Tudo Flashcards
Qual o tipo de hérnia mais comum?
Hérnia inguinal indireta
Qual sexo a hérnia é mais prevalente?
Homem
Quais hérnias tem maior proporção em mulheres do que em homens?
Femoral (10:1) e umbilical (2:1)
A hérnia inguinal indireta é mais comum no lado… por que?
Direito. Fechamento mais tardio do conduto peritoniovaginal deste lado
A hérnia femoral é mais comum do lado… por que?
Direito. Tamponamento fisiológico do canal femoral pelo sigmoide a esquerday
Quais são as camadas da região inguinal?
Pele
Camper
SC
Scarpa
MOE
MOI
MT
Fáscia transversalis
Gordura pré peritoneal
Peritônio
Alças intestinais
Qual a fáscia mais externa do SC?
Camper (C vem antes de S)
Qual a fáscia mais interna do SC?
Scarpa (S vem depois de C)
Qual a fáscia mais espessa do SC?
Camper
Qual a fáscia mais membranosa do SC?
Scarpa
Onde se origina o MOE e qual sua direção de crescimento?
Se origina da 5 - 12a costela e cresce em direção a crista ilíaca e o tubérculo púbico (sentido inferomedial) - “mao no bolso”
A linha Alba do reto abdominal é a fusão de quais aponeuroses?
MOE
MOI
MT
Qual estrutura anatômica forma o anel inguinal externo (superficial)?
Aponeurouse do MOE
O que é o Ligamento Inguinal (ou Poupart)?
Reflexão da aponeurouse do MOE sobre todo o trajeto da crista ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico.
O que é o Ligamento de Gimbernat (ou Lacunar)?
Deflexão do ligamento inguinal proximal ao púbis
O que é o ligamento Pectíneo (ou de Cooper)?
Continuidade do ligamento lacunar, porém mais espesso, sobre o osso.
Onde é fixada a tela na técnica de Linchestein?
Ligamento lacunar
Quais estruturas compõem a parede ANTERIOR da região inguinal?
MOE
Quais estruturas compõem a parede POSTERIOR da região inguinal?
MOI, MT e fáscia transversalis
As fibras do músculo cremaster são decorrentes de qual musculatura principal?
MOI
Quais a estruturas/regiões presentes na fáscia transversalis?
Canal inguinal profundo (interno)
Bainha femoral
Onde inicia-se o canal inguinal?
Na fáscia transversalis, no anel inguinal profundo
Quais as estruturas presentes na bainha femoral?
Artéria e veias femorais
Canal femoral
O que é o Triângulo de Hasselbach?
Área de fragilidade inguinal para formação de hérnia inguinal
Quais são os limites do triângulo de Hasselbach?
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
- Inferior: ligamento inguinal
- Laterossuperior: vasos epigástricos inferiores profundos
O que é o Triângulo de Hessert?
É uma região ainda menor que o triângulo de Hasselbach, originado quando da contração abdominal.
Quais são os limites do triângulo de Hessert?
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
- Inferior: ligamento inguinal
- Laterossuperior: MOI
Qual a diferença do triângulo de Hasselbach do triângulo de Hessert?
Limite Laterossuperior: vasos epigastricos inferiores»_space; MOI
O que é o Orifício Miopectineo de Fruchaud?
Uma região estendida de fragilidade da região inguino-femoral
Qual a região do orifício miopectineo de fruchaud?
Triângulo de hessert + canal femoral
Quais são os limites do Orifício Miopectineo de Fruchaud?
- Inferior: ligamento de Cooper (pectíneo)
- Superior: MOI
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
- Lateral: músculo ílio-psoas
Quais são os sentidos do canal inguinal?
De posterior para anterior
De superior para inferior
De lateral para medial
Quais são as 9 estruturas presentes no funículo espermático?
1) músculo cremaster
2) artéria cremasterica (epigástrica inferior)
3) ducto deferente
4) artéria do ducto deferente (vesical superior)
5) artéria testicular (gonadal)
6) plexo venoso pampiniforme
7) fibras nervosas autonômicas
8) ramo genital do nervo Genito-femoral
9) vasos linfáticos
Qual o nome do conduto que promove a descida do testiculo?
