the last onee

Question 1

intra-articular ในข้อ vs peri-articular นอกข้อ

Answer 1

intra : ปวดลึกในข้อ ตำแหน่งไม่ชัด กดเจ็บรอบข้อ, ปวดบวมแดงร้อนตรงข้อ, ปวดเมื่อเคลื่อนไหวเอง (active) และตอนหมอตรวจ (passive), limited motion of all range, ผิดรูป, crepitus

peri : ปวดบางจุดของข้อ, บวมนอกข้อ แดงร้อนบางตำแหน่งหรือเกินตำแหน่งข้อ, ปวดแค่ตอนเคลื่อนไหวเอง (active), limited motion แค่บางทิศ

Question 2

acute chronic บท approach

Answer 2

• acute mono : septic (bacteria) / crystal / SpA
• acute poly : CNT disease (RA, SLE) / SpA
• chronic mono : septic (TB, fungus) / crystal / SpA
• chronic poly : CNT disease (RA, SLE, cancer) / crystal / SpA

Question 3

gout arthritis / RA / SpA

Answer 3

1. gout arthritis : acute → chronic, asym, mono or oligo, lower limb, no axial joint, [may found gouty tophi]
2. rheumatoid arthritis : chronic, sym, poly, small joint hand and feet, c-spine, [may found rheumatoid nodule, episcleritis, vasculitis]
3. SpA : subacute to chronic, asym, oligo, large joint of lower limb, axial joint เยอะ, [may found recurrent ant uveitis, circinate balanitis, enthesitis]

Question 4

gout

Answer 4

• อาหารแย้ ๆ : แอล เบียร์ น้ำอัดลม, sweetbreads (iris), สัตว์ปีก, soy bean
• ยาาา : lasix HCTZ pyrazinamide (PZA) increase uric acid / lorsartan decrease
• mechanism : MSU crystal = DAMPs → inflammasome activation (NLRP3, adaptor prot, inactive caspase1), neutrophil recruitment
• เจอ crystal ในเลือดได้เพราะเป็นกรด เจอใน joint ได้เพราะ fluid ไหลช้า หรือเกิด trauma แถวนั้น เลยทำให้ crystal เกาะง่าย ฟินเลย
• chronic additive symmetric polyarthritis : tophi!! - MSU crystal in tissue เป็น granuloma มักเกิดที่ ear olecranon achilles tendon
• triad : monoarthritis, hyperuricemia, ตอบสนองต่อ colchicine / negative birefringent

Question 5

pseudogout (CPPD) แก่

Answer 5

• calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease (CPPD)
• aging cartilage → favor crystal nucleation กระดูกแก่ผลิตคริสตัล [ PPi - inorganic pyrophosphate เย้ออ ออกจากเซลล์ก็ไปตกผลึกเป็น CPPD , แต่สูงแค่ใน synovial นะ ใน plasma&urine ปกติ ]
• asymptomatic มักจะเจอ “chondrocalcinosis” ตอน x-ray
• มักจะ monoarticular, acute synovitis → จะเจอ rod-shaped or rhomboid crystal / positive birefringence
• tx : เน้นลด inflam เป็นหลัก สาด NSAID, colchicine โลด

Question 6

benign bone tumor

Answer 6

• Osteochondroma (exostosis) : EXT1 EXT2 gene / x-ray → pedunculated, sessile / gross → cartilage cap / micro → fibrous (periosteum) คลุม cartilage cap, endochondral ossification (ณ รอยต่อของ bone-cartilage)
• Enchondroma ป้อปคอร์น ฝุ่นฟุ้ง : tumor arise from hyaline cartilage เกิดใน small bone / micro → intramedullary, well circumscribe w surrounding bone
• Osteoid osteoma : nocturnal pain but can relieve by aspirin or NSAID / micro → nidus กลมอยู่ท่ามกลาง reactive bone
• Osteoblastoma : คล้าย osteoid มากแค่ >2cm / gross → แดงมาก มีเลือดมาเลี้ยงเยอะ / micro → cystic change mimic aneurysm bone cyst

Question 7

giant cell tumor 🧼

Answer 7

pain, swelling, pathologic fracture / micro → ก็มี giant cell ..?

