Toracotomia Flashcards
Quais os objetivos primários da toracotomia de ressuscitação (TR)?
Liberar tamponamento cardíaco, controlar hemorragia cardíaca, controlar sangramento inrtatorácico, realizar massagem cardíaca aberta e ocluir temporariamente a aorta torácica descendente = DEFINIR SE A CAUSA DO COLAPSO CV FOI POR CAUSA MECÂNICA OU HIPOVOLEMIA.
Quais pacientes submetidos à TR mais sobrevivem após?
Os pacientes com tamponamento cardíaco por lesões penetrantes do coração.
Quais os pontos chave para na TR no tamponamento cardíaco por ferimento penetrante?
Reconhecer rapidamente, destamponar e cessar o sangramento.
Qual a quantidade necessária de sangue para ocorrer o tamponamento cardíaco?
Em situações agudas e com pericárdio não distensível, cerca de 100-150 mL.
Qual a fisiopatologia do tamponamento cardíaco por lesão penetrante do coração?
- Inicialmente: aumento da pressão cardíaca pelo tamponamento reduz a pressão de enchimento ventricular e o fluxo sanguíneo subendocárdico. O fluxo é mantido por aumento da FC e RVP.
- Intermediário: o tamponamento compromete muito o enchimento ventricular, stroke volume e perfusão coronariana (queda DC). Aqui a PA ainda pode estar falsamente normal, porém sinais de choque começam a ser evidentes (ansiedade, diaforese e palidez).
- Final: falha dos mecanismos compensatórios em manter o DC e PCR por hipoperfusão coronariana.
Qual o QC do tamponamento cardíaco?
Tríade de Beck (raramente ocorre na SE - hipotensão, hipofonese de bulhas e TJP), portanto um alto índice de suspeição é necessário no paciente com lesão penetrante do tórax.
Qual a conduta no tamponamento cardíaco?
Nas primeiras duas fases (paciente fora da PCR), deve-se realizar ressuscitação agressiva e drenagem pericárdica (pericardiocentese, janela pericárdica ou esternotomia).
Na 3a fase (PAS < 60): TR.
Qual a epidemiologia do sangramento intratorácico ameaçador à vida na SE?
Menos de 5% dos casos de lesão penetrante no tórax e muito menor no trauma contuso.
Quais as lesões mais comuns como causa do sangramento intratorácico ameaçador à vida?
Lesão penetrante do hilo pulmonar. Menos comum: lesão de aorta torácica descendente e lesão cardíaca com sangramento para o tórax.
Por que os sangramentos intratorácicos ameaçadores à vida são de alta mortalidade?
Pois o tórax não apresenta um mecanismo para tamponar o sangramento, sendo que ambos hemitóraces conseguem acomodar mais de metade da volemia do paciente antes de sinais de choque hemorrágico.
Qual a vantagem do clampeamento aórtico na TR?
Centralização sanguínea para o cérebro e coração.
Qual a vantagem de massagem cardíaca aberta após TR?
Em pacientes com choque hipovolêmico grave ou tamponamento cardíaco, a MC fechada é incapaz de garantir perfusão coronariana, fazendo com que a PCR após trauma não seja efetiva, com necessidade de TR.
Qual o objetivo do clampeamento da aorta torácica descendente na TR?
Centralização sanguínea para cérebro e coração e diminuir o sangramento intraabdominal.
Quais pacientes se beneficiam do clampeamento da aorta torácica descendente?
Choque hemorrágico por traumas não torácicos, manutenção do choque após reparo de lesões cardíacas ou outras lesões torácicas exsanguinantes.
Quais pacientes não se beneficiam do clampeamento?
Pacientes normovolêmicos, podendo ser até deletério nesses casos pelo aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio após aumento da RVP (clampeamento).
Por quanto tempo pode-se manter o clampeamento da aorta torácica descendente?
Por até 30 minutos, devendo ser solto o clampe e realizado infrarrenal se necessário (tolerância de até 45 min das vísceras normotérmicas à isquemia).
Qual a porcentagem de sobrevivência após TR de acordo com o mecanismo do trauma?
É maior nos traumas penetrantes do que nos contusos, sendo que, dentre os penetrantes, é maior no trauma cardíaco isolado, seguido dos FABs e então dos FAFs. Nos contusos, chega até 2% a sobrevida.
Quais as indicações da TR?
