Trauma Flashcards
Toracotomia
Indicações de toracotomia no centro cirúrgico no trauma (6)
- Hemotórax maciço (drenagem de 1.500ml ou mais pelo dreno ou saída de 200ml/h nas primeiras duas a quatro horas)
- Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco.
- Feridas da caixa torácica de grandes dimensões
- Lesões de vasos nobres do tórax + instabilidade hemodinâmica
- Lesões traqueobronquicas extensas
- Evidência de perfuração esofagianas
Tórax Instável
Definição
Fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos 2 pontos
Contusão pulmonar
Fisiopatologia
O líquido e sangue provenientes do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, produzindo hipoxemia e consolidações no parênquima, podendo gerar SARA
Contusão Pulmonar
Como diferenciar contusão pulmonar (CP) de atelectasia em exames radiológicos?
A atelectasia não ultrapassa as fissuras pulmonares, enquanto a CP não é limitada por segmentos ventilatórios
Contusão Pulmonar
Conduta (2)
- Se SatO2 > 90% - O2, analgesia e monitoramento com gasometria, ECG e oxímetro.
- se PaO2 < 65 ou SatO2 < 90% - considerar IOT + VM
OBS: cautela na administração de volumes em excesso para não piorar o infiltrados pulmonares, porém não fazer restrição hídrica
Pneumotórax Simples
Defina pneumotorax simples pequeno e grande, de acordo com a classificação utilizada
- Pequeno - perda de parênquima inferior a 1/3 do volume do pulmão
- Grande - colapso de todo ou quase todo o pulmão sem a presença de desvio do mediastino ou hipotensão (o que caracteriza o pneumotórax simples).
Pneumotórax Simples
Conduta no pneumotórax simples grande
Drenagem intercostal sob selo d’água
Toracostomia
Onde deve ser realizada a drenagem intercostal (toracostomia) sob selo d’água?
No 4º ou 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares média e anterior, porém mais próximo da média, a nível da linha mamilar.
Pneumotórax Simples
Conduta no penumotórax simples pequeno (3)
- Observação
- Reavaliação em 24h
- Drenagem em caso de indicação
Pneumotórax
Critérios para retirada do dreno de tórax (2)
- Pulmão totalmente expandido
- Não borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48 a 72h
Pneumotórax Hipertensivo
Causa mais comum de pneumotórax hipertensivo, segundo o ATLS
Ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares prévias
Pneumotórax Hipertensivo
Fisiopatologia
Lesão ocasionando a entrada de ar entre as pleuras funciona como uma válvula de direção única, permitindo a entrada de ar e impedindo sua saída
Pneumotórax Hipertensivo
Características (2)
- Instabilidade hemodinâmica
- Desvio acentuado do mediastino.
Pneumotórax Hipertensivo
Manifestações clínicas do pneumotórax hipertensivo (8)
- Dispnéia
- Redução da expansibilidade do hemitórax
- Desvio contralateral da traquéia
- Som timpânico à percussão
- Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular
- Turgência jugular
- Hipotensão (podendo haver instabilidade hemodinâmica)
- Enfisema subcutâneo
Pneumotórax Hipertensivo
Diagnóstico
É clínico, porém caso haja disponibilidade imediata a beira leito de USG (FAST) esta pode e deve ser feita
Pneumotórax Hipertensivo
Conduta imediata
ToracoCENTESE de alívio
Em adultos: 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e anterior, a nível da linha mamilar
Em crianças: 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular
Toracocentese
Onde deve ser realizada a toracocentese (em adultos e em crianças)?
- Em adultos: 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e anterior, a nível da linha mamilar.
- Em crianças: no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular
Pneumotórax
Pneumotórax que não melhora após drenagem em selo d’água com técnica correta, o que pensar?
Lesão de via aérea de grosso calibre (brônquio fonte)
Lesão de Brônquio Fonte
Conduta na lesão de brônquio fonte no pneumotórax hipertensivo (imediata e definitiva)
- Imediata: IOT seletiva ou 2º dreno
- Definitiva: toracoTOMIA
Lesão de Brônquio Fonte
Exame diagnóstico da lesão de brônquio fonte no pneumotórax hipertensivo
Broncoscopia
Pneumotórax Aberto
Definição
Ferida torácica que promova uma solução de continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade pleural, com tendencia a equilíbrio dessas pressões (ferida torácica aspirativa)
Pneumotórax Aberto
Tratamento imediato
- Imediato: ocluir a ferida com um curativo de aspecto quadrangular fixado em apenas três pontos (com esparadrapo ou fita adesiva), permitindo a saída de ar com a expiração e impedindo a entrada do ar com a inspiração
Hemotórax
Tratamento
Toracostomia com drenagem em selo d’água para TODO paciente com trauma torácico que se apresente com derrame pleural pois todo derrame pleural nesses pacientes é hemotorax até que se prove o contrário.
Hemotórax Maciço
Definição (2)
- Acúmulo rápido > 1.500 ml ou
- > 1/3 do volume sanguíneo do paciente
Hemotórax Maciço
Clínica do hemotórax maciço
- Macicez à percussão
- MV abolido ausculta
- Hipotensão/choque
- Jugular colabada
Hemotórax
Conduta
- Toracostomia com drenagem em selo d’água
- Infusão de cristalóides e sangue no hemotórax maciço
- Avaliar toracotomia
Hemotórax
Indicações de toracotomia no hemotórax de acordo com o ATLS
- Drenagem imediata de 1.500 ml - Drenagem de 200 ml/h nas primeiras 2 a 4 horas
- < 1.500 ml, mas que continuam a sangrar
- Instabilidade hemodinâmica
- Necessidade continua de hemotransfusão
Toracotomia
Indicações de toracotomia de acordo com o Sabiston
Drenagem imediata > 1.500 ml (apenas se continuarem a sangrar e fique hemodinamicamente estável) + drenagem > 300 ml/h em 3 horas consecutivas
Quilotórax
Definição
Presença de linfa na cavidade pleural que ocorre quando há obstrução do ducto torácico em qualquer ponto de seu trajeto
Lesão Traqueobrônquica
Clínica
- Enfisema subcutâneo
- Hemoptise
- Hematoma paratraqueal
- Pneumotórax hipertensivo
Lesão Traqueobrônquica
Como ventilar o paciente?
