Tenta VT25 Klinisk psykologi Flashcards
Kognitiv beteendeterapi (KBT) har gått igenom olika utvecklingsfaser (”vågor”). Vissa pratar nu om en ”fjärde” våg, som kallas processbaserad terapi (PBT). Vad innebär PBT, jämfört med tidigare former av KBT? Beskriv minst två olika argument som förespråkarna för PBT lyfter som centrala för varför klinisk behandlingsforskning borde röra sig mot ett processbaserat perspektiv. (4 poäng)
- 4e vågen
- Vidareutveckling av tredje vågens KBT
- Baseras på att det inte är individanpassat med generella behandlingsprotokoll och diagnosbaserade terapier.
- Högra intentionalitet: Många hjälps också
inte av terapi, och därför vill man öka intentionaliteten aka högre krav på
förståelse för det man gör. - Fokus på underliggande psykologiska processer som driver välmående eller lidande (t.ex undvikande, bristande beteendeaktivering och kognitiv rigiditet).
Behandlingen skräddarsys för varje individ utifrån vilka processer som är relevanta för just deras problem
och deras unika kontext. - PBT kan innehålla tekniker från KBT, ACT,
DBT, mindfulness med mera, beroende på vilka processer man jobbar med. - Mer transdiagnostiskt än tidigare då fokuset inte är specifika diagnoser.
Inom KBT är två viktiga teorier inlärningspsykologi och kognitiv teori. Beskriv och exemplifiera följande begrepp inom dessa teorier:
a) Betingat stimulus
b) Negativ bestraffning (försvagning) c) Negativ förstärkning
d) Säkerhetsbeteenden
e) Villkorsantaganden
(5 poäng)
A) n person har blivit pistolhotad (obetingat stimulus) och därmed mycket rädd
(obetingad respons). De som hotade hade svarta huvtröjor (neutralt stimulus). Nu blir personen livrädd (betingad respons) varje gång hen ser någon i svart huvtröja.
Ett betingat stimulus är ett från början neutralt stimulus som individen (genom temporal koppling) nu lärt sig använda som prediktor för en respons. Ett exempel är en krigsdrabbad person som lärt sig koppla ihop ljudet av raketer (tidigare ett neutralt stimulus) med explosioner (obetingat stimulus) och en rädsloreaktion (obetingad respons). Rädsloinlärning tenderar att generaliseras och samma person blir nu rädd (en betingad respons) när hen ser och hör raketer (betingat stimulus) avfyras på nyårsafton.
B)Operanta beteenden - förstärkare, bestraffare. Negativ försvagning: Ett beteende leder till konsekvensen att något behagligt/positivt tas bort.
Du säger elaka grejer till dina kompisar. Det gör att de inte längre vill vara
kompis med dig. Du lär inte säga så elaka saker igen.
c) Negativ förstärkning: I andra versioner fick råttan en elstöt, som kunde stängas av genom att trycka på sparken, vilket kallas negativ förstärkning (ett
obehagligt stimulus tas bort av ett beteendet, då ökar beteendet som tar
bort det obehagliga).
d) Beteenden som ger lindring av obehag och ångest i en upplevt hotfull situation men som vidmakthåller problem på längre sikt då personen förhindrar att lära sig
att situationen egentligen inte är så farlig. tex:
e) Villkorsantaganden/livsregler: mer specifika regler vi utvecklar för att hantera våra
grundantaganden. Ofta formulerade som “
om… så…”
eller “jag måste…
”
. De är strategier
för att undvika negativa känslor kopplade till grundantagandet.
T.ex grundantagande
“jag duger inte
” leder till villkorsantagande
“
om jag alltid presterar
perfekt så duger jag
”
vilket kan leda till perfektionism och prestationsångest.
Grundantagande
“
andra sviker mig alltid” kan leda till villkorsantagandet “
om jag aldrig
litar på någon så slipper jag bli sårad”
vilket kan leda till isolering.
