as limitações do uso da depuração de creatinina para medir a função renal?
A depuração (clearance) de creatinina calculada a partir da urina de 24 horas, ajustada para uma superfície corporal de 1,73 m2, que é o valor médio normal para adultos jovens, tem sua principal importância em sua ampla difusão, no custo acessível e na boa correlação com o padrão-ouro de estimativa da TFG. Uma das maiores limitações é a diminuição de sua acurácia com o declínio da TFG, devido ao aumento proporcional da secreção tubular de creatinina, resultando em resultados superestimados.
Qual a indicação de uso e quais são as limitações na dosagem de cistatina para avaliar a função renal?
A cistatina C é produzida em uma taxa constante por todas as células nucleadas do organismo, sendo filtrada livremente pelos glomérulos, e não é secretada ao longo dos túbulos. Sua produção independe da massa muscular, do sexo e da dieta do paciente, o que a torna uma alternativa válida como biomarcador da TFG. As principais indicações de uso são em populações nas quais o estado nutricional e a massa muscular podem interferir na estimativa da TFG, por exemplo, pacientes cirróticos, anoréxicos, oncológicos e cardiopatas graves. As principais limitações são o preço do teste, a existência de uma associação significativa entre a cistatina sérica e vários marcadores inflamatórios
Quais as categorias da doença renal crônica baseadas na taxa de filtração glomerular?
A DRC é estratificada em seis estágios funcionais, G1 a G5, de acordo com o valor da TFG, como apresentado no Quadro 2. A categoria G5 é também denominada insuficiência renal crônica.
G1
> 90
Normal ou aumentada
G2
60 a 89
Levemente reduzida
G3a
45 a 59
Leve a moderadamente reduzida
G3b
30 a 44
Moderada ou severamente reduzida
G4
15 a 29
Severamente reduzida
G5
< 15
Falência real
Quais os estágios da doença renal crônica baseados na intensidade da albuminúria?
As categorias de albuminúria podem ser definidas pela albuminúria de 24 horas (taxa de excreção de albumina – TEA, em mg/24 horas) ou, preferencialmente, pela relação albumina/creatinina (RAC) em uma amostra isolada de urina (RAC em mg/g de creatinina)
É aceito como normal TEA ≤ 30 mg/dia ou, mais adequada, uma RAC ≤ 30 mg/g de creatinina. Em fita de imersão específica são considerados como referência valores ≤ 30 mg/dL ou ≤ 30 mg/g de creatinina. Entretanto, embora se aceitem valores de albuminúria leve até como normal em teste de triagem de DRC, a presença de albuminúria persistente (por mais de 3 meses) deve ser considerada como indicativo de agressão e lesão glomerular renal. Comparada com a proteinúria, a albuminúria é um marcador mais sensível e específico de lesão glomerular.
A1
< 30
< 30
Normal ou aumento leve
A2
30 a 300
30 a 300
Aumento moderado
A3
> 300
> 300
Aumento
Qual a importância da presença de proteinúria em portadores de doença renal crônica?
Proteinúria significa a presença de quantidades anormais e aumentadas de proteína na urina, sendo importante na triagem, no diagnóstico e no controle da DRC. Os pacientes podem relatar “urina espumosa” em casos de proteinúria intensa
No diagnóstico precoce de DRC a proteinúria é de alta especificidade, mas de baixa sensibilidade, perdendo importância por ocorrer tardiamente após lesão glomerular.
Quais os valores de referência para a proteinúria em adultos?
Em adultos são considerados normais valores menores que 300 mg por 24 horas
Qual a importância de analisar a albuminúria no paciente com doença renal crônica?
A albumina é o principal componente da proteinúria urinária em muitas doenças. Além de ser o marcador mais sensível e precoce de lesão renal, a presença e a intensidade da albuminúria está associada à velocidade de progressão da DRC, a aumento do risco de mortalidade global e a aumento do risco de mortalidade cardiovascular dos pacientes
Como diferenciar a doença renal crônica da injúria renal aguda?
Na história clínica, investigar as principais causas de DRC, como diabetes, hipertensão, doença renal policística, alterações urológicas e nefrites recorrentes; alguns pontos que sugerem cronicidade devem ser observados, como mal-estar de longa data, prurido, noctúria, anemia, hipertensão arterial e neuropatia. No exame físico, os sinais que sugerem cronicidade são pigmentação da pele, onicopatia em banda, sinais de retinopatia diabética ou hipertensiva
Como e quando fazer triagem para detecção de doença renal crônica?
