Tromboembolismo pulmonar Flashcards
Tromboembolismo pulmonar:
epidemiologia
Terceira maior causa de doença cardiovascular;
Homens > 70 anos
Tromboembolismo pulmonar:
Fatores de risco - risco alto
Antecedente de trombose venosa lnfarto agudo do miocárdio há 3 meses Cirurgia do quadril ou joelho Fratura de membros inferiores Lesão medular Politrauma Internação recente por insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial
Tromboembolismo pulmonar:
Fatores de risco - risco intermediário
Insuficiência ·cardíaca descompensada Acidente vascular encefálico Insuficiência respiratória aguda Pneumonia comunitária Infecção urinária Cateter venoso central Neoplasia Quimioterapia Parto e puerpério Uso de anticoncepcionais orais Doenças autoimunes Trombofilias Trombose venosa central Hemotransfusão Doença inflamatória intestinal
Tromboembolismo pulmonar:
Fatores de risco - risco baixo
Idade avançada Hipertensão arterial sistêmica Viagem prolongada Obesidade Diabetes mellitus Gravidez Veias varicosas Repouso no leito por mais de 3 dias
Tromboembolismo pulmonar:
Principais sítios de origem
veias pélvicas, poplíteas, femorais comum e superficial
Tromboembolismo pulmonar:
correlação entre o grau de obstrução vascular
pulmonar inicial e a evolução clínica do TEP
É ruim
Tromboembolismo pulmonar:
Fisiopatologia
impactação de um ou mais êmbolos trombóticos na circulação pulmonar, consequente obstrução, a pressão arterial pulmonar e a resistência vascular
pulmonar aumentam, levando à dilatação ventricular direita, à redução da pré -carga para o ventrículo esquerdo e à lesão miocárdica, causando a liberação de troponina e peptídeo natriurético tipo
B
Tromboembolismo pulmonar:
principais mecanismos de morte por TEP
oclusão abrupta da artéria pulmonar e o efeito isquêmico no sistema de condução de His-Purkinje.
Tromboembolismo pulmonar:
Classificações
Anatômica - "em sela" ou "a cavaleiro": trombo na bifurcação da artéria pulmonar - lobar - segmentar - subseguementar Hemodinâmica - instáveis (TEP maciço) - estáveis
Tromboembolismo pulmonar:
Como se caracteriza TEP maciço
por hipotensão arterial manifesta com pressão arterial sistólica (PAS) menor que 90 mmHg ou queda da PAS em mais de 40 mmHg do basal, por um tempo maior que 15 minutos, ou ainda hipotensão com necessidade de uso de inotrópicos, desde que a instabilidade não seja justificada por outro fator
Tromboembolismo pulmonar:
Tríade clássica de achados clínicos
dispneia (80% dos casos, em repouso 50%)
dor torácica pleurítica (40% dos casos)
hemoptise
Tromboembolismo pulmonar:
Fatores modificadores da apresentação e evolução de pacientes com TEP
Doença cardiopulmonar
Disfunção cognitiva
Tamanho do coágulo e local de obstrução
Pacientes jovens e sem comorbidades
Tromboembolismo pulmonar:
valor normal do D-dímero em pacientes acima de 50 anos
Até 50 anos: 500 μg/mL
idade em anos x 10 μg/mL.
