TRAUMA ABDOMINAL

Question 1

Lesão duodenal definição

Answer 1

presença de ar no m. psoas: a 2ª e 3ª porções do duodeno são retroperitoneais, assim como o psoas e os rins

Question 2

Órgãos retroperitoneais:

Answer 2

cólon ascendente
cólon descendente
pâncreas
grandes vasos
rins
suprarrenal
ureteres

Question 3

Ferimento abdominal penetrante

Answer 3

exploração cirúrgica (videolaparoscopia ou laparotomia)

Question 4

Trauma fechado definição

Answer 4

as lesões associadas são mais frequentes e a apresentação clínica é menos evidente; comum associação com alterações neurológicas e álcool - exame físico pode ser prejudicado (por drogas, TCE, lesão medular, fratura de arcos costais e bacia)

Question 5

Trauma fechado tipos de lesão

Answer 5

Lesão de órgãos parenquimatosos (principalmente hepáticas)
Lesão de grandes vasos: sangramento considerável
Lesão de vísceras ocas: nem sempre percebidas de imediato → pneumoperitônio, peritonite e morbimortalidade evitáveis

Question 6

Ferimentos penetrantes definição

Answer 6

lesões associadas (disseminadas) são menos frequentes, assim como alterações neurológicas e associação com álcool; apresentação clínica é mais evidente; e o exame físico abdominal é mais confiável

Question 7

principal causa de morte no trauma abdominal

Answer 7

hemorragia

Question 8

Avaliação inicial do trauma fechado

Answer 8

ATLS (ABCDE): hemorragia é a principal causa de morte no trauma abdominal.

Presença de lesão: abdome anterior, flancos e dorso (principais regiões do tronco a serem analisadas).

História: onde o paciente estava, quanto tempo ficou no local e como foi feito o resgate.

Mecanismo de trauma: compressão/esmagamento (comum em colisões de automóveis - comprometimento fígado, pâncreas e coração) e cisalhamento/desaceleração (comum em quedas verticais - compromete principalmente a. renal e aorta).

Lesões associadas: cranioencefálicas, torácicas, ortopédicas, bacia

Estabilidade da bacia: pesquisar de forma quase imediata → avaliamos através de manobra na báscula da bacia, onde comprimimos as duas cristas ilíacas, uma de cada vez, para avaliar estabilidade.

Resposta ao tratamento: como o paciente respondeu à abordagem inicial → avaliamos resposta à reposição volêmica baseada em valores de PA e FC.

Question 9

Fratura de arcos costais inferiores lesão associada

Answer 9

Fígado e/ou baço

Question 10

Corpos vertebrais torácicos inferiores (T12 a L1) lesão associada

Answer 10

Pâncreas e intestino delgado (“seatbelt bruising”)

Question 11

Vértebras lombares inferiores lesão associada

Answer 11

Vísceras abdominais e rins

Question 12

Bacia fratura lesão associada

Answer 12

Órgãos e vasos pélvicos, rins e retroperitôneo

Question 13

Lesões de mesentério estão muito associadas ao uso de

Answer 13

cinto de segurança em acidentes automobilísticos

Question 14

Edema escrotal e uretrorragia, com suspeita de fratura pélvica o que não fazer

Answer 14

Não colocar sonda uretral.

O primeiro passo deve ser o toque retal, e depois a uretrocistografia retrógrada

Question 15

Avaliação de ferimentos penetrantes

Answer 15

Variáveis importantes a serem consideradas:

Tempo decorrido entre o trauma e o atendimento: avaliar o grau de contaminação da cavidade abdominal (mais tempo = maior risco de contaminação da cavidade) - o tempo influencia no tratamento cirúrgico.

Tipo de arma: perfuro-contusas ou de fogo - o projétil da arma de fogo provoca cavitação por energia térmica.

Distância e trajetória entre o corpo e a arma de agressão: no caso de arma de fogo, quanto mais próximo, maior a chance de lesão por disseminação da energia cinética do projétil.

