TROMBOEMBOLISMO VENOSO Flashcards
1
Q
TEV engloba
A
TVP (menos grave)
TEP (mais grave)
2
Q
relação TEP e TVP
A
todo TEP é precedido por uma TVP
3
Q
Fatores de Risco TEV
DIVISÃO
! LEMBRAR DA TRIADE
A
HEREDITÁRIOS
ADQUIRIDOS
! (TVp) Tríade de Virchow
4
Q
FR HEREDITÁRIOS
A
Trombofilias :
(V) Fator V de Leiden
(P) Mutante do gene da protrombina
5
Q
Tríade de Virchow
A
HIPERCOAGULABILIDADE, LESÃO ENDOTELIAL E ESTASE SANGUÍNEA
6
Q
FR ADQUIRIDOS
A
- TVP ou TEP prévios (um dos mais importantes)
- Pós-Operatório
- Eventos Obstétricos
- Neoplasias Malignas
- Imobilização
- Uso de ACO ou TRH
- Trauma
- Obesidade
7
Q
SINDROME NEFRITICA OU NEFROTICA
A
Síndrome Nefrótica
8
Q
Neoplasias Malignas
A
(liberam fatores pró-coagulantes)
9
Q
Pós-Operatório pp.
A
QUADRIL, JOELHO e ONCOLÓGICAS
10
Q
TVP
A
trombose AGUDA
Sistema VENOSO profundo
ocluindo ou não
DX E EVITAR TEP
11
Q
TVP proximal x distal
A
+ PROXIMAL > distal
risco para tep
ileofemoral > poplitea
12
Q
Tromboflebite
A
pessoas que possuem varizes, fumantes
mesmo processo em VEIA SUPERFICIAL
oclusiva ou não
com ou sem sinais flogísticos
13
Q
QUADRO CLÍNICO TVP
A
ASSINTOMÁTICO (MAIORIA)
14
Q
EXAME FÍSICO TVP
SINAIS
A
- Sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão do pé - a sua inexistência NÃO afasta o diagnóstico)
- Sinal da Bandeira (se tremular, bandeira positiva -> normal)
- Sinal de Pratt (veias pré-tibiais túrgidas)
15
Q
EXAME FÍSICO TVP GERAL
A
- Edema assimétrico de MMII (raro ser bilateral)
- Dor à palpação
- Aumento da temperatura do membro
- Empastamento de panturrilhas
- Alterações inflamatórias: febre , mal-estar e taquicardia (dxd. com piodermite)
16
Q
Tromboflebite LEMBRAR DE
A
Phlegmasia (alba ou cerúlea)
COMPLICAÇÃO RARA
Mudança de coloração do MI de pct com TVP
17
Q
Phlegmasia (alba ou cerúlea)
A
ALBA:PALIDEZ, devido ISQUEMIA
CERULEA: CIANOSE, podendo evoluir para GANGRENA
18
Q
PADRÃO OURO TVP
A
VENOGRAFIA
POUCO USADO»_space; invasivo
19
Q
DX TVP USG Doppler
A
“PERDA DA COMPRESSIBILIDADE” com o transdutor
Sinal mais característico
método MAIS USADO
20
Q
TTO TVP
A
ANTICOAGULAÇÃO PLENA
21
Q
EMBOLIA PULMONAR
A
OBSTRUÇÃO da circulação arterial pulmonar por material potencialmente insolúvel
(sólido, gás ou líquido)
22
Q
TIPOS DE EMBOLIA PULMONAR
A
- Tromboembolismo pulmonar (MAIS COMUM)
- Embolia gordurosa
- Embolia gasosa
- Embolia amniótica
23
Q
Embolia gordurosa
A
Complicações de fraturas de ossos longos, politraumatizados
24
Q
Embolia gasosa
A
Trauma torácico, acidentes de mergulho
25
Embolia amniótica
Complicações de partos
26
FRATURAS DE OSSOS LONGOS
| é fator de risco para
TEP e Embolia gordurosa
27
como diferenciar TEP e Embolia gordurosa
TEP > 72h de internação
28
Qual a conduta para Embolia Gordurosa?
SUPORTE
| Oxigênio + Expansão volêmica
29
TEP SINAL MAIS COMUM
TAQUIPNEIA
30
TEP SINTOMA MAIS COMUM
DISPNEIA
31
GASOMETRIA DO TEP
TAQUIPNEIA = ALCALOSE RESPIRATÓRIA
32
TEP
É e sempre será um , sendo todas essas abaixo AGUDAS. Quando a
EVENTO SÚBITO, QUADRO AGUDO
TEP PEQUENA a MODERADA:
- Taquipneia
- Dispneia
- Dor torácica aguda
- Hemoptise
- Síncope
- Sibilância
- Função do VD normal = ECO normal
33
Dor torácica aguda do TEP
PLEURÍTICA
34
QUADRO CLINICO DO TEP MACIÇO
Hipotensão (Choque OBSTRUTIVO)
Falência do VD por alteração pulmonar
Laboratório
35
Falência do VD
Alteração pulmonar (Cor Pulmonale):
- Turgência jugular
- Edema de MMII
- Hepatomegalia.
36
LABORATÓRIO TEP MACIÇO
BNP/ TROPONINA
VD DILATA >> BNP AUMENTADO
Compressão mecânica da parede do VD >> TROPONINA POSITIVA (microinfartos)
37
TEP com BNP e/ou TROPONINA POSITIVOS
PIOR PROGNÓSTICO.
38
PADRÃO OURO TEP
Arteriografia pulmonar : MAIOR ACURÁCIA
39
Exames Complementares ESPECÍFICOS TEP
* Angio-TC pulmonar
* Cintilografia pulmonar
* Doppler/ Venografia de MMII
* Arteriografia pulmonar
40
EXAME com alta ESPECIFICIDADE e SENSIBILIDADE, sendo o MAIS UTILIZADO
Angio-TC pulmonar
41
como suspeitar de TEP
| CLASSIFICAR
Critérios de Wells
BAIXA ou ALTA probabilidade
42
Wells BAIXA PROBABILIDADE
ATÉ 4 PTS
43
D-DÍMERO
PEDE SÓ PRO PCT COM BAIXA PROBABILIDADE
(-) EXCLUI
(+) NÃO CONFIRMA
44
CONDUTA Wells BAIXA PROBABILIDADE
PEDE D-DÍMERO
45
CONDUTA ALTA probabilidade
NÃO pedir D-Dímero
1) TC DE TÓRAX CONTRASTADA ("Angio-TC")
ou Cintilografia
SE NEGATIVO >> Doppler MMII
Se negativo, Arteriografia
46
QUAIS situações de CI a Angio-TC
Gestantes, Alergia contraste
CINTILOGRAFIA
47
Arteriografia negativa
não é TEP
48
Principal causa de óbito no pct que sobrevive nas primeirashoras pós TEP
RECORRENCIA
49
MEU TTO no TEP se baseia na
RECORRENCIA
ANTICOAGULAR AGORA
IMPEDIR que o trombo aumente e prevenir novos trombos
ANTICOAGULANTES NÃO DISSOLVEM TROMBOS
Sistema fibrinolítico do paciente resolverá sozinho
50
TEP anticoagular por no mínimo
3 meses
51
OPÇÕES DE ANTICOAGULAÇÃO
* Warfarin
* Dabigatran ("Pradaxa")
* Rivaroxaban ("Xarelto")
52
Warfarin
Demora 5 dias para fazer efeito
PRECISO DE UMA HEPARINA
53
Warfarin esquema com HBPM
JUNTO se HBPM
CONTROLO COM RNI (2-3) CONFIRMADO COM 2 EXAMES após confirmação suspendo HBPM
54
DOSE HBPM
| ATC PLENA
1 mg/kg SC 12/12h
OU
1,5 mg/kg a cada 24 h
(1mg/kg 1x ao dia se ClCr <30)
55
DOSE HNF
| ATC PLENA
HNF 80 U/kg + 18 U/kg/h, EV
Manter pTTa entre 1,5-2,5 x (50-70 seg), fazer de 6/6h
56
Dabigatran
5 DIAS DE HEPARINA
SUSPENDO HEPARINA
INICIO DABIGATRAN :150 mg 2x/dia
57
Rivaroxaban
DISPENSA HEPARINA
| 15mg 2x/dia
58
TEP + PCT INSTÁVEL
HNF > HBPM
Antídoto : protamina
HNF :meia vida de 6 h
59
HNF SUBCUTÂNEA OU EV
SUBCUTÂNEA: PX
| EV: ATC PLENA
60
Contraindicação ou Falha da anticoagulação (TEP recorrente)
FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
61
TEP MACIÇA SIGNIFICA
Instabilidade hemodinâmica + IVD
62
TEP MACIÇA CONDUTA
ATC PLENA + TROMBOLÍTICO ( ALTEPLASE - Correr em 2h)
63
QUAL O DELTA T TROMBOLÍTICO NO TEP
14 DIAS
64
CONTRA-INDICAÇÃO ou FALHA aos Trombolíticos?
EMBOLECTOMIA
65
Profilaxia de DVP em Cirurgia
Enoxaparina (40 mg SC 1x ao dia)
OU
HNF (5000U, SC, 12/12 ou 8/8h)
66
QUANDO NÃO PRESCREVER HEPARINA?
- Plaquetopenia importante (<50.000)
- DUP ativa
- Hx de sangramento recente.
67
HNF no IAM x TEP
EV SEMPRE
( TTO TEP) bolus de 80 U/Kg (máximo 5.000 U) seguido de infusão contínua de 18 U/Kg/h
(SCA) bolus de 60-70 U/Kg (máximo 5.000 U) seguido de infusão contínua de 12-15 U/Kg/h (máximo de 1.000 U/h).
68
Exames Complementares
| *Inespecíficos* TEP
- Gasometria arterial
- ECG
- Rx Tórax
* Ecocardiograma
* Marcadores laboratoriais
69
-Gasometria arterial
Hipoxemia / Hipocapnia
70
*Ecocardiograma
só quando o VD sofre, podendo mostrar DISFUNÇÃO DE VD, no TEP Maciço.
71
-Rx Tórax
NORMAL (MAIS COMUM -> "Dissociação Clínico-Radiológica" -> aumenta suspeita)
Achados inespecíficos (derrame, atelectasias, infiltrados)
MAIS ESPECÍFICOS (não dá dx)
(1) Sinal de Westermark ("Oligoemia localizada" - região HIPERTRANSPARENTE, isto é, rarefação da circulação)
(2) Sinal de Hampton (HIPOTRANSPARÊNCIA TRIANGULAR periférica)
(3) Sinal de Palla (Dilatação do ramo descendente da artéria pulmonar)
72
-ECG ALTERAÇÃO MAIS COMUM
Taquicardia Sinusal
73
-ECG ALTERAÇÃO MAIS ESPECÍFICA
S1Q3T3 >>NÃO DÁ DX, SUGERE
disfunção de VD>> MAIS GRAVE
74
*Marcadores laboratoriais
além do BNP/Troponina, temos o aumento do "D-DÍMERO", que é o produto de degradação da fibrina. Então qualquer situação que forme trombo, a expectativa é que o D-dímero se eleve. Mais uma vez, não dá diagnóstico. Um exemplo são pacientes pós-op, que QUALQUER PACIENTE terá D-dímero elevado. Portanto, possui ALTA SENSIBILIDADE e ALTA VPN, de modo que o negativo praticamente exclui.
75
Inicio de ação HBPM e HNF
o início da ação da HBPM é mais lento que a da HNF i.v. Por esse motivo, pode-se fazer uma dose de ataque com HNF i.v. de 5.000 UI associada à dose inicial de HBPM.
76
insuficiência renal grave + TEP
Preferencialmente a HNF
77
complicação grave relacionada à terapia com heparina
Trombocitopenia induzida por heparina
5-14 dias do início do tto
Plaquetopenia (< 100.000/mm3 ou 50% menor do valor basal do paciente) e aumento de risco de eventos trombóticos venosos e arteriais
78
O anticoagulante oral só deve ser começado
após a confirmação diagnóstica de TEP.
79
A dose inicial deve ser de varfarina
5-10 mg/dia nos primeiros 3 dias, seguindo-se o ajuste de acordo com a RNI.
80
Rivaroxabana, apixabana
e edoxabana
inibidores do fator Xa
81
Dabigatrana
Inibidor direto da trombina
82
Fator setE
Via Extrinseca
83
ATC oral mantida por
No mínimo 3 meses
84
Varfarina
Bloqueia síntese de fatores (2,7,9,10) dependentes de vitamina k
85
Efeito anticoagulante da varfarina
| Como acontece ?
Não acontece até que os fatores já circulantes sejam metabolizados
36-72h
86
Durante os primeiros dias do tratamento com
| varfarina pedimos
Tempo de ProTrombina
| Ptta que se alarga
87
Tempo de protrombina refere
Ao fator 7 (menor meia vida)
88
Meia vida fator 7
6h
89
Alargamento Ptta
Reflete
apenas a PERDA do fator VII (cuja meia-vida é de 5-7
h)
Não representa anticoagulação adequada
Via intrínseca da coagulação permanece funcional
90
Atc adequadamente bloqueada, requer cerca de
5 dias
91
dabigaTRAna
Trombina
92
Pradaxa
tão eficaz quanto a varfarina para a
prevenção de recorrência de TEV (2,4% vs. 2,1%; p
< 0,001 para não inferioridade). A droga demonstrou
superioridade ao tratamento convencional no quesito
“qualquer sangramento” (16,1% vs. 21,9%; IC95%:
0,59-0,85) e equivalência no quesito “sangramentos
graves”
cautela se a droga for utilizada em pct com história de insuficiência coronariana
93
Dose recomendada Dabigatrana
| Tev
Após 5
dias de uso de anticoagulação parenteral ou s.c., é 150 mg a cada 12 h.
Se o Cl Cr < 30 ml/min, a dabigatrana está contraindicada
Pacientes com clearance de 30-50 ml/min e idade
maior que 80 anos ou ainda aqueles que apresentem
alto risco hemorrágico devem utilizar a dose de 110
mg a cada 12 h.
Pode-se considerar também a dose
de 110 mg a cada 12 h para pacientes acima de 80
anos, mesmo naqueles com clearance de creatinina
> 50 ml/min.
