Taquiarritmia Flashcards
Definição de Arritmia
FC >100 bpm
Gerada por evento patológico
Evento fisiológico: sono, susto
Classificação das taquiarritmias
1) Paciente tem estabilidade hemodinâmica?
2) Duração QRS
-estreito: origem supra ventricular
-largo: origem supraventricular ou ventricular (Maioria)
3) Regularidade do ritmo
- regular: mecanismo de reentrada
-irregular: com múltiplos focos
Conduta para paciente instável?
Cardioversão elétrica
*Exceto TV polimórfica: Desfibrilação
Mecanismos
Automatismo anormal
Reentrada
Atividade Deflagrada
Automatismo NORMAL!!!!!
Nodo sinusal ( Comanda a despolarização)
Nodo AV
Fixe His
Fibras Purkinje
•
•
•
Despolarização !
Por conta da direção do vetor de despolarização atrial e ventricular para a ponta do coração onda P e QRS são concordares.
Ritmo sinusal é positivo em: d1, d2, avf
Automatismo ANORMAL
Origem do estímulo na junção AV.
- Despolarização atrial com vetor em sentido OPOSTO ao habitual
- Despolarização ventricular com vetor em sentido habitual
Logo: ritmo NÃO sinusal.
QRS regular
Taquicardia sinusal
Automatismo aumentando no NODO sinusal
FC aumentada
Onda P positiva em d1,d2 e avf
Taquicardia juncional
Origem do estímulo na junção AV
-Pode ocorrer em várias posições-
Onda P negativa em D1,D2, avf
Taquicardia atrial
Foco da Despolarização é no átrio, porém em uma região diferente da região sinusal, inclusive no átrio esquerdo
Onda P positiva, mas com morfologia diferente da habitual
Reentrada
A) Nodal
( mecanismo mais estudado)
Átrio - Junção AV - ventrículo
Na junção AV:
-Via rápida
- Via lenta
Com extrassístole:
Via rápida entra em looping:
Despolariza átrio e ventrículo de modo rápido.
Não vejo onda P
Reentrada em pacientes com iam prévio
Região de infarto ( ventrículo) pode gerar reentrada ao redor
Ritmo organizado
Reentrada em via anômala
Atalho em que o estímulo pode descer
Atividade Deflagrada
- uso de drogas
- intoxicação
Abordagem inicial
1) Paciente instável?
Dor torácica: menos sangue coração
Dispnéia: ic? congestão?
Diminuição consciência: hipoperfusao
Diminuição pressão: pouco débito
Sequência do atendimento
Orientações
Sedação/ analgésica
Aorte de O2: se hipóxia
Sincronização
Cardioversão: choque
Observação
Sedação
Etomidato: 2mg/ ml.
Ampola 10ml
Dose 0,3mg/Kg
Peso 50kg: 7,5ml
Menos efeito cardiovascular. Não gera amnésia
Midazolam 5mg/ml.
Ampolas 3ml, 5ml e 10ml
Dose 0,3 mg/kg
Peso 50 kg: 3ml
Fica mais tempo na corrente sanguínea. Pouca repercussão. Gera amnésia
Reversor: Flumazenil
Propofol 1% 10mg/ml
Ampola 10 ml, 20ml, 50ml
Dose 1-3 mg/kg
Peso 50kg: 15 ml
Risco instabilidade hemodinâmica
Posicionamento das pás
Obs: Paciente já está monitorizado
1)Para esternal direita e
2)Ápice
- ou ápice e dorso ( se marcapasso ou obeso)
- com bastante gel
3) Ligar em monitor (se não tiver monitorização)
4) Mudar a chave de monitorização para DEFIB
)
5) Escolhendo a carga
- QRS estreito e regular: carga no desfibrilador BIFÁSICO: 50-100J
(Cardioversão sincronizada)
Clicar em SINC - QRS estreito e irregular:carga no desfibrilador BIFÁSICO: 120-200J
(Cardioversão sincronizada)
Clicar em SINC - QRS largo e regular: carga no desfibrilador BIFÁSICO: 100J
(Cardioversão sincronizada)
Clicar em SINC - QRS largo e irregular: carga no desfibrilador BIFÁSICO: 200J
(Desfibrilação)
6) CHOQUE
Paciente estável :
História clínica e anamnese
História clínica e anamnese
Características da palpitação:
Início e término súbito: Reentrada?
Início e término gradual: Automatismo?
Precordial e em jovens: Sd WPW?
Regular e no pescoço: Reentrada nodal?
Arrítmicas: Fibrilação atrial?
História clínica e anamnese
Fatores precipitantes:
Álcool, drogas, broncodilatador
Comorbidades:
DC, chagas, IC, FA prévia
Exame físico:
Hipertireoidismo ( bócio, exoftalmia), Parkinson ( roda denteada), valvopatia
Ecg:
QRS é largo? 120 Ms ou 3 qdd
Supra x Vt (80%)
RITMO REGULAR?
Organizando: regular
Desorganizado: irregular
Tem onda P?
Componente supraventricular
Exames complementares
Depende do paciente.
Estável com reversão com manobra vagal: não precisa exames
Eletrólitos, função renal, troponina ( isquemia?), Eco?
Conduta na Taquicardia Regular de QRS estreito
Principal: Reentrada nodal
Taquicardia sinusal
Taquicardia atrial
Taquicardia juncional
Taquicardia por reentrada Nodal
Taquicardia por reentrada AV
Flutter atrial
1) Manobra vagal:
A) Massagem seio carotídeo por 15s, com monitorização
B) Manobra de valsalva modificada: (Mais efetivo)
Soprar bico da seringa durante 15 s sentado. Deitar paciente rapidamente com elevação das pernas.
