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NUT-2053 > Tenue de Dossier > Flashcards

Tenue de Dossier Flashcards

1
Q

Quels sont les utilisations dun dossier medical?

A 
Documenter les soins de santé
Document legal
Formation et enseignement
Evaluer les soins de santé
Communication entre intervenants
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Q

A quoi aide la communication du dossier?

A

Coordination des soins
Plus de precision
Organisation des priorités

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3
Q

Qui met des notrs aux dossiers?

A

Medecin
Infirmiere
Paramédical (pharma, inhalo, physio, ergo, t.s., nut, orho….)

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4
Q

Quels notes met le medecin?

A

Feuille d’anamnèse
Feuille d’ordonnance
Note devolution

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5
Q

Quels notes met linfirmiere?

A

Note devolution, dosage

Feuille graphique

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6
Q

A quoi sert une note au dossier nutritionelle?

A

Outil de communication
Preuve dintervention
Outils devaluation de competence
Outil de positionnement nutritionnel

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7
Q

Combien de temps un dossier doit etre conservé?

A

5 ans a partir de la date du dernier service rendu

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8
Q

Quand inscrire une note?

A

Suite a la reception dune demande de consultation
Depistage/evaluation nutritionnelle
Evolution, effet

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9
Q

Quelles sont les donnees de base de la note au dossier?

A 
Identification du patient
Date douverture du dossier
Description sommaire motifs de consultation
Description sevice professionnel rendu et date
Note evaluation et evolution
Recommandations
Rapports
Identification du professionnel
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10
Q

Quels sont les infos necessaires a lidentification du patient?

A

Nom, prenom, #dossier, genre, addresse, #tel, date naissance, #ass. Maladie

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11
Q

Quels sont les infos a mettre pour lidentification du professionnel?

A 
Service professionnel (nut)
Signature et abreviation di titre prof, #opdq
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12
Q

Comment doit etre la note?

A 
Precise
Pertinente
Complete
Factuelle
Structurée
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13
Q

Quels sont les consignes techniques de la note au dossier?

A

Voc medical juste, abreviation/symbole reconnu
Lisible (bleu ou noir)
Pas despace libre
Pas de critique ou jugement de valeur

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14
Q

Comment corriger une note?

A

Jamais correcteur blanc
Jamais retirer note

Rayer legerement
Ajiuter texte avec initiales et date

Si importante: raturer note complete et recommencer avec date

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15
Q

Quels sont les choses a consigner dans la note?

A

Jugement clinique
Plan de traitement
Suirveillance

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16
Q

Quels sont les elenments du jugement clinique?

A

Description motif de consultation
Problemes nutritionnels existants (importances et ordre dintervention)
Donnees qui contribuent a etayer lanalyse et le jugement clinique
Considerations principales

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17
Q

Comment consigner le plan de traitement?

A 
Noter objectifs
Resumer elements strategie dintervention
Enumerer parametre obtenues
Noter recommandations
Consigner les activité realiser
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18
Q

Comment consigner la surveillance?

A 
Noter le progre
Noterparametre mesurer et resultats
Noter nouveaux objectifs
Noter transfert a autre dietetiste
Noter cessation et justification
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19
Q

Quelles sont les methodes de notes au dossier?

A 
Par probleme
Dap (diagnistique, analyse, plan de traitement)
Adime
Soap 
Formulaire standardiser
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20
Q

Que sinifit lacronyme SOAP?

A

Subjectif
Objectif
Analyse
Plan de traitement

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21
Q

Questce que veut dire PSN?

A

Processus de soin en nutrition

22
Q

Questce que le PSN?

A

Approche methodique eui favorise la pensee critique et la prise de decision pour soins securitaire, efficace et haute securité

23
Q

Quelles sont les 4 etapes du PSN?

A

Evaluation
Diagnostic
Intervention
Surveillance/evaluation

24
Q

Quel est lobjectif de levaluation nutritionnelle?

A

Obtenir, verifier et interpreter les donnees pour etablir les problemes lier a la nutrition, leur causes et leur importance

25
Q

Questce que levaluation nutritionnelle permet de determiner?

A

Si un probleme/diagnostique nutritionnel est present

26
Q

Quelles sont les 5 categories de donnees de levaluation nutritionnnelle?

A 
Histoire alimentaire
Mesure anthropometrique
Données biochimiques, procedures et examens cliniques
Signes physiques axés sur la nutrition
Antécédents du clients
27
Q

Quel est lobjectif du diagnostic nutritionnel?

