Título Em Neurocirurgia Flashcards

Question

Um paceinte de 19 anos foi atendido no Pronto Socorro após agressão por arma branca. Ao exame apresentava um ferimento cortante na face ventro-medial do pulso esquerdo, transverso de 4cm, limpo à inspecção. Qual(is) nervo (s) pode (m) ter sido lesado (s): a) Nervo mediano b) Nervo radial c) Nervo ulnar d) Nervos ulnar e mediano e) Nervos ulnar e radial

Answer 1

RESPOSTA: D A questão nos faz lembrar da anatomia basica, conceitos nas extremidades superiores sobre medial e lateral, sendo então na nomina antomica, o dedo minimo medial e a polegar lateral, sendo assim se olharmos a imagem e lembrarmos da anatomia do punho, os nervos na superficie ventromedial são ulnar e mediano.

Answer 2

RESPOSTA: B Quando falamos em tumores da região da pineal devemos lembrar sempre dos seguintes marcadores tumorais: * B-hCG * Alfafetoproteina * Fosfatase alcalina placentaria * Melatonina Sendo que a diferenciação entre as lesões dessa região pode ser dada pelos padrões de secreção dos marcadores citados. Sendo assim o tumor que secreta B-hCG e AFP é o carcinoma de celulas embrionarias. REVISE SOBRE O TEMA COM A TABELA RETIRADA DO "SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, ISBN: 978-1-4160-6839-6 SIXTH EDITION"

Answer 3

RESPOSTA: C Quando falamos em fixação occipto cervical em Chiari temos que nos lembrar de algumas situações onde podemos considerar a malformação como complexa, dentre elas: * Herniação do tronco encefalico pelo forame magno ( Chiari 1.5) * Kinking medular * Retroflexão do Odontoide * Angulo Clivus cervical (CXA) anormal * assimilação do atlas e/ou invaginação basilar Nesses casos são medidas dois parâmetros radiológicos 1. CXA - ângulo entre o clivus e a borda posterior do dente de C2 2. distancia pBC2 - linha traçada do basion a região póstero inferior de C2 avaliando o grau de retroflexao do ondontoide Onde um CXA \< 125 e a distância pBC2 \> 9mm indicam uma risco aumentado de piora da cifose cranio cervical progressiva Sendo assim na nossa questão ficamos com as alternativas A, B, C, que indicariam possiveis “Chiaris complexos”, porém a questão não nos da parametros especificos e radiologicos. Podemos dentre estas descartar a letra A, já que a linha de McRae não define invaginação basilar Nos resta então B e C, porem ja que não nos são dados parametros radiológicos a simples invaginação basilar fica para trás se comparada ao Chiari 1.5, portando temos como melhor resposta a alternativa C REVISE UM POSSIVEL FLUXOGRAMA DE TOMADA DE DECISÃO PARA “CHIARI COMPLEXO ” RETIRADO DO "SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, ISBN: 978-1-4160-6839-6 SIXTH EDITION"

Answer 4

RESPOSTA: D Era proposto antigamente que a localização e o seio venoso acometido seriam fatores de maior agressividade das Fistulas arteriovenosas durais (FAVDs), porem com o avanço das estudos e classificações foi visto que o principal parametro que indica a agressividade( risco de sangramento) das FAVDs seria seu padrão de drenagem, Nas classificação de Cognard os seguintes criterios são avaliados: * presença de refluxo venoso cortical (RVC) * drenagem sinusal * direção do fluxo venoso no seio acometido Sendo que FAVs grau III e IV onde existe a presença exclusiva de RVC existe maior agressividade. Portanto o fator com maior influência no risco de sangramento seria o RVC. REVISE AS CLASSIFICAÇÕES RETIRADOS DO "SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, ISBN: 978-1-4160-6839-6 SIXTH EDITION"

Answer 5

RESPOSTA: B Discutiremos da embriogenese para entender de onde surgem as malformações citadas. Simplificando o temas podemos nos lembrar de 3 fases 1. gastrulação: formação da notocorda 2. neurulação primaria: formação do tubo neural 3. neurulação secundaria: formaçao do tubo medular + caudal (cone, fillum e cauda equina) Sendo assim vamos falar sobre as alternativas: a) Fillum terminal lipomatoso - como descrito acima quando falamos em fillum, falamos de Neurulação secundaria - INCORRETA b) Mielomeningocele - a MMC é um defeito do fechamento do tubo neural em sua porção mais caudal, portanto se enquadra na Neurulação primaria - INCORRETA c) Encefalocele - Assim como a MMC é um defeito do fechamento do tubo neural porem de sua parte + cranial, se enquadrando na Neurulação primaria tambem - INCORRETA d) Diastematomielia - é um defeito na fusão da notocorda resultando no que chamamos de notocorda fendida - sendo assim um defeito da Gastrulação - CORRETA

Answer 6

RESPOSTA: B Discutiremos as alternativas abaixo a) A classificação de S-M não utiliza os pediculos arteriais como um de seus parâmetros - INCORRETA b) Alternativa conceitual, estes são os 3 parametros utilizados na classificação - **CORRETA** c) MAV grau III e IV tem maior risco cirurgico, porem a classificação não contraindica o tratamento cirurgico e sim guia qual a melhor opçao terapeutica para aquele doente - INCORRETA d) Existem MAVs de fossa posterior que não são enquadradas nos graus IV e V, pois a localização não é o unico parametro para determinar o grau. - INCORRETA e) A classificação não determina risco de sangramento das MAVs e sim o risco cirúrgico - INCORRETA REVISE A CLASSIFICAÇÃO DE SPETZLER - MARTIN RETIRADA DO GREENBERG 9 ED