Question 8

malig bone tumor แก๊งส้ากกกก

Answer 8

• Osteosarcoma ☀️ : most common bone malig, knee!! มาด้วยปวดเข่า, อายุน้อย, paget disease, radiation exposure, RB1 TP53 INK4a MDM2 CDK4 gene / x-ray → periosteal reaction, lytic เลือดออก, blastic สีขาวงาช้าง, sunray ชัดนา / gross → codman’s triangle / micro → permeative pattern, lace-like or broad sheet
• Chondrosarcoma : malig that produce cartilage matrix / micro → infiltrate bone, binucleation in lacuna
• Ewing sarcoma : at diaphysis, CD99+ / micro → uniform small blue round cell ซึ่งจริง ๆ ก้ออกม่วงเข้มนะ

Question 9

adipose tumor

Answer 9

• lipoma : arise in subcutis, mature adipocyte ปกติเลย
• well diff liposarc : MDM2 / adipose tissue w scatter atypical spindle cells
• myxoid LPS : t12;16 q13;p11 FUS-DDIT3 / fat น้อย vss เยอะ

Question 10

fibrous tumor

Answer 10

• nodular fasciitis : self-limited, t17;22 MYH9-USP6 / immature-appearing fibroblast and myofibroblast, tissue culture-like growth pattern, extravasated red cell จุดเร้ก ๆ น่าร้ากเชียว, arm and forearm
• deep fibromatosis : aka desmoid tissue, frequent recur but not metas, APC or CTNNB1 (beta-catenin) gene, skeletal m. and abdominal / infiltrative border, long sweeping fascicles surround by abundant dense collagen

Question 11

skeletal m. tumor // กลุ่มนี้ malig common กว่า benign

Answer 11

• rhabdomyoma : head and neck, polygonal tumor cell, cytoplasmic vacuolization, cell w retract cytoplasm (spider cell) may be seen
• alveolar rhabdomyosarc : t2;13 → PAX3-FOXO1 / t1;13 → PAX7-FOXO1 / micro → nest and sheet of primitive round cell
• embryonal rhabdomyosarc : round cell, spindle cell, rhabdomyoblast w visible cross-striation // variant sth called sarcoma botryoid

Question 12

smooth m. tumor

Answer 12

• leiomyoma : intersecting fascicle of dense eosinophilic spindle cell, blunt-end, cigar-shape nuc. ก้ริ้ว ๆ เหมือนหางลูกอ๊อด..
• leiomyosarc : also cigar BUT tumor necrosis, atypia, increase mitotic figure ก้คือต้องมีคำระบุว่าเปน malig นั่นแหละ // แอบคล้ายทะเลวน ที่มีเนื้อตาย ฮ่า ๆ

Question 13

vascular tumor

Answer 13

• hemangioma : circumscibe border / มักเกิดที่ head and neck
• angiosarc : capillary infiltrate มากกว่า แอบเละอะ

Question 14

nerve tumor

Answer 14

• schwannoma : NF2 (merlin) / hypercellular (antoni A), hypocellular ดูจาง ปนแฟต (antoni B), verocay bodies ตรง antoni A
• neurofibroma : NF1 (neurofibromin), ass w neurofibromatosis type 1 / haphazard arrangement, wavy or buckled nuclei เอิ่ม หน้าตายูนีคมาก nuc เหมือนพยาธิไช
• malig peripheral nerve sheath tumor MPNST : NF1, sporadic / fascicular arrangement, alternation zone of cellularity

Question 15

congenital clubfoot & hip dislocation

Answer 15

club foot aka talipes equinovarus : CAVE → midfoot cavus อุ้งเท้าสูง, forefoot adductus, hindfoot varus, hindfoot equinus

hip dislocate : left hip female, subluxation, breech คลอดท่าก้น / physical exam → ortolani, barlow, galeazzi / tx pavlik เครื่องพยุงกาย

Question 16

region rheumatism อ.สิทธิศัก โรคเยอะ

Answer 16

• de quervain : abductor pollicis longus APL & extensor pollicis brevis EPB, pain at radial styloid, finkelstein positive กำโป้งแล้วไปทาง ulnar
• carpal tunnel syndrome : median n., thenar atrophy / test → phalen, tinel, durkan compression
• medial epicondylitis (golf) : pronator teres & FCR, resist wrist flexion
• lateral epicondylitis (tennis) : ECRB, resist wrist extension, maudsley’s test เหยียดนิ้วกลางจะเจ็บ
• iliotibial band syndrome : lateral knee pain
• pes anserine bursitis : medial knee pain