Os testes sugeridos são a TFGe e a RAC urinária (amostra isolada), recomendados para pessoas com idade > 60 anos, para portadores de diabetes ou hipertensão e pessoas com história familiar de doença renal.
Quando referenciar o paciente com doença renal crônica ao nefrologista?
Recomenda-se encaminhar o paciente com DRC a serviço especializado de nefrologia quando a TFG < 30 mL/min/1,73 m2 (estágios G4 e G5), quando houver queda rápida e sustentável da TFG, pacientes com albuminúria > 300 mg/g ou proteinúria > 500 mg/24 h, pacientes com cilindros hemáticos ou hematúria glomerular
Quais sãs as causas mais associadas à doença renal crônica em adultos?
As causas principais de DRC são doenças sistêmicas (hipertensão, diabetes, lúpus eritematoso) e doenças renais primárias (glomerulopatias primárias, nefropatias túbulo-intersticiais, vasculites, doenças císticas e anormalidades congênitas renais). Devem-se investigar outros fatores de risco para DRC, como uso de medicamentos nefrotóxicos (anti-inflamatórios e antibióticos), calculose renal e história familiar de doença renal
Quais as principais causas da doença renal crônica em crianças?
As alterações estruturais congênitas do trato urinário respondem por até 49% dos casos. Em segundo lugar está a síndrome nefrótica corticorresistente, seguida das glomerulonefrites primárias.
Quais situações clínicas podem ser causas de albuminúria elevada em pacientes sem doença renal crônica e com taxa de filtração glomerular normal?
A albuminúria pode ser detectada temporariamente em condições clínicas como infecção do trato urinário (ITU), contaminação com sangue menstrual, exercícios físicos extenuantes, em pacientes com proteinúria ortostática e em pacientes com sepse.
Quais os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica?
São consideradas fatores de risco elevados a presença de hipertensão, do diabetes e uma história familiar de DRC. Como fatores de risco moderados, são citadas doenças sistêmicas (como o lúpus e o mieloma múltiplo), infecções urinárias de repetição, história de calculose urinária, presença de uropatias, adultos > 60 anos e os transplantados de rim.
Quais os principais fatores de risco para a progressão da doença renal crônica?
Entre os principais fatores de progressão estão: albuminúria, tabagismo, idade avançada, presença de síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, acidose metabólica, exposição a nefrotoxinas e episódios de injúria renal aguda (IRA).
Que cuidados devemos ter com o uso de contrastes radiográficos em portadores de doença renal crônica?
Contrastes radiográficos iodados são relacionados a IRA ou agudização de portadores de DRC
Qual a contraindicação do uso de gadolínio em ressonância nuclear magnética em portadores de doença renal crônica?
O uso de gadolínio em portadores de DRC está associado ao aparecimento de fibrose sistêmica nefrogênica (FSN)
A doença renal crônica é sempre irreversível?
Em pacientes com DRC a doença é progressiva e irreversível em seu curso, e o objetivo do tratamento é retardar sua progressão e prevenir a morte cardiovascular precoce. Entretanto, a DRC pode ser reversível parcial ou totalmente em alguns casos, que devem ser ativamente investigados, como em portadores de glomerulopatias primárias, uso de medicamentos nefrotóxicos, hipovolemia e em obstrução do trato urinário inferior.
Pacientes portadores de doença renal crônica têm maior suscetibilidade para desenvolver injúria renal aguda?
Sim, a queda da TFG e o aumento da proteinúria estão fortemente relacionados a maior risco de IRA, ou seja, agudização da DRC. A DRC é o principal fator de risco para IRA em pacientes hospitalizados, principalmente em pacientes hipovolêmicos, em uso de medicamentos nefrotóxicos (anti-inflamatórios, contraste radiográfico e antibióticos), com baixa perfusão arterial renal (insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, instabilidade hemodinâmica) e naqueles submetidos a cirurgias de grande porte.
A presença de taxa de filtração glomerular reduzida e/ou de albuminúria anormal em idosos pode ser considerada indicativo de doença renal crônica?
