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Gineco > SUA, miomas, endometriose, infertilidade > Flashcards

SUA, miomas, endometriose, infertilidade Flashcards

1
Q

Quais as fases com maior risco de SUD?

A

-Logo após a menarca/perimenopausa

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Q

Menorragia:

A

Sangramento regular, com aumento de duração/fluxo (normal 2-6 dias)

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3
Q

Metrorragia:

A

sangramento irregular

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4
Q

Menometrorragia

A

Sangramento irregular com aumento de duração/fluxo

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5
Q

Hipermenorreia:

A

Regular com aumento de fluxo/volume (normal até 60mL)

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6
Q

Principais causas de SUA:

A 
Pólipos
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade/hiperplasia
Coagulopatias
Ovulação (disfunção ovulatória)
Endometrial
Iatrogenia
Não classificadas

Obs.: PALM > causas orgânicas/estruturais

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7
Q

Principais causas de SUA na pós-menopausa:

A

Atrofia de endométrio(30%)
TRH (30%)
CA de endométrio

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8
Q

O que é SUD:

A

Sangramento diferente do habitual, com alteração no volume, duração ou intervalo do fluxo;
Nenhuma causa orgânica é identificada > diagnóstico de exclusão

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9
Q

Classificação dos SUD:

A
  • Ovulatórios (15%) > ocorrem no menácme
  • Anovulatórios (80-85%) > ocorrem na puberdade (imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário) ou na perimenopausa (falência progressiva da função ovariana)
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10
Q

Quais os métodos que podem indicar que houve ou não ovulação?

A
  • Curva de temperatura basal
  • Dosagem de progesterona na fase lútea (entre 20-24º dias)
  • USG seriada da paciente
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11
Q

Exame físico de uma paciente com SUA:

A
  • Exame especular;
  • Observar se o sangramento é oriundo da uretra, ânus, colo, vulva
  • Toque bimanual (avaliar útero)
  • Observar se há obesidade, hiperandrogenismo, acantose nigricans, aumento de tireoide, equimoses, galactorreia
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12
Q

Exames complementares que podem ser solicitados em uma paciente com SUA:

A
  • Hemograma completo
  • Coagulograma (PTTa, TAP, Fator VIII)
  • Colpocitologia
  • USG TV (se já iniciou vida sexual)
  • Histerossonografia (utiliza soro fisiológico)
  • Histeroscopia com biópsia (padrão ouro para avaliar cavidade uterina; só pedir se a paciente tiver fator de risco)
  • TSH/prolactina (de acordo com a suspeita)
  • beta-hcg
  • PF renal e hepática (de acordo com a suspeita)
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13
Q

Abordagem no SUA agudo e crônico:

A
  • Agudo: intervenção imediata

- Crônico (presente por pelo menos 6 meses): prevenir recorrências

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14
Q

Qual o efeito da progestogenioterapia?

A
  • Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio > vira um endométrio secretor
  • Não promove reepitelização do endométrio > não interrompe o sangramento (apenas diminui)
  • Após 10-14 dias > suspender a medicação > 3-4 dias depois ocorre a curetagem farmacológica (menstruação)
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15
Q

Como fazer a progestogenioterapia?

A

Vários esquemas (em geral feitos por 10-14 dias)

  • Acetato de medroxiprogesterona 10mg
  • Acetato de medroxiprogesterona de depósito 150mg
  • Diidrogesterona 10mg
  • Acetado de noretisterona 10mg
  • DIU de levonoogestrel (20mcg/dia); diminui até 75% do fluxo; entra em amenorreia após 6 meses

Obs.: não serve pra controle agudo do sangramento uterino disfuncional

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16
Q

Quando utilizar o TTO combinado (estrogênio + progestágeno ou ACO)?

A
  • Terapia de manutenção / prevenção de recorrências
  • Emergências (o estrogênio interrompe o sangramento) > parada do sangramento em 24-48h
  • Adolescentes/contracepção
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17
Q

Por quê o estrogênio é capaz de interromper o sangramento?

A

Promove rápida reepitelização, fortalecendo a malha reticular do estroma de sustentação > interrompe o sangramento
Obs.: promove também maior crescimento da espessura endometrial > cessado o estímulo, ocorre sangramento maior

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18
Q

Quando evitar a estrogenioterapia?

