Toracotomia

Question 1

Quais os objetivos primários da toracotomia de ressuscitação (TR)?

Answer 1

Liberar tamponamento cardíaco, controlar hemorragia cardíaca, controlar sangramento inrtatorácico, realizar massagem cardíaca aberta e ocluir temporariamente a aorta torácica descendente = DEFINIR SE A CAUSA DO COLAPSO CV FOI POR CAUSA MECÂNICA OU HIPOVOLEMIA.

Question 2

Quais pacientes submetidos à TR mais sobrevivem após?

Answer 2

Os pacientes com tamponamento cardíaco por lesões penetrantes do coração.

Question 3

Quais os pontos chave para na TR no tamponamento cardíaco por ferimento penetrante?

Answer 3

Reconhecer rapidamente, destamponar e cessar o sangramento.

Question 4

Qual a quantidade necessária de sangue para ocorrer o tamponamento cardíaco?

Answer 4

Em situações agudas e com pericárdio não distensível, cerca de 100-150 mL.

Question 5

Qual a fisiopatologia do tamponamento cardíaco por lesão penetrante do coração?

Answer 5

• Inicialmente: aumento da pressão cardíaca pelo tamponamento reduz a pressão de enchimento ventricular e o fluxo sanguíneo subendocárdico. O fluxo é mantido por aumento da FC e RVP.
• Intermediário: o tamponamento compromete muito o enchimento ventricular, stroke volume e perfusão coronariana (queda DC). Aqui a PA ainda pode estar falsamente normal, porém sinais de choque começam a ser evidentes (ansiedade, diaforese e palidez).
• Final: falha dos mecanismos compensatórios em manter o DC e PCR por hipoperfusão coronariana.

Question 6

Qual o QC do tamponamento cardíaco?

Answer 6

Tríade de Beck (raramente ocorre na SE - hipotensão, hipofonese de bulhas e TJP), portanto um alto índice de suspeição é necessário no paciente com lesão penetrante do tórax.

Question 7

Qual a conduta no tamponamento cardíaco?

Answer 7

Nas primeiras duas fases (paciente fora da PCR), deve-se realizar ressuscitação agressiva e drenagem pericárdica (pericardiocentese, janela pericárdica ou esternotomia).
Na 3a fase (PAS < 60): TR.

Question 8

Qual a epidemiologia do sangramento intratorácico ameaçador à vida na SE?

Answer 8

Menos de 5% dos casos de lesão penetrante no tórax e muito menor no trauma contuso.

Question 9

Quais as lesões mais comuns como causa do sangramento intratorácico ameaçador à vida?

Answer 9

Lesão penetrante do hilo pulmonar. Menos comum: lesão de aorta torácica descendente e lesão cardíaca com sangramento para o tórax.

Question 10

Por que os sangramentos intratorácicos ameaçadores à vida são de alta mortalidade?

Answer 10

Pois o tórax não apresenta um mecanismo para tamponar o sangramento, sendo que ambos hemitóraces conseguem acomodar mais de metade da volemia do paciente antes de sinais de choque hemorrágico.

Question 11

Qual a vantagem do clampeamento aórtico na TR?

Answer 11

Centralização sanguínea para o cérebro e coração.

Question 12

Qual a vantagem de massagem cardíaca aberta após TR?

Answer 12

Em pacientes com choque hipovolêmico grave ou tamponamento cardíaco, a MC fechada é incapaz de garantir perfusão coronariana, fazendo com que a PCR após trauma não seja efetiva, com necessidade de TR.

Question 13

Qual o objetivo do clampeamento da aorta torácica descendente na TR?

Answer 13

Centralização sanguínea para cérebro e coração e diminuir o sangramento intraabdominal.

Question 14

Quais pacientes se beneficiam do clampeamento da aorta torácica descendente?

Answer 14

Choque hemorrágico por traumas não torácicos, manutenção do choque após reparo de lesões cardíacas ou outras lesões torácicas exsanguinantes.

Question 15

Quais pacientes não se beneficiam do clampeamento?

Answer 15

Pacientes normovolêmicos, podendo ser até deletério nesses casos pelo aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio após aumento da RVP (clampeamento).

Question 16

Por quanto tempo pode-se manter o clampeamento da aorta torácica descendente?

Answer 16

Por até 30 minutos, devendo ser solto o clampe e realizado infrarrenal se necessário (tolerância de até 45 min das vísceras normotérmicas à isquemia).

Question 17

Qual a porcentagem de sobrevivência após TR de acordo com o mecanismo do trauma?

Answer 17

É maior nos traumas penetrantes do que nos contusos, sendo que, dentre os penetrantes, é maior no trauma cardíaco isolado, seguido dos FABs e então dos FAFs. Nos contusos, chega até 2% a sobrevida.

Question 18

Quais as indicações da TR?