Conduto peritoniovaginal (evaginação do peritoneo e da túnica vaginal)
Qual estrutura está presente no canal inguinal feminino?
Ligamento redondo do útero
Qual estrutura está presente no canal inguinal masculino?
Funículo espermático
O que é Canal de Nuck?
Conduto peritoneovaginal feminino
Quais os limites do Canal Femoral?
- Superior: ligamento inguinal
- Inferior: ligamento pectíneo (de Cooper)
- Medial: ligamento lacunar (Gimbernat)
- Lateral: veia femoral
Qual estrutura está medial à veia femoral?
Canal femoral
Como é dado o diagnóstico das hérnias inguino-femorais?
Clínico!
Exame físico.
Qual hérnia inguinal é um defeito congênito?
Indireta
Qual hérnia inguinal ocorre na infância?
Indireta
Qual hérnia inguinal mais incarcera?
Indireta
Qual a fisiopatogenia da hérnia inguinal indireta?
Não fechamento do conduto peritoniovaginal
Qual hérnia ocorre através do canal inguinal?
Indireta
Onde está localizado o anel inguinal interno?
Lateral aos vasos epigastricos
Qual hérnia ocorre lateralmente aos vasos epigastricos inferiores?
Inguinal indireta
Qual hérnia ocorre medialmente aos vasos epigastricos inferiores?
Inguinal direta
Cite fatores associados a fraqueza da parede posterior da região inguinal
- Desnutrição, tabagismo, idade avançada, excesso de atividade física
- diminuição de hidroxipolina
- alterações estruturais da aponeurose
- INSERÇÃO ALTA DO MOI (aumenta a área do triângulo de Hessert)
- aumento da pressão intra-abd
Qual hérnia toca na ponta do dedo?
Indireta
Qual hérnia toca na polpa do dedo?
Direta
Como é feita a Manobra de Landivar?
Paciente em ortostatismo, oclusão do anel inguinal externo. A ausência de protrusão à manobra de Valsalva “fecha” o diagnóstico de hérnia indireta.
Qual hérnia inguino-femoral com maior risco de encarcerar?
Femoral
Hérnia NYHUS 1
Indireta com anel inguinal normal (< 02cm)
Hérnia NYHUS tipo 2
Indireta com anal inguinal dilatado, porém com parede posterior preservada
Hérnia NYHUS 3A
Direta
Hérnia NYHUS 3B
Indireta com defeito na parede posterior
Hérnia NYHUS 3C
Femoral (Crural) com defeito na parede posterior
Hérnia NYHUS 4A
Direta recidivante
Hérnia NYHUS 4B
Indireta recidivante
Hérnia NYHUS 4C
Femoral recidivante
Hérnia NYHUS 4D
Mista
A partir de qual classificação de NYHUS, avalia-se defeito na parede posterior?
NYHUS 3
Qual classificação de NYHUS fala das hérnias recidivadas?
NYHUS 4
Qual hérnia sempre deve-se operar?
Femoral
Qual a conduta em hérnia inguino-femoral nas mulheres?
Sempre operar!
Em qual sexo pode ser tentada conduta conservadora nas hérnias inguinais?
Masculino
Qual a conduta em paciente com hernia sintomática?
Cirurgia!
Qual a conduta em mulher com hernia inguinal assintomática?
Sempre operar!
Qual a conduta em homem com hernia inguinal assintomática ou oligossintomatica?
Conservador X Cirurgico
O que é a manobra de Taxe?
Redução manual da hérnia inguinofemoral
Qual primeira conduta frente a uma hérnia inguinal encarcerada?
Redução manual
Quando indicar cirurgia de urgência em hérnia encarcerada?
Refratária a redução manual
Complicada
Quais são os achados da hérnia inguinal estrangulada?
Hiperemia + flogose
Quais são os achados de SUSPEITA de hérnia estrangulada?
- Hiperemia + flogose
- Evolução > 6-8h
- Obstrução
- Peritonite
O que não fazer quando suspeita de hérnia estrangulada?