Answer 7

RESPOSTA: D Lembrando a conduta em lesões da pineal o que deve ser realizado? * Tratamento da Hidrocefalia se presente * Coleta de marcadores no LCR * Se necessário e a depender dos marcadores (marcadores negativos) - biopsia da lesão ou ressecção Discutiremos cada alternativa a) Dificilmente a ressecção completa de lesões da pineal é obtida por endoscopia, é o tratamento da hidrocefalia tem como primeira opção a TVE e não somente a coagulação do plexo coroide - INCORRETA b) A coleta de marcadores deve ser realizada antes da intervenção cirurgica, e pode ser coletada no LCR por punção lombar por exemplo. - INCORRETA c) A TVE nesses casos é uma otima opção para tratamento da hidrocefalia, porém para indica - la temos que nos atentar a certos parametros na neuroimagem, como diametro do forame de monro, tamanho da cisterna pré pontina e sua relação com a a. basilar, anatomia do assoalho do terceiro ventriculo, espessura do tuber cinerio. Sendo assim a TVE nesse caso poderia ser uma opção porém a Cisterna pré Pontina é pequena o que pode dificultar o procedimento - INCORRETA d) Se nos lembrarmos da escala de sucesso do TVE, o paciente citado tem fatores citados que indicam um possivel sucesso da TVE, apesar das caracteristicas anatomicas citadas na alternativa anterior - portanto esta seria a melhor alternativa - CORRETA REVISE A ESCALA DE SUCESSO DA TVE RETIRADA DO RETIRADO DO "SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, ISBN: 978-1-4160-6839-6 SIXTH EDITION"

Answer 8

RESPOSTA: D A metilação do MGMT é o utilizada principalmente me gliomas, para avaliar melhor sensibilidade e resposta terapeutica a quimioterapicos, principalmente a agente alquilantes Sendo assim, paciente que apresentam a metilação do MGMT, inibem a transcrição do RNA os tornando suceptiveis a agente alquilantes.

Answer 9

RESPOSTA: D A imagem nos mostra uma lesão osteolítica homogênea em paciente jovem assintomatico, em região parietal. Precisa de mais alguma característica para não brigar com a questão e marcar granuloma eosinofílico

Answer 10

RESPOSTA: C Ao realizarmos a abertura do seio esfenoidal, em acessos transnasais, para abertura da região selar, um reparo anatomico de facil identificação é o Recesso opticocarotideo lateral, o qual esta lateral as protuberâncias carotideos, servindo assim de guia para evitar a lesão da tão temida ACI durante esse acesso. Revise a localização do Recesso Optico Carotideo e sua relação com a ACI na imagem abaixo retirada do site Neurosurgical Atlas

Answer 11

RESPOSTA: C Revise a localização do Recesso Optico Carotideo e as outras estruturas enumeradas na imagem abaixo retirada do site Neurosurgical Atlas

Answer 12

RESPOSTA: B O ânulo de Zinn é um anel fibroso que circunda o centro da fissura orbital superior, e da suporte aos músculos reto superior, medial, lateral e inferior. Dentro deste tendão passam as seguintes estruturas: * Oculomotor * Abducente * Ramo nasociliar do ramo oftálmico do Trigêmeo * veia oftalmica * ramo orbital da a. meníngea média Sendo assim ficam de fora desse ânulo: * Ramos Frontal e Lacrimal do ramo oftálmico do Trigêmeo * Troclear Percebam na Imagem abaixo retirada do “Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Jr. Rhoton” o tendão e os nervos lacrimal, frontal e troclear passando por fora dele.

Answer 13

RESPOSTA: C O ependimoma mixopapilar na classificação da WHO 2016 era classificado como grau 1, porem na nova classificação de 2021 foi inserido como grau 2 Revise algumas das alterações retiradas do artigo “Louis et al. The 2021 WHO Classification of CNS Tumors”

Answer 14

RESPOSTA: B Vamos revisar as fases do abscesso cerebral * cerebrite precoce → 1-4 dias * cerebrite tardia → 4-10 dias * capsula precoce → 11-14 dias * capsula tardia → \>14 dias Portanto dentre as alternativas, A alternativa B → 14 dias já temos a capsula bem formada. Os periodos variam 1-2 dias entre as literaturas, revise o tema com a tabela do Greenberg 9ed.

Answer 15

RESPOSTA: B Após a realização da endarterectomia, existe uma ordem a ser seguida para remoção dos clamps. Sendo esta a remoção em ordem: 1. Carotida Externa 2. Carótida Comum (estes dois quase simultâneos) 3. Carotida Interna Sendo o ultimo clamp retirado o da Carotida Interna é possível evitar que possíveis debris migrem para a circulação intracraniana.

Answer 16

RESPOSTA: B Falamos sobre sindromes neurocutaneas associados a tumores cerebrais. Onde o segredo para resolver a questão é se lembrar dos estigmas caracteristicos da sindrome descrita, no caso a esclerose tuberosa. após a identificação disso temos que nos lembrar qual tumor é associado a ela Pra isso tudo ficar mais facil, revise os criterios diagnosticos da esclerose tuberosa na tabela abaixo, retirada do Greenberg 9ed.

Answer 17

RESPOSTA: C Na metodologia de um estudo não podem faltar os seguinter topicos * tipo de pesquisa; * dados a serem obtidos; * forma de obtenção dos dados; * **população e amostra (quando for o caso);** * tratamento e análise dos dados (como serão feitos); * limitações da pesquisa - pontos fracos que a pesquisa pode ter.

Answer 18

RESPOSTA: C A classificação de Bilsky divide em 6 a invasão do canal vertebral por metastases vertebrais sendo: * 0 - doença restrita ao osso * 1a - extensão epidural sem deformar saco dural * 1b - extensão epidural com deformação do saco dural * 1c - deformação do saco dural sem compressão medular * 2 - compressão medular porem com rima liquórica visível * **3 - compressão medular sem rima liquórica visível** Revise a classificação com a ilustração abaixo do Radiopaedia.org

Answer 19

RESPOSTA: A Nos deparamos com uma imagem em sela túrcica possivelmente cística homogena, com um sinal isointenso em T1, hiperintenso em T2, e sem realce ao contraste. Dentre as opçoes B e D teriam realce ao contraste, nos restando as alternativas A e C. Porém quando nos deparamos com uma apoplexia hipofisaria teriamos uma imagem heterogênea delineando o sangramento na região e sem essa extensão supraselar importante da lesão. Portanto nos resta a alternativa A.

Answer 20

RESPOSTA: C Se nos lembrarmos da anatomia do Trigono o oculomotor, ele é delimitado pelas pregas petroclinoideas anterior, posterior e prega interclinoidea. Discutiremos sobre cada uma delas: * prega pretoclinoidea anterior (lateral) - liga a clinoide anterior ao apice petroso * prega petroclinoidea posterior (posterior) - liga a clinoide posterior ao apice petroso * prega interclinoidea (medial) - liga a clinoide anterior a clinoide posterior Se olharmos a imagem abaixo retirada do “Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Jr. Rhoton”, dentre essas pregas a que tem relação fim do trajeto cisternal do nervo oculomotor e consequente relação com o uncus e pedúnculo cerebral é o prega petroclinoidea posterior.

Answer 21

RESPOSTA: A Para resolver a questão devemos relembrar os estagios evolutivos das lesões cerebrais na cisticercose, que são: * Vesicular * Coloidal * Nodular * Calcificada Sendo que a visualização do scolex como na imagem, é dada principalmente na **fase vesicular**, com as seguintes caracteristicas: * Cisto isointenso em T1 * Scolex hipeintenso em T1 * Ausencia de edema perilesional REVISE NA TABELA ABAIXO A CARACTERISTICA DA IMAGEM DE CADA UMA DE SUAS FASES “SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, ISBN: 978-1-4160-6839-6 SIXTH EDITION”

Answer 22

RESPOSTA: C Vamos discutir cada alternativa: a) Lesões sintomaticas, de acesso fácil devem ser operadas mesmo se forem menores do que 3 cm - INCORRETA b) Ao contrario do que esta escrito na acertiva, cirurgias na fossa posterior tem maior risco de carcinomatose meningea -INCORRETA c) Toda metastase operada deve ser seu leito cirurgico irradiado - **CORRETA** d) Leia novamente a assertiva anterior - não postergue a radioterapia! - INCORRETA

Answer 23

RESPOSTA: C Na imagem acima temos uma lesão em giro pré central a esquerda com as seguintes caracteristicas: * Cortical na convexidade * Edema perilesional discreto * Realce anelar ao contraste * Sem realce central ao contraste * Centro hipointenso e homogeneo Sendo assim baseando - se na localização e caracteristicas descritas, aliadas aos fatores epidemiologicos, temos que destacar a neurocisticercose como principal diagnostico diferencial. Sendo mais especifico temos ainda a fase coloidal da mesma. REVISE NA TABELA ABAIXO A CARACTERISTICA DA IMAGEM DE CADA UMA DE SUAS FASES “SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, ISBN: 978-1-4160-6839-6 SIXTH EDITION”

Answer 24

RESPOSTA: A Vamos discutir as alternativas: a) Alternativa conceitual e representa a triade clássica da doença - **CORRETA** b) A herença no Crouzon é **autossômica dominante** - INCORRETA c) Quando falamos em crouzon, lembrem se sempre de malformações craniofaciais, membros são infrequentes - INCORRETO d) A exotrofia é uma dos estigmas marcantes do Crouzon - INCORRETO d) Não existe uma data magica para realização da cirurgia! Ela pode ser realizada em torno de 3-8 meses e em alguns casos até mais tarde para correção de deformidades faciais associadas - INCORRETO DE UMA OLHADA NA IMAGEM CLÁSSICA DE UM PACIENTE COM CROUZON E NÃO SE ESQUEÇA MAIS OS ESTIGMAS.

Answer 25

RESPOSTA: C Ao analisar a imagem temos um paciente com uma hemorragia subaracnoide banhando quase que exclusivamente a cisterna sylviana a direita, não vemos inundação das cisternas da base, carotidea ou ventricular. Sendo assim tal fato nos faz pensar que a provavel etiologia do aneurisma é a **arteria cerebral media.**

Answer 26

RESPOSTA: C Vamos as alternativas: a) A estimulação geralmente é feita no nervo vago a **esquerda**, já que este lado tem menor participação na inervação das fibras cardíacas - INCORRETA b) O ausência total de crises após o uso da estimulação é **atingida em apenas 10% dos casos**, sendo que na maioria dos casos somente a diminuição do numero e da intensidade das crises e recuperação mais rápida pós crise é atingida - INCORRETA c) Esta é a indicação clássica da estimulação do nervo vago. Crises generalizadas refratarias. - **CORRETA** d) As complicações cardiacas são possíveis, porem não frequentes. A complicação mais frequente é dada pela manipulação do n. laríngeo recorrente, a **rouquidão** - INCORRETA

Answer 27

RESPOSTA: D Vamos discutir cada alternativa. a) a fratura clássica de jefferson é a fratura em 4 pontos do **atlas** - INCORRETA b) quando temos a regra de Spence \> 7mm podemos suspeitar de lesão do ligamento transverso e possivelmente então associado a fratura do atlas - INCORRETA c) geralmente ela **não** esta associada a déficit neurológico - INCORRETA d) alternativa conceitual, onde sim pela Classificação de Landell a fratura de Jefferson é o tipo 2 - **CORRETA** REVISE AS CLASSIFICAÇÕES COM A TABELA RETIRADA DO GREENBERG 9ED.

Answer 28

RESPOSTA: A Vamos discutir as alternativas: a) O meduloblastoma é um tumor com capacidade de disseminação liquorica portanto o estudo do neuroeixo é fundamental para seu estadiamento e tratamento - **CORRETA** b) O ressecção incompleta do meduloblastoma, mais especificamente se deixarmos lesão resiual \> 1,5 cm é um fator de pior prognostico para o paciente, independente de quimioterapia. - INCORRETA c) Temos como criterio de pior prognostico em alguns subtipos a idade \< 3 anos - INCORRETA d) Como descrito na assestiva anterior a idade \< 3 anos é um fator de pior prognostico sendo assim necessitando todas as modalidades de tratamento o quanto antes. - INCORRETA

Answer 29

RESPOSTA: C Os parafusos extrapediculares são biomecanicamente mais fracos que os pediculares, são geralmente usados como técnica de resgate para pedículos finos, quebrados ou destruídos pelo própria passagem previa de parafuso

Answer 30

RESPOSTA: D Nos deparamos na imagem com a exposição do VI, saindo do canal de dorelo, onde para tal exposição esta sendo necesssario afastar o V1. Portanto extamos em um triangulo que fica entre V1 e o IV nervo craniano. Abaixo do IV nervo craniano, Qual é? **Triangulo Infratroclear.** Porem a questão nos cobra um pouco a mais, o epônimo deste triangulo, que no caso é **Triangulo de Parkinson** **REVISE O TEMA COM A IMAGEM DOS TRIGONOS DO SEIO CAVERNOSO DO** “Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Jr. Rhoton”

Answer 31

RESPOSTA: B Seguiremos o NOMS para resolução da questão * Paciente jovem com lesão expansiva sem mielopatia, sem compressão e sem deficits neurologicos, portanto não necessita de cirurgia descompressiva * sem sinais de instabilidade, portanto sem necessidade de descompressão * com suspeita de mieloma multiplo, dai pra frente temos duas opções, se a suspeita for confirmada pela clinica médica a radioterapia esta indicada isoladamente sem a necessidade de biopsia pela NCR, se a mesma não for confirmada seria indicado a biopsia + radioterapia. Portanto temos como melhor resposta a alternativa B Revise o NOMS , na tabela abaixo retirada do “YOUMANS Neurological Surgery 7th EDITION H. Richard Winn, MD”

Answer 32

RESPOSTA: D Vamos lembrar da classificação de Seddon * Neuropraxia → bloqueio da condução, lesão da mielina → melhora em dias a semanas * Axonotemesis → lesão do axônio e mielina, poupa os tecidos adjacentes em graus variados → pode ter melhora espontânea em semanas a meses * Neurotmesis → lesão total do axônio, mielina e tecidos adjacentes → a melhora é improvável sem cirurgia Portanto se olharmos as alternativas, não temos grande expectativa de melhora para nosso paciente. alternativa correta D REVISE AS CLASSIFICAÇÕES DE SEDDON E SUNDERLAND

Answer 33

RESPOSTA: D A primeira etapa para resolver a questão é definir de qual triangolo do seio cavernoso ela está nos falando. Qual triangulo tem como suas margens V1 e V2? triangulo Anteromedial ou Mullan. Segundo passo saber para onde esse triangulo da acesso e para lembrar é simples, nunca mais esqueça que os “triangulos anteriores" ( anteromedial e anterolateral) dão acesso ao **Seio Esfenoidal** **REVISE O TEMA COM A IMAGEM DOS TRIGONOS DO SEIO CAVERNOSO DO** “Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Jr. Rhoton”

Answer 34

RESPOSTA: C A questão nos coloca uma pulga atra da orelha para o diagnóstico diferencial de uma fratura osteoporótica e um tumor vertebral metastático. Quando falamos em tumores vertebrais extra axias, algumas caraterísticas na imagem devem ser lembradas: * Ela não respeita os limites do corpo vertebral, ou seja, invade o disco intervertebral, canal vertebral , pedículos, lamina, processo espinhoso e outras estruturas adjacentes * Em imagens de radiografia e tomografia existe um afinamento ou desaparecimento da cortical óssea Sendo assim quando voltamos a questão a única alternativa que pode nos deixar na duvida é a letra C, já que o somente o achatamento do corpo vertebral como um todo, pode nos confundir com uma fratura osteoporótica.

Answer 35

RESPOSTA: D Vamos á alguns conceitos: 1. Em pacientes de \<80 anos com baixo - moderado risco cirúrgico a escolha para tratamento de estenoses carotídeas sintomáticas com \> 50 % de oclusão é a Endarterectomia Carotídea 2. Estenoses \< 50% não devem ser tratadas cirurgicamente 3. O tratamento deve ser individualizado, em relação ao lado sintomatico e grau de oclusão Sendo assim temos uma paciente com \< 80 anos, com sintomas a direita e estenose de 70% a direita, portanto este lado deve ser tratado cirurgicamente, de preferencia por endarterectomia. O lado contralateral apresenta estenose próximo de 50%, o que nos induz a pensar que não deve ser tratado. Sendo assim as alternativas, A,B e C são excluídas e ficamos com a letra D REVISE AS INDICAÇÕES DOS PRINCIPAIS ESTUDOS NA TABELA ABAIXO RETIRADA DO GREENBERG 9 ED.

Answer 36

RESPOSTA: D Para resolvermos a questão abaixo temos que ter conhecimento da escala de coma de glasgow para correto preenchimento da escala da WFNS. Nosso paciente pontua 13 pontos na escala de Glasgow (O4,V4,M5) E não apresenta deficit neurologico. portanto se enquadra no grau 2 pela WFNS REVISE O TEMA NA TABELA ABAIXO RETIRADA DO GREENBERG 9ED

Answer 37

RESPOSTA: B Quando falamos em fissura coroideia, devemos lembrar de sua extensão, desde o forame de monro até o ponto coroideo inferior. e os possíveis acesso que podemos ter ao realizar sua abertura No caso em questão estaríamos no corno temporal, ou seja na parte temporal da fissura coroideia. Portanto ao abrir esse espaço que estaria entre a fimbria do fornix e a regiao inferolateral do tálamo, conseguimos acesso a Cisterna Ambiens, e para complementar o conhecimento teríamos acesso ao segmento P2 da a. cerebral posterior e a v. basal. REVISE A ANATOMIA DESSA REGIÃO COM A IMAGEM DO Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Jr. Rhoton

Answer 38

RESPOSTA: C O nervo abducente penetra o seio cavernoso em sua porção posterior em um espaço entre a parede lateral do clivus e o ápice petroso, junto com partes do seio venoso petroso inferior. Esse espaço é conhecido como Canal de Dorello, cujo limite superior é o **Ligamento Petroesfenoidal**, um desdobramento da dura-máter que liga o ápice petroso à clinóide posterior. O ligamento petrolingual está localizado entre a língula do esfenoide e a porção anterior do ápice petroso, recobrindo lateralmente a A. Carótida Interna em sua porção lacerosa. REVISE A LOCALIZAÇÃO DO LIGAMENTO PETROESFONOIDAL E DO CANAL DE DORELLO NA IMAGEM ABAIXO, RETIRADA DO neurosurgicalatlas.com

Answer 39

RESPOSTA: B Nos acessos retroperitoenais a coluna lombar devemos ter em mente duas pérolas 1. Sempre se manter no terço anterior da borda do Psoas, para evitar lesão dos nervos do plexo lombar 2. identificar e preservar o ramo genitofemoral que passa nessa região, a fim de evitar ejaculação retrograda e parestesias na região anterior da coxa Vamos as funções de cada um desses nervos * Iliohipogástrico → inerva a região suprapúbica e inguinal * Genitofemoral → músculo cremastérico, superficie do trígono femoral * Femurocutâneo lateral → inerva a superfície ântero lateral da coxa * Obturador → inerva os músculos adutores REVISE AS ZONAS DE SEGURANÇA NA IMAGEM DO “SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, ISBN: 978-1-4160-6839-6 SIXTH EDITION”

Answer 40

RESPOSTA: C A imagem nos mostra um RN com a postura de “mão em garra” (claw hand), geralmente causada por lesão das raízes inferiores do plexo braquial → C8-T1 . Também conhecida como Paralisia de Krumple. Onde o paciente tem paralisia dos músculos intrínsecos da mão causando a postura adotada e pode estar associada a síndrome de Horner. Só para diferenciar, A paralisia de Erb é a mais comum das lesões de plexo relacionada ao parto, porém tem relação com raízes superiores → C5-C6, o que causa fraqueza dos músculos deltoide e bíceps, gerando a posição “waiters tip”, como se a criança estivesse pedindo uma “gorjeta escondido”, olhe na imagem a seguir

Answer 41

RESPOSTA: A Vamos discutir as alternativas: a) Alternativa conceitual, o mecanismo da lesão associado ao tipo de lesão causada por esse mecanismo são os dois fatores determinantes para o timing da cirurgia. - CORRETO b) A eletroneuromiografia não é um exame essencial a todas os tipos de lesão. Como exemplo temos as lesões por lamina afiada e limpa, que pode ser corrigida no momento do trauma sem realização de novos exames. Fica reservado o uso de ENMG de forma tardia nos casos de lesões por compressão, estiramento e FAF - INCORRETO c) Não é necessário esperar para a cirurgia de lesões pré ganglionares (Ex: lesões do tipo avulsão). Devemos esperar para realizar a cirurgia, quando esperamos uma possível melhora do quadro do paciente, o que não ocorre nesse tipo de lesão - INCORRETO d) Enxertos não devem ser usados nesse tipo de lesão devido a lesão associada das celulas do corno anterior da medula o que dificultaria sua recuperação. O tratamento indicado é a transferência nervosa - INCORRETO

Answer 42

RESPOSTA: C Vamos falar sobre os tipos de craniofaringioma: * Adamantinomatoso → + comum, a sua incidência aumenta com a idade, massa solido cística, pode conter calcificações, colesterol e fibrose * Papilar → predominantemente solido, não apresenta calcificações ou colesterol * Misto É uma lesão com alto índice de recorrência principalmente quando mais jovens. Portanto ficamos com a alternativa C, já que o tipo adamantinomatoso pode acontecer em crianças porem não é mais frequente nessa faixa etária REVISE AS DIFERENÇAS ENTRE CRANIOFARINGIOMA ADULTO E PEDIATRICO

Answer 43

RESPOSTA: B A artéria oftálmica emerge na superficie supero lateral do segmento C6 da ACI, sendo por muitos considerado seu primeiro ramo intracraniano. Em seu trajeto para entrada no canal optico, ela corre lateralmente entrando no canal optico infero - lateralmente ao N. óptico. REVISE A ANATOMIA DESSA REGIÃO COM A IMAGEM DO Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Jr. Rhoton

Answer 44

RESPOSTA: D Quando comparamos o reparo de mielomeningocele pré natal e pós natal algumas vantagens foram evidenciadas nos principais estudos sobre o tema : “Management of Myelomeningocele Study (MOMS). ” * Redução da necessidade de shunt * Redução de Chiari ao avaliar os exames de imagem * Melhora do desempenho motor dos pacientes Nada é descrito sobre melhora da bexiga neurogênica, portanto ficamos com essa alternativa.

Answer 45

RESPOSTA: C Em relação as fraturas do osso temporal podemos destacar dois tipos de fratura * Transversa (amarelo) → relacionada com lesão nervos (VII,VIII nervos cranianos) → hipoacusia neurossensorial e paralisia facial * Longitudinal (azul) → + frequente, relacionada com preenchimento das células aéreas da mastoide, levando a consequente hipoacusia de condução e maiores taxas de fístula liquórica. Portanto temos como resposta incorreta a alterantiva C, já que a hipoacusia de condução que aparece na fratura longitudinal é transitoria e não causa surdez. REVISE O SENTIDO DAS FRATURAS NA IMAGEM A SEGUIR

Answer 46

RESPOSTA: A A avaliação da imagem nos abscessos cerebrais é importante para determinação do estagio em que o mesmo se encontra na fase capsular temos as seguintes alterações no RM * T1 - hiposinal * T2 - hipersinal * Restrição a difusão Revise o tema na tabela a seguir retirada do "SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, ISBN: 978-1-4160-6839-6 SIXTH EDITION"

Answer 47

RESPOSTA: D Os achados típicos da eletroneuromiografia na hérnia de disco são os mesmos da radiculopatia: desnervação muscular de destribuição no grupo muscular do segmento acometido (letra D correta) com registro de repouso alterado (letra E errada), ou seja, desnervação em atividade (fibrilação ou onda positiva, principalmente em região paravertebral). A velocidade de condução sensitiva normal, por se tratar de uma lesão pré-ganglionar (letra A errada); condução motora geralmente é normal e, quando alterada, mostra alterações na amplitude (e não na velocidade) (letra B errada). Não há bloqueio de conducão, que é um achado característico de lesões desmielinizantes (letra C errada).

Answer 48

RESPOSTA: C O neurocitoma central é um tumor geralmente centrado nos ventriculos laterais aderido ao septo pelucido, com predileção ao corno frontal esquerdo é comum ser confundido com oligodendrogliomas em sua histologia, pela presença de aspecto em ovo frito e calcificações. Geralmente detectado em pacientes de 20-40 anos São classificados como WHO 2, sendo o tratamento de escolha, a ressecção cirurgica Grave a imagem abaixo, e quando vê-la na prova coloque o neurocitoma em mente como diagnostico diferencial

Answer 49

RESPOSTA: D Após passar pela fissura orbital superior divide-se em três ramos: * Nervo Frontal; * Nervo Nasociliar; * Nervo Lacrimal Antes de exteriorizar-se pela fissura orbital superior (origem aparente craniana), emite o ramo meníngio que inerva a dura-máter. REVISE A ANATOMIA DA REGIÃO COM A IMAGEM RETIRADA DO Netter 6ed.

Answer 50

RESPOSTA: D Sobre os limites da cisterna ambiens: * Anterior → Sulco lateral mesencefálico (borda posterior lateral do pedúnculo cerebral) * Posterior→ borda lateral dos coliculos * Medial → superfície lateral do mesencéfalo * Lateral → borda do tentório, giro parahipocampal, fimbria do fornix e fissura coroidea do corno temporal * Superior → pulvinar do tálamo, corpo geniculado lateral e trato óptico REVISE A ANATOMIA DESSA REGIÃO COM A IMAGEM DO Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Jr. Rhoton

Answer 51

RESPOSTA: B Embora o tamanho e a localização ideais da lesão no pallidum ainda não tenham sido determinados, lesões unilaterais na porção sensório-motora do GPi estão associadas a melhorias marcantes nos movimentos involuntários induzidos por drogas, bradicinesia, tremor e rigidez e, em menor grau, na marcha e distúrbios posturais.

Answer 52

RESPOSTA: D A cadeia simpatica cervical está contida lateralmente ao musculo longus colli, local de grande manipulação durante acessos cervicais anteriores. Portanto a manipulação do longus colli ou o uso do cauterio na região pode levar a sindrome de horner no pós operatório. O que geralmente é transitorio . Revise as possiveis complicações do acesso anterior a coluna cervical na tabela retirada do Benzel 2021

Answer 53

RESPOSTA: D Quando falamos em ética medica em redes sociais, ou na midia, temos um tema muito polêmico, já que o que é descrito na lei é bem diferente do que acontece. Porem vamos aos direitos e deveres do médico: * O médico pode dar entrevistas, divulgar informações, artigos com fins educativos e não comerciais * O médico deve divulgar seu CRM e RQE (se houver) durante a divulgação/entrevista - item 1 INCORRETO * É vedada a divulgação durante a entrevista do telefone ou endereço do estabelecimento de trabalho - item 2 INCORRETO * É vedada a divulgação de técnicas exclusivas de forma a conceder capacidade privilegiada ao médico * É vedado a consulta, prescrição por redes sociais não regulamentadas e a consequente cobrança pela mesma * É vedado uso de consórcios ou similares para desconto ou pagamento de serviços médicos - item 3 INCORRETO

Answer 54

RESPOSTA: B O núcleo pedunculopontino (NPP) tem como característica a melhora de sintomas importantes como a marcha, tendo como possibilidade ser estimulado junto ao NST para que possa haver melhora tanto nos sintomas axiais e apendiculares respectivamente. O Núcleo Ventral Intermediário (VIM) do tálamo foi tido como principal alvo nos casos em que há predomínio de tremor e este se faz de forma incapacitante, porém não há melhora na rigidez. os alvos com maiores evidências de resultados são o Globo Pálido Interno (GPI) e o Núcleo Subtalâmico (NST). O grande benefício do GPI ocorre em pacientes que predominam as discinesias e já possuem algum grau de déficit cognitivo, pois utilizar o NST poderia piorar a fluência verbal. REVISE O CIRCUITO NÚCLEOS DA BASE - TALAMO CORTICAL E VARIAÇÕES ABAIXO

Answer 55

RESPOSTA: C O timing crítico da cirurgia de by-pass é durante a oclusão arterial temporária. Durante esse momento devem ser evitadas manobras que provoquem possiveis vasoconstrições, como por exemplo: * Hiperventilação * uso de drogas alfa - adrenérgicas A pressão arterial pode ser mantida com uma hipertensão permissiva para previnir qualquer hipofluxo Hipotermia e uso de sedativos como barbituricos e propofol podem ser utilizados para neuroproteção durante o procedimento

Answer 56

RESPOSTA: D O linac permite acesso flexível e pronto ao controle de feixe individualizado, sem limitações intrínsecas de tamanho de campo. Assim, é mais facilmente possível obter distribuições de dose homogêneas para alvos não esféricos com uma ou mais dimensões maiores que 25 mm, em comparação com o obtido com o Gamma. O Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9005 identificou prospectivamente doses apropriadas e seguras para RC baseada no tamanho da lesão. Esse estudo mostrou que doses de 15Gy para lesões com 31 a 40mm de diâmetro, 18Gy para 21-30mm de diâmetro e 24Gy para lesões até 20mm seriam as doses máximas seguras. **O controle local vem sendo reportado com taxas entre 82-96%, sendo cerca de 64-91% de controle local em um ano, e 46-77%, em 2 anos.** Estudos recentes de Yamamoto et al. evidenciaram que os pacientes com metástase cerebral única apresentam uma melhor sobrevida, porém, não existe diferença na sobrevida de pacientes com 2-4 versus aqueles com 5-10 lesões

Answer 57

RESPOSTA: D A ressonância magnética (RM) da coluna mostra lesão medular central, com extensão para o cone medular, hiperintensa nas sequências T2 e STIR, sem realce de gadolínio. Associa-se a defeitos de flow void ao nível perimedular compatível com veias congestivas. DE UMA OLHADA EM UM CASO ILUSTRATIVO DA RADIOPAEDIA.ORG

Answer 58

RESPOSTA: C A estria terminal é uma estrutura no cérebro que consiste em uma faixa de fibras que correm ao longo da margem lateral da superfície ventricular do tálamo. Servindo como uma importante **via de saída da amígdala**, a estria terminal corre de sua divisão centromedial até o núcleo ventromedial do hipotálamo. REVISE A ANATOMIA NA IMAGEM ABAIXO RETIRADA DO “Albert L. Rhoton Jr. M.D. , RHOTON CRANIAL ANATOMY AND SURGICAL APPROUCHES”

Answer 59

RESPOSTA: D Para a realização da SSEP não se deve: * Usar drogas voláteis * Administrar drogas em bolus * Usar bloqueadores musculares. Deve-se: * Usar anestesia venosa total * Manter euvolemia,normotensao, normoxia, normocapnia, concentração normal de hemoglobina, normotermia. A hipotermia abaixa velocidade de condução axonal e aumenta a latência da SSEP, e hipertermia tem efeitos controversos.

Answer 60

RESPOSTA: B Todas as modalidades de tratamento de MAVs apresentam riscos e devem ser considerados cuidadosamente em relação à história natural da doença durante a escolha do tratamento a ser realizado (letra A errada). As recentes casuísticas mostram que os resultados com a redução de volume da MAV após radiocirurgia não são imediatos e podem levar até cerca 10-24 meses para serem observados (letra C errada). O tratamento parcial das MAVs não reduz o risco de sangramentos (letra D errada). A embolização com possível redução do volume da MAV pode auxiliar no tratamento complentar com a radiocirurgia, aumento chance de oclusão completa e da necessidade de doses menores de radiocirurgia, porém não elimina a enventual necessidade de tratamento cirúrgico adicional (letra E errada). O tratamento radiocirúrgico é melhor indicado nas MAVs pequenas, profundamente situadas e em áreas eloquentes (grau 3B SP) e em MAVs residuais pós-intervenção cirúrgica (***resposta B correta***).

Answer 61

RESPOSTA: D Existem 3 alterações relacionadas a genetica dos cavernomas * CCM 1 → mutação no cromossomo 7p * CCM 2 → mutação no cromossomo 7q * CCM 3 → mutação no cromossomo 3q Sendo elas relacionadas ao risco de sangramento do mesmo, sendo eles: * CCM 1 (26%) \< CCM2 (39%) \< CCM 3 (53%)

Answer 62

RESPOSTA: D São fatores de risco para cifose para lamnectomia: * Idade \< 25 anos → o fator de risco mais importante * Evidencia de deformidade cervical ou instabilidade * Cifose cervical ou coluna neutra prévia (qualquer valor de lordose lombar \< 15°) * Fratura ou lesão ligamentar associada aos niveis a serem operados * Anormalidade estrutural dos elementos posteriores * Patologia intramedular associada * Tratamento com radioterapia na coluna * Extensão lateral da laminectomia (\>25-50% de lesão facetaria bilateral) * Localização da laminectomia (cervical alta media ou baixa) * Número de segmentos / níveis cervicais (\> 4) Portanto alternativa correta é a letra A

Answer 63

RESPOSTA: C a) A lobectomia temporal, tem como objetivo reduzir as crises, porem pode ter falha como veremos no item a seguir - INCORRETA b) Calosotomia é geralmente indicada quando existe falha no tratamento cirurgico prévio com cirurgia de ressecção focal, ou quando a mesma não esta indicada. Usada principalmente em pacientes com crises generalizadas, sendo que a mesma visa reduzir o numero de crises e não ser curativa. - INCORRETA c) A ressonância magnética não é utilizada para definir prognostico pós operatório, e sim para definir o diagnóstico e a possível etiologia da crise. Sendo possível o sucesso cirúrgico apesar da RM normal - CORRETA d) Até um leigo saberia que essa alternativa esta incorreta não é mesmo?

Answer 64

RESPOSTA: D O GPA (Graded Prognostic Assesment), veio para substituir o RPA (Recursive Partitioning Analysis) e avaliar a sobrevida em pacientes com metástases cerebrais baseado nos seguintes critérios: * Idade * Karnofsky * Numero de metástases em SNC * Numero de metástases extracranianas Não é avaliado o grau de ressecção cirurgica, portanto alternativa correta letra D REVISE O ESCORE NA TABELA ABAIXO

Answer 65

RESPOSTA: B Paciente com história de trauma evoluindo com sinais de hipertensão intracraniana. Se nos lembrarmos do tratamento clínico da hipertensão intracraniana temos algumas etapas, chamadas de tiers. Primeiro, manter a homeostase, o que nitidamente esta mantida nos sinais clínicos do nosso paciente. A seguir passamos para o próximo tier o que seria a hipocapnia, otimização de PA (já otimizada no nosso caso, e por últimos medidas salvadoras, como hipotermia, coma barbitúrico ou uma craniectomia descompressiva secundaria. Sendo assim o próximo passo ao nosso paciente como tier 2, seria o aumento da frequência respiratória para induzir a hipocapnia transitória. REVISE OS TIERS NO SLIDE DE UMA DE NOSSAS AULAS

Answer 66

RESPOSTA: C De cara descartamos a alterativa D já que fixações occipito cervicais são as que mais limitam a movimentação cervical Em um primeiro momento da vontade de marcar a alternativa A não é? ela realmente é a técnica com menor riscos e com melhor preservação da mobilidade se comparada as técnicas posteriores, porém uma das poucas contraindicações da técnica são traços de fratura direcionados caudal e ventral classificados como traço obliquo anterior. Baseado nisso ficamos com as técnicas de fixação via posterior, as duas técnicas tem limitação da mobilidade similar, portanto escolheremos a técnica com menor numero de complicações, no caso a técnica de Margerl. Sendo assim alternativa correta é a letra C REVISE OS TIPO DE TRAÇO DE FRATURA NAS FRATURAS DE ODONTOIDE DO TIPO 2 “Cho DC, Sung JK. Is All Anterior Oblique Fracture Orientation Really a Contraindication to Anterior Screw Fixation of Type II and Rostral Shallow Type III Odontoid Fractures?. *J Korean Neurosurg Soc*. 2011;49(6):345-350. doi:10.3340/jkns.2011.49.6.345”