Answer 18

• Lesões penetrantes fora do torso com PCR < 5 minutos.
• Trauma contuso com PCR < 10 minutos.
• Trauma penetrante de torso com PCR < 15 minutos.
• Hipotensão persistente após trauma (PAS < 60): tamponamento cardíaco, hemorragia (intratorácica, intraabdominal, extremidade e cervical) e embolia gasosa.

Question 19

Quais pacientes raramente se recuperam mesmo com TR?

Answer 19

Assistolia sem tamponamento cardíaco, lesões penetrantes de extermidades com PCR > 5 minutos, trauma contuso com PCR > 10 minutos e trauma penetrante em torso com PCR > 15 minutos antes da chegada à SE.

Question 20

Após abertura do pericárdio, como prosseguir a TR?

Answer 20

Avaliar se há ou não tamponamento. Pacientes em assistolia sem tamponamento cardíaco são declarados mortos. Caso tamponamento, serão tratados de forma agressiva: reparo da lesão cardíaca seguido de massagem cardíaca, injeção intracardíaca de epinefrina e desfibrilação, realizando-se o clampeamento da aorta torácica descendente. Após isso, deve-se avaliar a salvabilidade do paciente - capacidade do paciente gerar uma PAS > 70 mmHg.

Question 21

Qual o objetivo após controle de lesões ameaçadoras a vida intratorácicas pela TR?

Answer 21

Restaurar a integridade hemodinâmica do paciente e minimizar as lesões por reperfusão a órgãos vitais.

Question 22

Qual a incisão preferível da TR?

Answer 22

Anterolateral esquerda.

Question 23

Quais as medidas chave de ressuscitação na TR?

Answer 23

Pericardiotomia, massagem cardíaca aberta e clampeamento da aorta torácica descendente.

Question 24

Quando realizar uma bitoracotomia de reanimação (clamshell)?

Answer 24

Quando houver lesão penetrante do lado direito do tórax - garante acesso à possível lesão vascular do lado direito e ao pericárdio do lado esquerdo.

Question 25

Como posicionar o paciente para a TR?

Answer 25

Braço esquerdo acima da cabeça do paciente.

Question 26

Como realizar a incisão da TR?

Answer 26

Iniciar a incisão ao nível do 5° EIC esquerdo (borda inferior do músculo peitoral maior - abaixo do mamilo nos homens. Na mulher, levantar a mama e incisão na prega mamária), iniciando-se do lado direito do esterno, seguindo pelo EIC, inclinando para a região axilar (seguir o EIC) até a LAM (quanto mais lateral, mais m. precisa ser cortado e menos exposição eu ganho.

Question 27

Até onde eu faço a incisão com o bisturi?

Answer 27

Até a musculatura intercostal (então com o bisturi eu inciso pele, TCSC e músculatura da parede torácica).

Question 28

Com quantos cortes do bisturi eu devo conseguir entrar no tórax?

Answer 28

3: o primeiro para pele e TCSC, o segundo para a fáscia do peitoral, peitoral e serrátil e o terceiro nos m. intercostais para chegar ao espaço pleural (pode ser feita com a tesoura Mayo).

Question 29

Como prosseguir após alcançar a musculatura intercostal?

Answer 29

Essa musculatura e a pleura parietal são seccionados em conjunto com uma tesouda Mayo ao longo da margem superior.

Question 30

Qual o próximo passo após abertura da parede torácica por completo?

Answer 30

Introduzir um Finochetto com a cremalheira virada para a axila esquerda e movê-lo para mais próximo da linha mediana para maior exposição.

Question 31

Qual a conduta após exposição da cavidade torácica?

Answer 31

Incisão no pericárdio anterior e paralelo ao nervo frênico, iniciando do ápice até próximo dos grandes vasos. Pegar o pericárdio com uma pinça dente de rato e cortá-lo com a Mayo.

Question 32

Qual vaso deve ser dada atenção durante a toracotomoa AL?

Answer 32

A ligadura da mamária interna, que inicialmente no paciente chocado pode não sangrar, porém retornando a hemodinâmica do paciente irá sangrar muito.

Question 33

Qual a conduta após abertura do pericárdio?

Answer 33

Retirar todo sangue e coágulos e retirar o coração do pericárdio através do posicionamento da mão direita dentro do saco pericárdico posteriormente ao coração, segurando-o e puxando.

Question 34

Como mobilizar o pulmão?

Answer 34

Coloco a mão não dominante abaixo do lobo inferior, traciono cranialmente para tracionar o lig. pulmonar inferior e seccioná-lo com a tesoura.

Question 35

Qual a importância anatômica do lig. pulmonar inferior?

Answer 35

Termina na veia pulmonar inferior, devendo haver cuidado na secção dele.

Question 36

Qual a CD após mobilização do pulmão?

Answer 36

Identificar de onde está o sangramento (parede torácica ou pulmão) e se há ou não tamponamento cardíaco (pericárdio tenso e abaulado).

