Tratamiento fibrilación auricular

Question 1

¿Cuáles son los objetivos terapéuticos en FA?

Answer 1

1. Controlar el ritmo y la FC.
2. Disminuir el RCV y tromboembólico.

Question 2

¿Cuáles son los síntomas y signos de FA?

Answer 2

Síntomas:
1. Fatiga.
2. Cansancio.
3. Palpitaciones 100-160 lpm.
4. Dolor de cabeza.
5. Mareo.

Signos:
1. Frecuencia cardíaca 100 - 160 lpm.
2. Ausencia de onda P.
3. Intervalos R-R irregulares.

Question 3

¿Cuáles son las consecuencias de la FA?

Answer 3

1. Muerte.
2. ACV.
3. Hospitalizaciones.
4. Pérdida de calidad de vida.
5. Disfunción ventricular izquierda y HF.
6. Deterioro cognitivo y demencia vascular.

Question 4

¿Cómo se clasifica la FA en base a la temporalidad?

Answer 4

(1) FA paroxística:
* Autolimitada en 48 h - 7 días.

(2) FA persistente:
* >7 días.
* Termina con cardioversión farmacológica o eléctrica.

(3) FA peristente de larga duración:
* > 1 año.
* Se ha adoptado un tratamiento para el control del ritmo.

(4) FA permanente:
* El médico y el paciente asumen la FA y no se adoptan medidas para controlar el ritmo.

Question 5

En FA persistente ¿qué medicamento se utiliza como cardioversión farmacológica?

Answer 5

Principalmente amiodarona:
1. Dosis IV: 150 mg en 10 minutos, luego 1 mg/min/6 h, luego 0,5 mg/min/8 h. Continuar hasta una dosis de carga de 10 mg.

2. Dosis Oral: 400 mg/8 - 24 h para una dosis de carga total de 6 - 10 g (total de dosis IV + dosis oral). Luego cambiar a dosis de mantenimiento.

Dosis para mantener ritmo sinusal:
- 100 - 200 mg/día VO.

La flecainida se utiliza a modo de rescate en pacientes que poseen alteraciones CV estructurales.

Question 6

Objetivos en FA crónica

Answer 6

1. Prevención del remodelamiento cardiaco.
2. Prevención de ACV (tromboembolismo).
3. Ritmo anormal y frecuencia controlada.

Question 7

Objetivos en FA aguda

Answer 7

1. Cardioversión en fibrilación auricular con RVR.
2. Mantener estabilidad hemodinámica.
3. Prevención de ACV.

Question 8

¿Qué farmacoterapia se utiliza para controlar la frecuencia en FA?

Answer 8

1. Betabloqueadores.
2. Bloqueadores de canales de calcio.
3. Digitálicos.

Question 9

¿Qué farmacoterapia se utiliza para controlar el ritmo en FA?

Answer 9

1. Antiarritmicos.
2. Amiodarona.
3. Flecainida.
4. Vernakalant.

Question 10

¿Qué farmacoterapia se utiliza para prevenir el tromboembolismo en FA?

Answer 10

1. TACO.
2. NACO.

Question 11

¿Qué tratamiento se utiliza para la cardioversión eléctrica en FA?

Answer 11

1. Desfibrilación.

Question 12

¿Cuál es el esquema de tratamiento con betabloqueadores para controlar la frecuencia?

Answer 12

Agudo: Tratamiento IV.
* Propranolol 1 mg en bolo IV: 1 mg durante 1 min, repetir hasta 3 mg en intervalos de 2 min.
* Metoprolol 2,5 - 10 mg en bolo intravenoso.

Crónico: Tratamiento VO.
* Bisoprolol 1,25 - 10 mg/día [Si CrCl < 40 mL/min iniciar 2,5 mg/día.
* Atenolol 25 - 100 mg/12 - 24 h [Si CrCl 30 - 150 mL dosis máxima es de 25 mg/día]
* Carvedilol 3,125 - 25 mg/12 h.

Question 13

¿Cuál es el esquema de tratamiento con bloqueadores de canales de calcio para controlar la frecuencia?

Answer 13

Agudo: Tratamiento IV.
* Diltiazem 15 - 25 mg en bolo IV.
* Verapamilo 2,5 - 20 mg en bolo IV.

