Tentafrågor Cirk. Venös tromboembolism

Question 1

Äldre man, tidigare djup ventrombos, krampsmärta i hals vid tuggning, oförklarlig synpåverkan (suddigt/ dimmigt), hjärtat rusar periodvid, ömhet vid tinningsbenet, generell bensvullnad, tydliga varicer vid magna.

Bedöm EKG (fråga 6.30)

Answer 1

Sinustakykardi 120 s/m
Flimmervågor

Normalställd elaxel

M-formade, breda QRS i V1-V2, breda QRS i V5
Normal ST-sträcka
Normal R-vågsprogression

Kraftiga T-vågor
Normal QT-tid

Högersidigt skänkelblock (pga. M-form i V1-V2)

Förmaksflimmer (pga. flimmervågor)

Question 2

Resonera kring vilka principiellt olika behandlingsstrategier avseende rytmen som finns vid förmaksflimmer (inte endast i Melvins fall just nu) och beskriv dessa kort.

Answer 2

Återställa sinusrytm:

• antingen farmakologiskt (cordarone)
• eller genom elkonvertering

Om duration av förmaksflimmer är okänd måste antikoagulantiabehandling sättas in först

Frekvensreglering är viktigt i väntan på konvertering, men om patienten är asymtomatisk kan acceptans av flimret med adekvat frekvensreglering vara aktuellt

Vid paroxysmalt flimmer kan ablationsbehandling övervägas, liksom i en del persisterande fall där antiarytmikabehandling inte varit effektiv.

Question 3

Beskriv hur du resonerar i valet av antikoagulantia mot förmaksflimmer, och beskriv kort verkningsmekanismen för warfarin respektive ett NOAK- preparat.

Answer 3

NOAK-prep. har samma effekt på reduktion av tromboemboliska händelser, men har mindre risk för intrakraniella blödningar

Warfarin = stoppar syntes av vitK-beroende koagulationsfaktorer (1972)
= Faktor X, IX, VII, II

NOAK = trombinhämmare och/ eller faktor X-hämmare

Question 4

Pat. med ensidig bensvullnad (vä), tidigare haft djup ventrombos, smärta i vad, uttalade varicer över magnaområde

Hur vill du handlägga pat.?

Answer 4

Ultraljudsundersökning av vä ben

Question 5

Vad innebär nedsatt/patologisk andningsvariation i ljumsken och vad tyder det på?

Answer 5

Nedsatt andningsvariation i ljumsken innebär att proximalt avflödeshinder kan finnas, såsom trombos/avflödespåverkan i iliacavener.

Question 6

Hur bör ul-undersökningen kompletteras (tidigare fynd nedsatt andningsvariation i ljumsken)?

Answer 6

Undersökningen bör kompletteras med ultraljud av iliacavener, ev. med kontrast, eller annan radiologisk metod

Remiss för DT av bäckenvener (utförs akut)

Question 7

Vad är May-Thurners syndrom?

Answer 7

Vänster v. iliaca communis går slingrigt (till skillnad från hö v. iliaca communis som går rakt till v. cava inferior)

=> förloppet går då under hö a. iliaca communis

=> kan orsaka att artären komprimerar vä v. iliaca communis

= syndromet kallas May-Thurners syndrom

Question 8

Förklara mekanismen för ökad risk för trombos vid May-Thurners syndrom

Answer 8

När hö a. iliaca communis komprimerar vä v. iliaca communis blir det stas i vänster bens venösa dränage

Enligt Virchows triad ökar trombosrisk vid stas

Question 9

Vilka delar ingår i Virchows triad?

Answer 9

1. Stas av blodflödet
2. Hyperkoagulation
3. Endotelskada

Question 10

Överviktigt, rökare, kvinna 34 år

Plötslig svår smärta i vä arm, känns också domnad och kall.

Kommer in till sjukhusets akutmottagning

Vad bör ingå i klinisk status?

