Traitement du diabète de type 2 Flashcards
RHD : D’un point de vue qualitatif, les apports de nutriments doivent être équilibrés:
- 50 % de glucides : Eviter les glucides d’index glycémiques élevés (le plus hyperglycémiant étant le maltose de la bière tandis que la dernière place revient aux légumes secs)
Les glucides sous formes liquides sont plus hyperglycémiants que s’ils sont pris sous forme solide.
Les glucides pris isolément sont plus hyperglycémiants que s’ils sont pris au cours d’un repas. - 35 % de lipides en privilégiant les AG insaturés et les oméga-3 avec apport de cholestérol inférieur à 300 mg/j.
- l 5 % de protides
RHD : Du point de vue des micro-nutriments et des aliments particuliers :
- Apport sodé modéré à 6-8 g/j maximum.
- 5 fruits ET LEGUMES par jour et aliments riches en fibres
- Alcool : peser le rapport bénéfice/risque, sachant qu’un à trois verres par jour sont autorisés (et même recommandés pour la prévention de l’athérome) mais que l’alcool est calorique et hypoglycémiant.
Activité physique
Activité en endurance au moins 3 fois par semaine durant 50 minutes soit 150 minutes à au moins 50-70 % de la FMT et 2 à 3 séances de renforcement musculaire par semaine.
L’activité physique doit être pratiquée avec précautions:
après avis médical (attention à l’insuff. coronaire, l’HTA, la RDP, les pieds, les bêta-bloquants et les risques d’hypoglycémies)
Le traitement médicamenteux ne doit être institué qu’après
échec des RHD durant 6 mois
les 2 troubles métaboliques impliqués
- Traitements de l’IR: biguanides (metformine)
- Traitements du trouble d’insulinosécrétion : sulfamides hypoglycémiants, glinides, inhibiteurs de la DPP4, agonistes du GLP-1
INSULINO-SENSIBILISATEURS
Biguanides : metformine (Glucophage®, Stagid®)
INSULINO-SECRETEURS
- Sulfamides Hypoglycémiants (Daonil®, Diamicron®, Amarel®)
- Glinides (Novonorm®)
- Inhibiteurs des DPP4 (Januvia® , Xelevia®, Galvus®, Onglyza®)
- Agonistes du GLP-1 quotidiens (Byetta®, Victoza®, Bydureon®, Trulicity®)
INHIBITEURS DE L’ABSORPTION DES GLUCIDES
Inhibiteurs des alpha-glucosidases (Glucor®, Diastabol®)
Mode d’action Metformine
diminuent l’insulinorésistance en diminuant la production hépatique de glucose (néoglucogénèse) et nécessitent donc, pour agir, la présence d’insuline dans le sang. Ils restent ainsi utilisables même chez un sujet traité par insuline.
Présentation Metformine
Glucophage® 500, 850 ou l 000, Stagid® 700
Indications Metformine
- Dès la monothérapie, en l re intention après échec des RHO
- A conserver à tous les stades du traitement
- Seuls ADO à avoir montré une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire.
CI Metformine
en dehors des Cl «classiques» (grossesse, allaitement, allergie), il s’agit des circonstances de survenue d’une acidose lactique que l’on peut classer en 2 catégories: - Baisse de l’épuration des lactates et des biguanides : sujet âgé (80 ans), insuffisances rénale et hépatique sévères.
- Hypoxie (production de lactates): insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque aiguë, infection aiguë.