Tentar reduzir
Conduta na hérnia estrangulada
Cirurgia»_space; inguinotomia
O que fazer se a hérnia estrangulada reduziu na anestesia?
Laparotomia para avaliação de todas as alças intestinais
Quando indicar tela em cirurgias eletivas?
SEMPRE!!!!
Independente do tipo de hernia
Pode-se utilizar tela em cirurgias de urgência (hérnia encarcerada ou estrangulada)?
Sim!
Quando a ferida for considerada limpa!
Quando deve-se evitar o uso de tela em cirurgias de hérnias?
Contaminação do campo cirúrgico: perfuração intestinal, infecção de ferida, abscesso, peritonite
O uso de tela aumenta a dor crônica no pós-operatório: verdadeiro ou falso?
Falso!
A incidência é a mesma!
Qual a complicacao mais comum após hernioplastia?
Inguinodinia (10-12%)
Definição de inguinodinia
Dor inguinal crônica (> 03 meses) após hernioplastia
A neurectomia profilática deve ser feita de rotina?
Não!
Nervos mais lesados na hernioplastia aberta
- ilioinguinal
- ilio-hipogastrico
- ramo genital do nervo genitofemoral
Nervos mais lesados na hernioplastia VLP
- cutâneo femoral lateral
- ramo femoral do nervo genitofemoral
- nervo femoral
Tratamento da inguinodinia
- definir nervo acometido: mapeamento da alteração neurológica
- analgesia
- bloqueio do nervo específico
- ablação neural percutânea
- neurectomia cirúrgica
Duas causas de orquite isquemica
Trombose do plexo pampiniforme (dissecção excessiva)
Ligadura da artéria testicular
Qual a clínica da orquite isquemica?
Dor + inchaço nos primeiros dias e que pode perdurar por até 12semanas
TTO da orquite isquemica
Conservador: AINE + analgesia
Profilaxia da orquite isquemica
Evitar dissecção desnecessária do funículo espermático
Qual a técnica de escolha em hernorrafias anteriores?
Linchestein
Qual a técnica de escolha em herniorrafias anteriores com contaminacao?
Shouldice
Como é feita a cirurgia de Shouldice?
Imbricação de múltiplas camadas com suturas contínuas do MOI e MT
Qual o ponto negativo da técnica de Shouldice?
Difícil de ser bem feita. Melhor realizada por cirurgiões experientes.
Quando geralmente indicamos a cirurgia de McVay?
Hérnia femoral
Quais são as estruturas que devem ser identificadas na hernioplastia VLP?
- vasos epigastricos inferiores
- vasos deferentes
- vasos espermáticos (gonadais)
- trato iliopubico (impressão posterior do ligamento inguinal)
Qual a perna medial do Y invertido?
Vasos deferentes
Qual a perna lateral do Y invertido?
Vasos espermaticos
Quais são os trigonos da hérnia VLP?
- hérnia direta
- hérnia indireta
- hérnia femoral
- trígono de Doom (ou da morte)
- trígono da dor
Onde localiza-se o trígono da morte?
Na cabeça do Y
Qual estrutura passa no trígono da morte?
Vasos ilíacos externos
Onde localiza-se o trígono da dor?
Lateral ao trígono da morte.
Delimitado pelos vasos gonadais e trato iliopubico
Quais estruturas estão presentes no trígono da dor?
- ramo femoral do nervo genitofemoral
- nervo femoral
- nervo cutâneo femoral lateral
Quais estruturas estão presentes no trígono da dor?
- ramo femoral do nervo genitofemoral
- nervo femoral
- nervo cutâneo femoral lateral
O que é Corona Mortis?
Ramo aberrante da artéria obrigatória, formada pela comunicai entre as artérias ilíaca comum e ilíaca interna
Qual a técnica extraperitoneal?
Stoppa-Rives
Como é feita a técnica de Stoppa-Rives
Dissecção do espaço pré peritoneal e colocação da tela
Benefícios da hernioplastia VLP
- retorno mais precoce às atividades
- menor risco de infeccoes
Por que a abordagem VLP é sempre a de escolha em mulheres?