Answer 10

Fördjupad anamnes

Palpera pulsar: a. radialis & a. brachialis

Ausk. hjärta & lungor

Testa känsel

Question 11

Överviktigt, rökare, kvinna 34 år

Plötslig svår smärta i vä arm, känns också domnad och kall.

Status: a. radialis kan ej palperas, puls svag i a. brachialis

Vad är din preliminära sannolikhetsdiagnos?

Answer 11

Akut armischemi 4

Question 12

Akut armischemi

Vad blir initiala handläggningen första timmen på akuten?

Answer 12

1. Smärtlindring
2. Ultraljuds-duplex
3. Akut intervention

Question 13

Överviktigt, rökare, kvinna 34 år

Plötslig svår smärta i vä arm, känns också domnad och kall.

Status: a. radialis kan ej palperas, puls svag i a. brachialis

= troligtvis akut armischemi

Ange tre tänkbara orsaker till det akuta tillståndet

Answer 13

Artäremboli

Paradoxal emboli
= venös emboli som gått genom defekt hjärtskiljevägg till system kretsloppet

Aorta/ artärdissektion

Question 14

Thoracic outlet syndrome

Vad är det som komprimerat och vad är det som ger kompressionen?

Answer 14

Vid TOS komprimeras a. och v. subclavia, och/eller plexus brachialis då de lämnar
thorax, mellan första revbenet och klavikeln.

Scalenusmusklerna kan också vara delaktiga i kompressionen.

Question 15

Takayasuarterit är en sjukdom som kan ge försvagning eller bortfall av artärpuls.

Föreslå två undersökningar du vill göra om den misstanken skulle vara aktuell!

Answer 15

Bilateral:

• Pulspalpation (carotider, ben, armar)
• Blodtrycksmätning

Blodprover

• Blodstatus
• SR
• CRP

eller andra inflammationsmarkörer

Question 16

Proximala a. brachialis är ockluderad men distalt i artären detekterar man ett litet flöde.

Hur förklarar du det?

Answer 16

Pga. armens goda möjligheter till kollateralcirkulation

=> amputationsrisk sällan föreligger

Question 17

Vad kan en obehandlad ocklusion a. brachialis ge upphov till?

Answer 17

Arm-claudicatio

Question 18

Pat. undrar varför hon fått denna propp.

Vilka undersökningar vill du nu göra på pat. och vilka sjukliga tillstånd är du ute efter att påvisa eller utesluta?

Answer 18

Koagulationsutredning
= leta efter hyperkoagulabelt tillstånd

Hjärtultraljud
= frågaställning embolikälla hjärtat

Arytmiutredning
= telemetri/ långtidsEKG = letar efter intermittent förmaksflimmer

Question 19

Ange tre, principiellt olika, kardiella tillstånd, utom rytmrubbning, som kan utgöra kardiell embolikälla.

Answer 19

Artäremboli med kardinalt ursprung kan på:

• Lokalt/ generellt nedsatt vä-kammarfunktion
• Endokardit med vegetationer
• Intrakardiell tumör
• Förmaksseptumaneurysm

Question 20

Pat. ofta näsblod som liten, blödde mycket när han drog ut tand och alla i familjen är “lättblödande”

Vad misstänker du för sjukdom och vad förväntar du dig av följande prover: PK-INR, APTT och B- trombocyter?

Answer 20

von Willebrandssjukdom, men skulle även kunna stämma med genetisk trombocytdefekt

PK(INR), APTT och B-trombocyter är troligtvis normalt

Question 21

Var tillverkas von Willebrandfaktorn och vad har den för funktion?

Answer 21

vWF produceras i endotel och av megakaryocyter

Funktion: vWF binder in till skadat endotel och fungerar som håv och håvar in cirkulerande trombocyter genom att GPIb på trombocyterna binder till vWF. När trombocyterna har blivit inhåvade kan de binda till kollagenet som exponeras från det trasiga endotelet

(se bild 36)

Question 22

Vad är det för ärftlighetsgång för von Willebrands sjukdom?

Answer 22

Svår form: autosomalt recessiv

Medelsvår och lätt form: autosomalt dominant