Tratamento tuberculose Flashcards
Manifestações clínicas da TB pulmonar em crianças (<10 anos de idade ) e adolescentes
A TB na criança apresenta especificidades que devem ser consideradas durante sua investigação diagnóstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilífera, isto é, negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões. Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar. Os sintomas nas crianças geralmente são inespecíficos e se confundem com infecções próprias da infância, o que dificulta a avaliação. Na suspeita de tuberculose deve-se procurar a tríade clássica: redução do apetite, perda de peso e tosse crônica (HERTTING; SHINGADIA, 2014). A tosse é caracterizada por ser persistente, com mais de duas semanas de duração, com piora progressiva, diferentemente de outros casos de tosse crônica nessa fase de vida. Raramente os pacientes apresentam outros sintomas respiratórios. A ausculta pulmonar pode variar desde normal à presença de qualquer tipo de ruído adventício. É mandatório pensar no diagnóstico de tuberculose na criança com pneumonia que não melhora com o tratamento antimicrobiano habitual (MARAIS et al., 2005). A febre, quando presente, é persistente, geralmente acima de 38ºC, e ocorre ao final da tarde. Além da perda de peso, pode-se encontrar retificação na curva de peso/estatura. Outros sinais e sintomas gerais, como anorexia, adinamia, sudorese noturna, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia, podem estar presentes e ajudar na suspeição diagnóstica. Sinais autolimitados de hiperreatividade, sugestivos de infecção tuberculosa, também podem auxiliar no diagnóstico, como a conjuntivite flictenular e o eritema nodoso. De um modo geral, a frequência dos sintomas é baixa, mas, quando presentes de forma persistente (e não remitente), são de grande valor no diagnóstico da TB em crianças (MARAIS et al., 2005). Ao término da infância e no início da adolescência (≥ 10 anos de idade), aparecem formas sintomáticas semelhantes às encontradas em adultos. Os pacientes quase sempre têm sintomas respiratórios e são mais frequentemente positivos à baciloscopia. Nessa faixa de idade, é fácil realizar o exame de escarro e o diagnóstico pode ser comprovado pelos métodos bacteriológicos convencionais (baciloscopia e cultura) (SANT’ANNA et al., 2006). Em adolescentes, as manifestações clínicas da TB pulmonar assemelham-se às de adultos. Mais recentemente, o teste rápido molecular (TRM-TB) trouxe grande contribuição para o diagnóstico nessa população.
Diagnóstico da tuberculose pulmonar por sistema de escore
O diagnóstico da TB pulmonar na infância é baseado em uma combinação de critérios clínicos, epidemiológicos, associados a teste imunológico não específico de infecção tuberculosa e à radiografia de tórax. Não existe padrão ouro para seu diagnóstico, nem um algoritmo diagnóstico universal (LIGHTER; RIGAUD, 2009; WHO, 2013a). O exame radiográfico do tórax deve ser solicitado precocemente em todas as crianças com suspeita de TB e é de fundamental importância no diagnóstico da doença. Pode estar alterado antes mesmo do aparecimento dos sintomas clínicos, apesar da sua normalidade não excluir o diagnóstico. É útil também no seguimento terapêutico e na avaliação de complicações. Entretanto, a interpretação dos seus achados depende da habilidade do examinador e os achados em crianças imunossuprimidas podem ser ainda mais atípicos (PEREZ-VELEZ; MARAIS, 2012). Deve ser realizado em posição póstero-anterior (PA) e perfil e, na maioria das vezes, seu resultado não requer complementação com exames mais sensíveis como a tomografia. Os achados radiográficos mais sugestivos da TB pulmonar em crianças são pneumonias com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associadas à adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume) ou que cavitam durante a evolução e infiltrado nodular difuso (padrão miliar). Em adolescentes, os aspectos mais encontrados são infiltrados e condensações nos terços superiores dos pulmões e escavações. Correspondem ao padrão radiológico da tuberculose tipo adulto (SANT’ANNA et al., 2013). A prova tuberculínica (PT) deve ser interpretada como sugestiva de infecção por M. tuberculosis, independentemente do tempo de vacinação pela BCG. Considerar positivo quando ≥ a 5mm e negativa quando < a 5 mm (ver