tenue de dossier

Question 1

qu’est-ce que le dossier médical?

Answer 1

• document officiel légal

- renseigne sur les soins de santé dont le patient a besoin

Question 2

qu’est-ce que le dossier médical permet de faire?

Answer 2

permet de :

• suivre l’évolution
• suivre l’approche thérapeutique
• suivre ses résultats

Question 3

quelles sont les exceptions (qui y a accès) quant au dossier du patient et sa confidentialité?

Answer 3

• sur l’ordre d’un tribunal

- à la demande du commissaire local, d’un médecin examinateur et d’un comité de révision

Question 4

quels sont les 3 moyens de la “communication interdisciplinaire”?

Answer 4

1. rapport
2. réunion interdisciplinaire
3. consultation

Question 5

qu’est-ce qu’un rapport? (3)

Answer 5

• échange verbal ou écrit
• pour la bonne continuité des soins
• entre chaque quart de travail

Question 6

qu’est-ce qu’une réunion interdisciplinaire?

Answer 6

communication d’informations pour déceler des problèmes et trouver des solutions

Question 7

qu’est-ce qu’une consultation?

Answer 7

professionnel de la santé demande/donne officiellement son avis à un autre intervenant concernant les soins prodigués à un patient

Question 8

quelles sont les fonctions (5) d’une bonne tenue de dossier?

Answer 8

1. communication
2. continuité des soins
3. amélioration continue de la qualité des soins
4. document juridique
5. formation et recherche

Question 9

quelles sont les 6 qualités de l’information écrite?

Answer 9

1. pertinente
2. actuelle
3. précise
4. complète
5. à jour
6. structurée

Question 10

qu’est-ce que la méthode SOAPIE et que veut dire chaque lettre?

Answer 10

-méthode de documentation

S : données subjectives (symptômes)
O : données objectives (signes)
A : analyse et interprétation de SO (attention!!! pas de diagnostic médical)
P : plan d'intervention
I : interventions effectuées
E : évaluation de l'intervention

Question 11

quelle est la procédure à suivre pour la correction d’erreurs au dossier?

Answer 11

1. raturer
2. inscrire “fausse note” ou “erreur de dossier”
3. signer initiales avec la date
4. corriger à côté de la date