2) Adenosina ( sensação morte)
6mg/2ml ou 3mg/ml
Posologia: 6mg.
Não reverteu? 12 mg.
Não reverteu? 12 mg!
Se não reverteu não deve ser Reentrada nodal
Obs: Aplicar rapidamente em uma seringa de 3 vias, posteriormente uma seringa água destilada e elevar o membro
Conduta na Taquicardia Irregular de QRS estreito
Principal: Fibrilação Atrial
Fibrilação atrial
Taquicardia atrial multifocal
Flutter atrial com BAV variável
Onda P ausente?
- FA
Onda P presente com várias morfologias ( 3 ou+) ?
-Taqui Atrial multifocal
Onda F?
-Flutter Atrial
Tratamento FA
Aguda (< 48 h) ou
Tempo indeterminado
1) Anticoagulação
2)Controle de frequência
Risco de eventos tromboembólicos
Qual paciente devo cardioverter?
Primeiro episódio
Sintomáticos
Jovens
Sem cardiopatia estrutural
Insuficiência cardíaca
FA com causa reversível (drogas/ álcool)
Cardioversão elétrica?
Cardioversão química?
Química:
A) Função ventricular conhecida?
- Função sistólica preservada:
- Disfunção sistólica: amiodarona
B) Função ventricular desconhecida: amiodarona
Propafenona:
-ataque 600mg
-manutenção 150mg 3x/dia
Amiodarona:
Bloqueia canais de K
Evitar uso a longo prazo: droga de depósito
- ataque: 300mg( 2 ampolas) + SG5% 100ml. Infundir em 30 min
- manutenção: 18ml+SG5%482 ml. Infundir em BIC 20ml/h
FA com indicação de CV
(Anticoagulação)
Paciente Instável?
- HNF ou HBPM o mais rápido possível. Idealmente antes da cardioversão
Fazer cardioversão
Avaliar manutenção da anticoagulação
Paciente estável?
FA<48h
- HNF ou HBPM
(Com ou sem ECO transesofágico)
Fazer CV após.
Avaliar manutenção da anticoagulação.
FA>48h
A) sem ECO transesofágico:
Anticoagulação por 3 semanas.
Fazer CV após
Manter Anticoagulação por 4 semanas.
B) com ECO transesofágico:
Fazer Anticoagulação antes do eco.
#Eco sem trombos: CVE. Anticoagulação por 4 semanas
#Eco com trombos: Anticoagulação por 3 semanas. Repetir eco
Anticoagulação
Estratificação de risco
Homens: chadvasc >/=2
Mulheres chadvasc >/=3
Congestão: icc
Hipertensão
A2: age >/=75 anos
Diabetes
S2: stroke: AVC
Vascular: iam prévio, daop, placa aórtica
A: age entre 65-75 anos
Sc: sexo feminino
Paciente com doença valvar ou prótese, já está indicada anticoagulação (varfarina)
Qual anticoagulante?
Tradicional:
Enoxaparina 1mg/kg de 12/12h Idoso >75 anos fazer 75% da dose
Clcr<30 fazer 1x dia
Heparina venosa: clcr<15, obesidade mórbida
Varfarina: FA valvar. Demora 3 dias para fazer efeito. Iniciar logo. Após estabilização do paciente manter apenas varfarina
Novos:
Rivaroxabana: idosos, oncológicos, iam prévio
Dabigatrana: jovens, alto risco para avc
Apixabana: disfunção renal, idosos, iam prévio, maior risco sangramento
Edoxabana: oncológicos, maior risco sangramento
Controle de frequência cardíaca
Metoprolol 5mg
(Infusão lenta 2 min)
- aguardar 5min
Metoprolol 5mg
(Infusão lenta 2 min)
- aguardar 5min
Metoprolol 5mg
(Infusão lenta 2 min)
OU
Esmolol
A) Bolus 500mcg/kg
Peso 50Kg
Apresentação 10mg/ml
Bolus: 500x50/1000x10=2,5ml
B) Manutenção inicial 50mcg/kg/min. Aumentar a cada 10 min até a dose máxima
Apresentação 1 ampola(2500mg)+ SG5% 250ml
2.500mgx1.000=2.500.000mcg/
2.500.000mcg/250ml= 10.000mcg/ml
ml/h em mcg.kg/min
ml/h. [C]/60min= Xmcg.Peso/1min
ml/h x 10.000=50.50.60
ml/h=15
C) Dose máxima
ml/h x 10.000=300.50.60
ml/h=90
Resumo:
Taquicardia Irregular de QRS estreito
Estável?
Controle de FC+ anticoagulação
Elegível para cardioversão? (Química ou elétrica)
Instável
Cardioversão elétrica 120-200J
Conduta Taquicardia Regular de QRS largo
Maioria: ventrículo
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular com condução aberrante
Taquicardia atrioventricular antidrômica
Instável?
Cardioversão elétrica 100J
Estável?
Conversão
ml/h em mcg.kg/min
ml/h. [C]/60min= Xmcg.Peso/1min
Conduta na Taquicardia Irregular de QRS largo
Taquicardia ventricular polimórfica ( Torsades de Points): torcido nas derivações precordiais + QT longo
Fibrilação Atrial+WPW ( onda delta)
Instável?
Desfibrilação ou cardioversão elétrica
Estável
A) Torsades:
Sulfato de Mg 50%
Ampola 10 ml (500mg/ml).
Usar 1-2 g em 5 a 20 min
Pode repetir 2 g após 15min
Dose manutenção: 3-20 mg/min
Desfibrilação com carga máxima
Marcapasso transvenoso: Em pacientes com bradicardia
Obs: correção eletrólitos no limite superior da normalidade
B) FA+ WPW: Paciente grave.
Posso usar Amiodarona. Ideal fazer cardioversão elétrica
