Tenue de Dossier Flashcards
Quels sont les utilisations dun dossier medical?
Documenter les soins de santé Document legal Formation et enseignement Evaluer les soins de santé Communication entre intervenants
A quoi aide la communication du dossier?
Coordination des soins
Plus de precision
Organisation des priorités
Qui met des notrs aux dossiers?
Medecin
Infirmiere
Paramédical (pharma, inhalo, physio, ergo, t.s., nut, orho….)
Quels notes met le medecin?
Feuille d’anamnèse
Feuille d’ordonnance
Note devolution
Quels notes met linfirmiere?
Note devolution, dosage
Feuille graphique
A quoi sert une note au dossier nutritionelle?
Outil de communication
Preuve dintervention
Outils devaluation de competence
Outil de positionnement nutritionnel
Combien de temps un dossier doit etre conservé?
5 ans a partir de la date du dernier service rendu
Quand inscrire une note?
Suite a la reception dune demande de consultation
Depistage/evaluation nutritionnelle
Evolution, effet
Quelles sont les donnees de base de la note au dossier?
Identification du patient Date douverture du dossier Description sommaire motifs de consultation Description sevice professionnel rendu et date Note evaluation et evolution Recommandations Rapports Identification du professionnel
Quels sont les infos necessaires a lidentification du patient?
Nom, prenom, #dossier, genre, addresse, #tel, date naissance, #ass. Maladie
Quels sont les infos a mettre pour lidentification du professionnel?
Service professionnel (nut) Signature et abreviation di titre prof, #opdq
Comment doit etre la note?
Precise Pertinente Complete Factuelle Structurée
Quels sont les consignes techniques de la note au dossier?
Voc medical juste, abreviation/symbole reconnu
Lisible (bleu ou noir)
Pas despace libre
Pas de critique ou jugement de valeur
Comment corriger une note?
Jamais correcteur blanc
Jamais retirer note
Rayer legerement
Ajiuter texte avec initiales et date
Si importante: raturer note complete et recommencer avec date
Quels sont les choses a consigner dans la note?
Jugement clinique
Plan de traitement
Suirveillance
Quels sont les elenments du jugement clinique?
Description motif de consultation
Problemes nutritionnels existants (importances et ordre dintervention)
Donnees qui contribuent a etayer lanalyse et le jugement clinique
Considerations principales
Comment consigner le plan de traitement?
Noter objectifs Resumer elements strategie dintervention Enumerer parametre obtenues Noter recommandations Consigner les activité realiser
Comment consigner la surveillance?
Noter le progre Noterparametre mesurer et resultats Noter nouveaux objectifs Noter transfert a autre dietetiste Noter cessation et justification
Quelles sont les methodes de notes au dossier?
Par probleme Dap (diagnistique, analyse, plan de traitement) Adime Soap Formulaire standardiser
Que sinifit lacronyme SOAP?
Subjectif
Objectif
Analyse
Plan de traitement
Questce que veut dire PSN?
Processus de soin en nutrition
Questce que le PSN?
Approche methodique eui favorise la pensee critique et la prise de decision pour soins securitaire, efficace et haute securité
Quelles sont les 4 etapes du PSN?
Evaluation
Diagnostic
Intervention
Surveillance/evaluation
Quel est lobjectif de levaluation nutritionnelle?
Obtenir, verifier et interpreter les donnees pour etablir les problemes lier a la nutrition, leur causes et leur importance
Questce que levaluation nutritionnelle permet de determiner?
Si un probleme/diagnostique nutritionnel est present
Quelles sont les 5 categories de donnees de levaluation nutritionnnelle?
Histoire alimentaire Mesure anthropometrique Données biochimiques, procedures et examens cliniques Signes physiques axés sur la nutrition Antécédents du clients
Quel est lobjectif du diagnostic nutritionnel?
Identifirr et decrire un probleme nutritionnel qui peut etre resolu ou ameliorer avec un traitement iu une intervention nutritionnelle
Vrai ou faux
Le diagnostique nutritionnel ne peut pas changer dans le temps et nest pas affecter par lintervention
Faux
Quels sont les 3 categories de diagnostique nutritionnel?