Intubação endotraqueal guiada com fibroscopia, muitas vezes necessitando de intubação seletiva
Contusão Miocárdica
Manifestações clínicas e em exames complementares
- Hipotensão, principalmente se acompanhada de aumento inexplicado da PVC (disfunção sistólica do VD)
- Alterações na motilidade na parede torácica vistas no ECO bidimensional
- Alterações eletrocardiográficas (arritmias, extrassístoles ventriculares, bloqueio de ramo
Contusão Miocárdica
Tratamento
Sintomático: se arritmia, dar antiarrítmicos; se falência ventricular, dar drogas isotrópicas, infusão de volume, etc.
Tamponamento Cardíaco
Tríade de Beck (3)
- Turgência jugular
- Hipofonese de bulhas
- Hipotensão
Tamponamento Cardíaco
Clínica
- Tríade de beck: abafamento de bulhas, hipotensão e turgência jugular
- Congestão pulmonar
- Pulso paradoxal
- Sinal de Kussmaul
Pulso paradoxal
Definição
Queda superior a 10mmHg na pressão arterial sistólica ao término da inspiração
Sinal de Kussmaul
Definição
Aumento da pressão venosa na inspiração vista por uma acentuação na turgência jugular que acompanha cada inspiração.
Tamponamento Cardíaco
Diagnóstico
Clínica + FAST
Caso o FAST seja inconclusivo: ECOTT
Tamponamento Cardíaco
Tratamento
Toracotomia de emergência ou esternotomia
Caso não possam ser realizadas de imediato, é realizada como medida provisória uma pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba (retirada de 10 a 20 ml de sangue)
Trauma Aórtico
Principais alterações no Raio-X (3)
- Mediastino alargado (> 8cm) - sinal mais consistente
- Perda do contorno aórtico
- Desvio TOT/ sonda nasogástrica para a direita
Lesão de Aorta
Diagnóstico
Clínica + imagem (aortografia* ou angioTC)
OBS: na presença de hipotensão a TC helicoidal de tórax contrastada está indicada
Lesão de Aorta
Padrão ouro para diagnostico
Aortografia
Lesão de Aorta
Conduta
- A aorta fica estável por cerca de 24h, ou seja, deve-se tratar outras lesões mais graves antes. - Iniciar betabloqueador se possível - Controle da pressão - Tratamento definitivo: toracotomia esquerda ou cirurgia endovascular
Trauma de diafragma
Como deve ser feita a investigação por lesões penetrantes? (3)
- Lavado peritoneal nas feridas penetrantes no hipogástrio
- Videolaparoscopia nos indivíduos com hemotórax e/ou pneumotórax
- Videolaparoscopia nos pacientes com lesão na transição toracoabdominal e radiografia de tórax normal
Trauma de diafragma
Quando devemos investigar em pacientes com lesão penetrante?
Em todo paciente com lesões penetrantes abaixo dos mamilos e acima da margem costal.
Trauma Abdominal
Órgão mais lesionado no trauma abdominal fechado
Baço
Trauma Abdominal
Órgão mais afetado no trauma abdominal penetrante por arma de fogo
Intestino delgado
Trauma Abdominal
Órgão mais afetado no trauma penetrante por arma branca
Fígado
Trauma Abdominal
Quais são as indicações absolutas de laparotomia exploratória em pacientes com trauma abdominal penetrante? (3)
- Instabilidade hemodinâmica
- Evisceração
- Sinais de peritonite
Trauma Abdominal
Qual a conduta perante ao trauma abdominal por arma de fogo
- Abdome anterior: laparotomia
- Flancos e dorso: TC antes para ver se há indicação para a laparotomia
Trauma Abdominal
Quais são as indicações absolutas de laparotomia exploratória em pacientes com trauma abdominal fechado? (2)
- Pneumoperitônio (ou pneumoretroperitôneo)
- Sinais de peritonite
Pneumotórax Simples
Indicações de drenagem no pneumotórax simples pequeno (4)
- Progressão
- Presença de sintomas
- Transporte aéreo
- Necessidade de ventilação Mecânica
OBS: em 3 e 4 necessitam ser drenados porque podem se tornar hipertensivos.
Pneumotórax Hipertensivo
Nome clássico da lesão
Lesão em saco de papel
Pneumotórax Hipertensivo
Conduta definitiva
ToracoSTOMIA em selo d’água
(4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e anterior, a nível da linha mamilar)
Pneumotórax Aberto
Tratametno definitivo
Drenagem intercostal sob selo d’água seguida de fechamento cirúrgico da ferida
Trauma Abdominal
Quando indicamos o Lavado Peritoneal Diagnóstico ou Fast em trauma abdominal (3)
- Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame físico não é confiável devido a rebaixamento do nívelde consciencia
- Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia (pacientes politraumatizados com contusão abdominal e fraturas pélvicas)
- Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Quando é positivo? (5)
- Retorno de > 10 ml de sangue na aspiração inicial
- Presença de 100.000 hemácias por mm3 ou mais
- Presença de 500 leucócitos ou mais
- Amilase acima de 175 U/dL
- Pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares
