Toracocentese e drenagem do tórax

Question 1

O que é o derrame pleural? Quais são as principais queixas do paciente?

Answer 1

É o acúmulo anormal de líquidos na cavidade pleural no espaço virtual que se encontra entre as pleuras visceral e parietal. As queixas principais são: dor torácica, tosse e dispneia. A dor pleurítica é o sintoma mais comum no derrame pleural.

Question 2

Em relação ao tórax, fale sobre os tipos de lesão e os agentes causais mais comuns?

Answer 2

Os tipos de lesões são causadas por ferimentos penetrantes e trauma fechado. Agentes causais mais comuns são: Ferimento por arma branca (FAB), ferimento por arma de fogo (PAF), acidentes automobilísticos, quedas e quedas.

Question 3

Paciente chega com ferimento grave no tórax, o que se deve fazer?

Answer 3

Checar se o paciente está respondendo ou falando, checar vias aéreas e ver se ele possui um TCE associado.
ORDEM: VIA AÉREA –> CIRCULAÇÃO–> RESPIRAÇÃO.

Question 4

Quais as principais complicações no trauma torácico?

Answer 4

Pneumotórax (hipertensivo ou não)
Hemotórax
Contusão pulmonar
Tórax instável
Tamponamento cardíaco
Pneumomediastino
Ferimento cardíaco

Question 5

Características do trauma fechado direto.

Answer 5

Objeto em movimento X estrutura fixa;
A caixa torácica absorve o impacto e transmite a víscera;
Inspiração e fechamento da glote;
Pneumotórax, fratura de arcos costais, esterno, coração e grandes vasos;
O que pode matar mais é o ar dentro das pleuras (pneumotórax) e o sangramento maciço dentro
do tórax, uma vez que o sangramento maciço pode evoluir para choque hipovolêmico e o pneumotórax para um choque obstrutivo (relembrando: no choque obstrutivo o ar desloca o mediastino que comprime os grandes vasos obstruindo o retorno venoso).

Question 6

Características do trauma penetrante.

Answer 6

As armas brancas provocam lesões mais
retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética.
As armas de fogo causam lesões mais
tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.

Question 7

Características do trauma fechado direto.

Answer 7

Objeto em movimento X estrutura fixa;
A caixa torácica absorve o impacto e transmite a víscera;
Inspiração e fechamento da glote;
Pneumotórax, fratura de arcos costais, esterno, coração e grandes vasos.

Question 8

Quais as manifestações clínicas do trauma torácico?

Answer 8

Turgência das veias jugulares;
Hemoptise pós-traumática;
Assimetria da parede do tórax;
Enfizema subcutâneo localizado ou disseminado;
Instabilidade da parede torácica;
Grandes fugas aéreas pelo eventual sistema de drenagem (no primeiro atendimento).

Question 9

Quais são os achados radiológicos de gravidade no trauma torácico?

Answer 9

Fratura do 1º e 2º arcos costais;
Fratura de 5 ou mais costelas, denominado tórax instável;
Fratura de esterno, lesão por alta energia cinética;
Alargamento do mediastino (sangue dentro do pericárdio- tamponamento cardíaco);
Lesão diafragmática no trauma;
Fratura de escápula (lesão por alta energia cinética).

Question 10

Em relação ao trauma torácico, quais são os riscos imediatos de morte?

Answer 10

Obstrução de via aérea;
Tórax instável;
Pneumotórax;
Tamponamento cardíaco;
Hemotórax maciço;
Embolia pulmonar.

Question 11

Paciente chega na emergência com fratura de costela, qual a conduta?

Answer 11

Deve-se checar as vias aéreas e se ele está estável hemodinamicamente e após, chamar o cirurgião torácico ou cirurgião geral.
Lembrando que na fratura de costela, pode estar associada a pneumotórax e hemotórax.
Exame físico do paciente com fratura de costela: nota-se dor, crepitação e limitação da inspiração. A dor pode gerar inspiração inadequada, evoluindo para pneumonia.

Question 12

O que é um tórax instável? O que se deve fazer com o paciente neste caso?

Answer 12

O tórax instável é caracterizado por duas fraturas em 2 arcos costais consecutivos. Por conta da intensa dor, deve-se internar o paciente para analgesia, pois ainda que não necessite de cirurgia ou ventilação essa fratura impede os movimentos respiratórios.

Question 13

Quais são as indicações da ventilação mecânica?

Answer 13

Paciente idoso (mais de 65 anos);
Mais de 5 costelas fraturadas;
Contusão pulmonar extensa;
Doença pulmonar previa;
Disfunção respiratória grave (PaO2 < 60mmHg,
PaCO2 > 55mmHg, com O2 por cateter ou mascara;
FR > 35rpm)
Trauma craniano associado;
Anestesia geral usada para outros
procedimentos de tratamento inicial do tórax.

Question 14

Comente sobre a fratura de esterno.

Answer 14

É uma lesão rara, mas com alta mortalidade associada devido às lesões associadas como contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares.

Question 15

Quando ocorre o pneumotórax hipertensivo? Quais são os achados desse quadro?

Answer 15

Ocorre quando há entrada de ar no espaço pleural
por um sistema de “válvula unidirecional”, geralmente
por fratura de um arco costal, no qual o ar entra sem
a possibilidade de sair, colapsando o pulmão afetado.
O mediastino e a traqueia são desviados para o lado
oposto, diminuindo o retorno venoso. Além de
comprimir o pulmão oposto.
Tem-se hipotensão sem perda volêmica, turgência
das veias jugulares. hipertimpanismo a percussão,
assimetria torácica com murmúrio vesicular diminuído
ou ausente e hipóxia.