- Lesões penetrantes fora do torso com PCR < 5 minutos.
- Trauma contuso com PCR < 10 minutos.
- Trauma penetrante de torso com PCR < 15 minutos.
- Hipotensão persistente após trauma (PAS < 60): tamponamento cardíaco, hemorragia (intratorácica, intraabdominal, extremidade e cervical) e embolia gasosa.
Quais pacientes raramente se recuperam mesmo com TR?
Assistolia sem tamponamento cardíaco, lesões penetrantes de extermidades com PCR > 5 minutos, trauma contuso com PCR > 10 minutos e trauma penetrante em torso com PCR > 15 minutos antes da chegada à SE.
Após abertura do pericárdio, como prosseguir a TR?
Avaliar se há ou não tamponamento. Pacientes em assistolia sem tamponamento cardíaco são declarados mortos. Caso tamponamento, serão tratados de forma agressiva: reparo da lesão cardíaca seguido de massagem cardíaca, injeção intracardíaca de epinefrina e desfibrilação, realizando-se o clampeamento da aorta torácica descendente. Após isso, deve-se avaliar a salvabilidade do paciente - capacidade do paciente gerar uma PAS > 70 mmHg.
Qual o objetivo após controle de lesões ameaçadoras a vida intratorácicas pela TR?
Restaurar a integridade hemodinâmica do paciente e minimizar as lesões por reperfusão a órgãos vitais.
Qual a incisão preferível da TR?
Anterolateral esquerda.
Quais as medidas chave de ressuscitação na TR?
Pericardiotomia, massagem cardíaca aberta e clampeamento da aorta torácica descendente.
Quando realizar uma bitoracotomia de reanimação (clamshell)?
Quando houver lesão penetrante do lado direito do tórax - garante acesso à possível lesão vascular do lado direito e ao pericárdio do lado esquerdo.
Como posicionar o paciente para a TR?
Braço esquerdo acima da cabeça do paciente.
Como realizar a incisão da TR?
Iniciar a incisão ao nível do 5° EIC esquerdo (borda inferior do músculo peitoral maior - abaixo do mamilo nos homens. Na mulher, levantar a mama e incisão na prega mamária), iniciando-se do lado direito do esterno, seguindo pelo EIC, inclinando para a região axilar (seguir o EIC) até a LAM (quanto mais lateral, mais m. precisa ser cortado e menos exposição eu ganho.
Até onde eu faço a incisão com o bisturi?
Até a musculatura intercostal (então com o bisturi eu inciso pele, TCSC e músculatura da parede torácica).
Com quantos cortes do bisturi eu devo conseguir entrar no tórax?
3: o primeiro para pele e TCSC, o segundo para a fáscia do peitoral, peitoral e serrátil e o terceiro nos m. intercostais para chegar ao espaço pleural (pode ser feita com a tesoura Mayo).
Como prosseguir após alcançar a musculatura intercostal?
Essa musculatura e a pleura parietal são seccionados em conjunto com uma tesouda Mayo ao longo da margem superior.
Qual o próximo passo após abertura da parede torácica por completo?
Introduzir um Finochetto com a cremalheira virada para a axila esquerda e movê-lo para mais próximo da linha mediana para maior exposição.
Qual a conduta após exposição da cavidade torácica?
Incisão no pericárdio anterior e paralelo ao nervo frênico, iniciando do ápice até próximo dos grandes vasos. Pegar o pericárdio com uma pinça dente de rato e cortá-lo com a Mayo.
Qual vaso deve ser dada atenção durante a toracotomoa AL?
A ligadura da mamária interna, que inicialmente no paciente chocado pode não sangrar, porém retornando a hemodinâmica do paciente irá sangrar muito.
Qual a conduta após abertura do pericárdio?
Retirar todo sangue e coágulos e retirar o coração do pericárdio através do posicionamento da mão direita dentro do saco pericárdico posteriormente ao coração, segurando-o e puxando.
Como mobilizar o pulmão?
Coloco a mão não dominante abaixo do lobo inferior, traciono cranialmente para tracionar o lig. pulmonar inferior e seccioná-lo com a tesoura.
Qual a importância anatômica do lig. pulmonar inferior?
Termina na veia pulmonar inferior, devendo haver cuidado na secção dele.
Qual a CD após mobilização do pulmão?
Identificar de onde está o sangramento (parede torácica ou pulmão) e se há ou não tamponamento cardíaco (pericárdio tenso e abaulado).
