Thème 3 Flashcards
Quels sont les 3 mécanismes physiopathologiques de la protéinurie?
- Par débordement: Quantité anormalement élevée de protéines plasmatiques suffisamment petites pour être filtrées au glomérule, dépassant la capacité de réabsorption tubulaire.
- Par dommage glomérulaire: Le glomérule est endommagé, alors il laisse passer les protéines (surtout de l’albumine, mais aussi des globulines)
- Par dommage tubulaire: Diminution de la réabsorption des protéines normalement filtrées au glomérule (davantage de petites globulines)
Quelle sorte de mesure nous donne les bâtonnets dans l’urine?
Une mesure surtout qualitative; on peut seulement savoir s’il y a des petites ou grandes quantité d’albumine dans l’urine. Peu adapté pour un patient qui est déjà connu pour de la protéinurie. Possiblement négatif en cas de microalbuminurie ou de chaînes légères d’immunoglobulines dans l’urine.
Quelle est la méthode standard de quantification des urines?
La précipitation par acide sulfo-salicylique
Elle mesure toutes les protéines urinaires et se fait sur une collecte d’urine (souvent aux 24h)
Quelle est l’excrétion urinaire quotidienne de créatinine pour une femme et pour un homme?
10-12 mmol pour une femme
12-16 mmol pour un homme
Quel est le ratio P/C et son utilité?
Le ratio P/C est un ratio de protéinurie/jour (mg/jour) sur créatininurie (mmol/jour). Le ratio permet de corriger le degré de dilution de l’urine selon la créatininurie quotidienne. (Proportion d’urine récoltée)
Qu’est-ce qu’une microalbuminurie?
Albumine présente en petite quantité dans les urines
Quelles sont les deux principales maladies d’évolution lente qui sont associées à une microalbuminurie?
Le diabète: premier signe d’une néphropathie diabétique
Hypertension artérielle: signe de mauvais prognostic
Quelles sont les mesures arbitraires de protéinuries légères, modérées et sévères?
Légère: <1 g/jour
Modérée: 1 à 3 g/jour
Sévère: >3 g/jour
Dans un syndrome néphrotique, quelle est l’atteinte au glomérule?
La perméabilité glomérulaire aux protéines est augmentée par atteinte du podocyte, qui est responsable de l’électrification de la membrane basale glomérulaire
Quelles sont les 5 caractéristiques cliniques classiques d’un syndrome néphrotique?
- Protéinurie > 3 g/jour
- Lipidurie
- Hyperlipidémie
- Oedème (diminution de la pression oncotique)
- Hypoalbuminémie
Quelles sont les complications qui peuvent découler du syndrome néphrotique?
thrombo-embolies veineuses, infections, anasarque (oedème généralisé, épanchements pleuraux, ascite), athérosclérose+complications cardio-vasculaires
Comment la filtration glomérulaire est-elle affectée par un syndrome néphrotique?
Souvent hyperfiltration
Dans un syndrome néphritique, quelle est l’atteinte du glomérule?
Inflammation glomérulaire
Quelles sont les 4 caractéristiques classiques d’un syndrome néphritique?
- Protéinurie habituellement < 3 g/jour
- Hématurie
- HTA (natriurèse diminuée par retention hydro-sodée)
- Insuffisance rénale (diminution de la filtration glomérulaire)
Comment nomme-t-on une protéinurie surtout glomérulaire qui survient durant la station debout et disparait en décubitus?
Protéinurie orthostatique. Elle survient surtout chez les adolescents, disparait avant l’âge de 30 ans avec un bon prognostic. Fonction rénale et analyse d’urine normales.
Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale au Canada et survient chez les diabétiques de type 1 et de type 2?
La néphropathie diabétique
Quels sont les 5 stades successifs de la néphropathie diabétique?
I. Hyperfiltration glomérulaire
II. Normalisation (possible microalbuminurie intermittente)
III. Microalbuminurie constante
IV. Macroalbuminurie et insuffisance rénale progressive
V. Insuffisance rénale terminale
Quels sont les deux phénomènes qui entrainent l’accumulation de tissu cicatriciel dans les glomérules et éventuellement leur mort (glomérulosclérose) dans une néphropathie diabétique?
L’hyperfiltration et l’hyperglycémie
Type de protéinurie qui ne témoigne pas de lésions rénales, mais d’un processus physiopathologique systémique. Associée à exercice, fièvre, infections, défaillance cardiaque…
Protéinurie fonctionnelle
Quelle grade de protéinurie est relié à l’HTA?
