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PHT-1310 > Tenue de dossier > Flashcards

Tenue de dossier Flashcards

1
Q

Que signifie chaque lettre de HSOAPIER ?

A 
HISTOIRE (anamnèse) 
DONNÉES SUBJECTIVES 
DONNÉES OBJECTIVES
ANALYSE 
PLAN DE TRAITEMENT 
INTERVENTION 
ÉVALUATION POST-INTERVENTION 
RECOMMANDATIONS
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Q

HISTOIRE (anamnèse) ?

A
  • Description de l’histoire du client
  • Motifs de la consultation
  • Symptômes et leur évolution
  • Antécédents
  • Affections associées
  • Médication
  • Occupation
  • Objectifs du client
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3
Q

DONNÉES SUBJECTIVES ?

A

Informations recueillies directement auprès du client, d’une personne de sa famille ou d’une personne responsable pour les soins qui sont liés à son état actuel.
Exemple :
- Symptômes, questions spécifiques, douleur.

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4
Q

DONNÉES OBJECTIVES ?

A

Résultats des mesures, des épreuves et des observations recueillies lors de toute évaluation, collecte de données évaluatives ou réévaluation. Ces données doivent être observables et mesurables.
Exemple :
- Bilans articulaire, musculaire, neurologique et les épreuves complémentaires.

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5
Q

ANALYSE ?

A

Le lien entre les données recueillies, la nature du problème en présence et leurs répercussions sur la fonction.

  • Liste des problèmes
  • Objectifs ou l’orientation de traitement.
  • Conclusion qui découle de son raisonnement clinique (diagnostic en physiothérapie).
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6
Q

PLAN DE TRAITEMENT ?

A
  • Conclusions obtenues à l’analyse.
  • Planifier des interventions en fct des résultats à atteindre.
  • Situer le pt par rapport au tx dans lequel il s’engage afin qu’il puisse donner un consentement éclairé.
  • Traitements proposés selon les problèmes identifiés
  • Fréquence prévue des visites
  • Projets de réévaluation
  • Plan de congé
  • Orientation vers d’autres professionnels
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7
Q

INTERVENTION ?

A
  • Services professionnels rendus, par ordre
    chronologique.
  • La consignation détaillée, claire et concise des paramètres des services rendus doit permettre à un pair
    ou à vous-même de reproduire les interventions.
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8
Q

ÉVALUATION POST-INTERVENTION ?

A
  • Informations de la réévaluation, à la suite d’un traitement
  • Données subjectives (réaction du client au traitement)
  • Données objectives recueillies avant l’intervention à des fins de comparaison.
    Exemple :
    noter si l’intervention à des fins de comparaison, a été bien tolérée par le client, ou, si c’est pertinent, reprendre une mesure subjective ou objective.
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9
Q

RECOMMANDATIONS ?

A
  • Description des recommandations faites au client ou à ses proches.
    Par exemple :
    Conseils sur la posture, soulèvement de charge, utilisation du chaud ou du froid, programme d’exercices. Joindre tout document pertinent.
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10
Q

Que contient une évaluation initiale ou collecte de données évaluatives ? (HSOAPIER)

A

HSOAP

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11
Q

Dans quels contextes la forme HSOAP pourrait être limitée ?

A

Dans un contexte de prévention, de soins intensifs ou dans toute
autre situation particulière où l’évaluation est limitée.

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12
Q

Que comprend les Notes sur l’évolution de la condition du client ?
(Notes
quotidiennes consignées au dossier lors de chaque visite du client)

A 
Date
I : Description des services rendus
E : Réactions au
traitement 
R : Recommandations
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13
Q

Quelles sont les différentes stratégies pour tenir un dossiers sans lourdeur et redondance ? (6) Explication