Crónico: Tratamiento VO.
* Diltiazem 60 mg/8h.
* Verapamilo 40 - 120 mg/8 h.

Ambos están contraindicados en HF.

• Diltiazem tiene un inicio de acción más lento.
• Se prefiere verapamilo por su inicio más rápido.

Question 14

¿Cuál es el esquema de tratamiento con digitálicos para controlar la frecuencia?

Answer 14

Agudo: Tratamiento IV.
* Digoxina 0,5 mg en bolo IV.
* Lanatósido C 0,4 mg en bolo IV.

Crónico: Tratamiento VO.
* Digoxina 0,125 - 0,25 mg/24 h.

Consideraciones:

Digoxina tiene un alto Vd y un tiempo de latencia entre 6 - 18 h. En tratamiento crónico es favorable en paciente con IC, requiere ajuste de dosis según función renal.

Lanatósido C es más utilizado porque su efecto es mucho más rápido.
Digoxina es la última alternativa terapéutica. Se acumula en IR por lo que requiere de dosis.

Question 15

¿Cuáles son los objetivos terapéuticos de FC en FA aguda y crónica?

Answer 15

1. FC en FA aguda: < 110 lpm.
2. FC en FA crónica: 60 - 90 lpm.

Question 16

¿Cuáles son los efectos adversos de los betabloqueadores?

Answer 16

1. Edema periférico.
2. Bradicardia.
3. Bloqueo AV.
4. Hipotensión.

Question 17

¿Qué contraindicaciones tienen los betabloqueadores?

Answer 17

• En pacientes con asma se recomienda un bloqueador beta 1 selectivo (evitar carvedilol).

Question 18

¿Cuáles son los efectos adversos de los bloqueadores de canales de calcio?

Answer 18

1. Bradicardia.
2. Bloqueo AV.
3. Hipotensión.

Question 19

¿Qué contraindicaciones tienen los bloqueadores de canales de calcio?

Answer 19

• Contraindicados en caso de disfunción VI o FEVi < 40% porque son inótropos negativos.

Question 20

¿Cuáles son los efectos adversos de los digitálicos?

Answer 20

1. Bradicardia.
2. Malestar gastrointestinal.
3. Mareo.
4. Visión borrosa.
5. Erupción cutánea.

Question 20

¿Cuál es el esquema de tratamiento para controlar el ritmo y realizar cardioversión farmacológica en pacientes con FA?

Answer 20

• Flecainida y propafenona 1,5 - 2 mg/kg IV durante 10 min.
  *
• Vernakalant 3 mg/kg durante 10 min, luego 2 mg/kg durante 10 min como mantención.
• Amiodarona 150 mg durante 10 minutos, luego 1 mg/minuto por 6 horas, luego 0,5 mg/minuto por 18 horas hasta lograr 1 g de carga durante 24 h.

Vernakalant no tiene disponibilidad en servicio público.
Es muy importante cargar al paciente con 1 de amiodarona.

Question 21

¿Qué contraindicaciones tienen los digitálicos?

Answer 21

• Se debe comprobar la función renal antes de iniciar el tratamiento y adaptar la dosis de los pacientes con ERC.

Question 22

¿Cuáles son las indicaciones y reacciones adversas de la flecainida y propafenona?

Answer 22

• Indicación: Pacientes sin cardiopatía estructural.
• Reacciones adversas:
  -Hipotensión.
  -Flutter auricular.
  -Prolongación del QRS.

Question 23

¿Cuáles son las indicaciones y reacciones adversas de la amiodarona?

Answer 23

• Indicaciones: Paciente con HF (sin importar capacidad funcional) y pacientes con cardiopatía isquémica.
• Reacciones adversas:
  -Flebitis.
  -Hipotensión.
  -Bradicardia.
  -Bloqueo AV.
• Puede causar RAM graves:
  -Alteraciones tiroideas.
  -Fibrosis pulmonar.

Question 24

¿Para qué **pacientes** está recomendado el tratamiento con **antiarrítmicos**?

