Tema 53 Flashcards
ÍNDICE
- Introducción
- Sistemas de almacenamiento de documentación clínica
2.1 Concepto de documentación clínica
2.2 Almacenamiento de documentación clínica
2.3 Objetivos de un archivo clínico
2.4 Funciones de un archivo clínico
2.5 Tipos - Organización de un archivo clínico
3.1 Espacios
3.2 Mobiliario
3.3 El personal
3.4 Preservación - Gestión de archivos clínicos
4.1 Tareas diarias
4.2 Tareas generales - Conclusión
- Bibliografía
- INTRODUCCIÓN; ANTES Y AHORA
Hasta hace algunos años la documentación clínica, y por ende sus sistemas de almacenamiento, al igual que la gestión y almacenamiento de los archivos clínicos eran poco relevantes a nivel hospitalario. Pero en la actualidad existe el reconocimiento de su gran trascendencia, tanto en hospitales públicos como privados.
- INTRODUCCIÓN: RESPONSABILIDAD Y TAREAS FUNDAMENTALES
La responsabilidad del Servicio de Admisión y Documentación Clínica en el área de documentación clínica es gestionar toda la información clínica generada por un paciente, independientemente del centro sanitario en el que sea atendido.
Desde esta perspectiva, las tareas fundamentales se dirigen a organizar toda la documentación en una historia clínica única del paciente, custodiar, conservar y administrar la documentación que va generándose a lo alrgo de los sucesivos procesos asistenciales y, a través de los procesos de análisis documental, recuperar selectivamente y difundir la información clínica demandada por los distintos usuarios.
- INTRODUCCIÓN: La normativa que regula la gestión de la historia clínica es:
- Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- Orden del 14 de septiembre de 2001 de la Consellería de Sanidad, por la que se normalizan los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria en la Comunidad Valenciana.
- RD 1093/2010, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
- INTRODUCCIÓN: EL CONTENIDO DEL TEMA
El contenido del tema pertenece al Ciclo formativo de Grado superior CFGS Técnico Superior en Documentación y Administración Sanitaria, concretamente al módulo “Archivo y documentación sanitarias”. Este ciclo queda regulado por el Real Decreto 768/2014 por el que se establece el título, y por el borrador del currículo.
2.SISTEMAS DE ALMACENAMIENTO DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
2.1 CONCEPTO DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
La documentación clínica o sanitaria se puede definir como todo aquel documento o serie de documentos que se han concebido a partir de la tarea asistencial sanitaria, ya sea en hospitales, centros de salud, consultas privadas, etc.
- CONCDPTO DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: QUÉ SE RECOPILA CON LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA?
se recopila información necesaria para el desarrollo y buen funcionamiento diario de un centro sanitario, estando esta información relacionada exactamente con la asistencia directa al paciente. Toda esta recopilación de información queda reflejada en la historia clínica, por tanto, ésta es el expediente del paciente dentro del centro sanitario.
2.2 ALMACENAMIENTO DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (CÓMO SE REALIZA?)
El almacenamiento de la documentación clínica y por tanto de la historia clínica se realiza mediante archivos.
POR QUÉ ESTÁ FORMADO EL ARCHIVO CLÍNICO
El archivo clínico se encuentra formado por el conjunto de cada una de las historias clínicas o expedientes de cada paciente, es decir, la unidad que compone el archivo clínico está constituida por cada una de las historias clínicas de las personas sometidas a estudio.
CÓMO SE ORGANIZAN U ORDENAN LAS HISTORIA CLÍNICAS?
Para organizar u ordenar las historias clínicas se pueden seguir varios sistemas de ordenación y clasificación, pero siempre se tiende a elegir el más sencillo, que permita economizar tiempo y energía.
Dentro de los sistemas de ordenación de las historias clínicas encontramos:
Ordenación secuencial alfabética: se ordenan siguiendo el orden del alfabeto.
Ordenación secuencial cronológica: se ordenan según una fecha.
Ordenación secuencial numérica: se ordenan a partir de un número.
En cuanto a los sistemas de clasificación, nos podemos encontrar con:
Clasificación alfabética: según los apellidos y nombre del paciente siguiendo una secuencia alfabética. El archivo estará dividido en tantos sitios como letras del abecedario existan.