Ferimentos: quantidade e localização

Sangramento externo

Question 16

Ferimentos a nível do 5º EIC tem grandes chances de ser um

Answer 16

um ferimento combinado tóraco-abdominal (região de transição) → candidatos à investigação videolaparoscópica

Question 17

Exame físico trauma abdominal

Answer 17

Inspeção

Percussão

Palpação

Ausculta: RHA podem estar diminuídos ou ausentes em casos de peritonites já instaladas

Exploração digital do ferimento: ATLS não preconiza a exploração digital do ferimento, mas, na prática, usamos muito para avaliar se ferimento é penetrante ou não e avaliar se houve penetração da aponeurose ou não. Se ferimento penetrante → laparotomia ou exploração videolaparoscópica.

Períneo: hematoma perineal indica lesão pélvica, lesão de uretra, lesão de próstata.

Nádegas

Question 18

Sonda naso orogástrica qual é a importância

Answer 18

diminui a pressão exercida pelo estômago (muitas vezes repleto de gás e líquido) e permite a aspiração e remoção de sangramentos.

Remoção de gás e líquido (aerofagia, distensão, dor)

Sangramento

Aspiração

Cuidado: fraturas de face → utilizar sonda orogástrica

Contra-indicações: uretrorragia, anormalidade no toque retal e hematoma perineal

Question 19

Sonda vesical importância

Answer 19

é importante avaliar a coloração da urina e a diurese do paciente durante a reposição volêmica.

Antes da sondagem, fazer exame retal e genital para procurar lesões.

A sonda promove descompressão vesical e permite a monitorização da diurese, além de fazer o diagnóstico de hematúria.

Cuidado: fraturas pélvicas (pode haver lesão da via urinária inferior).

Contraindicações: uretrorragia, anormalidade no toque retal (ex: não conseguir palpar a próstata) e hematoma perineal

Question 20

Exames especiais

Answer 20

em casos de instabilidade hemodinâmica, pode-se fazer uma lavagem peritoneal diagnóstica (com introdução de um cateter no abdome, infusão de soro fisiológico e depois recolhimento do líquido que será avaliado) e USG FAST; e em casos de estabilidade hemodinâmica podem ser feitas radiografias, tomografia computadorizada e estudos contrastados (ex: angiografia seletiva).

Question 21

Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD)

Answer 21

pouco utilizado atualmente (substituído pelo USG-FAST); a técnica consiste na incisão longitudinal abaixo da cicatriz umbilical, introdução de um cateter dentro do abdome em direção à pelve, infusão de soro fisiológico e aspiração do que foi infundido, avaliando o conteúdo do soro (se vem avermelhado, fazemos diagnóstico de hemoperitônio).

Sensibilidade alta (98%).

Útil para trauma fechado e penetrante.

Indicações: instabilidade hemodinâmica, alteração de consciência ou sensibilidade, exame físico duvidoso e lesão de estruturas adjacentes.

Situações especiais: cuidado com hematoma de retroperitônio, pois pode dar falso-positivo.

Contra-indicações: cirurgia abdominal anterior (presença de bridas, tecido cicatricial).

Teste positivo: > 100.000 hemácias/mm3, > 500 leucócitos/mm3, + bactérias coradas pelo Gram, conteúdo entérico, bile, fibras vegetais (os três últimos são situações macroscópicas) → indicação cirúrgica

Question 22

USG FAST

Answer 22

investigação da presença de líquido ou sangue livre intrabdominal ou pericárdico - substitui a LPD, mas não está disponível em todos os serviços.