Tromboembolismo pulmonar:
Causas de elevação dos níveis de D·dímero
Hematomas subcutâneos Feridas cirúrgicas Necrose cutânea Queimaduras Efusões pleurais Ascite Neoplasias Isquemia coronariana Insuficiência renal Insuficiência hepática Eclâmpsia Cirurgias
Tromboembolismo pulmonar:
Escore de Wells
Antecedente de trombembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda - 1,5 pts
Frequência cardíaca > 100 bpm - 1,5 pts
Cirurgia ou imobilização nas últimas 4 semanas - 1,5 pts
Hemoptise - 1 pts
Neoplasia ativa - 1 pts
Sinais de trombose venosa profunda - 3 pts
TEP é o principal diagnóstico - 3 pts
----- Probabilidade clínica: baixa 0 a 1 pts intermediária 2 a 6 pts alta ≥ 7 pts
Tromboembolismo pulmonar: Escore PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria}
Idade ≥ 50 anos? Hemoptise? Frequência cardíaca > 100 bpm? SatO² em ar ambiente < 95%? Edema unilateral de membro inferior? Cirurgia ou trauma há menos de 4 semanas, com necessidade de anestesia geral? Antecedente de TEP ou TVP? Uso de estrogênio? ----- Quando a resposta for negativa para todos os fatores, a suspeita de TEP pode ser descartada, com probabilidade diagnóstica de < 2%
Tromboembolismo pulmonar:
Regra de Charlotte
Frequência cardíaca/pressão arterial sistólica > 1.0
OU idade > 50 anos
NÃO PARA AMBAS ACIMA = aplicar PERC
SIM PARA ALGUMA = aplicar perguntas:
- Hemoptise (reportado pelo paciente) OU
- SatO2 < 95% (não tabagista, sem antecedentes de asma ou DPOC ou outra causa de hipoxemia) OU
- Edema de membro inferior unilateral OU
- cirurgia com anestesia geral < 4 semanas
NÃO PARA TODAS = aplicar PERC
SIM PARA ALGUMA = necessária realização de imagem
Tromboembolismo pulmonar:
Qual o primeiro passo para todos os pacientes com suspeita de TEP
Determinar qual é a probabilidade clínica pré-teste de o paciente apresentar realmente TEP pelo Escore de Wells
Tromboembolismo pulmonar:
Escore de Wells - baixa probabilidade, passos:
Aplicar PERC
- Se positivo, realizar D-dímero pelo método ELISA
- Se negativo, exclui TEP
Tromboembolismo pulmonar:
Escore de Wells - intermediária probabilidade, passos:
Realizar D-dímero
- Se positivo, realizar angiotomografia de tórax
- Se negativo, exclui TEP
Tromboembolismo pulmonar:
Escore de Wells - alta probabilidade, instável hemodinamicamente
Realizar ECOcardiograma
- Se sobrecarga de ventrículo direito (VD):
- Ângio-TC possível?
Se sim: realizar Ângio-TC
Negativa: exclui TEP
Positiva: tratar TEP
Se não: trombólise
Tromboembolismo pulmonar:
Escore de Wells - alta probabilidade, estável hemodinamicamente
Contraindicação à Ângio-TC?
- Se sim: USG MMII ou cintilografia V/Q
Positiva: tratar TEP
Negativa ou inconclusiva: prosseguir investigação
- Se não: realizar Ângio-TC
Negativa: exclui TEP
Positiva: tratar TEP
Tromboembolismo pulmonar: Escore PESI (Pulmonary Embolísm Severity Risk) estratifica o paciente de acordo com a gravidade do quadro (risco de mortalidade)
Idade - idade em anos pts Sexo masculino - 10 pts Neoplasia - 30 pts Insuficiência cardíaca - 10 pts DPOC - 10 pts Frequência cardíaca ≥ 110 - 20 pts Pressão sistólica < 100 mmHg - 30 pts Frequência respiratória > 30 - 20 pts temperatura < 36°C - 20 pts Alteração aguda do nível de consciência - 60 pts Saturação arterial de O2 < 90% - 20 pts ------ classe I ≤66 pts classe II 66-85 pts classe III 86-105 pts classe IV 106-125 pts classe V > 125 pts
Tromboembolismo pulmonar: Escore PESI (Pulmonary Embolísm Severity Risk) I ou II
são considerados de baixo risco e são elegíveis para tratamento domiciliar ou alta precoce, que é definida por alta antes de cinco dias de internação hospitalar -
Tromboembolismo pulmonar: Escore PESI (Pulmonary Embolísm Severity Risk) III ou IV
Dosagem de troponina e BNP.
Aferição de disfunção de ventrículo direito (VD) (ecocardiograma ou tomografia computadorizada com contraste).
- Ambos alterados: risco intermediário alto –> internação hospitalar
- Um ou nenhum alterado: risco intermediário baixo –> internação hospitalar
Considera -se disfunção de VD em exames de imagem: retificação de septo interventricular, dilatação de VD (relação VD/VE ≥ 0,9- 1,0), hipocinesia de parede livre de VD, insuficiência tricúspide ou redução do TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion)
Tromboembolismo pulmonar:
Critérios HESTIA para possibilidade de tratamento ambulatorial de TEP
O paciente está instável hemodinamicamente?
É necessário realizar trombólise ou trombectomia?
Sangramento ativo ou alto risco de sangramento?
Foi necessário suporte de 0 2 por mais de 24 h para
obter SatO2 > 90%?
Diagnóstico de TEP em vigência de anticoagulação?
Dor grave que necessitou de medicações IV por mais
de 24 h?
Razão médica ou social que indica internação?
Clearance de creatinina < 30 mL/min?
Insuficiência hepática?
A paciente está grávida?
Histórico documentado de plaquetopenia induzida por heparina?
——
Se todas as respostas às perguntas apresentadas forem negativas e o paciente for classificado como PESI I ou II, ele é um candidato adequado para tratamento ambulatorial.