Clasificación cronológica: según la fecha de nacimiento del paciente. El archivo se ha de dividir en tantos espacios como años, meses o días se precise.
Clasificación alfanumérica: según el número constituido por la fecha de nacimiento del paciente y las iniciales de ambos apellidos. Esto se realiza para evitar que existan duplicados de números en las historias.
Clasificación numérica: según el número que se estipuló de historia clínica, se clasifican reuniéndolas en decenas, centenas, etc. También llamado dígito terminal, ya que el archivo se divide en tantos espacios como dígitos se hayan elegido para clasificar.
Qué es la clasificación por dígito terminal?
La clasificación por dígito terminal es una manera de archivar la HC identificándolas numéricamente por los últimos dígitos del número (los de la derecha). Este método se puede aplicar cuando se utilice el número correlativo de HC o de cualquier otro tipo de numeración. El número de HC se divide en dos o tres grupos de dígitos y se leen de derecha a izquierda.
Los tres grupos de dígitos en que se divide el número de HC tienen función clasificatoria, de tal modo que para la historia clínica 123456, tenemos:
Número primario o sección: el primer grupo de dos dígitos de la derecha: 12.34.[56], que indica la sección donde se colocará la HC.
Número secundario o división: el grupo de dígitos que le siguen a la izquierda: 12.[34].56, que indica la división donde se colocará la historia clínica.
Número terciario o final: el grupo de dos o más dígitos que siguen al número secundario: [12].34.56, que indica el orden dentro de la división.
Según esta separación, tendremos diferentes formas de archivado:
- Dígito terminal doble: en este método, el archivo se divide en 100 secciones de la 00 a la 99 y cada sección se subdivide en 100 divisiones también de la 00 a la 99, y dentro de cada división los dígitos finales o terciarios se ordenan según la secuencia numérica que les corresponda. En este método se generan 10.000 divisiones.
- Modificación al método de dígito terminal doble. Para un archivo pequeño, el método del dígito terminal doble puede modificarse empleando un solo dígito por división (número secundario).De tal manera que la historia clínica n.° 12345 se escribiría 12.3.45 y tendrá 100 secciones (de la 00 a la 99) y cada sección se divide en 10 divisiones (de la 0 a la 9), por lo que se crean 1. 000 divisiones. Aquí, la historia clínica 12345 se archivará antes de la 13345 y después de la 11345.
- Dígito terminal simple. Esta modalidad de archivado se recomienda para archivos cuyo número de HC no sobrepase los 5 dígitos, es decir, que como máximo habrá 99.999 historias. En este método el archivo se divide en 100 secciones, de la 00 a la 99, y en esa sección, se archivarán todas las HC con los dos últimos dígitos que correspondan. A su vez, dentro de esa sección, se ordenan por orden consecutivo de los dos o tres primeros dígitos. La división numérica se efectúa de la siguiente manera: la HC 12345 se escribirá 123.45. Esta HC irá entre 12245 y 12445.
- Dígito terminal triple. Se suele utilizar este método para HC con números de seis dígitos. Aquí, la descomposición numérica que se realiza para la HC 123456 es 123.456 siendo, 456 el número primario y 123 el secundario. La ubicación de esta historia clínica será la sección 456 y en ella, ocupará la posición 123 y se colocará entre 122456 y 124456. En este método, el archivo se divide en 1.000 secciones (de la 000 a la 999) y el número secundario será el de orden dentro de la sección.
2.3 OBJETIVOS DE UN ARCHIVO CLÍNICO
- Custodiar las historias clínicas a su cargo, conservándolas en buen estado y a lo largo del tiempo.
- Organizar y optimizar los procesos que aseguren la transferencia al archivo de los expedientes clínicos generados en el centro para su custodia.
- Almacenar las Historias Clínicas según un sistema de clasificación y un método de archivo establecidos de acuerdo con principios de funcionalidad, uso de la documentación y disponibilidad de espacio e instalaciones.
- Difundir su fondo documental proporcionando su uso como fuente de información para la práctica asistencial, docencia, investigación, control de calidad, apoyo a la planificación y gestión hospitalaria, y defensa de los intereses de los pacientes y/o del hospital.