Answer 24

Está recomendado solamente en pacientes que **permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con control de frecuencia**. ## Footnote Amiodarona puede causar RAM graves: alteraciones tiroideas y fibrosis pulmonar.

Question 25

¿Cuál es el **algoritmo** para el **control agudo de la FC** en pacientes con **FEVi < 40%** o signos de **insuficiencia cardíaca congestiva**?

Answer 25

**En pacientes con FEVi < 40% o signos de ICC:** 1. Dosis más baja de betabloqueadores para controlar frecuencia. 2. La **amiodarona** es una opción para pacientes con **inestabilidad hemodinámica** o **FEVi muy reducida**. 3. El objetivo inicial de frecuencia cardíaca en reposo es < 110 lpm. 4. Agregar digoxina, hasta alcanzar objetivo inicial. **Consideraciones clave:** * Evitar la bradicardia. * Realizar ecocardiograma para determinar el tratamiento posterior (elección de tratamiento de mantención). * Considerar necesidad de anticoagulación.

Question 26

¿Cuál es el **algoritmo** para el **control agudo de la FC** en pacientes con **FEVi ≥ 40%** o signos de **insuficiencia cardíaca congestiva**?

Answer 26

**En pacientes con FEVi ≥ 40% o signos de ICC:** 1. Betabloqueador o diltiazem o verapamilo. 2. Revisar la medicación previa para evitar la administración concomitante. 3. Objetivo inicial de frecuencia cardíaca en reposo < 110 lpm. 4. Agregar digoxina hasta alcanzar objetivo inicial. **Consideraciones clave:** * Evitar la bradicardia. * Realizar ecocardiograma para determinar el tratamiento posterior (elección de tratamiento de mantención). * Considerar necesidad de anticoagulación.

Question 27

¿Cuál es el **algoritmo** para el **control crónico de la FC** en pacientes sin importar FEVi?

Answer 27

1. Realizar **ecocardiograma**. 2. Elegir el **tratamiento inicial para el control de la frecuencia** y el tratamiento combinado cuando sea preciso. 3. Objetivo inicial de frecuencia cardiaca **< 110 lpm**. 4. Evitar bradicardia.

Question 28

¿Cuál es el **algoritmo** para el **control crónico de la FC** en pacientes con **FEVi < 40%**?

Answer 28

1. **Betabloqueador o digoxina**. Considerar el tratamiento combinado precoz a dosis bajas.

Question 29

¿Cuál es el **algoritmo** para el **control crónico de la FC** en pacientes con **FEVi ≥ 40%**?

Answer 29

1. **Diltiazem/verapamilo** o **betabloqueador** o **digoxina**. Combinar el tratamiento para alcanzar el objetivo de FC o si persisten los síntomas.

Question 30

La cardioversión eléctrica es una elección del paciente. **¿Qué riesgos conlleva la cardioversión?**

Answer 30

La cardioversión conlleva un riesgo inherente de ACV en pacientes no anticoagulados. **Si PAM < 65 mmHg y PAS < 90 mmHg**: 1. ¿Paciente está con compromiso de consciencia? 2. **Si existe compromiso de consciencia, realizar cardioversión eléctrica** (150 J al pecho).

Question 31

¿Qué es la tabla **CHADSVAS**?

Answer 31

* **C**ongestive heart failure (+1 punto) * **H**ypertension (+1 punto) * **A**ge2 ≥75 (+2 puntos) * **D**iabetes (+1 punto) * **S**troke/Transient Isquemic Attac History (+2 puntos) * **V**ascular disease (+1 punto) * **A**ge 65-74 (+1 punto) * **S**exo: mujer (+1 punto) La tabla CHADSVAS evalúa el riesgo tromboembólico y permite decidir tratamiento anticoagulante. * **Un puntaje ≥2 indica la necesidad de anticoagulantes**. * **Un puntaje =1 indica que se debe considerar la anticoagulación oral.**

Question 32

¿Qué evalúa tabla **CHADSVAS**?

Answer 32

La tabla CHADSVAS evalúa el riesgo tromboembólico y permite decidir tratamiento anticoagulante. * **Un puntaje ≥2 indica la necesidad de anticoagulantes**. * **Un puntaje =1 indica que se debe considerar la anticoagulación oral.**

Question 33

¿Qué es la tabla **HASBLED**?