Under den här kursen har det under KBT-veckan varit mycket diskussion om begreppet ”tankar” och att dessa kan hanteras olika beroende på teoretisk tradition. Resonera kort kring vad en tanke är och vilken plats den har i en funktionell analys. Hur adresseras tankar i acceptance and commitment therapy (ACT) respektive kognitiv terapi? (4 poäng)
- I klassisk operant inlärningsteori (skinneriansk tradition) gavs tankar ingen plats alls, utan man antog att människan kom till världen som “tabula rasa” och allt hon kom att bli var ett resultat av operant betingning.
- Bandura (genom social inlärningsteori) och Chomsky (genom att studera lingvistisk inlärning) visade att denna teori inte höll utan att människan kan lära genom andra och att språket är centralt för vår inlärning (och detta lär vi oss inte enbart genom operant betingning).
- Svårt att definiera vad en tanke “är” men mitt försök blir att tankar är “minnen/berättelser/förklaringar/förankringspunkter om/till världen (alltid ytterst i relation till oss själva)”. Ofta är de verbala men de kan också ha en visuell form.
Inom “klassisk” KBT finns det två olika skolor som tillskriver tankar olika mening:
- Tankar enl KBT version 1: påverkar våra beteende. Stämmer verkligen det jag tänker?Hämtar inspiration från stoikern Epictetus “det är inte hur våra omständigheter ser ut som formar våra beteenden utan istället vår tolkning av dessa omständigheter” (parafrasering). Top-down.
- I en funktionell analys tar vi hänsyn till vilka tankar vi har och hur säkra vi är på att de är sanna / avspeglar verkligheten
- Behandling blir kognitiv omstrukturering för att påverka en persons handlingar genom att förändra dess sätt att tänka (t.ex. genom tekniker som teori A/B).
- Tankar enl KBT version 2: Tankar är beteenden. Hindrar tanken dig och bör du prova att gå emot tanken ändå? Coverta beteenden (“behaviors of the mind”) och har ingen särställning jämfört med andra beteenden. I en funktionell analys arbetar vi framför allt med operationaliserbara konstrukt som vi kan observera och mäta. Till exempel beteende och kontextuella faktorer. I vilka situationer är problemet som störst respektive minst? Vad gör du då? Vad blir konsekvenserna på kort och lång sikt? Här kanske mer intressant att analysera hur länge du grubblar och vilken funktion beteendet fyller snarare än vad du grubblar på.
- I ACT som hämtat inspiration från österländsk filosofi betonas istället vikten av att kunna distansiera sig från sina tankar (kognitiv defusion / mindfulness).
- Genom att inse att tankar är något som utan vår vilja kommer till oss och sedan lika säkert kommer lämna oss igen kan vi minska identifikationen med våra tankar. Här betonas interventioner som att “lägga sina tanke på ett moln och betrakta molnet sakta dra förbi utan att försöka kontrollera dess framfart”. Eller att säga triggande ord (ex: “ond” för tanken “jag är ond”) högt för sig själv i 30 sekunder och se hur ordet tappar sin laddning (genom att man märker att man blir torr i munnen eller att ordet låter fånigt att säga).
____________________________
Funktionella analyser används för att analysera beteende i sin kontext. Vi kan inte förstå beteende utan historia, kontext och funktion. eteende ses ur ett funktionellt och kontextuellt perspektiv, det vill säga
beteende har en funktion och är kontextberoende. Även problembeteenden uppfyller ett
syfte/funktion. T ankar påverkar hur vi känner och agerar (om man tror att man är dålig på att prata
inför folk kanske man undviker det). Målet är att ändra negativa tankar vilket i sin
tur påverkar känslor och beteende (t.ex med kognitiv omstrukturering). Fokuset är
på tankarnas innehåll, genom att byta ut dysfunktionella tankar mot mer
funktionella är de mer hjälpsamma. Kognition som beteende i sig
○
T ankar styr inte bara beteende utan är ett beteende i sig, som kan tränas och
förändras. Målet är att träna på nya sätt att tänka eller förhålla sig till tankarna.