A
  • En Référant à la note d’un autre professionnel ou autres informations accessible dans le dossier. Pas nécessaire de répéter de l’information déjà dans une autre section du dossier.
  • Être concis sur les évènements, conversations et faits en utilisant l’énumération.
  • Utilisation de formulaires types adaptés à la pratique ou au type de clientèle traitée. Cela permet de structurer la pensée du professionnel de la physiothérapie en y incluant les exigences inhérentes à la tenue des dossiers (règlementaires, administratives, cliniques, etc.) et d’organiser la cueillette de façon systématique.
  • Utilisation de l’informatique = rapidité de rédaction. Qualité de la présentation des informations supérieure par sa structure et sa lisibilité. facilite ainsi le partage des informations.
  • Abréviations telles que N pour normale et SYM pour symétrique. Les milieux cliniques déterminent souvent les abréviations acceptées chez eux. Afin de faciliter la lecture du dossier et sa compréhension, une légende de ces abréviations
    devrait être disponible sur demande.
  • Phrases courtes qui résument bien l’idée à inscrire au dossier. Par exemple, pour le consentement aux soins,
    « traitement expliqué, compris et accepté ».
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14
Q

Le dossier est à qui ? (le propriétaire)

A

Au client

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15
Q

Qui sont les gardients légaux des dossiers ?

A

Le professionnel, l’établissement, la clinique privée

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16
Q

Les principaux objectifs du dossier ? (4)

A
  • Assurer au client le droit d’accès aux renseignements contenus dans son dossier et le droit de rectification de certains renseignements.
  • Assurer la continuité, la qualité et la cohérence des services au client.
  • Assurer une meilleure communication entre les professionnels.
  • Refléter les services rendus par le professionnel et constituer une preuve concrète des actes effectués.
17
Q

OBLIGATIONS RÉGLEMENTAIRES (ARTICLES 1, 3, 4 ET 5) Obligation de tenir un dossier pour chaque pt ?

A

L’obligation pour le membre de tenir un dossier pour chacun de ses clients est la règle générale.

18
Q

OBLIGATIONS RÉGLEMENTAIRES (ARTICLES 1, 3, 4 ET 5) Dans quelle situation un seul dossier entrepose les informations de plusieurs patients ?

A

L’article 5 du Règlement offre au membre la possibilité, si son milieu d’exercice le permet, de constituer un seul dossier pour l’ensemble des clients lorsqu’il réalise des interventions auprès d’un groupe.

19
Q

OBLIGATIONS RÉGLEMENTAIRES (ARTICLES 1, 3, 4 ET 5) Lorsque le membre exerce sa profession pour le compte d’une tierce personne, par exemple comme salarié dans une clinique privée, un centre sportif ou une résidence privée, il peut utiliser les dossiers de son employeur s’il peut y inscrire et y verser tous les renseignements
mentionnés dans le Règlement. Avant d’y inscrire des renseignements, le membre doit s’assurer de 2 choses ?
Qu’arrive-t-il lorsque ces 2 aspects ne sont pas respectés ?

A
  • Il doit s’assurer que la confidentialité des dossiers et le droit d’accès du client sont assurés par son employeur.
  • Si ce n’est pas le cas, le membre devra constituer un dossier en physiothérapie pour chacun de ses clients, en assumer la conservation et répondre aux
    demandes d’accès de ses clients.
20
Q

SUPPORT DU DOSSIER (ARTICLE 2) Est-ce que le dossier peut être sur un support informatique ou il est seulement accepté sur un support papier ?

A

Les 2 sont acceptés.

21
Q

SUPPORT DU DOSSIER (ARTICLE 2) Quel est le règlement à respecter lorsque le support utilisé est informatique ? (4)

A

Le Règlement prévoit toutefois que le support informatique utilisé doit assurer la confidentialité, l’intégrité des renseignements de même que l’exercice du droit d’accès et de rectification du client.

22
Q

SUPPORT DU DOSSIER (ARTICLE 2) Nommer 6 choses que le membre doit mettre en place pour assurer le respect de ces obligations en utilisant un support informatique ?

A
  • Utiliser une signature numérique personnelle.
  • Utiliser un répertoire distinct pour les dossiers des clients.
  • Protéger l’accès aux données, notamment par l’utilisation d’une clé de sécurité, et authentifier les utilisateurs.
  • Utiliser un logiciel de gestion de documents conçu de façon à ce que les données inscrites ne puissent être modifiées
  • Utiliser un logiciel permettant l’impression des données.
  • Conserver dans un autre lieu une copie des données.
23
Q

SUPPORT DU DOSSIER (ARTICLE 2) La signature numérique personnelle du physio permet quoi ?

A

Elle permet de garantir l’intégrité des renseignements et d’authentifier son auteur.

24
Q

IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL (ARTICLE 8) ?

