TROMBOEMBOLISMO VENOSO Flashcards
TEV engloba
TVP (menos grave)
TEP (mais grave)
relação TEP e TVP
todo TEP é precedido por uma TVP
Fatores de Risco TEV
DIVISÃO
! LEMBRAR DA TRIADE
HEREDITÁRIOS
ADQUIRIDOS
! (TVp) Tríade de Virchow
FR HEREDITÁRIOS
Trombofilias :
(V) Fator V de Leiden
(P) Mutante do gene da protrombina
Tríade de Virchow
HIPERCOAGULABILIDADE, LESÃO ENDOTELIAL E ESTASE SANGUÍNEA
FR ADQUIRIDOS
- TVP ou TEP prévios (um dos mais importantes)
- Pós-Operatório
- Eventos Obstétricos
- Neoplasias Malignas
- Imobilização
- Uso de ACO ou TRH
- Trauma
- Obesidade
SINDROME NEFRITICA OU NEFROTICA
Síndrome Nefrótica
Neoplasias Malignas
(liberam fatores pró-coagulantes)
Pós-Operatório pp.
QUADRIL, JOELHO e ONCOLÓGICAS
TVP
trombose AGUDA
Sistema VENOSO profundo
ocluindo ou não
DX E EVITAR TEP
TVP proximal x distal
+ PROXIMAL > distal
risco para tep
ileofemoral > poplitea
Tromboflebite
pessoas que possuem varizes, fumantes
mesmo processo em VEIA SUPERFICIAL
oclusiva ou não
com ou sem sinais flogísticos
QUADRO CLÍNICO TVP
ASSINTOMÁTICO (MAIORIA)
EXAME FÍSICO TVP
SINAIS
- Sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão do pé - a sua inexistência NÃO afasta o diagnóstico)
- Sinal da Bandeira (se tremular, bandeira positiva -> normal)
- Sinal de Pratt (veias pré-tibiais túrgidas)
EXAME FÍSICO TVP GERAL
- Edema assimétrico de MMII (raro ser bilateral)
- Dor à palpação
- Aumento da temperatura do membro
- Empastamento de panturrilhas
- Alterações inflamatórias: febre , mal-estar e taquicardia (dxd. com piodermite)
Tromboflebite LEMBRAR DE
Phlegmasia (alba ou cerúlea)
COMPLICAÇÃO RARA
Mudança de coloração do MI de pct com TVP
Phlegmasia (alba ou cerúlea)
ALBA:PALIDEZ, devido ISQUEMIA
CERULEA: CIANOSE, podendo evoluir para GANGRENA
PADRÃO OURO TVP
VENOGRAFIA
POUCO USADO»_space; invasivo
DX TVP USG Doppler
“PERDA DA COMPRESSIBILIDADE” com o transdutor
Sinal mais característico
método MAIS USADO
TTO TVP
ANTICOAGULAÇÃO PLENA
EMBOLIA PULMONAR
OBSTRUÇÃO da circulação arterial pulmonar por material potencialmente insolúvel
(sólido, gás ou líquido)
TIPOS DE EMBOLIA PULMONAR
- Tromboembolismo pulmonar (MAIS COMUM)
- Embolia gordurosa
- Embolia gasosa
- Embolia amniótica
Embolia gordurosa
Complicações de fraturas de ossos longos, politraumatizados
Embolia gasosa
Trauma torácico, acidentes de mergulho
Embolia amniótica
Complicações de partos
FRATURAS DE OSSOS LONGOS
é fator de risco para
TEP e Embolia gordurosa
como diferenciar TEP e Embolia gordurosa
TEP > 72h de internação
Qual a conduta para Embolia Gordurosa?
SUPORTE
Oxigênio + Expansão volêmica
TEP SINAL MAIS COMUM
TAQUIPNEIA
TEP SINTOMA MAIS COMUM
DISPNEIA
GASOMETRIA DO TEP
TAQUIPNEIA = ALCALOSE RESPIRATÓRIA
TEP
É e sempre será um , sendo todas essas abaixo AGUDAS. Quando a
EVENTO SÚBITO, QUADRO AGUDO
TEP PEQUENA a MODERADA:
- Taquipneia
- Dispneia
- Dor torácica aguda
- Hemoptise
- Síncope
- Sibilância
- Função do VD normal = ECO normal
Dor torácica aguda do TEP
PLEURÍTICA
QUADRO CLINICO DO TEP MACIÇO
Hipotensão (Choque OBSTRUTIVO)
Falência do VD por alteração pulmonar
Laboratório
Falência do VD
Alteração pulmonar (Cor Pulmonale):
- Turgência jugular
- Edema de MMII
- Hepatomegalia.