Pacientes idosos têm maior probabilidade de terem uma TFG reduzida e mesmo albuminúria elevada, por mais de 3 meses, embora tais achados ainda não representem obrigatoriamente DRC, podendo refletir doenças vasculares sistêmicas ou mesmo senescência renal. Independentemente da interpretação, sugere-se que esses idosos sejam acompanhados como se tivessem DRC.
Quais as principais recomendações nutricionais para os pacientes com doença renal crônica?
Baseia-se principalmente em restrição proteica individualizada, devendo ser encaminhada por profissional especializado, uma vez que a restrição pode levar à desnutrição. Adicionalmente, deve-se restringir o consumo de sal, de potássio e de fósforo.
Como e quando estão indicados os medicamentos que inibem/bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona em portadores de doença renal crônica?
Os Ieca e os BRA são as drogas de escolha para pacientes com proteinúria. Seu uso é recomendado desde as fases precoces da DRC, uma vez que previnem a progressão da doença. Embora haja evidência limitada sobre o uso nas fases G4 e G5, parece haver benefício no retardo da progressão e na mortalidade
No bloqueio medicamentoso do sistema renina-angiotensina-aldosterona existe indicação do uso de associação de Ieca com BRA? Por quê?
Não. A terapia combinada de IECA e BRA está associada com maior risco de hipercalemia e piora aguda da função renal.
Quais as orientações básicas para o controle glicêmico em pacientes diabéticos portadores de doença renal crônica?
O valor-alvo da HbA1c deve ser individualizado, procurando manter nível < 7% em pacientes diabéticos com DRC com pouca comorbidade, os mais jovens, com maior expectativa de vida e menor suscetibilidade de episódios de hipoglicemia. Para pacientes mais velhos, com alta comorbidade e baixa expectativa de sobrevida, pode-se manter HbA1c próximo a 8%. O uso desse marcador, entretanto, perde sua exatidão para o monitoramento da glicemia nas fases mais avançadas da DRC, quando a vida média das hemácias está reduzida
Quais os cuidados com a prescrição de metformina para pacientes diabéticos com doença renal crônica?
A metformina é o medicamento preferencial para iniciar o tratamento de pacientes com diabetes tipo 2. Para pacientes com DRC avançada (estágios G4 e G5), ocorre o risco, mesmo muito reduzido, de ocorrência de acidose láctica grave. Assim, recomenda-se manter doses usuais de metformina se TFG > 45 mL/min/1,73 m2, reduzir a dose pela metade para pacientes com TFG entre 30 e 44 mL/min/1,73 m2 e descontinuar seu uso em pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 m2. Para todos os pacientes em uso de metformina, esse uso deve ser suspenso temporariamente em casos de internações hospitalares ou em situações clínicas que possam reduzir a TFG do paciente com DRC.
Os inibidores da SGLT-2 (iSGLT2) podem ser usados no manejo da doença renal crônica em pacientes não diabéticos?
Nos últimos anos, o resultado de grandes estudos com o uso de iSGLT2 (empagliflozina, canagliflozina e dapagliflozina) em pacientes com diabetes tipo 2 mostrou resultados espetaculares na redução da progressão da doença renal e da albuminúria desses pacientes diabéticos, desfechos impactantes e que mudaram a história natural dessa patologia. Mais recentemente, tais resultados excelentes foram descritos em pacientes não diabéticos com DRC; entretanto, a indicação de uso desses medicamentos para tais pacientes não está incluída em bula.
A albuminúria presente na doença renal crônica tem possibilidade de ser revertida? Se revertida, está relacionada a melhor prognóstico renal e cardiovascular para esse paciente?
Sim, o tratamento com drogas antiproteinúricas pode diminuir a perda de proteínas na urina e reduzir a progressão da DRC. A redução da albuminúria também está associada com uma diminuição do risco cardiovascular em longo prazo.
Como reverter parcial ou totalmente albuminúria elevada na doença renal crônica?
A principal medida é o bloqueio do SRAA com o uso dos Ieca ou dos BRA, que diminuem a hipertensão intraglomerular e a proteinúria.
O dispositivo intrauterino (DIU) hormonal é altamente eficaz e pode ser usado inclusive em pacientes em imunossupressão.
Quais as principais causas de anemia no paciente com doença renal crônica?
A baixa concentração de eritropoietina (EPO) e a deficiência de ferro são
principais responsáveis por essa complicação.