Mesmas indicações da LPD: paciente instável, em caso de suspeita ou necessidade de descartar sangramento intraperitoneal)

Não invasivo, rápido, pode ser repetido

Operador-dependente

Realizado no exame primário, simultaneamente à ressuscitação e ABCDE

Bom para lesão de vísceras ocas e ruim em traumas penetrantes
FAST negativo não exclui a possibilidade de sangramento → deve ser repetido

Question 23

Se tiver com instabilidade hemodinâmica, pedir quais exames

Answer 23

Lavagem peritoneal diagnóstica
USG FAST

Question 24

Em caso de estabilidade hemodinâmica, pedir quais exames

Answer 24

RAIO X
TOMOGRAFIA

Indicação: pacientes estáveis, uma vez que envolve transporte para sala específica do tomógrafo e é um exame demorado
Uso de contraste → paciente deve ter função renal adequada (na verdade, hoje em dia a função renal inadequada não é empecilho no trauma).

Altamente específico para lesões parenquimatosas, útil para lesões de órgãos sólidos e vísceras.

Boa acurácia em traumas penetrantes e fechados.

Fases do contraste: fase arterial → fase de equilíbrio (identificação de artérias e veias, importante para interpretação da imagem) → fase venosa.

Question 25

Raio X, tomografia e outros métodos utilidade

Answer 25

podem ser úteis em casos de gás livre na cavidade abdominal, enfisema de retroperitônio, hérnia diafragmática, ruptura do tubo digestivo, lesão de víscera parenquimatosa, lesão de bexiga, etc.

Question 26

Indicações de videolaparoscopia

Answer 26

Paciente estável, sem sinais de sangramento profuso no abdome

Pacientes em que há dúvida da existência de lesão ou não (politraumatizado inconsciente, por exemplo) e que não tem indicação cirúrgica emergencial.

Lesões de diafragma: comum tratamento por via videolaparoscópica
Ajuda nos casos de abdome agudo vascular

Question 27

Indicações de laparotomia

Answer 27

A laparotomia consiste numa incisão através da parede abdominal para chegar à cavidade abdominal. Suas indicações são:

Hemodinamicamente instável

Sangramento intra-abdominal: ferimento de arma de fogo, instabilidade hemodinâmica com ferimento penetrante de arma branca ou trauma fechado.

Ferimento de vísceras ocas vistas na TC ou sinais de peritonite/peritonite difusa.

Lesões penetrantes com lesão peritoneal potencial
Trauma fechado: laparotomia é indicada em casos de peritonite (dor), LPD, USG positivo mostrando líquido e hipotensão sem outra causa.

Ferimento penetrante: laparotomia é indicada em casos de peritonite (dor), hipotensão, sangramento (estômago, reto, vias urinárias) e ferimento por arma de fogo.

RX e TC: presença de gás livre, enfisema de retroperitônio, hérnia diafragmática, ruptura do tubo digestivo, lesão de víscera parenquimatosa, lesão de bexiga

Question 28

Indicações de videolaparoscopia

Answer 28

Paciente estável, sem sinais de sangramento profuso no abdome

Pacientes em que há dúvida da existência de lesão ou não (politraumatizado inconsciente, por exemplo) e que não tem indicação cirúrgica emergencial.

Lesões de diafragma: comum tratamento por via videolaparoscópica

Ajuda nos casos de abdome agudo vascular

Question 29

Indicações de laparotomia

Answer 29

A laparotomia consiste numa incisão através da parede abdominal para chegar à cavidade abdominal. Suas indicações são:

Hemodinamicamente instável
Sangramento intra-abdominal: ferimento de arma de fogo, instabilidade hemodinâmica com ferimento penetrante de arma branca ou trauma fechado
Ferimento de vísceras ocas vistas na TC ou sinais de peritonite/peritonite difusa
Lesões penetrantes com lesão peritoneal potencial
Trauma fechado: laparotomia é indicada em casos de peritonite (dor), LPD, USG positivo mostrando líquido e hipotensão sem outra causa
Ferimento penetrante: laparotomia é indicada em casos de peritonite (dor), hipotensão, sangramento (estômago, reto, vias urinárias) e ferimento por arma de fogo
RX e TC: presença de gás livre, enfisema de retroperitônio, hérnia diafragmática, ruptura do tubo digestivo, lesão de víscera parenquimatosa, lesão de bexiga

Question 30

Novos conceitos e tendências

Answer 30

Laparoscopia ou videolaparoscopia: indicada para pacientes estáveis hemodinamicamente e sem indicação de laparotomia de urgência; diagnóstico e terapêutica.