LABORATÓRIO TEP MACIÇO
BNP/ TROPONINA
VD DILATA»_space; BNP AUMENTADO
Compressão mecânica da parede do VD»_space; TROPONINA POSITIVA (microinfartos)
TEP com BNP e/ou TROPONINA POSITIVOS
PIOR PROGNÓSTICO.
PADRÃO OURO TEP
Arteriografia pulmonar : MAIOR ACURÁCIA
Exames Complementares ESPECÍFICOS TEP
- Angio-TC pulmonar
- Cintilografia pulmonar
- Doppler/ Venografia de MMII
- Arteriografia pulmonar
EXAME com alta ESPECIFICIDADE e SENSIBILIDADE, sendo o MAIS UTILIZADO
Angio-TC pulmonar
como suspeitar de TEP
CLASSIFICAR
Critérios de Wells
BAIXA ou ALTA probabilidade
Wells BAIXA PROBABILIDADE
ATÉ 4 PTS
D-DÍMERO
PEDE SÓ PRO PCT COM BAIXA PROBABILIDADE
(-) EXCLUI
(+) NÃO CONFIRMA
CONDUTA Wells BAIXA PROBABILIDADE
PEDE D-DÍMERO
CONDUTA ALTA probabilidade
NÃO pedir D-Dímero
1) TC DE TÓRAX CONTRASTADA (“Angio-TC”)
ou Cintilografia
SE NEGATIVO»_space; Doppler MMII
Se negativo, Arteriografia
QUAIS situações de CI a Angio-TC
Gestantes, Alergia contraste
CINTILOGRAFIA
Arteriografia negativa
não é TEP
Principal causa de óbito no pct que sobrevive nas primeirashoras pós TEP
RECORRENCIA
MEU TTO no TEP se baseia na
RECORRENCIA
ANTICOAGULAR AGORA
IMPEDIR que o trombo aumente e prevenir novos trombos
ANTICOAGULANTES NÃO DISSOLVEM TROMBOS
Sistema fibrinolítico do paciente resolverá sozinho
TEP anticoagular por no mínimo
3 meses
OPÇÕES DE ANTICOAGULAÇÃO
- Warfarin
- Dabigatran (“Pradaxa”)
- Rivaroxaban (“Xarelto”)
Warfarin
Demora 5 dias para fazer efeito
PRECISO DE UMA HEPARINA
Warfarin esquema com HBPM
JUNTO se HBPM
CONTROLO COM RNI (2-3) CONFIRMADO COM 2 EXAMES após confirmação suspendo HBPM
DOSE HBPM
ATC PLENA
1 mg/kg SC 12/12h
OU
1,5 mg/kg a cada 24 h
(1mg/kg 1x ao dia se ClCr <30)
DOSE HNF
ATC PLENA
HNF 80 U/kg + 18 U/kg/h, EV
Manter pTTa entre 1,5-2,5 x (50-70 seg), fazer de 6/6h
Dabigatran
5 DIAS DE HEPARINA
SUSPENDO HEPARINA
INICIO DABIGATRAN :150 mg 2x/dia
Rivaroxaban
DISPENSA HEPARINA
15mg 2x/dia
TEP + PCT INSTÁVEL
HNF > HBPM
Antídoto : protamina
HNF :meia vida de 6 h
HNF SUBCUTÂNEA OU EV
SUBCUTÂNEA: PX
EV: ATC PLENA
Contraindicação ou Falha da anticoagulação (TEP recorrente)
FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
TEP MACIÇA SIGNIFICA
Instabilidade hemodinâmica + IVD
TEP MACIÇA CONDUTA
ATC PLENA + TROMBOLÍTICO ( ALTEPLASE - Correr em 2h)
QUAL O DELTA T TROMBOLÍTICO NO TEP
14 DIAS
CONTRA-INDICAÇÃO ou FALHA aos Trombolíticos?
EMBOLECTOMIA
Profilaxia de DVP em Cirurgia
Enoxaparina (40 mg SC 1x ao dia)
OU
HNF (5000U, SC, 12/12 ou 8/8h)
QUANDO NÃO PRESCREVER HEPARINA?
- Plaquetopenia importante (<50.000)
- DUP ativa
- Hx de sangramento recente.
HNF no IAM x TEP
EV SEMPRE
( TTO TEP) bolus de 80 U/Kg (máximo 5.000 U) seguido de infusão contínua de 18 U/Kg/h
(SCA) bolus de 60-70 U/Kg (máximo 5.000 U) seguido de infusão contínua de 12-15 U/Kg/h (máximo de 1.000 U/h).
