Temas Centrales Flashcards
Tipos de Derrame Pleural
Transudado:
- Se produce por un aumento de la presión hidrostática o disminución de la coloidosmótica lo que refleja una indemnidad de la pleura.
- Dentro de este grupo está la insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, peritoneo diálisis, insuficiencia hepática, hipotiroidismo y TEP
Exudado:
- Se producen por un aumento de la permeabilidad capilar lo que refleja un proceso inflamatorio de la pleura.
- Dentro de estos están los derrames para neumónicos, tuberculosos, neoplásicos, enfermedades del colágeno vascular, fármacos, patología gastrointestinal (abscesos, pancreatitis y perforación esofágica) y en relación a cirugía cardiotorácica.
¿Qué es el derrame paraneumónico?
Es la primera causa de exudado pleural. Ocurre en el 40% de las neumonías, y sus manifestaciones clínicas son similares a ella. También puede presentarse en abscesos pulmonares.
Tipos de Derrames Paraneumónicos
No complicado:
- pH > 7.2
- LDH < 1000
- Glucosa > 40mg/dl
- Tinción de Gram negativa
Complicado:
- pH < 7.2
- LDH > 1000
- Glucosa < 40 mg/dl
- Tinción de Gram positiva
¿Cuál es el estadio final de un derrame paraneumónico complicado?
El empiema (el 85% de estos son por evolución de un derrame pleural paraneumónico complicado no resuelto). Hay presencia de pus en la cavidad pleural.
- Se debe sospechar ante la persistencia de fiebre pese a tratamiento antibiótico.
- También puede presentarse como un cuadro crónico con compromiso del estado general, leucocitosis y anemia.
- Su pronóstico es variable, con una MORTALIDAD DE 15 A 40%.
Tratamiento de derrame pleural paraneumónico
- No complicado: Solo con ATBs.
- Complicado: ATBs + Drenaje de la cavidad pleural mediante la instalación de un tubo de drenaje pleural.*
*Empiema: ATBs con cobertura para gérmenes aerobios y anaerobios (cefalosporinas de 3˚ generación) y drenaje pleural. A veces es suficiente solo con la instalación de un tubo de drenaje, pero en otras circunstancias como la presencia de múltiples lóculos deberá efectuarse una cirugía mediante videotoracoscopia o toracotomía con decorticación.
¿Cómo se analiza el líquido pleural de una toracocentesis para diferenciar entre un transudado de un exudado?
Criterios de Light:
- Basta con uno sólo de estos criterios para clasificar al derrame como un exudado.
- Es posible clasificar erróneamente como exudado a los transudados secundarios a insuficiencia cardiaca que están siendo tratados con diuréticos en este caso debe calcularse el gradiente de proteínas entre la sangre y líquido pleural.*
Estos criterios son:
- LDH pleural > 2/3 del límite superior de LDH sérico
- LDH pl/LDH s > 0.6
- Prot pl/prot s > 0.5
- Gradiente de proteínas:
Prot sérica - prot pleural > 3.1 (si se cumple realmente es transudado)
Recuento diferencial de Leucocitos
Polimorfonucleares:
Se considera que es de predominio PMN cuando es > 50% del recuento celular.
- Se observa en enfermedades de curso agudo, dentro de estas se debe considerar:
*Neumonía
*TEP
*Pancreatitis
*Enfermedades del colagenovascular
*Fármacos
*Sarcoidosis
*Tuberculosis pleural en sus dos primeras semanas
- Recuento > 50.000 células orienta a infección, > 10.000 células orienta a derrame paraneumónico no complicado, pancreatitis, lupus; < 5.000 células orienta a exudados crónicos como la TBC pleural y el derrame pleural maligno.
Mononucleares (Linfocitos):
Se observa en procesos crónicos, en este caso el espectro de patologías es más estrecho y debe considerarse:
* ADA > 44 U/L: TBC, AR, Linfoma
* ADA < 44 U/L: Neoplasia
Eosinófilos:
Cuando se observa más de un 10 % se considera positivo.
- En este caso puede corresponder a las siguientes condiciones:
* Presencia de aire o sangre en el espacio pleural
* Derrames malignos
* Asbestosis
* Infecciones micóticas
* Hipersensibilidad por drogas
* Infarto pulmonar
* Churg Strauss
Drogas Antituberculosas
- Isoniacida (H): la más potente, barata y menos tóxica. Tiene la mejor actividad bactericida temprana, especialmente en enfermos muy bacilíferos, en los que rápidamente disminuye la capacidad de transmisión.
- Rifampicina (R): Además de su efecto antituberculoso tiene acción sobre un amplio espectro de gérmenes G+ y G-. El inicio de acción antituberculosa es muy rápido, incluso antes que la H, ejerciendo un rol altamente esterilizante. Es la responsable del color anaranjado que adquieren las secreciones. Inductor del citocromo P450 hepático, por lo que aumenta la metabolización de algunos fármacos, como anticonceptivos, corticoides, anticonvulsionantes y antirretrovirales como para el SIDA, por los que se deben modificar y/o monotorizar.
- Pirazinamida (Z): tiene también importantes propiedades esterilizantes. Es la droga más hepatotóxica, por lo que esta contraindicada en los esquemas de pacientes con insuficiencia hepática.
- Etambutol (E): es una droga bacteriostática y poco potente. Pero tiene una valiosa capacidad de prevenir la aparición de resistencia a las drogas mas importantes especialmente la R.