A
  • Inscrire au dossier son nom et son numéro de membre. Dans l’objectif de faciliter les communications, il est recommandé d’inscrire ces informations lors d’une première intervention auprès du client.
  • Toutes les notes inscrites au dossier par le membre doivent être signées ou paraphées, suivies de son titre professionnel ou abréviation, et indiquer la date où elles ont été rédigées.
  • Si le dossier est informatisé, la signature numérique personnelle est autorisée et considérée comme valide.
25
Q

CONSERVATION DU DOSSIER ET DES RELEVÉS D’HONORAIRES
(ARTICLES 10, 11 ET 12)
Cb de temps le membre doit conserver les dossiers de ses clients ?

A

Pendant au moins 5 ans à compter de

la date du dernier service professionnel rendu.

26
Q

CONSERVATION DU DOSSIER ET DES RELEVÉS D’HONORAIRES
(ARTICLES 10, 11 ET 12)
Est-ce que le membre doit conserver tous les relevés de ses honoraires (Relevés de la CSST et de la SAAQ ou
toutes autres factures émises à l’endroit d’un client) ?

A

Oui et pour un délai minimal

de 5 ans.

27
Q

IDENTIFICATION DU CLIENT (PARAGRAPHES 1 ET 2)

Que comprend l’identification du client (personne physique)?

A
  • Nom prénom
  • Sexe
  • Date de naissance
  • Coordonnées
    exemple, l’adresse résidentielle, le ou les numéros de téléphone vous
    permettant de joindre facilement le client ou l’adresse courriel de ce dernier.
28
Q

IDENTIFICATION DU CLIENT (PARAGRAPHES 1 ET 2)
Si le physio prend en charge un groupe, est-ce qu’il doit noter l’identification des clients de la même façon qu’un tx individuel?

A

oui cela doit comprendre :
- Nom prénom
- Sexe
- Date de naissance
- Coordonnées
exemple, l’adresse résidentielle, le ou les numéros de téléphone vous
permettant de joindre facilement le client ou l’adresse courriel de ce dernier.

29
Q

IDENTIFICATION DU CLIENT (PARAGRAPHES 1 ET 2)
Lorsqu’il s’agit d’une personne morale, par exemple une école ou une entreprise, le physio devez consigner au dossier quels informations ?

A

Le nom et les coordonnées de celle-ci de même que le nom et les coordonnées de son représentant, soit la personne physique qui requiert vos services en physiothérapie.

30
Q

OBJET DE LA DEMANDE DE SERVICE (PARAGRAPHE 3)
Si le client à été référé en physiothérapie par un autre professionnel de la santé, est-ce important de le mentionner au dossier ?

A

Oui Le membre doit indiquer au dossier le nom du demandeur de service

  • Nom de l’organisme ou de la personne qui a recommandé un traitement en physiothérapie.
  • Date de la demande
31
Q

CONSENTEMENT (PARAGRAPHE 4)

Qu’est-ce que le physiothérapeute doit posséder avant de procéder à des manipulations cervicales ?

A
  • Explication de la nature et
    l’importance des manipulations cervicales. Nature du tx, effets bénéfiques prévus, risques, effets secondaires
    et les autres modalités de tx possibles.
  • Consentement écrit de son client
  • Mention au dossier précisant qu’il a obtenu le consentement
    de son client pour effectuer des manipulations vertébrales
    Exemple : Plan
    de tx expliqué, compris et accepté
32
Q

CONSENTEMENT (PARAGRAPHE 4)

Est-ce que le physio peut transmettre des informations du dossier d’un client à un autre professionnel de la santé ?

A

Oui Avec l’accord du pt & L’ajout d’une note au dossier indiquant que le client l’autorise à transmettre
des renseignements provenant de son dossier de physiothérapie à un autre professionnel ou à toutes autres personnes identifiées.

33
Q

Qu’est-ce que le diagnostique doit préciser ?

A

Les déficiences et les incapacités du pt

34
Q

Quel est l’utilité d’un diagnostic d’une physio ?

A
  • À l’orientation du tx

- Pour guider la conception du plan de tx ainsi que le choix des interventions les plus indiquées.

35
Q

Objectifs doivent être ?

A
  • Réalistes
  • Mesurables
  • En accord avec les attentes du client
  • Délai probable pour l’atteinte des objectifs doit être précisé au dossier

PHT-1310 (1 decks)

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