Lesões do diafragma (quando temos lesões tóraco-abdominais): diagnóstica e terapêutica.

Suspeita de lesão de víscera oca (lesão de cinto de segurança)
Paciente com líquido livre intra-abdominal sem lesão de órgão detectável.

Traumatismo esplênico (importante se ater ao grau de estabilidade)
Complicações após tratamento coservador (não cirúrgico) de lesões de vísceras parenquimatosas .

Tratamento conservador: lesões de baço, fígado e rins e ferimentos por arma branca.

Laparotomia abreviada (“damage control surgery”): indicada para pacientes com traumatismo abdominal extremamente grave.

Síndrome compartimental abdominal: causada pelo aumento da pressão intra-abdominal devido ao fechamento da parede em cirurgia.

Fechamento provisório da parede abdominal: com curativo à vácuo

Question 31

Trauma esplênico, hepático e renal

Answer 31

Critérios para tratamento conservador:
Idade < 55 anos
Estabilidade hemodinâmica (com possibilidade de realizar TC)
Gravidade de lesão: I a II baço; I a III fígado e rins
Lesão documentada nos exames de imagem
Sem outras lesões abdominais
Paciente consciente e lúcido
Disponibilidade de recursos (cirurgiões, exames diagnósticos, UTI, suporte)

Question 32

O tratamento conservador é feito para reduzir as

Answer 32

laparotomias desnecessárias, o que diminui a morbidade e morbimortalidade desses procedimentos

Question 33

Cirurgia para controle de danos

Answer 33

Cirurgia eletiva: é feita em condições ideais, anatomia definida, fisiologia estável, exposição maximizada e lesão tecidual minimizada (boa técnica).

Cirurgia de emergência (trauma): é feita em condições não ideais, lesões mal definidas, fisiologia instável, exposição difícil e lesão tecidual recente (horas)

Question 34

1 fase

Answer 34

Controle da hemorragia massiva: clampe / ”stapler”, ligadura / reparo simples, shunt (prótese de silicone, medida auxiliar), empacotamento (mais utilizado, introdução de compressas para tamponamento o sangramento), balonamento (insuflar um balão que comprime a lesão para estancar o sangramento, utilizados em ferimentos penetrantes), manobras críticas, hepatorrafia (deve ser evitado).

Controle de contaminação: “stapler” linear, limpeza mecânica, ressecção, anastomose (deve ser evitada porque é um procedimento demorado e com alto risco de deiscência, uma vez que paciente está com mal perfusão decorrente do choque).

Fechamento temporário (risco de síndrome compartimental): bolsa “Bogotá”, pele (somente), aponeurose (não devem ser fechadas para evitar isquemia e evitar dificuldades com fechamento definitivo posteriormente), pinças (Backaus), Steri Drape, Pulsavac (sistema de empacotamento a vácuo, é o sistema mais utilizado hoje em dia uma vez que diminui o tempo de exposição do abdome).

Zonas do retroperitônio na laparotomia:
Zona 1: vasos centrais como aorta e veia cava inferior, pâncreas, 1ª e 2ª porções do duodeno
Zona 2: inclui rins e glândulas suprarrenais
Zona 3: retroperitônio associado com vasos pélvicos

Trauma fechado e hematoma na zona III → não explorar
Ferimento penetrante e hematoma em qualquer zona → explorar

Manobras críticas frente a hematomas retroperitoneais:
Manobra de Kocher: mobilização cirúrgica medial do duodeno, dando acesso ao retroperitônio. Procedimento:

Visualização: abordar o retroperitônio superior direito, dando acesso ao rim e ao pedículo renal, além da veia cava inferior
Inspeção do duodeno posterior como, necessidade de exploração e ação cirúrgica na cabeça pancreática.

Instrumentalização da via biliar principal, como para a realização de papilotomia transduodenal, coledocostomia ou anastomoses biliodigestivas.

