Trombose venosa profunda- TVP Flashcards
Conceitos iniciais
Ocorencia frequente
Muito difícil de ser reconhecida nas fases agudas
Precisa ser feito o diagnóstico diferencial com as varizes primárias, pois com o surgimento da TVP as veias superficiais podem se dilatar para levar o retorno venoso, gerando varizes secundárias.
Complicaçoes: Embolia pulmonar, síndrom pós-trombotica e importancia no pós-operatório
Fisiopatologia: Tríade de Virchow ( Lesao endotelial, hipercoagulabilidade e estase venosa)
Quando mais proximal a trombose…
PIOR!!!!
No membro inferior a gente ainda consegue ver alguns sinais semiológicos, mas na íleofemoral nao conseguimos!! -> poplitea
Na ileofemoral ( cirurgias pélvicas) é onde ocorrem a maior tendencia de gerar fenomenso tromboembólicos pulmonar -> aqui o edema vai ser na coxa tbm
Mecanismos da Triade de Virchow
- Lesao endotelial: Aderencia de plaquetas, formaçao de trombina- formaçao de fibrina
- Hipercoagulabilidade- Metabólicos, fisiológicos ou patológicos
Estase venosa-> Turbilhonamento nos seios valvares
Fatores de risco para TVP
Idade
Trombofilia
Cirurgia recente ( maiores e na regiao pélvica e membro inferior)
Traumas
Gravidez e puerpério
Imobilidade cirúrgica
TVP ou embolia pulmonar prévia
Síndrome nefrótica
Reposiçao hormonal
Insuficiencia cardíaca congestiva
Acidente vascular cerebral
Infecçao
Punçao central
Anestesia geral
Gravidade da doença de base
Síndrome do anticorpo antifosfolipede
Quimioterapia
Varizes
Obesidade
Anticoncepcional oral
Doença inflamatória intestinal
Policitemia vera
Isquemia arterial
Vasculites
Quadro clínico
Edema -> se for na poplitea somente na panturrilha, mas se for na íleofemoral vai ter edema na coxa tbm.
O trombo demora 24-36h para obstruir suficiente o fluxo até gerar sintomas. Dessa forma, ele pode já ter parado no pulmao e ainda n ter gerado nenhum sinal clínico nos membros.
Dor ( 86,7%)
Empastamento muscular ( 86,7%)
Dilataçao de veias superficiais ( 48,6%), principalmente nas tardias
Cianose ( 17,5%)
Manobras semiológicas
Nenhum sinal é específico ou patognomonico!!
Sinal de pratt - veias superficias visíveis na face anterior da perna e do pé
Sinal de Homans- dor a dorsiflexao do pé
Sianl de moses- Dor a compressao da panturiilha contra o plano ósseo ( compara com a outra perna )
Sinal de loewnberg- Dor a compressao da panturrilha cm esfigmomanometro
Sinal da bandeira- Dor a mobilidade da panturrilha acometida em relaçao a contralateral
Complicaçoes
Embolia pulmonar
Síndrome pós-trombótica -> edema cronica, endurecimento e surgimento da varizes secundárias
Flegmasias: Dois tipos. Sao manifestaçoes clínicas específicas do sistema íleo femoral.
1. Alba dolens -> Segmento iliofemoral com: Vasoespasmo arterial ( concomitante a obstruçao do vaso), por isso é alba, fica branco.
2. Cerulea dolens - segmento iliofemoral com: Acomentimento de sistema venoso superficial e profundo, obstruçao arterial por edema e ás vezes necessário faciotomia. AQUI FICA ROXO, POIS TEMOS TAMBÉM O COMPROMETIMENTO DO RETORNO VENOSO. Pode pedir faciotomia pq pode edemaciar dentro do músculo e gerar síndrome do compartimento.
Diagnóstico diferencial
Celulite ou erisipela ( tá vermelho, tá quente..)
Rotura muscular
Rotura de cisto de baker
Miosite
Vasculite
Linfedemas ( mais arrastado)
Exames complementares
USG doppler scam - mais utilizado pela fácil excuçao - temos que ver aqui se a veia tá compressível, se tiver nao tem trombose!
Flebografia - Avaliaçao de sequelas
Pletismografia- variaçao do volume do membro
Tomografia ou RNM- Pouco empregadas, indicaçao- avaliaçao de TEP e acometimento de cava
Dímero D
Produto da degradaçao da fibrina
Boa sensibilidade
Baixa especificidade - Positivo pode ser qualquer porra!
1 horas após a formaçao do trombo
Detectável após 7 dias
Negativo- Exclui TVP
Tem mais valor quando é negativo!!!!!! Tem fator preditivo negativo!
Tratamento
Medidas gerais:
Prevenir progressao do trombo
Prevenir a ocorrencia de TEP
Aliviar a estase venosa
Posiçao de trendelemburg/analgésicos/anitinflamatórios ( heparina) / deambulaçao com meia elástica
Posso inciar os anticoagulantes orais junto com a heparina, pois ele só inciam a açao 3 a 5 dias depois. Posso utilizar derivados de cumarínicos e da varfarina. Manter INR entre 2 e 3.
Contraindicaçao de anticoagulante oral: 1 e 3 trimestre de gravidez, devido ao risco de malformaçoes e sangramento. Também sao contraindicados na amamentaçao.
Heparina é um potente antiinflamatório, entao dando ela já resolve.
Heparina
Heparina nao fracionada ( EV ) -> Dose de ataque 8- UI/kg e dose de manutençao 18 UI/Kg/h
Heparina de baixo peso molecular ( subcutanea)-> Enoxaparina: 1 mg/kg em 2 doses a cada 2 horas ou 1,5mg/kg dose única diária
Complicaçoes -> trombocitopenia ( plaquetopenia e fenomenos trombóticos graves e recorrentes), osteoporose e fraturas
Como fica a grávida com TVP?
Precisamos manter a heparina de 4 a 6 semanas pós-parto!
Novos agentes antitrombóticos
Inibidores do fator Xa:
Indireta: Fondaparinux -> inibidor seletico do fato Xa
Direto: Rivaroxabana ( Xarelto) : Inibidor seletivo e reversível do fator Xa. Dose de ataque 15 mg e 2x/d e depois 20 mg/d. Antídoto= concentraçao de complexos de protrombina
Inibidor direto da protrombina:
Dabigatrana ( pradaxana): Inibidor direto da trombina via oral, é rapidamente absorvido e nao precisa de exames para controle.
Drogas antifibrinolíticas
TVP extensa e complicada!
Cateteres intratrombo
Infusao de locorreginal- estreptoquinases rt- PA ( alteplase)
COmplicaçaoes: Sangramento e alergia