Answer 67

RESPOSTA: D Vamos discutir as alternativas: a) Hematomas subdurais e ventrículos em fenda são complicações TARDIAS - INCORRETA b) O mecanismo anti sifão evita os efeitos da gravidade, evitando assim uma hiperdrenagem relacionada a postura do paciente e o efeito sifão - CORRETA c) Existem múltiplos fatores relacionados a infecção das válvulas, sendo que o tipo de válvula não é um deles, podemos citar como exemplo: múltiplas revisões, idade do paciente, etiologia da hidrocefalia, etc. - INCORRETA d) Pseudocisto e ascite são complicações relacionadas principalmente com um possível processo inflamatório abdominal relacionado ao corpo estranho, podendo ter relação com o conteúdo liquórico, o numero de revisões e má absorção liquórica, sendo assim não é uma complicação mecânica - CORRETA

Answer 68

RESPOSTA: B A maioria dos casos de hemibalismo está relacionada com lesão no núcleo subtalâmico contralateral, mas hoje em dia sabe-se que lesões nas vias aferentes e eferentes do núcleo, bem como no striatum, tálamo, substância nigra e suas interconexões podem cursar com o mesmo quadro clínico

Answer 69

RESPOSTA: B De cara descartamos duas alternativas C e D, já que as mesmas não são acessos endoscópicos, ficamos então entre as alternativas A e B. A imagem mostra o caminho para o canal de trabalho entre as laminas das vertebras adjacentes, sendo assim o acesso é o Interlaminar

Answer 70

RESPOSTA: D Os cordomas são tumores considerados congênitos por terem origem nos remanescentes da notocorda, por isso tem predileção pela linha média. É um tumor de crescimento lento, porem com invasão e destruição ossea importante, onde calcificações estão presentes em 30-70% dos casos. O tratamento cirúrgico permanece sendo o tratamento de escolha e com maior índice de tempo livre de doença, sendo necessário a ressecção com margens oncológicas, mesmo que sejam necessários múltiplos acessos e/ou mais de um tempo de um tempo cirúrgico. A radioterapia pode ser usada como tratamento adjuvante e a quimioterapia ainda não tem validade no tratamento do mesmo.

Answer 71

RESPOSTA: A Temos uma MAV frontal posterior esquerda (giro pré central) , de aproximadamente 2 cm. Sendo assim classicada como Spetzler Martin grau 2. O grau 2 de S-M é classificado como A, sendo então indicada a ressecção cirurgica. REVISE A CLASSIFICAÇÃO DE SPETZLER PONCE ABAIXO

Answer 72

RESPOSTA: A Os exames mostram uma fratura tipo C do nível C5-C6, com aparente bloqueio de faceta bilateral (BL F4), com paciente apresentando tetraparesia, ASIA A, cujo tratamento consiste em tração cervical de urgência no intuito inicial de desbloquear as facetas e reduzir a fratura. Deve-se tentar a descompressão medular para tirar o efeito compressivo sobre a medula, buscando uma melhora nem que seja mínima do déficit. Opta-se por fixação 360^opara melhor estabilização cervical, visto que a lesão ligamentar é comum em fraturas tipo C. A alternativa “A” é a que mais se aproxima do tratamento ideal; as demais alternativas apresentam propostas de tratamento insuficiente para o caso apresentado. Pra nao esquecer, revise a classificação AO para fraturas cervicais subaxiais

Answer 73

RESPOSTA: D O acesso interlaminar supri as seguintes limitações do acesso transforaminal * Hernia de disco com migração cranial * Crista ilíaca alta, impedindo o acesso

Answer 74

RESPOSTA: C a) Fatores que diminuem o fluxo de oxigênio para os tecidos como hipotensão, hipotermia e hipovolemia podem diminuir a resposta do potencial evocado. Outros fatores que podemos descrever são hipocapnia, anemia, posicionamento inadequado entre outros. - CORRETO b) Ambos as modalidades de potencial evocado são afetadas por agentes inalatórios porem o motor é afetado por concentrações mais baixas de agentes voláteis, pois eles suprimem a excitabilidade do neurônio motor inferior mais profundamente. - CORRETO c) A ressecção cirurgica total com mínimo de piora neurológica possível é a meta nos tumores intramedulares, incluindo os ependimomas. A radioterapia tem um beneficio incerto em tais lesões, sendo utilizada quando a ressecção cirurgica total não é possível. - INCORRETO d) O tipo histológico pode predizer grau de ressecção e preservação neurológica, já que por exemplo, ependimomas tem plano de clivagem com o tecido normal, facilitando sua ressecção cirurgica. Já os astrocitomas, são infiltrativos de difícil diferenciação e separação do tecido normal, dificultando sua ressecção e tendo maior propensão a lesão neurológica - CORRETO

Answer 75

RESPOSTA: C Antes da realização do implante de eletrodo cerebral profundo para o tratamento de condições como alguns tipos de distúrbio do movimento, é importante um planejamento adequado e determinação precisa do local ideal para seu implante. Uma das ferramentas utilizadas é o registro de microelétrodos, que permite a localização fisiológica precisa das estruturas neurais, pela análise da relação aos potenciais de campo locais, sincronia com movimento ou, ainda, pela atividade de tremor e resposta à microestimulação. Ao utilizar esta ferramenta, podemos determinar onde se localiza a região sensitivo-motora de diversos núcleos, incluindo o núcleo subtalâmico e o globo pálido. O núcleo subtalâmico é organizado em regiões límbicas, associativas e sensitivo-motoras, sendo esta região localizada na porção mais ventral e posterior do núcleo, local mais comum para o tratamento cirúrgico da Doença de Parkinson. Por outro lado, a área que corresponde ao componente sensitivo-motor do globo pálido interno, localiza-se em sua região dorsal sendo este, também, um dos locais-alvo para o tratamento de distúrbios do movimento, como distonias primárias, secundárias e dos sintomas parkinsonianos. Portanto, a alternativa que responde à esta questão é a alternativa C