Protéinurie légère, microalbuminurie
Quelle est la pierre angulaire du traitement de pré-éclampsie?
L’accouchement
Qu’est-ce qui cause la protéinurie reliée à la pré-éclampsie?
Une insuffisance placentaire (manque de débit sanguin du placenta). S’ensuivent une hypertension artérielle et une dysfonction endothéliale endommageant les capillaires glomérulaires
Quel est un exemple prédominant de maladies glomérulaires causant une protéinurie et une hématurie?
Glomérulonéphrite (primaire) ou néphropathie diabétique (secondaire)
Comment traite-t-on le myélome multiple?
Chimiothérapie
Qu’est-ce qui cause la protéinurie reliée au myélome multiple (cancer)?
Un plasmocyte se reproduit énormément et entraîne la sécrétion excessive d’un anticorps monoclonal; ces anticorps sont scindés en fragments et excèdent la capacité de réabsorption du tubule, entraînant une protéinurie par débordement (chaînes légères d’immunoglobuline, pas d’albumine)
Pourquoi le myélome multiple pourrait causer une insuffisance rénale aiguë?
Les chaînes légères sont parfois tubulotoxiques
Quels sont les éléments néphritiques qu’on peut retrouver dans une analyse d’urine?
hématies, cylindre hématiques, cylindres granuleux, cylindres cellulaires
Comment peut-on tester une protéinurie orthostatique?
Prendre une collecte de nuit et une collecte de jour
Que doit comprendre l’examen physique d’une protéinurie?
Examen cardio-respiratoire, examen abdominal, recherche d’oedème et prise de tension artérielle
Qu’est-ce qui définie une hématurie?
La présence d’au moins 3 globules rouges par champ lors de l’analyse microscopique de l’urine
Quelles peuvent être les causes d’une urine rouge avec un test négatif au bâtonnet et l’absence d’hématies en microscopie?
- Colorants alimentaires
- Betteraves
- Certains médicaments
- Porphyrie
Quelles peuvent être les causes d’une pseudohématurie avec un résultat positif au bâtonnet?
- Myoglobinurie (ex: rhabdomyolyse, soit une nécrose des muscles)
- Hémoglobinurie (ex: hémolyse)
Quelle peut être la cause d’une hématurie non uro-néphrologique?
- Menstruations
- Saignements gynécologiques
Quelles signes nous orientent vers une hématurie glomérulaire?
- Présence de cylindres hématiques
- Globules rouges dysmorphiques (acanthocytes)
- Protéinurie
- Asymptomatique
- n’est pas un saignement, c’est plutôt le glomérule qui laisse passer les globules rouges
Quelle maladie héréditaire peut donner une hématurie glomérulaire isolée (sans protéinurie ou insuffisance rénale)?
La maladie des membranes basales minces
Quelles seront les test pertinents à faire si on suspecte une hématurie?
Analyse sommaire et microscopique des urines (SMU)
Bâtonnet : présence d’hème
Microscopie : présence de globules rouges et leur nombre
Quelle est la molécule parfaite pour évaluer le débit de filtration glomérulaire? Étant donné sa disponibilité limitée, quelle molécule est utilisée au lieu?
L’inuline est la molécule parfaite
La mesure de la clairance de la créatinine est utilisée pour déterminer le DFG
Quelle formule est utilisée pour déterminer la clairance?
Cl = U x V / P
U: Concentration urinaire
V: Volume urinaire quotidien
P: Concentration plasmatique
Comment peut-on mesurer un DFG directement avec beaucoup de précision?
En médecine nucléaire
Comment le DFG évolue-t-il avec l’âge?
Il baisse de 1 ml/min/année à partir de 30 ans
Comment la créatininémie évolue-t-elle avec l’âge?
Elle reste plutôt stable puisque malgré la baisse de production de créatinine en raison de la perte de masse musculaire, il y a aussi moins de créatinine éliminée puisqu’on pert des néphrons
En homéostasie, la créatininurie s’équilibre avec quelle composante?
La production de créatinine par les muscles
Est-ce que la créatinémie est un bon indicateur de la fonction rénale?
Non, puisque la sécrétion tubulaire de créatinine normalise la valeur de la créatininémie lorsque la fonction rénale diminue. C’est une relation hyperbolique. Avant que la créatininémie dépasse les valeurs normales, il y a déjà 50% des néphrons qui ne sont plus fonctionnels.
Qu’est-ce qui distingue l’IRA et l’IRC?
L’IRA survient sur une période de moins de 3 mois alors que l’IRC survient sur plus de 3 mois
Quels sont les deux critères utilisés pour qualifier le stade de l’IRA?
La diurèse horaire et la créatinine sérique
- DFG inutile puisque la fonction rénale n’est pas stable en IRA
- *Pour la créatinine sérique, se fier à la valeur de base du patient qui peut être plus élevée si IRC
Quel est l’avantage de la nouvelle classification de la maladie rénale chronique par la Kidney Foundation aux É-U?
Elle inclut une catégorie où il y a des lésions rénales sans diminution du DFG
Quelle est le critère qui répartit les patients atteints d’une maladie rénale chronique dans 5 stades différents?
Le débit de filtration glomérulaire
À partir de quel stade voit-on des perturbations métaboliques et quelles sont-elles?
À partir du stade 4, on commence à voir de l’acidose, de l’anémie, de l’hyperphosphatémie, de l’hypocalcémie
Comment devrait-on approcher un problème d’insuffisance rénale?
- Distinguer IRC et IRA
- Identifier si l’atteinte est au niveau pré-rénale, rénale ou post-rénale
- Identifier le compartiment malade (micro-vaisseaux, tubule, glomérule, l’interstice)
- Identifier les conséquences de l’insuffisance rénale
Quand l’IRA pré-rénale survient-elle?
En présence d’une diminution du volume circulant efficace
Quels médicaments peuvent causer une IRA pré-rénale et par quel mécanisme?
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) : vasodilatation de l’artériole efférente, moins de liquide filtré
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) : vasodilatation de l’artériole efférente, moins de liquide filtré
- Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) : vasoconstriction de l’artériole afférente, baisse du DFG
- Diurétiques : entrainent une hypovolémie
Quels types de chocs peuvent amener une IRA pré-rénale?
Choc hypovolémique, cardiaque, obstructif, distributif
- S’ajoutent l’insuffisance hépatique (syndrome hépatorénal) et l’atteinte macrovasculaire (comme sténoses)
Qu’observe-t-on chez l’urine d’un patient avec une IRA pré-rénale? Et la créatinine et l’urée?
- L’urine aura une osmolalité urinaire élevée (car l’eau est réabsorbée pour compenser une hypovolémie) et un sodium urinaire bas (il est tout réabsorbé pour compenser l’hypovolémie)
- L’urée augmente beaucoup plus rapidement que la créatinine, car elle est réabsorbée au tubule collecteur médullaire avec la sécrétion d’‘ADH et la diminution du flot tubulaire
- Les néphrons sont intacts et les tubules sont normaux
Parmi les trois mécanismes d’IRA (pré-rénale, rénale et post-rénale), lequel ou lesquels sont réversibles?
Seulement l’insuffisance pré-rénale est réversible, car les néphrons sont intacts alors le rein reprendre une fonction normale si l’irrigation rénale est restaurée
Quelles perturbations métaboliques peuvent découler d’une IRA post-rénale?
Cette IRA survient lors d’une obstruction des voies urinaires, causant une augmentation de la pression hydrostatique, une acidose, une hyperkaliémie, une baisse du DFG jusqu’à une anurie
Quelles sont les causes d’une IRA rénale avec une atteinte du compartiment microvasculaire?
- La maladie athéro-embolique : une pluie de minuscules cristaux de cholestérol qui s’embolisent dans les artérioles et causent une réaction inflammatoire empêchant la perfusion rénale
- La microangiopathie thrombotique : formation de caillots minuscules dans les artérioles
Quelles sont deux causes d’une IRA rénale avec une atteinte du tubule?
- Nécrose tubulaire aiguë
- Obstructions intra-tubulaires
Quelle est l’atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée avec une IRA? Quelle peut en être la cause?
Néphrite tubulo-interstitielle
- Due à une réaction allergique médicamenteuse, infection, maladie auto-immune, néoplasie
- Pas d’oligurie, car pas d’atteinte au glomérule, mais plutôt perte de sodium, potassium, phosphore et glucose car troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires
Quelles sont les deux mécanismes de la NTA?