Istället för att ändra vad vi tänker fokuserar vi på hur vi tänker (form, ej innehåll),
t.ex försöka ändra innehållet genom att undersöka det. Funktionell analys: en mer specifik del av beteendeanalysen där man
undersöker beteendets funktion, det vill säga varför det sker och vilka
konsekvenser det har. Man analyserar antecedenter (A, vad som händer
innan beteendet), beteendet i sig (B) och konsekvenserna (C, vad som
händer efter beteendet). Det hjälper att förstå om beteendet förstärks eller
vidmakthålls genom t.ex förstärkning.
ACT: Åtagande mot personliga värderingar, beteendeförändring i den riktning som är
meningsfull för en själv, förändra vad som kan förändras, acceptera det övriga.
Emil kommer hem, trött och nedslagen efter en tung dag på jobbet. Han ser fram emot att få berätta för sin partner, Kim, vad han varit med om, och tänker att om en halvtimme kommer hen nog hem. När en timme gått har Emil hjärtklappning, vankar rastlöst av och an och magen är orolig. Efter en timme och en kvart kommer Kim hem. Emil sitter i soffan i vardagsrummet och när Kim kommer in och glatt säger ”Hej älskling, vad skönt att vara hemma!”, fräser Emil: ”Ja du kommer ju när det passar dig!”.
Hur kan man förstå Emil i vinjetten ovan? Formulera en hypotes där du applicerar teorier om inre konflikt i termer av adaptiva, hämmande och defensiva/maladaptiva känslor samt anknytning. (6 poäng)
Konflikt och försvar
Upprepade affektivt laddade situationer i tidiga relationer => Förväntningar och
antaganden => Filter varigenom ny information tolkas => Mönster vidmakthålls
○
Två kompletterande modeller: Inre konflikt (konflikttriangeln): relationen mellan grundaffelter, hämmande effekter, försvar. Nedre och högra hörnet har kopplats ihop affekt med obehag, som en slags betingning
interpersonellt-affektivt fokus (relationella mönster, persontriangeln)
Affektfokuserad terapi grundas på affektterapi, anknytningsteori, psykodynamisk konflikt teori.
Påverkad/otrygg anknytning kan skapa adaptiva försvar som blir destruktiva mönster.
Vid utvecklingen av mentaliseringsförmågan och känsloreglering hos det lilla barnet tillskrivs markerad spegling ett stort värde. Men vad innebär egentligen begreppet? Beskriv, definiera och ge ett konkret exempel på hur en markerad spegling går till. (4 poäng)
- Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
- Till skillnad från klassisk psykoanalytisk terapi en tydlig tvåpersonspsykoterapi, mellanmänskliga relationer är i fokus.
- Intersubjektivt fokus, överföring/motöverföring
- Terapeuten är nyfiken, aktiv medspelare, tar ansvar (I klassisk psykoanalytisk terapi är terapeuten mer en expert som blottlägger patientens omedvetna processer, tex inre konflikter, ger insikter, är anonym, neutral, reflekterar.
- självavslöjande är en central intervention. (I omodern psykoanalys anses det kontaminera överföringen)
- terapeuten uppfattar och analyserar egna subjektiva känslor och reaktioner.
- Objektsrelationer är våra inre represenatationer av mellanmänskliga förhållanden som påverkar vårat sociala beteende
- Att bilda representationer heter internalisering
- Objektsrelationsteorin har vidareutvecklats med sociala biofeedbackmodellen som säger att man behöver få balans, objektskonstans, mellan onda och goda objekt, alltså negativa och positiva känslor gentemot omsorgspersonen.
- Om man har bjektskonstans så litar man på föräldern och att den kommer komma tillbaka och ge omsorg och man lär sig lita på andra.
- Om man inte har objektskonstans så kan barnet känna sig ensam utan föräldern och fyllas av negativa minnen.
