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NUT-2053 > Tenue de Dossier > Flashcards

Tenue de Dossier Flashcards

1
Q

Quels sont les utilisations dun dossier medical?

A 
Documenter les soins de santé
Document legal
Formation et enseignement
Evaluer les soins de santé
Communication entre intervenants
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Q

A quoi aide la communication du dossier?

A

Coordination des soins
Plus de precision
Organisation des priorités

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3
Q

Qui met des notrs aux dossiers?

A

Medecin
Infirmiere
Paramédical (pharma, inhalo, physio, ergo, t.s., nut, orho….)

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4
Q

Quels notes met le medecin?

A

Feuille d’anamnèse
Feuille d’ordonnance
Note devolution

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Q

Quels notes met linfirmiere?

A

Note devolution, dosage

Feuille graphique

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6
Q

A quoi sert une note au dossier nutritionelle?

A

Outil de communication
Preuve dintervention
Outils devaluation de competence
Outil de positionnement nutritionnel

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7
Q

Combien de temps un dossier doit etre conservé?

A

5 ans a partir de la date du dernier service rendu

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8
Q

Quand inscrire une note?

A

Suite a la reception dune demande de consultation
Depistage/evaluation nutritionnelle
Evolution, effet

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9
Q

Quelles sont les donnees de base de la note au dossier?

A 
Identification du patient
Date douverture du dossier
Description sommaire motifs de consultation
Description sevice professionnel rendu et date
Note evaluation et evolution
Recommandations
Rapports
Identification du professionnel
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10
Q

Quels sont les infos necessaires a lidentification du patient?

A

Nom, prenom, #dossier, genre, addresse, #tel, date naissance, #ass. Maladie

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11
Q

Quels sont les infos a mettre pour lidentification du professionnel?

A 
Service professionnel (nut)
Signature et abreviation di titre prof, #opdq
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12
Q

Comment doit etre la note?

A 
Precise
Pertinente
Complete
Factuelle
Structurée
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13
Q

Quels sont les consignes techniques de la note au dossier?

A

Voc medical juste, abreviation/symbole reconnu
Lisible (bleu ou noir)
Pas despace libre
Pas de critique ou jugement de valeur

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14
Q

Comment corriger une note?

A

Jamais correcteur blanc
Jamais retirer note

Rayer legerement
Ajiuter texte avec initiales et date

Si importante: raturer note complete et recommencer avec date

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15
Q

Quels sont les choses a consigner dans la note?

A

Jugement clinique
Plan de traitement
Suirveillance

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16
Q

Quels sont les elenments du jugement clinique?

A

Description motif de consultation
Problemes nutritionnels existants (importances et ordre dintervention)
Donnees qui contribuent a etayer lanalyse et le jugement clinique
Considerations principales

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17
Q

Comment consigner le plan de traitement?

A 
Noter objectifs
Resumer elements strategie dintervention
Enumerer parametre obtenues
Noter recommandations
Consigner les activité realiser
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18
Q

Comment consigner la surveillance?

A 
Noter le progre
Noterparametre mesurer et resultats
Noter nouveaux objectifs
Noter transfert a autre dietetiste
Noter cessation et justification
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19
Q

Quelles sont les methodes de notes au dossier?

A 
Par probleme
Dap (diagnistique, analyse, plan de traitement)
Adime
Soap 
Formulaire standardiser
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20
Q

Que sinifit lacronyme SOAP?

A

Subjectif
Objectif
Analyse
Plan de traitement

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21
Q

Questce que veut dire PSN?

A

Processus de soin en nutrition

22
Q

Questce que le PSN?

A

Approche methodique eui favorise la pensee critique et la prise de decision pour soins securitaire, efficace et haute securité

23
Q

Quelles sont les 4 etapes du PSN?

A

Evaluation
Diagnostic
Intervention
Surveillance/evaluation

24
Q

Quel est lobjectif de levaluation nutritionnelle?