Apports
Clinique
Comportement/environnement
Questce que le probleme dapport nutritionnel?
Relier aux apports en É, macro/micronut, liquide, substance bioactive par voie orale et/ou par soutirn nutritionnel
Exemple de problemes en apport?
Excessif, insufisant, inadéquat
Quels sont les catégories dapports? (5)
AP.1 Bilan energetique AP.2 apport oral ou par soutien nutritionnel AP.3 apport hydrique AP.4 apport en substance bioactive AP.5 apport en nutriments
Quels sont les problemes dapport en nutriments? (6)
AP.5.6 Apport en lipide et cholesterol AP.5.7 Apport en proteines AP.5.8 Apport en glucide et fibre AP.5.9 Apport rn vitamines AP.5.10 Apport en mineraux AP.5.11 Apport en multinutriments
Questce quun probleme de type clinique?
Probleme clinique relier a une condition medicale ou physique
Exemple de probleme clinique? (3)
CL-1 Fonctionnel
CL-2 Biochimique
CL-3 Poids
Questce que les problemes de categorie comp/env?
Relier aux connaissances, attituded, croyances, environnement physique, acces aux aliments et securité alimentaire
Ex de probleme de comp/env
CE-1 Connaissance et croyance
CE-2 Activité physique et capacité fonctionnelle
CE-3 Accès et sécurité alimentaire
Comment consigner le diagnostique nutritionnel?
PES
Que veut dire lacronyme PES?
Probleme nutritionnel (relié à)
Étiologie (causes) (démontré par)
Signes/Symptomes
A quoi sert le P dans PES?
Résultat de levaluation nut
Probleme que nutritionniste responsable de traiter
Peut se resoudre ou sameliorer avec intervention
Problemes doivent etre prioriser selon importance
A quoi sert le E dans PES?
Causes/facteurs -> developpe probleme nut
Explique pk probleme nut existe
Identifie cause du probleme -> nature intervention
Aide a resoudre probleme minimalement ettenuer signe et symptomes
A quoi sert le S dans PES?
Signes observable (resultats de lexam par ptoffessionnel)
Symptomes décrit par patient (subjectif)
Supporte existence et severité du probleme
Quelles sont les donnés se rapportant a levaluation?
Obtenue aupres du client (histoire alimentaire, antecedant…)
Mesure anthropo
Donnees biochimiques, procedure, exam clinique
Signes physique axe sur nut
A quoi sert lintervention nutritionnelle?
Remedier au probleme/diagnostique nutritionnel
Strategire retenu pour modifier un comportement
Intervention approprier selon les besoins
Quelles sont les 2 composantes de lintervention nutritionnelle?
Planification (definir plan et strategie dintervention)
Implantation (communique le plan et mise en oeuvre)
Quelles sont les categories dintervention nutritionnelle?
Mode dadministration
Education en nut
Counseling nutritionnel
Coordination des soins en nut
Quetce wuune prescription nutritionnelle?
Apport alimentaire personnalisé recommandé en aliments ou nutriment en fonction de letat de santé et du diagnostique nut
A quoi sert letape de surveillance/evaluation?
Determiner si resultats sont obtenues, si progres faut, objectif atteint
Determiner si intervention doit etre modifer
Quelles sont les 4 categories de resultats?
Resultats de lhistoire alimentaire et nutritionnelle
Resultats des mesures anthropo
Resultats des donnees biochimique, procedure, exam clinique
Resultats des sines physiques
Phrase qui decrit bien PES?
Probleme relié à Étiologie démontré par Signes/Symptomes
Dans quel ordre faire le PES?
Identifier S
Determiner E
Determiner P
En resumé, quelles sont les etapes?
Recueillir donnee selon 5 categories de leval
Determiner problematique principale
Determiner diagnostic nutritionnel dans 3 categories AP CL CE
Choisir diagnostic le plus approprié
Etablir objectif mesurable et plan intervention adapter
Planifier surveillance
