Tentafrågor Cirk. Venös tromboembolism Flashcards
Äldre man, tidigare djup ventrombos, krampsmärta i hals vid tuggning, oförklarlig synpåverkan (suddigt/ dimmigt), hjärtat rusar periodvid, ömhet vid tinningsbenet, generell bensvullnad, tydliga varicer vid magna.
Bedöm EKG (fråga 6.30)
Sinustakykardi 120 s/m
Flimmervågor
Normalställd elaxel
M-formade, breda QRS i V1-V2, breda QRS i V5
Normal ST-sträcka
Normal R-vågsprogression
Kraftiga T-vågor
Normal QT-tid
Högersidigt skänkelblock (pga. M-form i V1-V2)
Förmaksflimmer (pga. flimmervågor)
Resonera kring vilka principiellt olika behandlingsstrategier avseende rytmen som finns vid förmaksflimmer (inte endast i Melvins fall just nu) och beskriv dessa kort.
Återställa sinusrytm:
- antingen farmakologiskt (cordarone)
- eller genom elkonvertering
Om duration av förmaksflimmer är okänd måste antikoagulantiabehandling sättas in först
Frekvensreglering är viktigt i väntan på konvertering, men om patienten är asymtomatisk kan acceptans av flimret med adekvat frekvensreglering vara aktuellt
Vid paroxysmalt flimmer kan ablationsbehandling övervägas, liksom i en del persisterande fall där antiarytmikabehandling inte varit effektiv.
Beskriv hur du resonerar i valet av antikoagulantia mot förmaksflimmer, och beskriv kort verkningsmekanismen för warfarin respektive ett NOAK- preparat.
NOAK-prep. har samma effekt på reduktion av tromboemboliska händelser, men har mindre risk för intrakraniella blödningar
Warfarin = stoppar syntes av vitK-beroende koagulationsfaktorer (1972)
= Faktor X, IX, VII, II
NOAK = trombinhämmare och/ eller faktor X-hämmare
Pat. med ensidig bensvullnad (vä), tidigare haft djup ventrombos, smärta i vad, uttalade varicer över magnaområde
Hur vill du handlägga pat.?
Ultraljudsundersökning av vä ben
Vad innebär nedsatt/patologisk andningsvariation i ljumsken och vad tyder det på?
Nedsatt andningsvariation i ljumsken innebär att proximalt avflödeshinder kan finnas, såsom trombos/avflödespåverkan i iliacavener.
Hur bör ul-undersökningen kompletteras (tidigare fynd nedsatt andningsvariation i ljumsken)?
Undersökningen bör kompletteras med ultraljud av iliacavener, ev. med kontrast, eller annan radiologisk metod
Remiss för DT av bäckenvener (utförs akut)
Vad är May-Thurners syndrom?
Vänster v. iliaca communis går slingrigt (till skillnad från hö v. iliaca communis som går rakt till v. cava inferior)
=> förloppet går då under hö a. iliaca communis
=> kan orsaka att artären komprimerar vä v. iliaca communis
= syndromet kallas May-Thurners syndrom
Förklara mekanismen för ökad risk för trombos vid May-Thurners syndrom
När hö a. iliaca communis komprimerar vä v. iliaca communis blir det stas i vänster bens venösa dränage
Enligt Virchows triad ökar trombosrisk vid stas
Vilka delar ingår i Virchows triad?
- Stas av blodflödet
- Hyperkoagulation
- Endotelskada
Överviktigt, rökare, kvinna 34 år
Plötslig svår smärta i vä arm, känns också domnad och kall.
Kommer in till sjukhusets akutmottagning
Vad bör ingå i klinisk status?
Fördjupad anamnes
Palpera pulsar: a. radialis & a. brachialis
Ausk. hjärta & lungor
Testa känsel
Överviktigt, rökare, kvinna 34 år
Plötslig svår smärta i vä arm, känns också domnad och kall.
Status: a. radialis kan ej palperas, puls svag i a. brachialis
Vad är din preliminära sannolikhetsdiagnos?
Akut armischemi 4
Akut armischemi
Vad blir initiala handläggningen första timmen på akuten?
- Smärtlindring
- Ultraljuds-duplex
- Akut intervention
Överviktigt, rökare, kvinna 34 år
Plötslig svår smärta i vä arm, känns också domnad och kall.
Status: a. radialis kan ej palperas, puls svag i a. brachialis
= troligtvis akut armischemi
Ange tre tänkbara orsaker till det akuta tillståndet
Artäremboli
Paradoxal emboli
= venös emboli som gått genom defekt hjärtskiljevägg till system kretsloppet
Aorta/ artärdissektion
Thoracic outlet syndrome
Vad är det som komprimerat och vad är det som ger kompressionen?
Vid TOS komprimeras a. och v. subclavia, och/eller plexus brachialis då de lämnar
thorax, mellan första revbenet och klavikeln.
Scalenusmusklerna kan också vara delaktiga i kompressionen.
Takayasuarterit är en sjukdom som kan ge försvagning eller bortfall av artärpuls.
Föreslå två undersökningar du vill göra om den misstanken skulle vara aktuell!
Bilateral:
- Pulspalpation (carotider, ben, armar)
- Blodtrycksmätning
Blodprover
- Blodstatus
- SR
- CRP
eller andra inflammationsmarkörer
Proximala a. brachialis är ockluderad men distalt i artären detekterar man ett litet flöde.
Hur förklarar du det?
Pga. armens goda möjligheter till kollateralcirkulation
=> amputationsrisk sällan föreligger
Vad kan en obehandlad ocklusion a. brachialis ge upphov till?
Arm-claudicatio
Pat. undrar varför hon fått denna propp.
Vilka undersökningar vill du nu göra på pat. och vilka sjukliga tillstånd är du ute efter att påvisa eller utesluta?
Koagulationsutredning
= leta efter hyperkoagulabelt tillstånd
Hjärtultraljud
= frågaställning embolikälla hjärtat
Arytmiutredning
= telemetri/ långtidsEKG = letar efter intermittent förmaksflimmer
Ange tre, principiellt olika, kardiella tillstånd, utom rytmrubbning, som kan utgöra kardiell embolikälla.
Artäremboli med kardinalt ursprung kan på:
- Lokalt/ generellt nedsatt vä-kammarfunktion
- Endokardit med vegetationer
- Intrakardiell tumör
- Förmaksseptumaneurysm
Pat. ofta näsblod som liten, blödde mycket när han drog ut tand och alla i familjen är “lättblödande”
Vad misstänker du för sjukdom och vad förväntar du dig av följande prover: PK-INR, APTT och B- trombocyter?
von Willebrandssjukdom, men skulle även kunna stämma med genetisk trombocytdefekt
PK(INR), APTT och B-trombocyter är troligtvis normalt
Var tillverkas von Willebrandfaktorn och vad har den för funktion?
vWF produceras i endotel och av megakaryocyter
Funktion: vWF binder in till skadat endotel och fungerar som håv och håvar in cirkulerande trombocyter genom att GPIb på trombocyterna binder till vWF. När trombocyterna har blivit inhåvade kan de binda till kollagenet som exponeras från det trasiga endotelet
(se bild 36)
Vad är det för ärftlighetsgång för von Willebrands sjukdom?
Svår form: autosomalt recessiv
Medelsvår och lätt form: autosomalt dominant
