Trabalho de Parto Prematuro

Question 1

Conceito de TPP

Answer 1

TPP é aquele ocorrido a partir de 22 semanas de gestação e antes de 37 semanas completas, independente do peso fetal.

Question 2

Classificação de: parto pré-termo extremo, muito pré-termo, pré-termo moderado

Answer 2

o Pré-termo extremo = abaixo de 28 semanas;
o Muito pré-termo = entre 28 e 32+6 semanas;
o Parto pré-termo moderado = entre 33 e 36+6 semanas;

Question 3

O TPP é a principal causa de…

Answer 3

…morbimortalidade neonatal no geral (75% da mort. neonatal e 50% das lesões neurológicas)

Question 4

Qual o hormônio responsável por deixar o útero “relaxado” e manter a gestação?

Answer 4

PROGESTERONA

PRINCIPAL RESPONSÁVEL PELO ESTADO DE QUIESCÊNCIA UTERINA

Question 5

Quais as ações da progesterona?

Answer 5

Diminuição dos receptores estrogênicos
Inibição da síntese de ocitocina
Diminuição da formação das gap junctions
Aumento da síntese dos receptores beta (beta-2 no útero faz relaxamento)
Diminuição do Ca²+ livre e aumento do Ca²+ nos depósitos

Question 6

Fisiopatologia do TPP?

Answer 6

 Liberação de citocinas inflamatórias
 Liberação de hormônios hipotalâmicos e adrenais (ocitocina, cortisol)
 Produção de estrógenos placentários;
 Formação de trombina (microtrombos);
 Não quiescência uterina – relaxamento, não contração uterina;
Eletiva: provocada pelo obstetra (indicação - gemelaridade, pré-eclâmpsia…; iatrogênica)

Question 7

Estágios do TPP e características?

Answer 7

Estágio 1: FR+, s/ contr. s/ indício de TPP

Estágio 2: ameaça de TPP, contr. ⬆, s/ dilatação, s/ alt cervical; “útero irritável”

Estágio 3: TPP FRANCO (4 contrações em 20min ou 8 contrações em 60min, associadas à diltação cervical >2cm ou apagamento >80%)

Estágio 4: TPP irreversível (sabemos que vai ocorrer, portanto, contraindicação p/ tocólise ou falha)

Question 8

Alguns Fatores de Risco para TPP?

Answer 8

Polidramnia, parto prematuro prévio, aborto no 2º tri, HF de um ou mais abortos espontaneos no 2º tri (já tardio, pensar em incompetencia istmo-cervical)), gestação múltipla, rotura prematura de membranas, descolamento de placenta

Question 9

Quais os Marcadores de TPP?

Answer 9

• USG TV - medida do colo uterino (entre orifício externo e orifício interno)
  normal > 25mm
  risco aumentado para TPP < 25mm
• Pesquisa de FIBRONECTINA fetal na secreção vaginal
  Glicoprot. que ocupa espaço entre trofoblasto e decídua materna (adesão entre membranas fetais e materna). Quando há ruptura, é liberada.
  Valor preditivo negativo em mulheres assint.

Question 10

Conduta no estágio 1

Answer 10

Identificar FR
se: TPP anterior ou colo curto ➡ progesterona micronizada, 200mg vaginal, até 36s

Dx e tto infecções (ITU, periodontite)

Cerclagem ➡ se IIC, entre 12 e 16s

Dose de corticoide (acelerar maturação pulmonar)

Question 11

Conduta no estágio 2

Answer 11

Dx e tto infecções

Solicitar: hemograma, PU, Urocultura, USG obstétrico (avaliar vitalidade bebê ➡ + ILA (índ. líq amn) e CTG (cardiotoco - ≥ 30s)

Monitorar evolução estágio 3 (12h na emergência)

Antiespasmódico ou analgésico EV ou VO (Buscopan)

Corticoide

FR ➡ progesterona

Question 12

Conduta no estágio 3

Answer 12

o Hospitalização;
o Avaliação da vitalidade fetal;
o Exame bacterioscópico e cultura do conteúdo vaginal;
o Hemograma, parcial de urina e urocultura;
o Dose de corticoide (para diminuição da morbidade);
o Tocólise - medicação para tentar cessar as contrações e parar/inibir o TPP; DEVE SER FEITA EM gestações de até 34 semanas, caso não haja contraindicações

Question 13

Contra-indicações para tocólise

Answer 13

Gestação > 34s (pois já existe maturação pulmonar e bebês tem bom prognóstico)

Doenças de difícil controle (DMG, DPP (desc. premat. plac.), hipertensão grave)

óbito fetal

Corioamnionite - leva a sepse rápida e óbito materno, não interromper trab. de parto

Malformação fetal, sofrimento fetal, maturidade pulmonar comprovada

RUPREMA (rupt premat. de membranas)

Placenta prévia sangrante

Question 14

Classes de tocolíticos disponíveis e qual é a 1ª escolha?

Answer 14

1. BCC - 1ª escolha - Nifedipina
2. Inibidores da Prostaglandina - Indometacina
3. Beta agonistas - atuam em receptores beta-1 (coração) e beta-2 (miométrio, vasos e bronquíolos); relaxamento da fibra muscular uterina por diminuição do cálcio livre intracelular;
4. Antagonistas da ocitocina - Atosiban

Question 15

Exemplos e efeitos colaterais BCC?

Answer 15

Nifedipina (rubor e calor facial, taquicardia, cefaleia e hipotensão arterial (pode usar até 90/50) ou com BAV)

evitar: em pacientes hipertensas ou já com hipotensão importante;

Question 16

Exemplos e efeitos colaterais Inibidores Prostaglandinas?

Answer 16

• Indometacina - usar <32s e máximo por 48h - ef colat graves - fechamento precoce do ducto arterioso, Enterocolite necrosante, hipertensão pulmonar primária, oligoâmnio e hemorragia intracraniana

Question 17

Exemplos e efeitos colaterais Beta agonistas?

Answer 17

• Terbutalina, salbutamol, isoxsuprina, fenoterol e ritodrina;
• Efeitos colaterais no feto  aumento da frequência cardíaca fetal, isquemia miocárdica, hipoglicemia, etc;
• Cuidados  ECG materno, controlar pulso e PA, ausculta cardíaca e pulmonar periódica e monitorar o BCF.

Question 18

Exemplos e efeitos colaterais Antagonistas da Ocitocina?

Answer 18

o Atosiban - Efeitos colaterais (raros)  náuseas, sensação de calor, cefaleia, taquicardia e hipotensão;
o Eficácia semelhante aos anteriores, com menos efeitos colaterais e um custo mais elevado;
o É o PADRÃO OURO, mas como é muito caro ele não é utilizado como 1º escolha!!!

Question 19

Medicações para redução da morbidade?

Answer 19

Corticoide (< 34 semanas) - estágio 3

Sulfato de Magnésio - (< 32 semanas)  estágio 4;

Profilaxia para infecção streptococcus grupo B  Penicilina (< 37 semanas) - estágio 3

Question 20

Conduta no estágio 4?

Answer 20

Assistência ao parto
SULFATO DE MAGNÉSIO -
 Entre 24 e 32 semanas, no caso de TPP irreversível
 Diminuição do risco de paralisia cerebral e disfunção motora grave
 Administrar no máximo 24h antes do nascimento
 Preferência por Indometacina como tocolítico (pq nifedipina faz hipotensão importante, e o Sulfato de Magnésio também faz hipotensão), mas geralmente são pacientes que não tem indicação de fazer tocolítico;