Tenue de dossier

Question 1

objectif dossier?

Answer 1

Le dossier atteste que des soins de santé de qualité sont dispensés et que chaque membre de l’équipe assume la responsabilité des soins qu’ils prodiguent.

Question 2

But dossier?

Answer 2

-Communication: entre SF (uniformité et continuité des soins) et entre professionnels (md, inf..)
-Formation: permet apprentissages imp pour étudiantes et offre des données comparatives
-Recherche: Offre des sources de données statistiques sages-femmes;
Permet de comparer des pratiques, des approches, des lieux, etc.
-Évaluation / vérification:
Outil privilégié pour l’évaluation des soins de santé;
Outil privilégié pour l’inspection professionnelle.
-Document juridique:
Informations consignées, pouvant servir dans toute enquête ou poursuite;
Preuve officielle légale.

Question 3

Quelles sont les sources d’info pour la collecte de données?

Answer 3

La cliente
La famille ou personnes clés
Membres de l’équipe de soins
Dossier de santé
Documentation scientifique

Question 4

Quand noter?

Answer 4

Notes lors d’une visite pré ou post natale
Notes suite à un appel téléphonique
Notes suite à un événement (ex: accouchement)
Notes suite à une consultation
Notes suite à des recommandations d’un comité (ex: comité périnatal)

Question 5

Caractéristiques d’un dossier de qualité?

Answer 5

Précision
Concision
Actualité
Organisation
Exhaustivité

Question 6

Organisation des données: SOAP; que veut dire cet acrostiche?

Answer 6

Subjectives
Objectives
Analyse
plan

Question 7

Qu’est-ce que les données subjectives?

Answer 7

Ce que rapporte la cliente et qui présente un intérêt dans le cadre de mon travail auprès d’elle;
Ses symptômes, ses malaises;
Les sources de stress et de fatigue;
Des démarches qu’elle aurait entreprises.

Question 8

Qu’est-ce que les données objectives?

Answer 8

Les données informatives telles:GPA, nombre de semaines, seule ou accompagnée, lieu, visite régulière ou demandée;
Les mesures;
Les observations (la vue, le toucher, l’odorat, l’ouie)
Les résultats d’analyses ou d’examens reçus;
Les comportements et l’état émotif.

Question 9

qu’est-ce que l’analyse?

Answer 9

L’interprétation que je fais des données (subjectives et objectives)
Les suggestions;
Les recommandations
La surveillance

Question 10

Qu’est-ce que le plan?

Answer 10

Les actions qui découlent de mon analyse;
Les prescriptions ou recommandations (examens, analyses de laboratoires, médicaments, suppléments, etc.);
Les références à d’autres professionnels;
Les consultations et transferts;
Les discussions ou présentations de cas à faire,
Le délai planifié pour la suite ou la prochaine rencontre.

Question 11

Les règles régissant la rédaction:?

Answer 11

-Inscrire le nom et les coordonnée de la cliente sur chacune des feuilles versées au dossier (adressographe)
-Écrire avec une stylo à bille bleu ou noir (encre indélébile)
-Ne jamais détruire une feuille au dossier (à moins de la réécrire en entier)
-Remplir toutes les lignes des feuilles d’évolution, en ne laissant aucun espace blanc
-S’abstenir d’écrire entre les lignes et dans la marge
-Pour corriger: tirer un trait sur la ligne, inscrire note non valide et initialiser; réécrire les notes au besoin
-Situer précisément dans le temps (date, heure, minute au besoin)
Signer toute inscription au dossier:
- prénom (ou initiale du prénom)
- nom en entier
- fonction au besoin
-Si la cliente ne se présente pas ou le rendez-vous est annulé, l’inscrire au dossier.
-Toute information importante doit se retrouver sur la feuille 4.