Como controlar o sangramento torácico?
Compressas dentro do tórax e compressão direta sobre o hilo.
Qual a CD após conseguir controle hemorrágico temporário dentro do tórax?
Eu tenho que pensar em lesão do outro hemitórax se hipotensão sem justificativa aparente ou trajeto suspeito - introduzir a mão anteriormente ao pericárdio para abrir uma janela para o outro hemitórax e ver se sai sangue. Se vier, devo explorar o outro lado.
Como diferenciar o sg da parede torácica para o do pulmão?
Sangue vermelho rutilante geralmente é da parede e sangue misturado com bolhas é do pulmão. Golfadas de sangue escuro geralmente vem do hilo.
Qual a conduta no coração batendo e com lesão?
Compressão digital até que a ressucitação do paciente esteja completa.
Qual a conduta no coração parado e com lesão?
Realizar a cardiorrafia antes da massagem e desfibrilação, preferencialmente com 3-0 não absorvível e cuidando para não contemplar uma coronária no ponto (pontos interrompidos e com Donatti).
Como realizar a massagem cardíaca da TR?
Bimanualmente em um movimento mantendo os punhos firmes e como se fosse bater palmas e fechando das palmas para os dedos.
*Quando apenas com uma mão aumenta o risco de perfuração com o polegar.
Como proceder após massagem cardíaca aberta?
Epinefrina intracardíaca (VE).
Qual a conduta após pericardiotomia e avaliação do coração?
Clampeamento da aorta torácica descendente.
Qual o local de clampeamento da aorta?
Abaixo do hilo pulmonar esquerdo.
Como isolar a aorta para realizar o clampeamento?
Primeiramente eu afasto o pulmão anteriormente com a mão não dominante. A aorta é a primeira estrutura tubular sentida na ponta dos dedos.
Com os dedos, separando-a do esôfago anteriormente e das vértebras posteriormente.
O que fazer após isolamento da aorta?
Ocluí-la com uma Satinsky. Caso haja dificuldade de isolar dos tecidos adjacentes, pode-se comprimí-la contra as vértebras com os dedos.
Até quando manter o clampe na aorta?
Até reestabelecimento da função cardíaca e da PAS.
Quais os riscos do clampeamento da aorta?
Metabolismo anaeróbico das estruturas abaixo do clampeamento, fazendo com que o risco de múltiplas disfunções orgânicas seja exponencial após 30 minutos de clampeamento. Além disso ocorre a sd de reperfusão.
O que é e o que ocorre na síndrome de reperfusão?
O sangue que estava nas vísceras isquêmicas retornam à circulação com baixo pH, excesso de lactato e pobre em oxigênio, o que reduz a contratilidade cardíaca.
Como o paciente fica após TR e quais cuidados devem ser tomados?
Ficam em um estado fisiológico tênue por todas as consequências acima explicadas, fazendo com que o objetivo seja DO2 efetivo e otimizar a função cardíaca. Hb deve ficar entre 7-10.
Como controlar o sg do hilo pulmonar?
Evitar ao máximo o clampeamento dele, usando apenas como última opção. Antes disso, devo optar pela compressão manual, sutura hemostática ou secção do segmento acometido. Outra forma é rodar o hilo 180°, com o ápice se aproximanto do diafragma.
Quais os únicos passos a serem realizados na TR na SE?
Seccionar o lig. pulmonar inferior.
Abrir o pericárdio e clipar/suturar uma laceração.
Massagem cardíaca aberta.
Clampear o hilo ou torcer o pulmão se sg maciço.
Clampear a aorta torácica.
Se o paciente sobreviver, o resto deve ser feito no CC.
Como realizar a esternotomia mediana?
Fazer uma incisão vertical na linha média do esterno, estendendo 2 cm acima da fúrcula e 3-4 abaixo do ap xifoide, afundando até a tábua anterior do esterno. Dissecar a tábua posterior de forma romba com o dedo acima da fúrcula. depois, vou abaixo do ap xifiode e abro a linha alba para dissecar o mesmo plano na parte de baixo. Pedir para parar de ventilar e abrir o esterno usando uma Gigli.
Qual vaso deve ser identificado e ligado na esternotomia mediana?
A veia inominada esquerda (porteiro da transição cervicotorácica), que se estende através do mediastino antero-superior.