Answer 33

* **H**ypertension (+1 punto) * **A**bnormal renal or liver function (+1 punto cada uno) * **S**troke (+1 punto) * **B**leeding (+1 punto) * **L**abile INRs (+1 punto) * **E**lderly (>65 años) (+1 punto) * **D**rogas o alcohol (+1 punto cada uno) La tabla HASBLED mide el riesgo de sangrado. * **Un valor ≥3 indica un alto riesgo de sangrado.**

Question 34

¿Qué evalúa la tabla **HASBLED**?

Answer 34

La tabla HASBLED mide el riesgo de sangrado. * **Un valor ≥3 indica un alto riesgo de sangrado.** **Consideraciones:** * Existen características clínicas que pueden ser modificables para disminuir el puntaje HASBLED.

Question 35

¿Qué pacientes tienen **contraindicación relativa** del uso de **ACO**?

Answer 35

* Aquellos pacientes que poseen un **puntaje HASBLED + CHADSVAS alto**. **Al ser una contraindicación relativa se pueden modificar ciertos factores para dar terapia anticoagulante.**

Question 36

¿Cuál es el **esquema de TACO** con **warfarina** en FA?

Answer 36

**Dosis:** 5 mg/día **Inicio de acción:** 4 - 5 días. **Vida media:** 36 h. Sin ajuste de dosis en falla renal.

Question 37

¿Cuál es el **esquema de TACO** con **acenocumarol** en FA?

Answer 37

**Dosis:** 4 mg/día **Inicio de acción:** 2 - 3 días. **Vida media:** 9 h. Sin ajuste de dosis en falla renal.

Question 38

¿Cuál es el **objetivo terapéutico** en base al **INR**?

Answer 38

Mantener un **INR:** 2 - 3. A mayor INR, mayor anticoagulación.

Question 39

¿Cuál es el **esquema de NACO** con **dabigatrán** en FA?

Answer 39

* **Dosis:** 150 mg/12 h. * **Dosis en pacientes >80 años:** 110 mg/12 h. **Contraindicado en falla renal**

Question 40

¿Cuál es el **esquema de NACO** con **rivaroxabán** en FA?

Answer 40

* **Dosis:** 20 mg/día **Falla renal:** * CrCl 30 - 49 mL/min: 15 mg/24 h * **Contraindicado** en CrCl < 30 mL/min

Question 41

¿Cuál es el **esquema de NACO** con **apixabán** en FA?

Answer 41

* **Dosis:** * 5 mg/12 h * 2,5 mg/12 h para pacientes con 2 de los siguientes criterios: edad ≥80, peso ≤60 kg o creatinina ≥1,5 mg/dL **Falla renal:** * **Contraindicado si** CrCl < 25 mL/min.

Question 42

¿Cuáles son las **ventajas y desventajas** del uso de **NACO**?

Answer 42

**Ventajas:** * Inicio del efecto anticoagulante en las primeras horas. * No se requiere monitorización. * Vida media más corta que otorga un rango terapéutico mayor. * Disminuyen sangrado mayor respecto a los AVK. * Disminuyen las muertes por sangrado respecto a los AVK. **Desventajas:** * Sin tratamiento para la reversión de la anticoagulación. * Contraindicaciones en pacientes con falla renal. * **Mayor costo en su uso.**

Question 43

¿Cómo se **tratan** las **taquicardias paroxísticas supraventriculares** (TPSV)?

Answer 43

Se utiliza **adenosina**. **Dosis IV Inicial:** **6 mg durante 1 a 2 segundos** a través de una **vía periférica**, seguido inmediatamente por un lavado NS. * Si la **dosis inicial no termina la arritmia** ni causa bloqueo AV en 1 a 2 minutos, administre una **segunda dosis de 12 mg** utilizando los mismos procedimientos * Si la **segunda dosis no termina la arritmia** ni causa bloqueo AV, **se puede administrar una tercera dosis de 12 o 18 mg** utilizando los mismos procedimientos. * Si la taquicardia supraventricular **termina y luego reaparece**, puede **repetir la última dosis eficaz** según sea necesario **hasta un total de 3 dosis**.