A

História pregressa de TVP > risco maior de tromboembolismo

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19
Q

Medicações da estrogenioterapia:

A

Estrogênio equino conjugado (0,625 ou 1,25mg) - 4comp VO/dia
OU
17 beta-estradiol 1-2mg

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20
Q

Esquemas de estrogenioterapia:

A

Várias opções:

  • Opção 1: 4/4h no primeiro dia / 6/6h no segundo dia / 8/8h no terceiro dia / 12/12h até completar 12 dias. Depois associa a progesterona
  • Opção 2: 4/4h no primeiro dia / 6/6h até o 5º dia / 8/8h até o 8º dia / 12/12h até o 22ºdia
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21
Q

TTO do SUD anovulatório em adolescentes:

A

Hb>10, normotensas:
-Leve: orientação (ciclo anovulatório), ACO.
-Moderado: ACO, progesterona de 2ª fase (por 6 meses)
Hb<8, hipotensão:
-Afastar coagulopatia
-Interromper o sangramento (estrogênio isolado ou associado ao progestágeno - ACO)
-Depois que controlar o sangramento, manter ACO para evitar recidivas

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22
Q

TTO do SUD anovulatório em climatéricas:

A

-Estudo endometrial: indicar histeroscopia apenas para pacientes com fatores de risco para CA de endométrio
-Começa com progestágenos de 2ª fase/DIU de levonogestrel (diminui o sangramento) e, após a menopausa, acrescenta o estrogênio (TRH)
Obs.: ablação de endométrio só é feita em casos refratários à hormonioterapia

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23
Q

Que medicações podemos associar no TTO do SUD, se o sangramento for muito intenso?

A
  • Ácido tranexâmico (antifibrinolítico): evitar se tiver história/risco de tromboembolismo; uso concomitante com ACO aumenta o risco
  • Anti-inflamatório não hormonal: diminui prostaglandinas > vasoconstrição > maior agregação plaquetária > diminui o sangramento
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24
Q

Espessura do endométrio normal:

A
  • 4-5mm na pós-menopausa sem TRH

- Até 8mm na pós-menopausa com TRH

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25
Q

O que é endometriose?

A

Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), fora da cavidade uterina.
Geralmente ocorre na menacme. Principalmente dos 25-35 anos

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26
Q

Fatores de risco para endometriose:

A
  • Parentes de 1º grau
  • Exposição ao estrogênio:
    • Nuliparidade
    • Menarca precoce (<11anos)
    • Ciclos menstruais curtos (<27d)
    • Fluxo intenso (>8d) - aumenta chance de refluxo
    • Primiparidade tardia (>35anos)
  • Classe econômica mais alta
  • Malformações Mullerianas (aumenta refluxo)
  • Estenoses iatrogênicas (cauterização, conização)
  • Mulheres altas, magras e com baixo IMC
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27
Q

Fatores de proteção para endometriose:

A
  • Multiparidade
  • Intervalos de lactação prolongados
  • menarca tardia
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28
Q

Etiologia da endometriose:

A

Várias teorias:

  • Teoria da menstruação retrógrada
  • Teoria imunológica: o endométrio escapa do sistema imune
  • Teoria metaplásica: células totipotentes viram endométrio
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29
Q

Local mais comum de endometriose?

A

Ovários

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30
Q

Locais onde podemos ter endometriose mais profunda:

A
  • Septo retovaginal
  • Fundo de saco
  • Intestinal (principalmente sigmóide - 70%) > pode levar a obstrução intestinal
  • Vesical
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31
Q

Clínica da endometriose:

A

Dismenorreia progressiva + dispareunia + dor pélvica + infertilidade

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32
Q

Qual é o papel no CA-125 na endometriose?

A

Não define a doença (pouco sensível e específico). Serve para acompanhar resposta ao tratamento

33
Q

Diagnóstico da endometriose profunda:

A
  • USGTV com preparo. É melhor porém é examinador-dependente

- RM (melhor para acometimento extra-pélvico)

34
Q

Indicações de videolaparoscopia na endometriose:

A

Serve para diagnóstico e tratamento:

  • Falha terapêutica
  • Suspeita de estágios avançados
  • Infertilidade
35
Q

Diagnósticos diferenciais versus sintomas:

A
  • Sangramento > miomatose
  • Sengramento + dismenorreia > adenomiose
  • Dismenorreia + infertilidade + dispareunia + dor pélvica > endometriose
36
Q

TTO sintomático da endometriose:

A

-Dor pélvica: AINE; provocar amenorreia (se o tratamento clínico não tiver sucesso > laparoscopia)

37
Q

TTO medicamentoso na endometriose:

A
  • Progestogênios/ACO contínuo > pseudo-decidualização; pode ser 30mg/dia; pode ser de depósito (150mg trimensal > pode provocar desmineralização óssea); DIU de levonogestrel
  • Gestrinona: 2,5mg 2x por semana. Mais efeitos colaterais (acne, hirsutismo, hipotofria mamária, câimbras)
  • Danazol: 400-800mg/dia por 6 meses. Pode causar hirsutismo, ganho ponderal, fogachos, acne, seborréia, alteração do perfil lipídico
  • Análogos do GnRH: mais efetivos; efeito flare-up (piora inicial da dor). Maior risco de osteoporose além de sintomas climatéricos; Add-back therapy (dar um pouco de estrogênio antes)
38
Q

Indicações de TTO cirúrgico na endometriose:

A
  • Sintomas graves, incapacitantes ou agudos
  • Sintomas persistentes ou que pioram
  • Presença de doença avançada
  • Massa anexial suspeita de malignidade
39
Q

Tipos de cirurgia na endometriose:

A
  • Cirurgia conservadora: preserva útero e ovário; videolaparoscópica
  • Cirurgia definitiva: histerectomia + ooforectomia bilateral + ressecção dos focos de endometriose
  • Infertilidade: cirurgia para correção das distorções anatômicas. Em casos grave > fertilização in vitro (FIV)
40
Q

Tratamento do endometrioma:

A

Retirada completa: cistectomia > melhora as taxas de fertilidade, diminui a recorrência e melhora a dor

41
Q

O que são miomas?

A

Tumores benignos, formados por m.liso mais estroma de tecido conjuntivo. Podem se formar no corpo ou no cérvice

42
Q

Classificação dos miomas:

A
  • Submucoso
  • Intra-mural
  • Subseroso
43
Q

Fatores de risco para miomatose uterina:

A

O tumor tem receptores para estrogênio, logo condições com aumento de estímulo estrogênico são fatores de risco:

  • Menarca precoce
  • Nuliparidade
  • Obesidade
44
Q

Fatores de proteção para miomatose uterina:

A
  • Tabagismo
  • Primiparidade precoce
  • ACO
45
Q

Características dos miomas:

A
  • Tumores benignos mais comuns
    • receptores de estrogênio e progesterona
    • aromatase (maior conversão de estrogênio)
  • Fator genético associado
  • Mais comum na raça negra
  • Alcool também é fator de risco
46
Q

Clínica dos miomas:

A
  • Subseroso: em geral assintomáticos; quando volumosos causam efeito compressivo e dor pélvica
  • Intramural: quando pequenos são assintomáticos. Os maiores causam dismenorreia e sangramento anormal
  • Submucoso: sangramento anormal e infertilidade
47
Q

Tipos de degenerações dos miomas:

A
  • Hialina > mais comum
  • Cística
  • Rubra (vermelha ou carnosa) > gravidez
  • Gordurosa
  • Calcificação
  • Necrose
  • Sarcomatosa > crescimento na pós-menopausa
48
Q

Diagnóstico dos miomas:

A
  • Exame físico: aumento do volume abdominal (pouco comum)

- USG (preferencialmente o transvaginal): nódulo hipoecóico

49
Q

Exames que podem ser utilizados para nortear a conduta terapêutica dos miomas:

A
  • Histeroscopia > no submucoso
  • Histerossalpingografia: pode indicar a presença de um mioma (falha de enchimento) durante a investigação de infertilidade
  • RM: mais preciso; ajuda a mapear com precisão a localização dos miomas auxiliando na conduta terapêutica
  • Laparoscopia (fins terapêuticos): identifica subserosos e intramurais
50
Q

Tratamento dos miomas:

A

-Assintomático: expectante
-Sintomático e com desejo de engravidar: miomectomia
-Via laparotômica: volumosos, miomas múltiplos, intramurais profundos, útero > 16 semanas
-Via laparoscópicas: subserosos, pequenos/poucos, útero < 16 semanas
-Via histeroscópica: submucoso, pequenos e não profundos (nível 0 e 1)
-Sintomático e sem o desejo de engravidar: histerectomia (total ou subtotal)
-Via laparotômica: útero > 16 semanas
-Via laparoscópica: útero < 14 semanas até 350cm3
-Via vaginal: útero < 300cm3 com mobilidade uterina
-Sintomático, não quer engravidar e não quer tirar o útero: miomectomia ou embolização (causa isquemia irreversível; pode complicar com endometrite/dor; paciente com miomas múltiplos)
Obs.: ablação do endométrio > mais para controle de sangramento