Question 37

Como controlar o sangramento torácico?

Answer 37

Compressas dentro do tórax e compressão direta sobre o hilo.

Question 38

Qual a CD após conseguir controle hemorrágico temporário dentro do tórax?

Answer 38

Eu tenho que pensar em lesão do outro hemitórax se hipotensão sem justificativa aparente ou trajeto suspeito - introduzir a mão anteriormente ao pericárdio para abrir uma janela para o outro hemitórax e ver se sai sangue. Se vier, devo explorar o outro lado.

Question 39

Como diferenciar o sg da parede torácica para o do pulmão?

Answer 39

Sangue vermelho rutilante geralmente é da parede e sangue misturado com bolhas é do pulmão. Golfadas de sangue escuro geralmente vem do hilo.

Question 40

Qual a conduta no coração batendo e com lesão?

Answer 40

Compressão digital até que a ressucitação do paciente esteja completa.

Question 41

Qual a conduta no coração parado e com lesão?

Answer 41

Realizar a cardiorrafia antes da massagem e desfibrilação, preferencialmente com 3-0 não absorvível e cuidando para não contemplar uma coronária no ponto (pontos interrompidos e com Donatti).

Question 42

Como realizar a massagem cardíaca da TR?

Answer 42

Bimanualmente em um movimento mantendo os punhos firmes e como se fosse bater palmas e fechando das palmas para os dedos.
*Quando apenas com uma mão aumenta o risco de perfuração com o polegar.

Question 43

Como proceder após massagem cardíaca aberta?

Answer 43

Epinefrina intracardíaca (VE).

Question 44

Qual a conduta após pericardiotomia e avaliação do coração?

Answer 44

Clampeamento da aorta torácica descendente.

Question 45

Qual o local de clampeamento da aorta?

Answer 45

Abaixo do hilo pulmonar esquerdo.

Question 46

Como isolar a aorta para realizar o clampeamento?

Answer 46

Primeiramente eu afasto o pulmão anteriormente com a mão não dominante. A aorta é a primeira estrutura tubular sentida na ponta dos dedos.
Com os dedos, separando-a do esôfago anteriormente e das vértebras posteriormente.

Question 47

O que fazer após isolamento da aorta?

Answer 47

Ocluí-la com uma Satinsky. Caso haja dificuldade de isolar dos tecidos adjacentes, pode-se comprimí-la contra as vértebras com os dedos.

Question 48

Até quando manter o clampe na aorta?

Answer 48

Até reestabelecimento da função cardíaca e da PAS.

Question 49

Quais os riscos do clampeamento da aorta?

Answer 49

Metabolismo anaeróbico das estruturas abaixo do clampeamento, fazendo com que o risco de múltiplas disfunções orgânicas seja exponencial após 30 minutos de clampeamento. Além disso ocorre a sd de reperfusão.

Question 50

O que é e o que ocorre na síndrome de reperfusão?

Answer 50

O sangue que estava nas vísceras isquêmicas retornam à circulação com baixo pH, excesso de lactato e pobre em oxigênio, o que reduz a contratilidade cardíaca.

Question 51

Como o paciente fica após TR e quais cuidados devem ser tomados?

Answer 51

Ficam em um estado fisiológico tênue por todas as consequências acima explicadas, fazendo com que o objetivo seja DO2 efetivo e otimizar a função cardíaca. Hb deve ficar entre 7-10.

Question 52

Como controlar o sg do hilo pulmonar?

Answer 52

Evitar ao máximo o clampeamento dele, usando apenas como última opção. Antes disso, devo optar pela compressão manual, sutura hemostática ou secção do segmento acometido. Outra forma é rodar o hilo 180°, com o ápice se aproximanto do diafragma.

Question 53

Quais os únicos passos a serem realizados na TR na SE?

Answer 53

Seccionar o lig. pulmonar inferior.
Abrir o pericárdio e clipar/suturar uma laceração.
Massagem cardíaca aberta.
Clampear o hilo ou torcer o pulmão se sg maciço.
Clampear a aorta torácica.
Se o paciente sobreviver, o resto deve ser feito no CC.

Question 54

Como realizar a esternotomia mediana?

Answer 54

Fazer uma incisão vertical na linha média do esterno, estendendo 2 cm acima da fúrcula e 3-4 abaixo do ap xifoide, afundando até a tábua anterior do esterno. Dissecar a tábua posterior de forma romba com o dedo acima da fúrcula. depois, vou abaixo do ap xifiode e abro a linha alba para dissecar o mesmo plano na parte de baixo. Pedir para parar de ventilar e abrir o esterno usando uma Gigli.

Question 55

Qual vaso deve ser identificado e ligado na esternotomia mediana?

Answer 55

A veia inominada esquerda (porteiro da transição cervicotorácica), que se estende através do mediastino antero-superior.