Question 17

non region อ.สิทธิศัก

Answer 17

myofascial pain : just office syndrome, multiple area w tender point

fibromyalgia : PAIN ALL OVER คือมันเปนเยอะจนแบบ เออ รุ้แล้วๆๆๆๆๆ

Question 18

lower upper และ nerve ที่พัง

Answer 18

• humerus หัก : ARM → axillary redial (wrist drop) median
• fibular neck fracture → common peroneal
• post hip dislocate → sciatic
• pelvic fracture → femoral

Question 19

knee popping บ่อยสุดหัวใจ

Answer 19

• mcmurry test : external rotate → medial meniscus พัง / internal rotate → lateral meniscus พัง
• unhappy triad : MCL tear, ACL tear, medial lemniscus tear

Question 20

รวมฮิตเรื่องกระดูก

Answer 20

• scoliosis : adam’s forward bend test, cobb method / physical exam → shoulder height, waist asym, spinal balance, leg length, foot deform, reflex, cafe-au-lait
• herniated nucleus pulposus
• spinal stenosis : เดินเหนื่อย พักละดีขึ้น
• spondylolysis แตก : scottie dog
• spondylolithiasis เคลื่อน
• osteoporosis

Question 21

radio x morpho change in osteoarthritis

Answer 21

** OA joint กระจายมาก ก็นะ weight bearing joint
- joint space loss
- subchondral sclerosis (eburnation)
- osteophyte (spur)
- subchondral cyst
- loose bodies (spur หลุดออกมา → ข้าวสาร)

Question 22

รวม term แปลก ๆ ที่เจอใน OA

Answer 22

• DIP : heberden’s node
• PIP : bouchard’s node
• varus deformity ขาโก่ง? genu varushallux valgus (bunion) at 1st MTP นิ้วเท้าโค้ง ๆ อ้ะ

Question 23

criteria for dx OA

Answer 23

1. age >50yrs *****
2. bony tender, crepitus, enlarge
3. no morning stiffness
4. not warm but cool joint (ก็เพราะมันเปน non-inflam)

Question 24

pathogenesis of OA

Answer 24

• degradation enz : MMPs (matrix metalloprotease) → increase cartilage breakdown
• cytokine : IL-1b, TNF-a, adipokine
• PGE2, ROS, matrix degradation product, mechanical stress

ทั้งหมดทั้งมวลร่างกายก้พยยจะ repair cartilage → lead to OA

Question 25

LBP เท่าที่ชั้นมีความรู้

Answer 25

-cauda equina : มาด้วย bladder dysfx

• waddle sign (non-organic back pain) : superficial tenderness แตะนิด ๆ ก้เจ็บ, simulation แกล้งง pain w light rotation, no pain w distract, region disturb dont follow dermatome, overreaction

Question 26

fracture

Answer 26

• first 24hrs : organizing hematoma
• 0-2wks : soft callus → inflam cell, plt, PDGF TGF-b FGF, fibrin, progenitor cell and chondrocyte differentiation
• 2-3wks : bony callus → woven bone, endochondral ossification, hyaline and fibrocartilage
• 3wks+ : bony callus → lamellar bone

Question 27

osteonecrosis

Answer 27

-death of bone, common site is articular end of femoral head
- wedge shape

Question 28

osteomyelitis บทพาโถถ

Answer 28

• pyogenic bacteria and mycobacteria are most common
• mycobacterial osteomyelitis : may involve w spine (pott disease)

Question 29

arthritis บทพาโถถถ

Answer 29

• OA : degenerative joint disease, patho ก้อิงตามต้อกอ.สิทธิศัก
• RA : articular cartilage destruction, may found joint fusion (ankylosis), CD4+, pannus
• gout : neutrophil infiltrate, needle shape, repetitive precipitation, tophi
• pseudogout : blue-purple aggregate, rhomboid

Question 30

trichinosis - species, morphology, life cyle

Answer 30

• species : T. spiralis เยอะสุดในไทย เป็น encapsulated / T. pseudospiralis papuae zimbabwensis เป็น non-encapsulated
• morpho : stichosomal esophagus, viviparous, ผญมี larva ในท้อง ผชมี pair of copulatory appendage
• life cycle : host ก้หมู หมี คน rodent / ติดโดยกินหมูดิบ เนื้อปรุงไม่สุกที่มี larva / infective stage คือ L1 (muscle larva, encysted larva) / พอปักไส้จะเข้า subcu ใน 5 วัน encyst ใน 21 วัน

