Trauma vascular Flashcards
Sinais maiores de lesão vascular periférica (hard signs)
Sangramento pulsátil
Hematoma pulsátil ou em expansão
Perda de pulsos distais / isquemia do membro
Sopro ou frêmito
Choque
Sinais menores de lesão vascular periférica (soft signs)
Sangramento não pulsátil
Hematoma não pulsatil ou não expansivo
Diminuição dos pulsos
História de sangramento maciço na cena
Torniquete aplicado anteriormente
Déficit neurologico
Ferimento no trajeto dos vasos
Escala de Denver para clssificação de lesão contusa da carótida
grau I: irregularidade intimal ou dissecção / hematoma intramural com estenose luminal < 25%
grau II: trombo mural; dissecção ou hematoma intramural com estenose > 25%
grau III: pseudoaneurisma
grau IV: trombose
grau V: transecção com extravasamento
Classificação de lesões traumáticas da aorta torácica
grau I: laceração da íntima
grau II: hematoma intramural
grau III: pseudoaneurisma
grau IV: ruptura
Substituto vascular de escolha
veia autóloga de extremidade não traumatizada (mais utilizada: safena);
se não houver veia autologa disponivel (calibre não compatível, vaso nativo > 7mm) > protese PTFE (menores complicações infecciosas)
Indicações para controle de danos no trauma vascular
tríade letal: acidose metabolica (pH < 7,1), hipotermia e coagulopatia
lesões concomitantes que precisem de reparo imediato
in extremis, necessidade de multiplas transfusões
Indicação de anticoagulação ou antiagregação peroperatória em lesões vasculares traumáticas
Traumas cervicais contusos com lesão de carotidas graus I e II: podem ser conduzidas apenas com antiagregação ou anticoagulação. Recomenda-se iniciar tto com HNF (pela possibilidade de reversão)
torax: podem ser utilizadas na condução não operatoria de lesões na subclavia e inominada
abdome: se rafia de cava resultando em estenose (ex: VCI cranial às veias renais, onde não pode ser ligada)
Em reparos vasculares de torax, abdome e membros não há evidencias p/ uso rotineiro de ACO
Trauma vascular cervical: indicação de exame de imagem
lesões penetrantes sem sinais maiores de lesão vascular ou trauma contuso com mecanismo compatível (fratura de base de cranio, coluna cervical, LAD)
Exame de escolha: angioTC (pode USG em zona 2)
Trauma vascular cervical: tratamento endo
lesão carotidea zona II: cervicotomia
endo: trauma carotídeo contuso ou penetrante em áreas de dificil exposição (zonas 1 e 3) e no traumatismo penetrante da arteria vertebral (embolizar nao dominante/ stent revestido na dominante)
Trauma vascular cervical: quais lesões podem ser conduzidas de maneira expectante?
contuso: lesões carotídeas graus I , II e IV sem sintomas neurológicos e lesões das arterias vertebrais
penetrante: lesões venosas sem sg ativo; pcts sem sintomas neurologicos com oclusão carotídea; lesões minimas (pseudoan <5mm, flap intimal não obstrutivo)
Trauma vascular cervical: quais lesões podem ser ligadas?
todas as lesões venosas exceto jugular bilateral (hipertensão intracraniana se ligadura bila)
carotida externa e seus ramos
carótida interna zona III quando a limitação do campo cirurgico impedir reconstrução
Trauma vascular cervical: há indicação de shunt durante a correção de lesões carotídeas?
não há evidencia de benefício; recomenda-se em caso de fluxo retrógrado inadequado ou se a reconstrução não puder ser concluída no 1º ato operatório
Trauma vascular cervical: quando a carótida estiver trombosada após trauma penetrante ela deve ser revascularizada?
se glasgow > 8
Trauma torácico: indicação de toracotomia sem investigação com exames de imagem
vítimas de trauma toracico com instabilidade persistente após medidas de atendimento inicial ou hemorragia importante pelo dreno (> 1200ml ou drenagem persistente de > 200ml/h)
Trauma torácico: quando solicita exames de imagem
sintomáticos; assintomáticos se: ferimento penetrante em trajeto varcular ou transfixante do mediastino, trauma fechado com mecanismo sugestivo (ex: desaceleração, fratura de escapula e clavicula); TCE grave
Trauma torácico: quais exames solicitar?
Instavel: RX torax e e-fast
Estável:angioTC
Trauma torácico: quais lesões podem ser tratadas de maneira conservadora
lesões mínimas da subclávia (pequenas dissecções ou pseudoaneurismas); lesões contusas mínimas de aorta (graus I e II)
Trauma torácico: tratamento endovascular
- Lesões de aorta toracica graus III e IV
- Traumatismos contusos e penetrantes de subclávia e axilar
Trauma torácico: quais vasos podem ser ligados?
