Tromboembolia Pulmonar Diagnostico Y Tratamiento. Flashcards
Tratada de Virchow 1856
Lesión endotelios
Flujo sanguíneo anormal o estasis
Hipercoagulabilidad (hace referencia a alteraciones congénitas)
Factores de riesgo fuertes para TEP
Fractura de extremidades inferiores
Hospitalización por falla cardiaca o fibrilación auricular en los 3 meses previos
Fractura de rodilla o cadera
Trauma mayor
Infarto de miocardio (en los 3 meses previos)
Evento previo de trombosis venosa profunda
Cirugía de columna
Características clínicas que determinan alta sospecha de TEP
Parada cardiaca
Choque obstructivo (SBP menor de 90 o requerimiento de vasopresor o ventanas de choque presentes)
Hipotension persistente ( SBP menor de 90 o DBP que haya disminuido 40 mmHg en os últimos 15 minutos sin alguna causa evidente.
Presentación clínica
Síntomas
Disnea 73%
Dolor pleuritico 66%
Tos 37%
Ortopena 28%
Dolor en pierna o muslo o edema de los mismos
Hemoptisis
Tromboemebolia pulmonar
Signos
Taquipnea 54%
Edema de muslo o pierna 47%
Taquicardia 24%
Estertores 18%
Disminución de ruidos respiratorios 17%
Componente pulmonar acentuado del segundo ruido 15%
Ingurgitacion yugular 14%
Fiebre que simula neumonía 3%
Alteraciones electrocardiografía se de TEP
Taquicardia sinusal 44%
BRDHH o BRIHH se asocia a mayor mortalidad 18%
Patrón de tensión del VD (inversión de T en precordiales derechas e inferiores (34%) + presión arterial pulmonar alta
Eje de QRS desviado 16%
Onda R dominante en V1
P pulmonar 9%
SI QIII TIII 20%
Destrozó tracción (desplazamiento de transición RS hasta V6
TSV FA, FLA y TA 8%
Hallazgos radiográficos de TEP
Joroba de Hampton
Signo de Westermark
Signo de Fleishner
Caracteristicas del Signo de McConell
Consisten en acinesias/hipocinesia de la pared libre del VD con híper contractilidad o preservación de la movilidad del APEX
3 mecanismos implicados
Híper contractilidad del VI
Brusco incremento en la postcarga del VD (tiene forma más esférica)
Por el incremento del estrés de la pared ventricular origina isquemia e nivel de la pared libre del VD (se preserva contractilidad del APEX)
Especificidad de signo de McConnell
Especificidad cercana al 100%
Alto valor predictivo del 96 al 100%
Sin embargo no es diagnostico
Biomarcadores y valores de corte en TEP?
Troponina I - T poca especificidad y bajo VPP/ si con alto VPN (valores mayor de 14 pg/ml en menores de 75 años y mayor de 45 pg/ml en mayores de 75 años)
Proteína de unión a los AC grasos de tipo cardiaco (marcador precoz, predice alta mortalidad)
ProBNP de alta sensibilidad y BNP mayor de 600 pg/ml
Otros (lactato, creatinina, lipocalina, hiponatremia, copeptina)
En el tratamiento de la fase aguda
Anti coagulación inicial
Dosis de heparina no fraccionada?
TTPa menor de 35s ——- Bolo 80 U/kg e incrementar la infusión a 4 U/kg/h
35 a 45 seg ( INR 1.2 a 1.5) ——— 40 U/kg/bolo, incrementar infusión a 2U/kg/h
46 a 70 seg (INR 1.5 a 2.3) ———sin cambios
71 a 90 seg (INR 2.3 a 3) ——— reducir la infusión a 2U/kg/h
TTPa mas de 90 seg, o INR mayor de 3.0 detener la infusión por 1 hora y posteriormente reducir la infusión 3U/kg/h.
Tratamiento de la fase aguda
Con heparinas no fraccionadas
Enoxaparina 1.0 mg por kg cada 12 horas
Fondaparinux 5 mg en menores de 50 kg / 7.5 mg en px de 50 a 100 kg, 10mg en mayores de 100 kg (una vez por día)
Esquemas de fibrinolisis en TEP
RtPA 0.5 mg/kg los primeros 15 minutos y continuar con 100 mg las siguientes 2 hrs en infusión
Streptokinasa 250 000 Uicab como dosis de carga y seguido de 100 000 UI/h las próximas 12 a 24 hrs
TEP de alto riesgo, régimen de tratamiento
Inicio con HNF ajustado a peso
Fibrinolisis sistémica recomendad en pacientes de alto riesgo
Embolectomia pulmonar quirúrgica (pacientes de alto riesgo) con fibrinolisis contraindicada o que fracaso
Norepinefrina o dobutamina en Px con TEP alto riesgo
Considerar ECMO
Contraindicaciones de anti coagulación con inhibidores de Xa en tratamiento crónico de TEP
TFG menor de 30 ml/min
Enfermedad hepatica en Child Puga B o C
Fármacos con acción de CY3A4
Uso de inhibidores de P—gp
Uso de rifampicina