- Sociala biofeedbacksmodellen understryker att markerad spegling behövs för tillit och objektskonstans
I stället för begreppet objektrelationer (som är aningen förlegat) kan man prata om anknytningssystem, uppmärksamhet, affektreglering, agens och mentalisering centrala i denna beskrivning av det mänskliga psykets utveckling. - Markerad spegling: Anknytningspersonen uppfattar barnets känsla och utrycker den med överdrivet ansiktsuttryck. Uttrycket visar barnet att det är barnets känsla. Barnet förstår att någon anstränger sig för att se saker ur dens perspektiv.
- Anknytningspersonen kommer aldrig pricka 100% rätt vilket lär barnet mentalisering, dvs att vi har olika mentala modeller, vilket ger barnet agens (jag har eget ansvar) och epistemisk tillit (andra kan lära mig nåt).
- I PDT använder man också markerad spegling men då visar man dessitom att terapeutens och klientens mentala lägen skiljer sig: ”Jag som sitter mittemot dig här nu, jag ser att du gör det allra bästa du kan [markering av spegling, jag ser något annat än vad du ser].”
Mentaliseringsteorin: Matchning och spegling skapar trygghet, känsla av samhörighet, skapar mening, liv och är vägledande, en bro mellan inre och yttre verklighet.
I litteraturen beskrivs fyra ”klasser” av försvar. En av dessa är de ”repressiva försvaren”.
a. Förklara vad repressiva försvar säger om patientens funktionsnivå och affekttolerans i stunden när patienten använder dem under terapin (1 poäng)
b. Namnge tre repressiva försvar och ge konkreta exempel på hur de uttrycks i terapirummet, som svar på när terapeuten frågar: ”Vad kände du när han sade så?” (3 poäng)
a) Ett repressivt (eller neurotiskt) försvar
* relativt moget och indikerar att personen är mottaglig för vidare bearbetning av sitt försvar och att affekttoleransen är god (inom gul zon i toleransfönstret, det vill säga kan bearbeta med hjälp av terapeut).
* Här aktiveras ofta viljestyrd muskulatur vilket kan manifesteras som spänningar i käkar, nacke eller plockande/pillande beteende.
* Ett sätt att komma vidare (d.v.s. hjälpa patienten komma i kontakt med adaptiv affekt) kan vara att metakommunicera och blockera försvaret. “Du säger att du inte bryr dig om det din partner gjorde men jag noterar att du spänner käkarna, vad skulle hända om du nu försöker att slappna av i ansiktet? Kan vi utforska det tillsammans?”
* Exempel på tecken på att patienten börja närma sig sin toleransgräns är högt ångestpåslag, regressiva försvar
eller dissociativa symptom. Då är det dags att backa och lugna patienten (genom att reglera ned ångest, till exempel genom andningsövning).
b)
Intellektualisering:
“Jag insåg direkt att han inte kan ha talat sanning eftersom han frågade mig om detta redan i fredags, men om han inte varit där själv kunde han inte vetat det förrän på söndagen.”
Minimering:
“Det var ingen stor grej, man måste väl få komma sent ibland?”
Reaktionsbildning (vändn. till motsats):
“Det var skönt, jag hade också funderat på att göra slut länge” (när personen egentligen inte alls ville lämna sin partner)
a) Repressiva: De
“klassiska
” försvaren. Intellektualisering, rationalisering,
reaktionsbildning (vändning i motsats), minimering etc. Funktionen är att
trycka tillbaka/undan affekter. Indikerar generellt att patienten är relativt
receptiv och redo för mer utmanande terapiarbete. Beror gränser inom
patienten.
I den här kursen har vi presenterat och övat på olika generiska färdigheter i att bedriva psykologisk behandling. Oavsett terapeutisk inriktning är vissa faktorer avgörande för en framgångsrik terapi: struktur, bemötande och utvärdering.
Beskriv hur var och en av dessa faktorer omsätts i en terapeutisk behandling. Ge konkreta exempel på hur de kan tillämpas i praktiken. (6 poäng)
Struktur:
* Allians en av de viktigaste prediktorerna för behandlingsutfall och allians brukar definieras som “gemensam uppfattning om mål och metod samt ett positivt känslomässigt band”.