51
Q

Indicações do tratamento medicamentoso dos miomas:

A
  • Necessidade de redução do volume tumoral
  • Controle da anemia
  • Pré-menopausa (após a menopausa tendem a regredir)
  • Risco cirúrgico elevado
52
Q

Tratamento medicamentoso dos miomas:

A
  • Análogos de GnRH: menopausa medicamentosa; mais efetivos porém podem alterar o plano de clivagem cirúrgica (esperar 30-45 dias para fazer a cirurgia)
  • Danazol: não reduz o mioma; efeito hipoestrogênico e androgênico
  • Gestrinona: diminui o tamanho do mioma; efeito hipoestrogênico e androgênico
  • Progesterona: não reduz o mioma; reduz o sangramento; acetato de medroxiprogesterona/DIU de levonogestrel
53
Q

O que é adenomiose?

A

Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) no miométrio

54
Q

Clínica da adenomiose:

A
  • Dismenorreia
  • Sangramento uterino anormal
  • Dispareunia
  • Aumento difuso do útero
  • Infertilidade
55
Q

Faixa etária e fatores de risco da adenomiose:

A
  • Faixa etária: 35-40 anos

- Fatores de risco: história de miomectomia/cesariana

56
Q

Diagnóstico da adenomiose:

A
  • Histopatológico: diagnóstico de certeza, porém não se indica para todas as pacientes
  • RM: espessamento da zona juncional (>12mm); padrão ouro para adenomiose
57
Q

TTO da adenomiose:

A
  • Histerectomia (se não tiver pretensão reprodutiva)
  • Ablação de endométrio (pouco utilizado)
  • DIU de levonogestrel (melhora o sangramento e as cólicas)
  • Análogos de GnRH (muitos efeitos colaterais)
  • Ressecção parcial por VLSC (principalmente nos casos de adenomioma)
58
Q

Fecundabilidade versus fecundidade:

A
  • Fecundabilidade: probabilidade de se conseguir engravidar dentro de um único ciclo menstrual (20-25% em casais normais)
  • Fecundidade: probabilidade de se conseguir um nascido vivo em um único ciclo menstrual
59
Q

Infertilidade versus esterilidade:

A
  • Infertilidade: ausência de gravidez após 1 ano de coito desprotegido (2-3 relações semanais)
  • Esterilidade: incapacidade permanente de procriação
60
Q

Classificação de infertilidade:

A
  • Primária: ausência de gestação prévia

- Secundária: presença de gestação prévia, mas não necessariamente com um nascido vivo)

61
Q

O que avaliar na anamnese de um casal com queixa de infertilidade?

A
  • Frequência das relações sexuais
  • Tempo de coito desprotegido
  • Idade da mulher
  • Paridade prévia
62
Q

Quando começar a avaliação de infertilidade?

A

Mulher < 35 anos: aguardar 12 meses

Mulher > 35 anos: aguardar 6 meses/imediato

63
Q

Causas de infertilidade:

A 
Fator masculino: 35%
Fator tuboperitoneal: 35%
Fator ovulatório 15%
ESCA: 10%
Outros: 5%
64
Q

Qual a principal causa de infertilidade masculina?

A

Varicocele (40%)

65
Q

Detalhes da coleta do espermograma:

A
  • Conclusões baseadas em no mínimo duas amostras (coletadas com um intervalo de 12 semanas)
  • Abstinência por 2-3 dias
  • Amostra deve ser analisada em até 1h
66
Q

Alterações do espermograma:

A

Azoospermia: ausência de SPTZ
Oligozoospermia: SPTZ < 20 milhões
Astenozoospermia: alteração da motilidade
Teratozoospermia: alterações da morfologia
Necrozoospermia: vitalidade < 70%

67
Q

Parâmetros seminais:

A 
Volume >= 1,5mL
Concentração por mL >= 15
Concentração total >= 39
Vitalidade >=58
Morfologia >= 4
68
Q

Chance de sucesso na reanastomose do ducto deferente:

A
  • Após 5 anos: 75%

- Após 10 anos: 25%

69
Q

Propedêutica feminina inicial na infertilidade:

A

Anamnese:

  • História reprodutiva prévia
  • História menstrual
  • História sexual
  • Cirurgias pregressas (podem levar a aderências)
  • Medicamentos
  • Caracteres sexuais secundários
70
Q

Curva térmica basal:

A

Reflete a produção de progesterona (tem efeito termogênico sobre o hipotálamo).