A

Identifirr et decrire un probleme nutritionnel qui peut etre resolu ou ameliorer avec un traitement iu une intervention nutritionnelle

28
Q

Vrai ou faux

Le diagnostique nutritionnel ne peut pas changer dans le temps et nest pas affecter par lintervention

A

Faux

29
Q

Quels sont les 3 categories de diagnostique nutritionnel?

A

Apports
Clinique
Comportement/environnement

30
Q

Questce que le probleme dapport nutritionnel?

A

Relier aux apports en É, macro/micronut, liquide, substance bioactive par voie orale et/ou par soutirn nutritionnel

31
Q

Exemple de problemes en apport?

A

Excessif, insufisant, inadéquat

32
Q

Quels sont les catégories dapports? (5)

A 
AP.1 Bilan energetique
AP.2 apport oral ou par soutien nutritionnel
AP.3 apport hydrique
AP.4 apport en substance bioactive
AP.5 apport en nutriments
33
Q

Quels sont les problemes dapport en nutriments? (6)

A 
AP.5.6 Apport en lipide et cholesterol
AP.5.7 Apport en proteines
AP.5.8 Apport en glucide et fibre
AP.5.9 Apport rn vitamines
AP.5.10 Apport en mineraux
AP.5.11 Apport en multinutriments
34
Q

Questce quun probleme de type clinique?

A

Probleme clinique relier a une condition medicale ou physique

35
Q

Exemple de probleme clinique? (3)

A

CL-1 Fonctionnel
CL-2 Biochimique
CL-3 Poids

36
Q

Questce que les problemes de categorie comp/env?

A

Relier aux connaissances, attituded, croyances, environnement physique, acces aux aliments et securité alimentaire

37
Q

Ex de probleme de comp/env

A

CE-1 Connaissance et croyance
CE-2 Activité physique et capacité fonctionnelle
CE-3 Accès et sécurité alimentaire

38
Q

Comment consigner le diagnostique nutritionnel?

A

PES

39
Q

Que veut dire lacronyme PES?

A

Probleme nutritionnel (relié à)
Étiologie (causes) (démontré par)
Signes/Symptomes

40
Q

A quoi sert le P dans PES?

A

Résultat de levaluation nut
Probleme que nutritionniste responsable de traiter
Peut se resoudre ou sameliorer avec intervention
Problemes doivent etre prioriser selon importance

41
Q

A quoi sert le E dans PES?

A

Causes/facteurs -> developpe probleme nut
Explique pk probleme nut existe
Identifie cause du probleme -> nature intervention
Aide a resoudre probleme minimalement ettenuer signe et symptomes

42
Q

A quoi sert le S dans PES?

A

Signes observable (resultats de lexam par ptoffessionnel)
Symptomes décrit par patient (subjectif)
Supporte existence et severité du probleme

43
Q

Quelles sont les donnés se rapportant a levaluation?

A

Obtenue aupres du client (histoire alimentaire, antecedant…)
Mesure anthropo
Donnees biochimiques, procedure, exam clinique
Signes physique axe sur nut

44
Q

A quoi sert lintervention nutritionnelle?

A

Remedier au probleme/diagnostique nutritionnel
Strategire retenu pour modifier un comportement
Intervention approprier selon les besoins

45
Q

Quelles sont les 2 composantes de lintervention nutritionnelle?

A

Planification (definir plan et strategie dintervention)

Implantation (communique le plan et mise en oeuvre)

46
Q

Quelles sont les categories dintervention nutritionnelle?

A

Mode dadministration
Education en nut
Counseling nutritionnel
Coordination des soins en nut

47
Q

Quetce wuune prescription nutritionnelle?

A

Apport alimentaire personnalisé recommandé en aliments ou nutriment en fonction de letat de santé et du diagnostique nut

48
Q

A quoi sert letape de surveillance/evaluation?

A

Determiner si resultats sont obtenues, si progres faut, objectif atteint
Determiner si intervention doit etre modifer

49
Q

Quelles sont les 4 categories de resultats?

A

Resultats de lhistoire alimentaire et nutritionnelle
Resultats des mesures anthropo
Resultats des donnees biochimique, procedure, exam clinique
Resultats des sines physiques

50
Q

Phrase qui decrit bien PES?

A

Probleme relié à Étiologie démontré par Signes/Symptomes

51
Q

Dans quel ordre faire le PES?

A

Identifier S
Determiner E
Determiner P

52
Q

En resumé, quelles sont les etapes?

A

Recueillir donnee selon 5 categories de leval
Determiner problematique principale
Determiner diagnostic nutritionnel dans 3 categories AP CL CE
Choisir diagnostic le plus approprié
Etablir objectif mesurable et plan intervention adapter
Planifier surveillance

NUT-2053 (4 decks)

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