capítulo Diagnóstico da Infecção Latente pelo M. tuberculosis). O efeito da BCG sobre o resultado da prova tuberculínica reduz com o passar do tempo, principalmente se a BCG foi feita antes de um ano de idade, realidade da população brasileira. (FARHAT et al., 2006; MENZIES; VISSANDJEE; AMYOT, 1992). Outro teste empregado para detectar a infeção pelo M. tuberculosis é a dosagem sanguínea de interferon gama (denominados IGRAs). Assim como a PT, também não é capaz de distinguir entre infecção e doença, mas tem uma ótima especificidade, geralmente não reagindo com outras micobactérias. Os IGRAs, no entanto, têm custo elevado e seus resultados são incertos em menores de 5 anos de idade (CHEN et al., 2011). Considerando as singularidades do diagnóstico de TB na criança, o MS recomenda que o diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em adolescentes (negativos à baciloscopia ou TRM-TB não detectado) seja realizado com base no sistema de pontuação ou escore, validado em nosso meio (Quadro 11). Esse sistema valoriza dados clínicos, radiológicos e epidemiológicos e não envolve a confirmação bacteriológica, sabidamente difícil na infância.
O escore brasileiro é o que apresenta mais estudos de validação com consistentes sensibilidades e especificidades como sistema de apoio ao diagnóstico de TB pulmonar na infância em relação a outros escores existentes (PEARCE et al., 2012; SANT’ANNA et al., 2006). A utilização do escore propicia diagnóstico e intervenção terapêutica precoces mesmo em unidades básicas de saúde, sem a necessidade de exames complementares mais sofisticados e/ou profissionais especializados.
Outros exames complementares para o diagnóstico da tuberculose na criança
Quando a pontuação pelo sistema de escore não permitir o diagnóstico de uma criança com suspeita de TB pulmonar, podem ser empregados alguns métodos diagnósticos complementares, como descrito a seguir. Na prática, pode-se utilizar o lavado gástrico nas crianças menores e o escarro, sempre que possível. Outros espécimes podem ser obtidos em situações especiais, mas não levam a maior positividade bacteriológica. A dificuldade do isolamento bacteriológico na criança não se dá apenas pelo fato de a doença ser paucibacilar, mas também pela dificuldade na coleta de espécimes respiratórios de forma adequada. Dentre as alternativas possíveis estão os lavados gástrico e bronco-alveolar, o swab laríngeo, o escarro induzido, o aspirado nasofaríngeo e o próprio escarro. A probabilidade de se alcançar confirmação bacteriológica depende da extensão da doença e do tipo de espécime coletado, a combinação de espécimes propicia um rendimento maior. Apesar das dificuldades, a confirmação bacteriológica deveria sempre ser tentada nos casos de dúvida diagnóstica, embora isso não deva retardar o tratamento (MARAIS, 2014). O lavado gástrico continua sendo a forma mais comum de se obter amostras respiratórias em crianças pequenas, sendo geralmente preconizadas duas coletas em dias subsequentes. Pode ser realizado por profissional experiente, tanto ambulatorialmente como em pacientes internados, devendo ser efetuado apenas onde a cultura para o M. tuberculosis esteja disponível, pelo risco de falsos positivos com a baciloscopia, pela possível presença de outras micobactérias no conteúdo gástrico (MACIEL et al., 2010). O TRM-TB também pode ser utilizado desde que associado à cultura, pois apresenta sensibilidade menor do que a cultura em crianças.
A indução de escarro e o lavado ou aspirado gástrico apresentam sensibilidade em torno de 20% a 40%. Os riscos do lavado gástrico são pequenos sangramentos durante a aspiração, e os da indução de escarro são hipoxemia transitória, desencadeamento de broncoespasmo, vômitos e aumento de derrames pleurais pré-existentes. A grande limitação desse tipo de coleta (indução de escarro) é que, idealmente, deve ser realizada em condições adequadas de biossegurança (MACIEL et al., 2010). A coleta de escarro de forma induzida (escarro induzido) pode aumentar o rendimento do exame bacteriológico do escarro. Assim, fica reservada a casos especiais, a critério clínico. A coleta de escarro para exame bacteriológico (baciloscopia e cultura e TRM-TB), muitas vezes, é possível a partir dos cinco ou seis anos de idade. O TRM-TB é muito útil em adolescentes que em geral são bacilíferos.