Veias: todas, exceto cava superior e segmento intrapericardico da cava inferior
Artérias: subclávia pode ser ligada proximalmente à origem da arteria vertebral
Trauma torácico: vias de acesso
esternotomia mediana: acesso ao coração, aorta ascendente, arcpo aórtico, troncos braquiocefálicos arterial e venoso, cava superior
esternotomia posterolateral esquerda no quarto/quinto espaço intercostal: aorta torácica descendente
supraclavicular e/ou infraclavicular: arterias e veias subclávias e axilares
Trauma abdominal: quando indicar laparotomia sem exame de imagem
instabilidade hemodinamica
Trauma abdominal: quando e qual exame solicitar?
hemodinamicamente estaveis, com sinais de lesão intra abdominal (ex: fraturas de pelve, ppalmente se instaveis, fraturas de coluna lombar, desaceleração importante, sinal do sinto de segurança)
AngioTC
USG como metodo de triagem p/ detecção de liquido intra-abdominal
Trauma abdominal: tratamento não operatório
estáveis, com lesões isoladas AAST 1 a 3, sem a presença de extravasamento de contraste à angioTC
Trauma abdominal: papel do tratamento endovascular
opção de tratamento definitopara pacientes estaveis com lesões isoladas grau I a IV (AAST)
Trauma abdominal: durante a laparotomia, quando explorar hematomas do retroperitênoe?
se trauma penetrante: sempre (exceto hematomas contidos na cava retro-hepática)
se trauma contuso: explorar se hematoma na zona I; na zona II explorar apenas se expansão ou pulsatilidade; na zona III não explorar
Manobras de exposição vascular no trauma abdominal
Mattox: rotação visceral medial para abertura da goteira parietocolica esquerda > expõe zona II à esquerda e segmento infrarrenal da aorta e vasos iliacos esquerdos
Cattel-Braasch: rotação visceral medial para abertura da goteira parietocolica direita > expõe vasos iliacos direitos e porção infrarrenal da cava inferior
Kocher: rotação medial do duodeno/ duodenopancreatica (pode ser associada a manobra de Cattel)
Pringle: clampeamento da triade portal
Trauma abdominal: quais vasos não podem ser ligados e devem ser necessariamente reconstruidos?
segmento suprarrenal da cava inferior
aorta e arterias iliacas comuns e externas
segmento proximal da AMS (a AMS pode ser ligada distalmente à emergencia da arteria colica media)
veia porta ou arteria hepatica
Trauma abdominal: quando fazer fasciotomia dos MMII?
Em lesões de aorta distal ou iliacas, que determinem isquemia prolongada dos MMII
Sequencia do tratameto em hematomas associados a fratura de bacia
- estável: angioTC
- instável: cinta/lençol pélvico > tamponamento pré peritoneal com compressas associado a fixação da fratura (quando houver indicação ortopédica); caso haja persistencia de sangramento/ instabilidade/ suspeita de sangramento arterial > angioembolização
Em pacientes instaveis a fixação externa e o tamponamento pré peritoneal não devem ser postergados para realização de angiografia (que é mais efetiva em sangramentos de origem arterial)
Traumatismo vascular dos membros: quando solicitar exames de imagem?
- hemodinamicamente estáveis com soft signs e/ou ITB < 0.9
- traumatismos diferentes em uma mesma extremidade
- luxação do joelho, mesmo sem sinais de trauma vascular
Traumatismo vascular dos membros: quais exames realizar, quando indicados?
AngioTC é o padrão ouro para investigação de trauma vascular dos membros
Traumatismo vascular dos membros: é seguro dar alta com base apenas no exame físico? (incluindo ITB)
trauma penetrante , com itb maior ou igual a 0.9 e sem sinais de lesão vascular > alta
se trauma contuso (ex: luxação joelho) o exame fisico tem menor sensibilidade > investigar com exame complementar
Traumatismo vascular dos membros: quando indicar tratamento não operatório?
lesões arteriais na mão e antebraço em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sg ativo e com perfusão distal compensada
Lesões isoladas das arterias tibiais ou fibulares quando houver uma arteria troncular intacta até o pé, sem sangramento ou isquemia distal
Traumatismo vascular dos membros: trauma venoso > ligar ou reconstruir?
veias calibrosas (subclavia, axilar, femorais comum, superficial e poplitea): venorrafia se possivel ; se lesões mais complexas ou no contexto de controle de danos > ligadura
Traumatismo vascular dos membros: quando indicar fasciotomia?
trauma de extremidade com tempo de isquemia > 4 a 6 horas
apresentação clínica: dor no compartimento muscular; edema tenso; paresia; parestesia\
pressão intracompartimental > 30mmHg
ligadura de veias calibrosas; reconstruções cirúrgicas muito longas
> fasciotomia precoce reduz incidência de amputação
Traumatismo vascular dos membros: trauma vascular associado a fraturas > sequencia de tratamento
se sg ativo > interromper o sangramento
fixar a fratura antes da reconstrução definitiva
Traumatismo vascular dos membros: principal escore para indicação de amputação primária
MESS score > 7
auxiiam na tomada de decisão mas não substituem o julgamento do cirurgião
Traumatismo vascular dos membros: quantas artérias íntegras (radial ou ulnar) no antebraço são suficientes para manter a viabilidade do membro?`
normalmente, apenas uma
Traumatismo vascular dos membros: quantas artérias íntegras (TA, TP e fibular) na perna são suficientes para manter a viabilidade do membro?
a integridade de uma arteria TA ou TP, com perfusão distal compensada, pode ser suficiente para manter a viabilidade do membro
- no contexto de traumatismo vascular, não foi encontrado explicitamente descrito que apenas a integridade da fibular seja suficiente
Traumatismo vascular dos membros: papel do tratamento endovascular
lesões de subclávia ou axilar (tto definitivo com stents revestidos ou adjuvante à cirurgia aberta (controle com balão)
correção tardia de fistulas e pseudoaneurismas
embolização de ramos sangrantes
Traumatismo vascular dos membros: padrão ouro do tratamento
reparo cirurgico aberto