- L’hypoxie; l’anse ascendante de Henle est la plus touchée par l’ischémie. IECA, ARA, AINS
- Les substances néphrotoxiques: hémoglobinurie, myoglobinurie, substance de contraste radiologique
Quels sont des symptômes observés chez un patient atteint d’une NTA?
Oligurie ou anurie
- Parfois polyurie
Qu’est-ce qui cause l’oligurie et l’anurie chez un patient atteint d’une nécrose tubulaire aiguë?
- Oedème diminue la perfusion rénale
- Tubules peuvent s’obstruer des débrits de protéines de Tamm-Horsfall
- Épithélium tubulaire laisse fuir liquide tubulaire sans sélection
- Liquide riche en chlorure de sodium signale contraction de l’artériole afférente
Que peut-on trouver lors de l’analyse de l’urine d’un patient atteint de NTA
du sang, des protéines, des cylindres granuleux, des débris cellulaires
Quelles sont des conséquences de l’IRA?
HTA, oedème périphérique, hyperkaliémie, perturbations de la natrémie, acidose métabolique, hyperphosphatémie (moins présent qu’en IRC), hypocalcémie (moins présent qu’en IRC), urémie, anémie
Quels symptômes observe-ton chez un patient en état urémique?
No/Vo, inappétence, somnolence et fatigue, confusion et atteinte de l’état de conscience, astérixis, crampes musculaires, péricardite
Quel est un signe de maladie athéro-embolique? (atteinte microvasculaire menant à une IRA)
Orteils bleutés
Quels sont les 3 principes de traitement de l’IRA?
- Éviter surcharge volémique
- Traiter déséquilibres métaboliques
- Suppléance rénale si échec des thérapies médicamenteuses
Quelles sont les causes d’une IRC pré-rénale?
- Syndrome cardio-rénal (IRC secondaire à insuffisance cardiaque chronique à bas débit)
- Syndrome hépato-rénal (IRC secondaire à insuffisance hépatique)
- Les médicaments
- Sténose unilatérale ou bilatérale
Quelles peuvent-être les conséquences au rein suite à une IRC post-rénale avec obstruction allongée?
Atrophie, hydronéphrose
Quelle est une cause d’IRC post-rénale chez les enfants?
La néphropathie de reflux: malformations obstructives des voies urinaires ou reflux vésico-urétéral
Outre la maladie athéro-embolique et les microangiopathies thrombotiques, quelle autre maladie peut causer une IRC rénale avec atteinte aux microvaisseaux?
La néphroangiosclérose
Quels sont des facteurs de risque de la NAS?
HTA, tabagisme, hyperlipidémie, âge, hérédité
Que trouve-t-on à l’échographie rénale d’un patient atteint d’une néphropathie diabétique et que trouve-t-on dans ses urines?
- Reins de taille augmentée
- Protéinurie sans hématurie
Quelle est une cause d’IRC avec une atteinte tubulo-interstitielle autre que la NTI?
La polykystose hépatorénale
Qu’est-ce qui est typique de la polykystose hépatorénale?
Néphromégalie et hépatomégalie
Pourquoi l’hyperphosphatémie et l’hypocalcémie sont-ils plus prononcés en IRC et quelle en est une conséquence à long terme??
En raison d’une élévation de parathormone, et ces conséquences métaboliques entrainent une fragilisation des os (augmentation du risque de fracture)
Quelles sont des conséquences additionnelles de l’insuffisance rénale chronique?
Troubles de l’agrégation plaquettaire, immunodépression relative, de la goutte par trouble d’excrétion d’acide urique
Quels sont des principes de traitement appliqués aux IRC?
- Contrôle tensionnel
- Protéinurie peut être diminuée par l’usage d’IECA ou d’ARA
- Diurétiques pour oedème, HTA et hyperkaliémie
- Ajuster les doses de médicament en fonction du DFG
- Ajuster la nutrition pour diminuer apport de sodium, phosphore, potassium, protéines animales
- Éviter substances néphrotoxiques
- Traiter la dyslipidémie permet de réduire le risque cardiovasculaire
- Remplacement de l’érythropoïétine permet de traiter l’anémie de l’IRC
Quelles sont les 4 options principales de suppléance rénale?
- Hémodialyse à l’hôpital
- Hémodialyse à domicile
- Dialyse péritonéale
- Transplantation rénale (patients en bonne santé relative)