A TB pode afetar praticamente todos os órgãos do corpo e os sintomas variam de acordo com o sítio da doença. A TB extrapulmonar ocorre em torno de 20% dos casos de TB na infância. Na criança, as principais formas de TB extrapulmonar são a ganglionar e a meníngea. Crianças infectadas pelo HIV apresentam sintomas não clássicos, que podem retardar mais o diagnóstico.
Esquemas de Tratamento para a Tuberculose
O esquema de tratamento da tuberculose é padronizado, deve ser realizado de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde e compreende duas fases: a intensiva (ou de ataque), e a de manutenção. A fase intensiva tem o objetivo de reduzir rapidamente a população bacilar e a eliminação dos bacilos com resistência natural a algum medicamento. Uma consequência da redução rápida da população bacilar é a diminuição da contagiosidade. Para tal, são associados medicamentos com alto poder bactericida. A fase de manutenção tem o objetivo de eliminar os bacilos latentes ou persistentes e a redução da possibilidade de recidiva da doença. Nessa fase, são associados dois medicamentos com maior poder bactericida e esterilizante, ou seja, com boa atuação em todas as populações bacilares (COURA, 2013). No Brasil, o esquema básico para tratamento da TB em adultos e adolescentes é composto por quatro fármacos na fase intensiva e dois na fase de manutenção. A apresentação farmacológica dos medicamentos, atualmente em uso, para o esquema básico é de comprimidos em doses fixas combinadas com a apresentação tipo 4 em 1 (RHZE) ou 2 em 1 (RH).
O esquema básico em crianças (< de 10 anos de idade) é composto por três fármacos na fase intensiva (RHZ), e dois na fase de manutenção (RH), com apresentações farmacológicas individualizadas (comprimidos e/ou suspensão).
Esquemas especiais, incluindo outros fármacos, são preconizados para diferentes populações conforme descrito no capítulo específico (ver capítulo Esquemas de Tratamento para a Tuberculose). Os esquemas especiais preconizados possuem complexidade clínica e operacional que fazem com que o Ministério da Saúde recomende a sua utilização, preferencialmente, em unidades com perfis assistenciais especializados. (Quadro 19).
Esquema Básico para o tratamento de adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade): 2RHZE/4RH
Indicações:
Casos novos de tuberculose ou retratamento (recidiva e reingresso após abandono que apresentem doença ativa) em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade); todas as apresentações clínicas (pulmonares e extrapulmonares) (Quadro 20), exceto a forma meningoencefálica e ostearticular.
Esquema Básico para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/4RH
Indicações: Casos novos e de retratamento (recidiva e reingresso após abandono) que apresentem doença ativa em crianças (< 10 anos de idade), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (Quadro 22), exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular
Especialistas podem avaliar individualmente a necessidade de incorporação de outros fármacos ao esquema de tratamento da tuberculose em crianças (ver capítulo Esquemas de Tratamento para Tuberculose). Nesses casos, recomendamos que o seguimento ocorra em unidades de referência secundária e que seja registrado o esquema terapêutico individualizado no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB).
Crianças com TB, infectadas pelo HIV ou desnutridas, deverão receber suplementação de piridoxina – vitamina B6 (5 a 10 mg/dia) (WHO, 2014).