Question 31

trichinosis - clinical manifest

Answer 31

1. intestinal invasion ช่วง 1st wk : mimic food poisoning
2. migration and muscle invasion 2-4wk : fever, muscle pain (diaphragm pec gluteusmax deltoid tongue ชอบกล้ามเนื้อที่ขยับตลอดเวลา), periorbital edema, conjunctivitis, RS muscle paralyse, cardiac & CNS ในคนที่เป็นหนัก, splinter hemorrhage เลือดออกใต้เล็บ, rash (pruritus, urticaria)
3. encystment stage after 4wk : อาการหายแว้ว พอ form cyst = สงบ

Question 32

trichinosis - complication, dx, tx

Answer 32

-serious complication : encephalitis, pneumonia, myocarditis
- dx : use hx กินเนื้อดิบมั้ย, fecal identify ตรวจขี้ช่วง 2-4wk, muscle biopsy ดู nurse cell (encyst) after 4wk
- lab ดู eosinophilia ESR ↑ muscle enz (CPK LDH aldolase) ↑ or detect Ab / h&E จะเจอ coin larva ล่ะะะ
- tx : mild case สาด antiparasitic drug & NSAID / severe ให้นอนรพ สาด corticosteroid & antiparasitic drug (e.g. mebendazole or albendazole 10-14 days) **ยาฆ๋า cyst ไม่ได้นะ พวกในกล้ามเนื้อก้อยู่ด้วยกันยันแก่

Question 33

NSAID non-selective

Answer 33

1. salicylate : aspirin, diflunisal → ADR กก Gi, inh plt, reye syndrome
2. propionic : ibuprofen, naproxen นานาน long T1/2, fenoprofen, ketoprofen
3. acetic acid : indomethacin, sulindac เปน prodrug, diclofinac → ช่วยเรื่อง closing ductus arteriosus in newborn / ADR CNS (confusion งี้) **ไม่ควรให้คนแก่
4. fenamic acid
5. pyrazolone : phenylbutazone, oxyphenbutazone, azapropazone → ADR agranulocytosis
6. -oxicam : just T1/2 ↑

Question 34

NSAID selective cox2 inh “-coxib” // ไป decrease PGI2

Answer 34

1. pyrazole or sulfonamide : celecoxib → ช่วยเรื่อง chemoprevention infamilial adenomatous polyposis (FAB) / DI aspirin NSAID คนแพ้ sulfonamide**
2. bipyridine : etoricoxib
3. phenylsulfonylpropanamide : parecoxib

** cardiovascular adverse event**

Question 35

acute gout

Answer 35

1. colchicine : ทรีตได้แค่เก๊า มันไป inh granulocyte migration & inh inflam mediator & inh neutrophil chemotaxis / ADR GI irritate ทำให้ N/V diarrhea / tx acute gout and prophylaxis gout (โดสต่ำกว่า) / DI clarithromycin ตายได้
2. corticosteroid ถ้า acute สาดได้จ้า
3. NSAID (short-term)

Question 36

chronic gout

Answer 36

1. uricosuric เพิ่มการขับ
   probenecid, sulfinpyrazone (GI bleed nausea ควรกินพร้อมอาหาร), benzbromarone (hepatotoxicity) / เพิ่มการขับโดยลดการดูดกลับโดย competing w urate for URAT-1 (urate transporter-1) / DI aspirin
2. inh uric acid synthesis ยับยั้งการสร้าง
   allopurinol (1st line for urate-lowing) แน่นอนว่า ADR เพียบ, febuxostat → machanism inh xanthine oxidate enz
3. enz oxidation of uric acid
   pegloticase - use for refractory chronic gout / ห้าม G6PD ใช้

Question 37

synthetic DMARD

Answer 37

1. immunosuppressive : methotrexate (1st drug of choice) → มันไป inh dihydrofolate reductase enz / เห็นผล 4-6wk
2. chelator : D-penicillamine → ADR renal hemato ต้อง monitor for blood count & urinalysis
3. antimalarial : chloroquine → ADR retinopathy ตาพัง
4. gold : aura ทั้งหลาย → ADR mucocutaneous renal hemato toxicc
5. antibacterial : sulfasalazine, minocycline
6. pyrimidine synthase inh : leflunomide → ADR GI irritate, reverse abnormal liver fx
7. JAK inh : tofacitinib baricitinib - specific but just small molecule not biologic

Question 38

biologic DMARD

Answer 38

1. anti TNF-a : infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab → look for TB ก่อนใช้ , ใช้แล้วจะ infect ง่ายนาา
2. anti IL-1 : anakinra, canakinumab
3. inh T-cell : abatacept, natalizumab
4. anti B-cell (CD20) : rituximab, belimumab
5. anti IL-6 : tocilizumab