Critères de choix Metformine
- Baisse d’HbA l c > l %
- Pas d’hypoglycémies & pas de prise de poids
- Pas d’injection
Effets secondaires Metformine
en dehors des effets «classiques» (allergie, hépatite, troubles hémato) : acidose lactique et troubles digestifs
Effets secondaires Metformine : l’acidose lactique
rare et grave - principalement due à un non-respect des contre-indications. Les biguanides induisent une accumulation de lactates secondaire à l’inhibition de la glycolyse aérobie (production de lactates) et de la récupération par le foie des substrats protéiques de la néoglucogenèse (pyruvates et lactates). Lorsque ce phénomène se conjugue avec une accumulation aiguë, tout bascule …
Effets secondaires Metformine : les troubles digestifs:
fréquents et bénins -anorexie, goût métallique, ballonnements ou diarrhées. //s sont dus à une diminution de l’absorption intestinale du glucose.
1ère cause de diarrhée chez le diabétique
Biguanides
Règles de prescription Metformine
- Eliminer contre-indication : examen clinique, fonction rénale et bilan hépatique
- Education du patient : Prendre en milieu ou fin de repas pour améliorer la tolérance digestive · Expliquer les situations à risque où l’arrêt des biguanides est indispensable (injection de produit de contraste, anesthésie générale, décompensation)
- Surveillance : efficacité (équilibre glycémique) et tolérance (effets digestifs, bilans rénal et hépatique réguliers).
- En cas d’inefficacité: augmenter prudemment la dose sans dépasser 3 cp/j.
Le risque le plus redoutable des insulinosécréteurs est
L’HYPOGLYCEMIE. Cependant, les nouveaux insulinosécréteurs agissant sur la voie des incrétines (inhibiteurs DPP4, agonistes GLP-1) ne sont pas à risque d’hypoglycémies.
Mode d’action des sulfamides hypoglycémiants
stimulent l’insulinosécrétion en amplifiant la réponse sécrétoire à une glycémie donnée (fixation sur les récepteurs des canaux K+ de la cellule bêta pendant 20 heures).
Cela signifie : ·
Que la présence d’un pancréas fonctionnel est indispensable à leur action ·
Qu’ils deviennent inutiles en cas de déficit sévère d’insulinosécrétion.
Présentation sulfamides hypoglycémiants
Diamicron® LM30, Amarel® l à 4 (1 prise), Daonil® 1,25 - 2,5 - 5
Indications SH
· Dès la monothérapie en cas d’intolérance à la metformine
· Arrêt dès la nécessité de multtiinjections d’insuline.
CI SH
en dehors des Cl «classiques» (grossesse, allaitement, allergie), il s’agit des circonstances de survenue d’une hypoglycémie :
Accumulation des sulfamides : sujet âgé, insuffisances rénale et hépatique
Association aux médicaments générant des interactions médicamenteuses
SULFAMIDES ET INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Les sulfamides sont majoritairement liés à l’albumine {90 %). Seule une faible partie de ces derniers est libre dans le sang. Or, c’est cette fraction libre qui est active. Ainsi, la prise conjointe d’autres substances dont la cinétique est identique risque d’augmenter la fraction libre des sulfamides (en les « décrochant » de l’albumine) et donc, de potentialiser leur action par ce mécanisme de défixation protéique qui mène à un surdosage relatif.
Interactions médicamenteuses et sulfamides
Substances concernées «SADAM» :
• Sulfamides (hypoglycémiants ou Bactrim®)
•Antivitamines K
• Diurétiques (anse, thiazidiques, Diamox®)
•AINS
• Miconazole
Critères de choix SH
Baisse d’HbA l c > l %
Hypoglycémie et prise de poids
Pas d’injection
Effets secondaires SH
en dehors des effets «classiques» (allergie, hépatite, troubles hématologiques):
- Hypoglycémie en particulier lorsque certaines contre-indications n’ont pas été respectées (facteur d’accumulation ou interaction médicamenteuse). Pensez, de toute façon, à rechercher un facteur déclenchant (voir Hypoglycémies)
- Prise de poids liée à l’hyperinsulinisme et à l’amélioration de l’équilibre du diabète (on ne pisse plus ses calories sous forme de sucre !! On les stocke !!).