  • Aferir pela manhã a partir do 1º dia do ciclo e registrar a hora do coito
  • Aumento por menos de 11 dias > insuficiência do corpo lúteo
  • Aumento por mais de 16 dias > gravidez
  • Não é um preditor confiável
71
Q

Dosagem de progesterona para avaliar infertilidade feminina:

A

-Dosar na fase lútea média (entre 21º e 24º dias)
> 3ng/ml: paciente ovulou
> 10ng/ml: fase lútea normal
- Não é 100% confiável

72
Q

USG seriada para avaliar infertilidade feminina:

A

Fazer quando estiver próximo à fase ovulatória. Permite documentar a ovulação (aparecimento do corpo lúteo) e programar o coito.
Folículo dominante cresce 2mm/dia e rompe com 20-25mm

73
Q

Avaliação da reserva ovariana:

A

Indicações:
- > 35 anos
- Infertilidade sem causa aparente
- Menopausa precoce
- Cirurgia ovariana prévia
- Tabagismo
Colher FSH e estradiol basais (2º-5º dia do ciclo):
FSH > 10 ou estradiol > 60-80: mau prognóstico
Obs.: FSH > 18: 100% de especificidade para falha na concepção
Obs.: o FSH é o mais sensível

74
Q

Qual o melhor exame para avaliar o fator tuboperitoneal?

A

-Histerossalpingografia: fazer 2-5 dias após o término da menstruação. Injeta um contraste iodado e avalia a perviedade das tubas uterinas
Obs.: pode dar falsos-positivos > em caso de tubas obstruídas, há 60% de chance de estarem pérvias
-Prova de cotte positiva > tuba uterina pérvia
Obs.: caso o exame mostre alguma alteração passível de correção cirúrgica > indicar videolaparoscopia (padrão ouro)

75
Q

Como fazer a investigação do fator uterino/cervical?

A

-Ultrassonografia e histerossalpingografia
Obs.: caso haja alguma alteração, pode-se pedir outros exames: RM (em caso de miomas multiplos), video-histeroscopia (em caso de pólipos, miomas)

Obs.: teste de sims-huner > teste pós-coito: NÃO fazer

76
Q

ISCA (infertilidade sem causa aparente):

A

Diagnóstico de exclusão. Anemnese e exame físico normais > USG e HSG normais > investigação de fator ovulatório normal > espermograma normal > ISCA
*A maioria desses pacientes vai precisar de técnicas de reprodução assistida

77
Q

TTO da infertilidade:

A
  • Orientações gerais: cessar tabagismo, etilismo, diminuir consumo de cafeína, perder peso no caso de obesas e ganhar peso no caso de pacientes muito magras
  • Indução da ovulação: citrato de clomifeno (50-150mg), iniciar no 3º, 4º ou 5º dias do ciclo, por 5 dias. O ideal seria acompanhar por USG seriado;
    • Após 3 ciclos: 80% ovulação e 30-40% gestação
    • Contraindicações: cisto ovariano, hepatopatias, tumor hipofisário
  • Indução com gonadotrofina: só fazer em caso de insucesso com clomifeno 150mg
  • Indução com metformina: fazer em pacientes com resistência à insulina. 1500mg/dia
  • Hiperprolactinemia: usar agonistas da dopamina (bromocriptina, cabergolina)
  • Falência ovariana prematura: doação de óvulos
  • Falha de todas as terapêuticas: reprodução assistida
78
Q

TTO do fator masculino na infertilidade:

A

Contentração de SPTZ > 5 milhões: IIU
Concentração entre 2-5 milhões: FIV
Concentração < 2 milhões: FIV + injeção intracitoplasmática de SPTZ (ICSI)
Azoospermia ou oligozoospermia grave: doação de sêmen.

79
Q

TTO de outros fatores:

A

-Fator tuboperitoneal: laparoscopia para retirar lise de aderências, focos de endometriose, etc
-Fator uterino: polipectomia, miomectomia
-ISCA: indução da ovulação, IIU, FIV
Obs.: 1 fator feminino + 1 masculino = FIV

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