A

Obtenir, verifier et interpreter les donnees pour etablir les problemes lier a la nutrition, leur causes et leur importance

25
Questce que levaluation nutritionnelle permet de determiner?
Si un probleme/diagnostique nutritionnel est present
26
Quelles sont les 5 categories de donnees de levaluation nutritionnnelle?
``` Histoire alimentaire Mesure anthropometrique Données biochimiques, procedures et examens cliniques Signes physiques axés sur la nutrition Antécédents du clients ```
27
Quel est lobjectif du diagnostic nutritionnel?
Identifirr et decrire un probleme nutritionnel qui peut etre resolu ou ameliorer avec un traitement iu une intervention nutritionnelle
28
Vrai ou faux | Le diagnostique nutritionnel ne peut pas changer dans le temps et nest pas affecter par lintervention
Faux
29
Quels sont les 3 categories de diagnostique nutritionnel?
Apports Clinique Comportement/environnement
30
Questce que le probleme dapport nutritionnel?
Relier aux apports en É, macro/micronut, liquide, substance bioactive par voie orale et/ou par soutirn nutritionnel
31
Exemple de problemes en apport?
Excessif, insufisant, inadéquat
32
Quels sont les catégories dapports? (5)
``` AP.1 Bilan energetique AP.2 apport oral ou par soutien nutritionnel AP.3 apport hydrique AP.4 apport en substance bioactive AP.5 apport en nutriments ```
33
Quels sont les problemes dapport en nutriments? (6)
``` AP.5.6 Apport en lipide et cholesterol AP.5.7 Apport en proteines AP.5.8 Apport en glucide et fibre AP.5.9 Apport rn vitamines AP.5.10 Apport en mineraux AP.5.11 Apport en multinutriments ```
34
Questce quun probleme de type clinique?
Probleme clinique relier a une condition medicale ou physique
35
Exemple de probleme clinique? (3)
CL-1 Fonctionnel CL-2 Biochimique CL-3 Poids
36
Questce que les problemes de categorie comp/env?
Relier aux connaissances, attituded, croyances, environnement physique, acces aux aliments et securité alimentaire
37
Ex de probleme de comp/env
CE-1 Connaissance et croyance CE-2 Activité physique et capacité fonctionnelle CE-3 Accès et sécurité alimentaire
38
Comment consigner le diagnostique nutritionnel?
PES
39
Que veut dire lacronyme PES?
Probleme nutritionnel (relié à) Étiologie (causes) (démontré par) Signes/Symptomes
40
A quoi sert le P dans PES?
Résultat de levaluation nut Probleme que nutritionniste responsable de traiter Peut se resoudre ou sameliorer avec intervention Problemes doivent etre prioriser selon importance
41
A quoi sert le E dans PES?
Causes/facteurs -> developpe probleme nut Explique pk probleme nut existe Identifie cause du probleme -> nature intervention Aide a resoudre probleme minimalement ettenuer signe et symptomes
42
A quoi sert le S dans PES?
Signes observable (resultats de lexam par ptoffessionnel) Symptomes décrit par patient (subjectif) Supporte existence et severité du probleme
43
Quelles sont les donnés se rapportant a levaluation?
Obtenue aupres du client (histoire alimentaire, antecedant...) Mesure anthropo Donnees biochimiques, procedure, exam clinique Signes physique axe sur nut
44
A quoi sert lintervention nutritionnelle?
Remedier au probleme/diagnostique nutritionnel Strategire retenu pour modifier un comportement Intervention approprier selon les besoins
45
Quelles sont les 2 composantes de lintervention nutritionnelle?
Planification (definir plan et strategie dintervention) | Implantation (communique le plan et mise en oeuvre)
46
Quelles sont les categories dintervention nutritionnelle?
Mode dadministration Education en nut Counseling nutritionnel Coordination des soins en nut
47
Quetce wuune prescription nutritionnelle?
Apport alimentaire personnalisé recommandé en aliments ou nutriment en fonction de letat de santé et du diagnostique nut
48
A quoi sert letape de surveillance/evaluation?
Determiner si resultats sont obtenues, si progres faut, objectif atteint Determiner si intervention doit etre modifer
49
Quelles sont les 4 categories de resultats?
Resultats de lhistoire alimentaire et nutritionnelle Resultats des mesures anthropo Resultats des donnees biochimique, procedure, exam clinique Resultats des sines physiques
50
Phrase qui decrit bien PES?
Probleme relié à Étiologie démontré par Signes/Symptomes
51
Dans quel ordre faire le PES?
Identifier S Determiner E Determiner P
52
En resumé, quelles sont les etapes?
Recueillir donnee selon 5 categories de leval Determiner problematique principale Determiner diagnostic nutritionnel dans 3 categories AP CL CE Choisir diagnostic le plus approprié Etablir objectif mesurable et plan intervention adapter Planifier surveillance

NUT-2053 (4 decks)

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