Avaliação e correção de possível hérnia femoral
Indicações de hernioplastia VLP
- critério do cirurgião
- hérnias bilaterais
- hérnias anteriores recidivadas
Única contra-indicacao ABSOLUTA para hérnia VLP
Paciente não tolerar anestesia geral
Contraindicações relativas a herniorrafia VLP
- ascite
- infecção ativa
- hérnias encarceradas ou muito volumosas
- cirurgias prévias no espaço pré-peritoneal (para técnica TEP)
Qual a técnica de hernioplastia VLP mais utilizada no Brasil?
TAPP (TransAbdominal Pré Peritoneal)
A técnica TAPP pode ser utilizada em pacientes submetidos a cirurgias prévias, inclusive no espaço pré-peritoneal?
Sim
O que é o espaço de Retzius?
Espaço retropubico, delimitado entre a parede abdominal e a bexiga
Fatores de risco para hérnia inguinal na infância
Prematuridade
Baixo peso
Classificação NYHUS da hérnia mais comum na infância
Tipo 1
Criança precisa de exame físico ou complementar para diagnóstico de hérnia?
Não…
História compatível pode fechar o diagnóstico de hérnia na infância?
Sim
Qual ddx de hérnia na infância?
Hidrocele
Como diferenciar hérnia e hidrocele na infância?
Transiluminacao positiva
Como diferenciar hidrocele comunicante X não comunicante?
- Volume da hidrocele varia ao longo do dia (comunicante)
- Volume irredutível (não comunicante)
Quando ocorre hidrocele comunicante?
Quando não há o fechamento completo do conduto peritoniovaginal
Quando ocorre a hidrocele não comunicante?
Acúmulo de líquido com fechamento completo do conduto peritoniovaginal
Qual o tratamento inicial da hidrocele? Por que?
Observação.
Tende a regredir em até 12 meses
Quando indicar cirurgia na hidrocele?
- hidrocele + hérnia inguinal
- hidrocele refratária a observação
Quando indicar cirurgia na hidrocele?
- hidrocele + hérnia inguinal
- hidrocele refratária a observação
Quando operar hérnia inguinal na criança?
O mais rápido possível!
Quando operar hérnia inguinal na criança?
O mais rápido possível!
Contra-indicação relativa de hernioplastia inguinal em prematuro
Peso < 1800-2000g
No caso de hérnia encarcerada na infância, quando devemos operar se conseguirmos reduzir?
- imediatamente
- após 24-48h da redução (menor edema)**
Quando realizar exploração contralateral de hérnia inguinal na infância? 4 indicações…
1) prematuro
2) hérnia encarcerada
3) homem < 02 anos OU mulher < 04 anos
4) DVP
Quando realizar exploração contralateral de hérnia inguinal na infância? 4 indicações…
1) prematuro
2) hérnia encarcerada
3) homem < 02 anos OU mulher < 04 anos
4) DVP
Qual hérnia se anuncia abaixo do ligamento inguinal?
Femoral
O que é a Técnica do Plug Femoral (ou “mesh plug”?
Para correção de hérnia femoral.
Realiza-se a redução do saco herniario e preenche o canal femoral com tela de polipropileno.
Hérnia de Richter
Pinçamento da borda antimesenterica da alça intestinal
Hérnia de Littré
Divertículo de Meckel
Hérnia de Amyand
Hérnia inguinal com apêndice vermiforme
Hérnia de Garangeot
Hérnia femoral com apêndice vermiforme
Hérnia de Pantalona
Hérnia mista, direta e indireta
Onde ocorre a formação da hérnia de Spiegel?
- entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semi lunar de Spiegel
- geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas (abaixo do umbigo)
Qual exame padrão ouro para diagnóstico da hérnia de spiegel?
TC
Quando tratar a hérnia de Spiegel? Por que?
Sempre!
Risco de encarceramento
Onde ocorre a hérnia de Grynfelt?
Triângulo lombar superior
Onde ocorre a hérnia de Pétit?