Considerações sobre o tratamento
Tratamento ambulatorial X Hospitalização
Seguimento do tratamento em adultos
O acompanhamento do tratamento consiste nas seguintes atividades: acompanhamento clínico para todos os casos; controle bacteriológico para os casos pulmonares; e controle radiológico, principalmente quando o exame de imagem tiver sido utilizado como parâmetro auxiliar para o diagnóstico. No Quadro 30, encontram-se as recomendações para o acompanhamento da pessoa com TB. O acompanhamento clínico deve ser realizado mensalmente, visando à identificação de queixas, sinais e sintomas que indicam a evolução e/ou regressão da doença após o início do tratamento, o monitoramento do peso para eventuais ajustes posológicos das medicações e a ocorrência de reações adversas para o adequado manejo. Caso disponível, recomenda-se a solicitação de função hepática, função renal e glicemia de jejum ao início do tratamento. Em pacientes com comorbidades, é mandatória a solicitação desses exames de acordo com a avaliação clínica. Recomenda-se também a solicitação de provas de função renal em idosos ou quando houver utilização de medicamentos injetáveis. Outros exames complementares poderão ser solicitados a partir da avaliação clínica, especialmente na suspeita de efeitos adversos. É muito importante que seja realizado o monitoramento da adesão ao tratamento (vide capítulo Adesão). A oferta do teste de HIV deve ocorrer já no primeiro mês, quando não for possível, realizar durante o tratamento. Para o controle bacteriológico, é fundamental a realização de baciloscopia mensal nos casos de TB pulmonar para o monitoramento da efetividade do tratamento. Espera-se a negativação da baciloscopia a partir do final da segunda semana de tratamento. Entretanto, pacientes podem persistir com baciloscopia positiva sem que isso signifique falha terapêutica. Pacientes com baciloscopia positiva ao longo do tratamento ou que positivam após negativação devem ser avaliados quanto à adesão, falência e/ou resistência. O TRM-TB não deve ser utilizado para controle de tratamento, podendo ser realizado somente para investigação da resistência à rifampicina.
O que fazer quando a baciloscopia for positiva ao final do segundo mês do tratamento?
Quando a baciloscopia for positiva ao final do segundo mês do tratamento, deve-se solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade, prolongando a fase de ataque (RHZE) por mais 30 dias, e reavaliar o esquema de tratamento com o resultado do TS (CAMINERO; VAN DEUN; FUJIWARA, 2013; FARGA; CAMINERO, 2011). Após 30 dias, caso o TS resultar em sensibilidade às drogas de primeira linha ou ainda sem resultado, especialmente em pacientes com boa evolução clínica e/ou bacteriológica, iniciar fase de manutenção (RH) por mais 4 meses. Pacientes com evolução insatisfatória (não melhora clínica e/ou persistência de baciloscopia associada ou não, com aspecto radiológico evidenciando atividade de doença) devem ser encaminhados para uma referência de tuberculose para avaliação. Em locais que tenham disponível o TRM-TB, esse teste deve ser solicitado, além da cultura e TS para rastreio de resistência à rifampicina. Caso o TRM-TB evidencie resistência à rifampicina, encaminhar para referência terciária (ver capítulo de tratamento de TB DR) e, em caso de sensibilidade à rifampicina, prolongar a primeira fase do tratamento (RHZE) por mais 30 dias, reavaliando o esquema de tratamento com o resultado do TS.
Como é comprovada c cura da tuberculose?
Quando o paciente referir ausência de expectoração, o profissional de saúde deverá orientá- -lo sobre como obter uma adequada amostra de escarro para exame. Quando disponível, a indução do escarro pode ser realizada (ver capítulo Diagnóstico).* Pacientes inicialmente com exame bacteriológico positivo deverão ter pelo menos duas baciloscopias negativas na fase de manutenção para comprovar cura, uma no decorrer da fase de manutenção e outra ao final do tratamento (5º ou 6° mês)*. O controle radiológico pode ser realizado após o segundo mês de tratamento, para acompanhar a regressão ou ampliação das lesões iniciais, especialmente nos casos pulmonares com exames bacteriológicos negativos e na ausência de expectoração para controle bacteriológico. Na vigência de evolução clínica favorável, outro exame radiológico pode ser realizado somente ao final do tratamento. Também pode ser realizado em qualquer momento do tratamento a critério clínico.