Question 16

Qual a importância da toracocentese descompressiva?

Answer 16

Toracocentese descompressiva é feita para descomprimir o tórax. No 2º espaço intercostal do lado do pneumotórax, coloca-se o jelco para o ar sair. Essa manobra é para transformar o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax comum, o qual não causa tantos dados como desviar a traqueia e chocar o paciente. O mais comum hoje é realizar uma incisão no espaço intercostal na região axilar anterior, abrindo com o bisturi ou com a kelly até a pleura e colocar o dedo saindo o ar. Depois dessa manobra, drena-se o tórax.
Em crianças menores de 10 anos ainda se utiliza jelco.

Question 17

Qual o tratamento do pneumotórax hipertensivo?

Answer 17

Toracocentese descompressiva e drenagem em sela d’água.

Question 18

O que é o pneumotórax aberto? O que pode ser feito e qual o tratamento definitivo?

Answer 18

Ocasionado por uma ferida grande que possui 2/3 ou mais de diâmetro da traqueia do indivíduo ( o ar entra pela traqueia e não sai pela expiração causando um tórax hipertensivo).
Pode se realizar um curativo de 3 pontos (produz efeito de válvula).
Tratamento definitivo: drenagem torácica e cirurgia para o fechamento da ferida.

Question 19

O que causa o hemotórax maciço? Fale sobre o tratamento inicial, contraindição e o qual a indicação para realização da toracotomia.

Answer 19

É causado por sangue na avidade pleural.
O tratamento inicial é por meio da drenagem torácica por selo d’agua. A autotransfusão (o sangue do paciente é passado em um filtro e recolocado no paciente) deve ser utilizada sempre que possível nas primeiras 24 horas decorridas do trauma. Esta é contraindicada no caso de lesão de diafragma, víscera oca, via aérea ou lesão de esôfago.
Se ao drenar o tórax do paciente sair 1500 ml de sangue em menos de uma hora ou 500 ml/hr nas 3 a 4 horas, significa que este tórax não vai parar de sangrar, sendo assim necessário fazer uma toracotomia.

Question 20

Comente sobre a contusão pulmonar. O que pode ocorrer devido à sua progressão? Quando é indicado a ventilação mecânica?
Qual a conduta que deve ser realizada?

Answer 20

Ocorre em traumas de grande impacto como em pacientes com tórax instável; mais frequente em trauma fechado e também em traumatismos penetrantes onde a velocidade é um fator determinante.
A progressão das lesões depois de 48 horas pode ser resultado da presença de aspiração, gerando pneumonia e SARA.
Quando o espaço aéreo estiver com 50% da área consolidada é necessário suporte com ventilação mecânica.
Deve-se ocorrer internação hospitalar, monitorização, suplementação de oxigênio, analgesia, quando a ventilação mecânica for instituída deve durar no máximo 7 dias. E a utilização de corticosteroides e antibiótico ainda é controversa.

Question 21

O que é toracocentese e quais suas indicações.

Answer 21

Toracocentese é qualquer punção realizada na parede torácica. 
Indicações:
1) Identificação do tipo do liquido/secreção
no interior do tórax.
2) Coleta de amostra para laboratório.
3) Biopsia da pleura parietal.
4) Descompressão torácica em pneumotórax
hipertensivo.
5) Procedimento de todo médico.

Question 22

Descreva a técnica de toracocentese.

Answer 22

1) Assepsia e antissepsia.
2) Anestesia local (lidocaína 2%)
3) Paciente acamado: decúbito dorsal,
cabeceira 45º (para o derrame acumular na metade
inferior do espaço pleural).
4) Paciente sentado: posterior no 5º espaço
intercostal.
5) Pneumotórax hipertensivo: 2º espaço
intercostal anterior.
6) Jelgo (14 ou 16) 90º graus, conectar no
equipo de soro e em um coletor aberto.

Question 23

Como é feito o sistema de drenagem em selo d’água?

Answer 23

Frasco coletor fechado acoplado a um tubo, com
capacidade de 1000 a 2000 ml.
O tubo acoplado a tampa do frasco deve estar
2cm mergulhado no liquido.
Soro fisiológico ou agua destilada (250 ou 500ml).
Dreno tubular de silicone fenestrado (tamanhos
variados …28, 30, 32, 34, 36).
Coletor
O frasco coletor deve distar mais de 50cmabaixo
da saída do dreno torácico na pele.

Question 24

Descreva a técnica de drenagem em selo d’água.

Answer 24

Paciente em decúbito dorsal.
Assepsia e antissepsia (mascara, gorro, capote,
luva estéril e campos cirúrgicos estéreis).
Paciente coloca a mão atrás da cabeça. Anestesia local com lidocaína 2% no espaço
intercostal.
Incisão transversal entre 4-5, 5-6 arcos costais na
alinha axilar anterior. Divulcionar com a kelly no tecido celular
subcutâneo. E fazer uma pressão na pleura parietal.
Depois, fazer uma divulsão romba (dedo) no interior
da cavidade torácica (entre as duas pleuras).
Mediada (do dreno) entre o terço médio da
clavícula e o local onde irá fazer a incisão. Fazer a
introdução do dreno fenestrado, com todas as
fenestras no interior do tórax, com o auxílio de uma
pinça longa.
Depois conectar o dreno ao frasco coletor.
Observar se vai sair ar (pneumotórax) quando for
pedido ao paciente para tossir, ou se a coluna de
liquido no interior do tubo vai se mover com a
respiração devido a saída de liquido ou sangue.
O dreno deve ser fixado com fio não absorvível
zero ou 2.

Question 25

fgtr

Answer 25

rertt