Triângulo lombar inferior
Em qual hérnia eu encontro o Sinal de Howship-Romberg?
Hérnia obturadora
O que é o Sinal de Howship-Romberg?
Dor na face anteromedial da coxa que alivia com a flexão da coxa
Quando operar a hérnia obturadora?
Sempre!
Onde forma-se a hérnia epigástrica
Entrei o xifoide e o umbigo
Qual geralmente é a fisiopatogenia da hérnia epigástrica?
Decusacao simples (cruzamento único) da aponeurose na linha media
Hérnia M1
Subxifoide
Do xifoide até 03cm abaixo
Hérnia M3
Umbilical
3cm acima e abaixo da cicatriz umbilical
Hérnia M5
Suprapubica
Do púbis até 03cm acima
Hérnia M2
Epigástrica
Entre os limites de M1 e M3
Hérnia M4
Infraumbilical
Entre os limites de M3 e M5
A classificação europeia de hérnia é utilizada para qual tipo de hérnia?
Incisional
Hérnia W1
Largura < 04cm
Hérnia W2
> = 04cm e < 10cm
Hérnia W3
Largura > 10cm
O que diz o método de Tanaka para hérnias com perda de domicílio
Se a relação VH/VC > 25%, deve-se realizar pneumoperitônio progressivo no pré-operatório
TTO hérnia ventral < 01cm
- reparo primário
- utilizar tela preferencialmente
TTO hérnia incisional < 01cm
- reparo primário
- SEMPRE usar tela
TTO hérnia ventral 01-04cm
- reparo primário
- SEMPRE utilizar tela
- VLP ou aberta
TTO hérnia ventral 4-10cm
- reparo primário
- SEMPRE usar tela
- VLP
O que é a Técnica de Separação de Componentes?
Liberação de planos aponeuroticos para conseguir avançar o reto abdominal
Quais os benefícios da Técnica de Separação de Componentes?
Permite um fechamento fascial/aponeurótico sobre todo o defeito, promovendo uma tensão fisiológica.
Diminui risco de evisceração, recidiva, deiscência.
4 recomendações para o fechamento ideal da parede abdominal
- Fio: monofilamentar, absorção lenta (PDS)
- small bites 5 x 5 x 5mm
- sutura contínua
- plano unioc
Qual o IMC ideal para hernioplastia?
< 35-40
Tela ONlay
Acima da aponeurose
Tela SUBlay
Abaixo da aponeurouse e acima do peritônio
Tela UNDERlay
Abaixo do peritônio (apenas por VLP)
Tela INlay
Entre as aponeurouses
Hérnia umbilical na infância é um defeito…
Congênito!
Hérnia umbilical no adulto é um defeito…
Adquirido!
Até que idade deve ocorrer o fechamento espontâneo da hérnia umbilical na infância?
Até os 02 anos
Quando indicar hernioplastia umbilical na infância?
- umbilical concomitante com inguinal
- defeito > 02cm
- DVP
- não fechamento fisiológico até 4-6 anos
Quais hérnias SEMPRE devem ser operadas?
- femoral
- inguinal em criança
- Spiegel
- obturadora
Qual a conduta mediante a fatores que aumentam a pressão intra-abdominal? De exemplo!
Tentar melhorá-los previamente:
1) obesidade: perda de peso
2) HPB: corrigi-la primeiro
VLP x Aberta: maior incidência de infecção
Aberta
VLP x Aberta: maior incidência de neuralgia
VLP
VLP x Aberta: maior incidência de complicações intra-operatórias
VLP (mais complexo)
VLP x Aberta: maior incidência de recorrência
VLP (fixação inadequada da tela)
VLP x Aberta: maior incidência de inguinodia
Aberta
VLP x Aberta: maior incidência de hematoma
Aberta
VLP x Aberta: maior incidência de orquite
VLP
VLP x Aberta: maior incidência de seroma
VLP
Qual técnica VLP é de maior dificuldade técnica?
TEP
Qual técnica é preferencial para tratamento de hérnia bilateral?
TAPP
O que é o tendão conjunto?
Junção da aponeurose do MOE e MOI