Acesso ao retroperitônio onde estão a veia cava inferior, o pedículo renal direito e a veia porta.

Necessidade de mobilização do estômago para substituição do esôfago após esofagectomias.

Manobra de Cattel: incide peritônio e mobiliza todo intestino medialmente, expondo rim, perdículo renal, veia cava.

Manobra de Pringle: clampeamento vascular temporário do pedículo hepático, diminuindo sangramento hepático.

Kocher / Cattel / Pringle

Saber quando parar a cirurgia:
Tecidos frios
Sangramento difuso incontrolável
Estase venosa
Órgãos parecem desvitalizados
Arritmia cardíaca
Indicam tríade letal

Question 35

2ª fase - Reanimação na UTI:

Answer 35

Maximização hemodinâmica
Suporte ventilatório
Correção da coagulopatia
Reaquecimento externo/interno
Complementação diagnóstica

Question 36

3ª fase - Reexploração cirúrgica:

Answer 36

Tempo de reexploração: 36 a 48h após a cirurgia abreviada.

Reexploração pormenorizada.

Retirada de compressas: não retiramos se paciente volta a ter sangramento com a tentativa de retirada, precisamos garantir coagulação estabilizada.

Remoção das compressas ocorrendo no prazo de 24-36h depois do “damage control”.

Em 90% dos pacientes é possível fazer o fechamento definitivo sem colocação de telas.

10% dos pacientes submetidos à remoção das compressas eletivamente requerem um novo “packing”.

Tratamento definitivo de lesões.

Fechamento definitivo, se possível .

Tratamento de lesões extra-abdominais: principalmente fraturas de ossos longos que não tinham impacto grande no quadro geral do paciente até o presente omento).

Quando paciente tem extrusão, edema e dilatação das vísceras ocas, fazemos a aferição da pressão intra-abdominal (PIA) indiretamente pela pressão intravesical.

Question 37

Protocolo choque hemorrágico

Answer 37

Restauração do volume com soluções cristalóides (proporção de 3:1), colóides (1x do volume perdido) ou solução hipertônica (de baixo volume, que produzia vasoconstrição periférica importante, aumentando fluxo dentro do vaso → técnica praticamente abandonada por consequências a longo prazo, principalmente no SNC).

Restauração de transporte de O2: concentrado de hemácias e hemoglobinas modificadas.

Plasma fresco: reposição de fatores de coagulação e plaquetas

Cristalóides:

Cristalóides são soluções isotônicas: soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato (mais completa).

O volume é maior do que o volume perdido estimado pois espaço de distribuição extracelular: 33% intravascular e 66% intersticial
1 ml de sangue perdido → 3 mL de solução cristalóide.

Vantagens e desvantagens:

Custo muito baixo, disponibilidade ilimitada
Amplamente testados
Formulação fisiologicamente adequada
Necessidade de grandes volumes (inviável no cenário pré-hospitalar) levando a edema e hemodiluição

Sangue:
Perfeito transportador de O2
Meia vida muito longa

PERDA SANGUÍNEA MACIÇA
Perda total do volume sanguíneo em 24h
Perda de 50% do volume sanguíneo em 3h
Sangramento ativo de 150 mL/min
Sangramento ativo de 1,5 mL/Kg/min
Perda sanguínea rápida causando falência circulatória

RESSUSCITAÇÃO COM CONTROLE DE DANOS
Diminuição da infusão de soluções cristalóide
Hipotensão permissiva
Ressuscitação balanceada (1 PFC : 1 CG : 1 PL)

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
Critérios para iniciar o protocolo:
FC > 100 bpm
pH < 7,25
INR > 1,25
T corporal < 35ºC
Hg < 9 g / 100 mL
Ressuscitação com controle de danos (1:1:1)
Hipotensão permissiva
Uso de pró-coagulantes: fator VII ativado, complexo protrombínico (II, VII, IX, X), ácido tranexâmico (1-3h após o trauma; previne fibrinólise), tromboelastograma