- Estreptomicina (S)
Esquema Primario Tratamiento Tuberculosis
- Se utiliza para casos nuevos (VT), antes tratados (AT), recaídas y abandonos reingresados, SE EXCLUYEN LOS FRACASOS A TRATAMIENTO.
- Esto es para TBC PULMONAR Y EXTRAPULMONAR con o sin confirmación bacteriológica.
- Este esquema se abrevia 2HRZE/4H3R3. 50 dosis diarias de HRZE y 48 dosis trisemanales de HR, con una duración total de 6 meses.
- Para pacientes entre 45 a 70 kg de peso. Fuera de este rango se ajustan las dosis por kilo de peso, sin sobrepasar las dosis máximas diarias o trisemanales.
Clasificación del EPOC según VEF1
GOLD 1: ≥ 80%
GOLD 2: entre 50% y 79%
GOLD 3: entre 30% y 49%
GOLD 4: < 30% o <50% con IRC
Clasificación del EPOC según síntomas y exacerbaciones
0 o 1 exacerbación al año que no requirió hospitalización que se clasificarán como GOLD A o B.
Con exacerbaciones graves hospitalizados dentro de 1 año o que cursaran con 2 o más exacerbaciones al año se clasifican según grupo GOLD C o D.
mMRC 0-1 o CAT < 10: A o C
mMRC ≥ 2 o CAT ≥ 10: B o D
Tratamiento del EPOC
Según clasificación GOLD:
- GRUPO A: Pacientes con pocos síntomas, sin exacerbaciones. Lo ideal es un anticolinérgico de acción corta SOS (SAMA) o de acción larga SOS (LAMA) o bien, un βagonistas de acción larga o corta SOS.
- GRUPO B: Pacientes con mayor sintomatología, pero sin exacerbaciones. LABA o LAMA al inicio, si persisten los síntomas se indican combinaciones de ambos (LAMA + LABA) (anticolinérgico y β2-agonista de acción larga)
- GRUPO C: Pacientes con exacerbaciones, pero sin tanta sintomatología. Se indica LAMA. Si hay una nueva exacerbación LAMA + LABA. Es discutible el uso de un β-agonistas asociado a corticoide inhalado (se reservan para el grupo D). Muy parecido al grupo B francamente.
•GRUPO D: Pacientes con mucha sintomatología y exacerbaciones. Se utiliza terapia triple con corticoides inhalados, un β2-agonistas de larga acción y anticolinérgicos de acción larga (LAMA + LABA + ICS).
*Ojito con los CI, se ocupan dosis bajas por riesgo de neumonía, si se presenta de hecho, hay que suspender el CI.
En casos extremos se usan inhibidores de la fosfodiesterasa, como Roflumilast.
Criterios de Hospitalización de Neumonía
- Hospitalizar si hay 2 de los factores de mayor riesgo o 1 factor de riesgo + examen de apoyo positivo.
- Juicio clínico
- Criterios para establecer gravedad y hospitalizar: CURB-65
- ATS/IDSA: Un criterio mayor o tres menores para derivar a UCI
*ver tablas de criterios
Tratamiento Neumonía
• En el paciente ambulatorio (VO)
- Amoxicilina en dosis altas (1gr cada 8 a 12 hrs).
- Amoxicilina/ácido clavulánico (875/125 cada 12 hrs). (Preferir si portador de enfermedad respiratoria crónica)
*Si hay alergia a penicilina:
- Azitromicna ( 500 mg al dia ).
- Claritromicina (500 mg cada 12 ).
- Quinolonas respiratorias (moxifloxacino 400 mg al día o
levofloxacino 500 mg cada 12 o 750 mg al día).
• En el paciente hospitalizado (EV) (Aquí realizar cultivo y estudio de susceptibilidad)
- Cefalosporina de tercera generación como Ceftriaxona (1 a 2 grs al día dependiendo de la edad y la función renal) asociado a macrólidos o quinolonas respiratorias.
- Amoxicilina/clavulanico ev.
- Ampicilina/ sulbactam.
• En pacientes graves que requieren UCI debe usarse combinación de dos antibióticos endovenosos hasta establecer etiología.
- Evaluar a las 48 hrs. la respuesta al tratamiento. La duración de la terapia es de 7 a 10 días, salvo complicaciones y en el ambiente hospitalario debe ser guiada por parámetros inflamatorios como leucocitos, PCR y procalcitonina.
- Siempre dar oxeltamivir en invierno.
A) Tratamiento Controlador del Asma
B) Tratamiento de Rescate
A)
Escalón 1: CI-Formoterol a dosis bajas SOS
*2da opción: CI a dosis bajas cada vez que se use el SABA
Escalón 2: CI en dosis bajas diario o CI-Formoterol a dosis bajas SOS
*2da opción: LTRA (antagonista a receptores de leucotrieno; montelukast) o CI a dosis bajas cada vez que se use SABA
Escalón 3: Dosis bajas de CI + LABA
*2da opción: CI a dosis medias o dosis bajas de CI + LTRA
Escalón 4: Dosis medias de CI + LABA
*2da opción: Dosis altas de CI, agregar tiotropio (LAMA) o LTRA
Escalón 5: Asma grave. Derivar.
B) Según sea necesario, dosis bajas de CI-Formoterol.
*2da opción: SABA SOS