Règles de prescription SH
- Eliminer une contre-indication: interrogatoire (liste des médicaments), examen clinique, fonction rénale (créatinine) et bilan hépatique (dont TP-facteur V)
- Education du patient : CAT en cas d’hypoglycémie, interdire l’automédication en expliquant ses risques et remettre au patient une liste des médicaments à risque.
- Autosurveillance glycémique.
- Surveillance : efficacité (équilibre glycémique) et tolérance (clinique, bilan hépatique et rénal régulier).
- En cas d’inefficacité : ne pas augmenter inconsidérément la posologie.
Mode d’action glinides
ils stimulent le pic précoce d’insulinosécrétion (en se fixant sur le même site que les sulfamides hypoglycémiants mais seulement 4 heures) et diminuent essentiellement la glycémie post-prandiale.
Présentation glinides
Novonorm® 0,5 -1-2
Indications glinides
. Principal intérêt : être utilisable chez l’insuffisant rénal.
· Dès la monothérapie en cas d’intolérance et/ou de contre-indications à la metformine
· Arrêt dès la nécessité de plusieurs injections d’insuline quotidiennes.
CI glinides
en dehors des Cl «classiques» (grossesse, allaitement, allergie), insuffisance hépatique sévère , association aux sulfamides hypoglycémiants
PAS L’INSUFFISANCE RENALE
Critères de choix glinides
. Baisse d’HbA l c < l %
· Hypoglycémie et prise de poids
· Pas d’injection
Effets secondaires glinides
- en dehors des effets secondaires «classiques» (allergie, hépatite, troubles hématologiques)
- hypoglycémie moins sévère et dans un délai plus court qu’avec les sulfamides, mais nécessitant les mêmes réflexes, notamment en ce qui concerne la recherche d’un facteur déclenchant.
Règles de prescription glinides
Eliminer une contre-indication: interrogatoire, examen clinique, bilan hépatique
Education du patient: CAT en cas d’hypoglycémie et autosurveillance glycémique
Surveillance: efficacité (équilibre glycémique) et tolérance (clinique, bilan hépatique)
En cas d’inefficacité : ne pas augmenter inconsidérément la posologie.
Insulinosensibilisateurs sans risque d’hypoglycémie
le système des incrétines
A propos du système des incrétines
- Système d’insulinosécrétion « intelligent » : il stimule la sécrétion d’insuline selon l’apport alimentaire.
- Il repose sur une hormone sécrétée par l’intestin appelée GLP-1 (Glucagon-Like peptide 1) qui est très faiblement sécrétée à jeun et fortement sécrétée en période alimentaire proportionnellement au contenu du repas.
- Etant donné que le GLP-1 stimule la sécrétion d’insuline, on en déduit que :
· A jeun : la sécrétion d’insuline est peu stimulée
· Après le repas : la sécrétion d’insuline est stimulée et adaptée au contenu du repas
Le GLP-1 ralentit également la vidange gastrique, ce qui provoque:
. Une satiété plus rapidement atteinte: perte de poids
· Des troubles digestifs (nausées, vomissements
contrairement aux sulfamides et aux glinides, tout médicament stimulant la sécrétion de GLP-1 permet de normaliser
la sécrétion d’insuline sans risquer d’hypoglycémie mais peut induire des troubles digestifs.
Mode d’action des IDPP4 (gliptines)
ils empêchent la dégradation du GLP-1 et lui permettent donc de rester plus longtemps dans le sang.
Présentation IDPP4 (gliptines)
Januvia® l 00, Xelevia® l 00, Galvus® 50, Onglyza® 5
Indications IDPP4
· A partir de la bithérapie
· Arrêt dès la nécessité de multtiinjections d>insuline.
CI IDPP4
grossesse, allaitement et insuffisance rénale ou hépatique sévères.
Effets secondaires IDPP4
- en dehors des effets secondaires «classiques» (allergie, hépatite, troubles hématologiques)
- troubles digestifs (temporaires) et infections des voies respiratoires hautes.