Exames Complementares
Inespecíficos TEP
- Gasometria arterial
- ECG
- Rx Tórax
- Ecocardiograma
- Marcadores laboratoriais
-Gasometria arterial
Hipoxemia / Hipocapnia
*Ecocardiograma
só quando o VD sofre, podendo mostrar DISFUNÇÃO DE VD, no TEP Maciço.
-Rx Tórax
NORMAL (MAIS COMUM -> “Dissociação Clínico-Radiológica” -> aumenta suspeita)
Achados inespecíficos (derrame, atelectasias, infiltrados)
MAIS ESPECÍFICOS (não dá dx)
(1) Sinal de Westermark (“Oligoemia localizada” - região HIPERTRANSPARENTE, isto é, rarefação da circulação)
(2) Sinal de Hampton (HIPOTRANSPARÊNCIA TRIANGULAR periférica)
(3) Sinal de Palla (Dilatação do ramo descendente da artéria pulmonar)
-ECG ALTERAÇÃO MAIS COMUM
Taquicardia Sinusal
-ECG ALTERAÇÃO MAIS ESPECÍFICA
S1Q3T3»_space;NÃO DÁ DX, SUGERE
disfunção de VD» MAIS GRAVE
*Marcadores laboratoriais
além do BNP/Troponina, temos o aumento do “D-DÍMERO”, que é o produto de degradação da fibrina. Então qualquer situação que forme trombo, a expectativa é que o D-dímero se eleve. Mais uma vez, não dá diagnóstico. Um exemplo são pacientes pós-op, que QUALQUER PACIENTE terá D-dímero elevado. Portanto, possui ALTA SENSIBILIDADE e ALTA VPN, de modo que o negativo praticamente exclui.
Inicio de ação HBPM e HNF
o início da ação da HBPM é mais lento que a da HNF i.v. Por esse motivo, pode-se fazer uma dose de ataque com HNF i.v. de 5.000 UI associada à dose inicial de HBPM.
insuficiência renal grave + TEP
Preferencialmente a HNF
complicação grave relacionada à terapia com heparina
Trombocitopenia induzida por heparina
5-14 dias do início do tto
Plaquetopenia (< 100.000/mm3 ou 50% menor do valor basal do paciente) e aumento de risco de eventos trombóticos venosos e arteriais
O anticoagulante oral só deve ser começado
após a confirmação diagnóstica de TEP.
A dose inicial deve ser de varfarina
5-10 mg/dia nos primeiros 3 dias, seguindo-se o ajuste de acordo com a RNI.
Rivaroxabana, apixabana
e edoxabana
inibidores do fator Xa
Dabigatrana
Inibidor direto da trombina
Fator setE
Via Extrinseca
ATC oral mantida por
No mínimo 3 meses
Varfarina
Bloqueia síntese de fatores (2,7,9,10) dependentes de vitamina k
Efeito anticoagulante da varfarina
Como acontece ?
Não acontece até que os fatores já circulantes sejam metabolizados
36-72h
Durante os primeiros dias do tratamento com
varfarina pedimos
Tempo de ProTrombina
Ptta que se alarga
Tempo de protrombina refere
Ao fator 7 (menor meia vida)
Meia vida fator 7
6h
Alargamento Ptta
Reflete
apenas a PERDA do fator VII (cuja meia-vida é de 5-7
h)
Não representa anticoagulação adequada
Via intrínseca da coagulação permanece funcional
Atc adequadamente bloqueada, requer cerca de
5 dias
dabigaTRAna
Trombina
Pradaxa
tão eficaz quanto a varfarina para a
prevenção de recorrência de TEV (2,4% vs. 2,1%; p
< 0,001 para não inferioridade). A droga demonstrou
superioridade ao tratamento convencional no quesito
“qualquer sangramento” (16,1% vs. 21,9%; IC95%:
0,59-0,85) e equivalência no quesito “sangramentos
graves”
cautela se a droga for utilizada em pct com história de insuficiência coronariana
Dose recomendada Dabigatrana
Tev
Após 5
dias de uso de anticoagulação parenteral ou s.c., é 150 mg a cada 12 h.
Se o Cl Cr < 30 ml/min, a dabigatrana está contraindicada
Pacientes com clearance de 30-50 ml/min e idade
maior que 80 anos ou ainda aqueles que apresentem
alto risco hemorrágico devem utilizar a dose de 110
mg a cada 12 h.
Pode-se considerar também a dose
de 110 mg a cada 12 h para pacientes acima de 80
anos, mesmo naqueles com clearance de creatinina
> 50 ml/min.