Seguimento do tratamento em crianças e adolescentes
O seguimento do tratamento em crianças e adolescentes, assim como em adultos, inclui avaliação clínica e exames complementares (Quadro 31). No entanto, crianças apresentam especificidades que devem ser consideradas ao longo do tratamento da tuberculose. O acompanhamento clínico deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca de uma semana, com melhora da febre. Na consulta de primeiro mês de tratamento, nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares. As doses do esquema terapêutico deverão ser ajustadas a cada ganho de peso da criança (WHO, 2014). Como raramente crianças apresentam efeitos adversos ao tratamento, os exames bioquímicos não são recomendados de rotina, a não ser a partir de avaliação individual, a critério clínico. Os sinais precoces de toxicidade ao etambutol podem ser investigados em adolescentes testando-se a discriminação de cores, quando pertinente (WHO, 2014). A família deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento e orientada sobre o retorno nesses casos.
A criança (< 10 anos de idade) deverá ser orientada em seu tratamento à medida do seu entendimento. O adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefícios do abandono. Adolescentes devem receber atendimento individualizado para conscientizá-los e motivá-los sobre a importância da adesão ao tratamento (WHO, 2014).
Na abordagem terapêutica de crianças e adolescentes, a adesão deve ser centrada em toda a família, pois em muitos casos há mais de um indivíduo doente em casa: a criança e o adulto que lhe transmitiu a doença. Deve-se analisar criteriosamente e atuar sobre os fatores de risco para o seguimento do tratamento, tais como casos de crianças menores de 1 ano, história prévia de abandono, cuidador ausente ou usuário de drogas ilícitas (OLIVEIRA; CUNHA; ALVES, 2006). É preciso também ofertar o TDO para crianças e adolescentes, qualquer que seja a forma clínica da TB. No controle bacteriológico, ressalta-se que raramente a baciloscopia é o exame que confirma o diagnóstico de tuberculose na criança, portanto a melhora clínica e radiológica passa a ser o principal critério que corrobora para avaliação de cura. Nas crianças com escarro e que apresentem facilidade de coleta, o acompanhamento bacteriológico deve ser mensal, semelhante ao dos adultos. Quando se identificar o adulto bacilífero no ambiente domiciliar, o adulto também deverá ser acompanhado, no sentido de monitorar a fonte de infecção. O controle radiológico de tórax deve ser realizado no segundo mês de tratamento, quando a evolução estiver sendo favorável, para confirmar a melhora com diminuição dos achados anteriores; ou com um mês de tratamento para afastar outras doenças, caso a evolução não seja favorável. A radiografia de controle deverá ser feita ao término do tratamento ou, quando da solicitação do médico assistente, a qualquer tempo (WHO, 2006, 2014). É importante conversar como cuidador ou responsável sobre a testagem do HIV na criança. Recomenda-se que pelo menos um exame diagnóstico para o HIV seja realizado durante o tratamento da TB.
Quais são as reações adversas mais comuns do esquema básico?
As reações adversas mais frequentes ao Esquema Básico são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave, como trombocitopenia, anemia hemolítica e insuficiência renal, o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na sua reintrodução a reação adversa pode ser ainda mais grave.
OBS: O paciente deve ser orientado da ocorrência dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao serviço de saúde na presença de algum sintoma que identifique como possivelmente associado ao uso dos medicamentos.
O monitoramento laboratorial com hemograma e bioquímica (função renal e hepática) em pacientes com sinais e/ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos deve ser realizado mensalmente ou em intervalos menores de acordo com critério médico.
Efeitos adversos
Quando há presença de reação adversa grave e o Esquema Básico não puder ser reintroduzido após a avaliação da evolução do quadro clínico e/ou laboratorial, um Esquema Especial deve ser indicado (Quadro 34).
Indicação/contraindicação da Vacinção com BCG
A BCG não protege indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis e nem evita o adoecimento por reativação endógena ou reinfecção exógena.
A vacina BCG está, prioritariamente, indicada para crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias de idade, para: recém-nascidos com peso ≥ 2 kg devem ser vacinados o mais precocemente possível, de preferência na maternidade, logo após o nascimento