* Struktur är en förutsättning för att patienten skall känna sig trygg i behandlingsrummet (vad är det vi jobbar mot och hur skall vi ta oss mot det målet).
* Eftersom det oundvikligen finns en maktobalans i relationen behöver vi som terapeuter göra vad vi kan för att motverka den, strukturerat arbetssätt är ett sånt exempel.
Ex:
* Ge ramar för sessionen (hur länge ses vi, agenda/fokus för samtalet)
* Målformulering (sträva efter specificerade, nåbara, mätbara och för patienten meningsfulla mål)
* Metod (beskriv rational för de interventioner vi gör)
* Analysera senaste sessionen och använd denna för att förbereda nästa session
Bemötande:
* Som tidigare nämnt så är ett positivt känslomässigt band en viktig komponent i behandlingen (vissa menar att god allians i sig är kurativt).
* Bemötandet skall vara empatiskt och patienten skall stå i centrum, exempelvis genom att:
* Utrrycka icke-verbala cues, såsom intoning, visa äkta empati, följa patientens kroppspråk - Visa respekt och genuin omtanke för patienten, “unconditional positive regard”
* Vara närvarande
* Vara uppmärksam på din egen motöverföring (t.ex. genom icke-dömande nyfikenhet)
* Engagera patienten och arbeta tillsammans “vi-perspektiv”
Utvärdering:
- Metaanalyser visar att behanlingar som arbetar med strukturerade utvärderingar (ex.vis. genom Routine Outcome Monitoring) har bättre behandlingseffekter, avgörande är dock på vilket sätt terapeuten utvärderar.
- Patienten har rätt att förvänta sig en förbättring, understryk värdet av utvärdering för patientens egen skull
- Var påläst i de fall du använder nomotetiska utvärderingsmått (utvärderingsskalor, vad är en meningsfull förbättring, hur svarar referensgruppen på motsvarande behandling)?
- Samla in data kontinuerligt i behandlingen (inkl. baselinemätningar) för att kunna följa förloppet och anpassa behandlingen utifrån datat.
- Analysera resultat tillsammans med patienten, utforska pot. mediatorer och moderatorer som påverkar utfallsmåtten.
- Visualisera i de fall det är lämpligt.
Struktur
●
Utredning
○
En noggrann beskrivning av problemet
●
Problemformuleringen
○
En beteendeanalys vilket är en hypotes om problemets funktion, kontext och
konsekvens.
●
Målformuleringen
○
Konkreta och specifika mål
●
Behandling
○
Att förändra beteende. Specifika metoder
●
Utvärdering
●
Eventuell ny genomgång av 1-5 alternativt avslutning.
Utvärderingsmått
●
Kunskap om de skalor du använder
○
Om patienten har värde x på skala y, vad säger det om problemets storlek?
○
Finns gränsvärden på skalan, vad säger de?
○
Om patienten under behandlingen förbättras till värde x från y, vad säger det om
behandlingsresultatet?
○
Vilka förändringar på skalan brukar ske efter en behandling i studier?
○
Hur stor förändring på skalan behöver ske för att det ska kunna anses vara
tillförlitlig förbättring (RCI)
○
Är förbättringarna kliniskt meningsfulla?
●
Obligatoriska
○
“Screening
”
: alla får svara på ett antal frågor gällande sökorsak, livssituation, ev
tidigare behandlingar etc, samt fylla i PHQ-9, GAD-7 och AUDIT. Detta görs i samband med första besöker och inför ett av de sista besöken, då man kan gå
igenom resultat och jämföra med förmätningen.
■ Patient Health Questionnaire: PHQ-9
■ Generalized Anxiety Disorder 7 item scale: GAD-7
■ Alcohol Use Disorder Identification T est: AUDIT
■ Dessa kompletteras med individuellt valda utvärderingsmått utifrån
klientens problembild.
●
Val av individuella mått
○
Välj idiografiska (individuella) utvärderingsmått för den aktuella klienten
○
Bestäm hur ofta de ska administreras, om varje session enbart få och enkla mått