Critères de choix IDPP4
. Baisse d’HbA l c < l %
· Pas d’hypoglycémie ni prise de poids
· Pas d’injection
Les agonistes du GLP-1 (Exenatide, Liraglutide) : mode d’action
agonistes du GLP-1 augmentant sa période d’action.
Les agonistes du GLP-1 (Exenatide, Liraglutide) : présentation
Byetta®, Victoza®
-il s’agit d’un traitement injectable. Les règles d’injection sont les mêmes que pour l’insuline (sauf pour le choix du site)
Les agonistes du GLP-1 (Exenatide, Liraglutide) : indications
· A partir de la bithérapie
· Poursuite possible sous insuline
CI agonistes GLP1
grossesse, allaitement et insuffisance rénale ou hépatique sévères.
Effets secondaires agonistes GLP1
en dehors des effets secondaires «classiques» (allergie, hépatite, troubles hématologiques)
- troubles digestifs (temporaires) et infections des voies respiratoires hautes, cas décrits de pancréatite aiguë (byetta)
Critères de choix agonistes GLP1
. Baisse d’HbA l c > l %
· Pas d’hypoglycémie et perte de poids
· Injection quotidienne
Le liraglutide (Victoza®) diminue
la morbi-mortalité cardiovasculaire des sujets diabétiques en prévention secondaire ou à haut risque cardiovasculaire.
Indications inhibiteurs alpha glucosidase
- Dès la monothérapie
- A arrêter dès les multi-injections
CI I alpha G
Pas de contre-indication en pratique : les IAG ne sont pas absorbés
Effets secondaires I alpha G
essentiellement digestifs (flatulences +++) prévenus en prenant le comprimé avec la 1ère bouchée de chaque repas (effet miraculeux: fidélisation du patient garantie!!).
Critères de choix I alpha G
- Baisse d’HbA l c < l %
- Pas d’hypoglycémie ni prise de poids
- Pas d’injection
La vérité sur le 1%
- L’un des critères de choix des ADO est l’écart par rapport à l’objectif.
- Vous aurez remarqué que certains font baisser l’HbA l c de moins del % et d’autres de plus del %
- Voici l’explication : il a été démontré par l’équipe du Pr MONNIER à Montpellier que, quel que soit le niveau d’HbA l c, les hyperglycémies post-prandiales représentent AU MAXIMUM l % d’HbA l C
- Et, si vous reprenez le mécanisme d’action de chaque ADO, vous remarquerez que ceux qui n’agissent QUE sur les hyperglycémies post-prandiales sont ceux qui baissent l’HbAl c de moins del %.
Insulinothérapie dans le D2
L’insuline n’est désormais plus une option de dernier recours : elle est le traitement -logique- du déficit d’insulinosécrétion
• Indication: dès la bithérapie
La pompe à insuline est utilisable chez le D2
Critères de choix Insuline
- Baisse d’HbA l c > l %
- Hypoglycémie et prise de poids
- Injection quotidienne
1ère étape de l’insulinothérapie
L’insulino-requérance survient, dans la majorité des cas, durant la nuit. La l re étape de l’insulinothérapie débute alors par l’utilisation d’une insuline semi-lente (NPH) ou d’un analogue lent (Lantus®, Levemir®) injectés le soir au coucher.
Les règles du maniement de l’insulinothérapie ont été étudiées dans le précédent chapitre (Diabète de type 1) mais:
- Chez le D2, un traitement mixte ADO + insuline est possible (en particulier avec la metformine: l er prescrit et dernier en lice !!).
- Chez le D2, l’insulinothérapie peut parfois être indiquée temporairement dans les 4 circonstances suivantes:
Accident aigu intercurrent (infection, IDM, déséquilibre, corticothérapie)
Intervention chirurgicale
Grossesse
Contre-indication aux antidiabétiques oraux
