SUA, miomas, endometriose, infertilidade Flashcards
Quais as fases com maior risco de SUD?
-Logo após a menarca/perimenopausa
Menorragia:
Sangramento regular, com aumento de duração/fluxo (normal 2-6 dias)
Metrorragia:
sangramento irregular
Menometrorragia
Sangramento irregular com aumento de duração/fluxo
Hipermenorreia:
Regular com aumento de fluxo/volume (normal até 60mL)
Principais causas de SUA:
Pólipos Adenomiose Leiomioma Malignidade/hiperplasia Coagulopatias Ovulação (disfunção ovulatória) Endometrial Iatrogenia Não classificadas
Obs.: PALM > causas orgânicas/estruturais
Principais causas de SUA na pós-menopausa:
Atrofia de endométrio(30%)
TRH (30%)
CA de endométrio
O que é SUD:
Sangramento diferente do habitual, com alteração no volume, duração ou intervalo do fluxo;
Nenhuma causa orgânica é identificada > diagnóstico de exclusão
Classificação dos SUD:
- Ovulatórios (15%) > ocorrem no menácme
- Anovulatórios (80-85%) > ocorrem na puberdade (imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário) ou na perimenopausa (falência progressiva da função ovariana)
Quais os métodos que podem indicar que houve ou não ovulação?
- Curva de temperatura basal
- Dosagem de progesterona na fase lútea (entre 20-24º dias)
- USG seriada da paciente
Exame físico de uma paciente com SUA:
- Exame especular;
- Observar se o sangramento é oriundo da uretra, ânus, colo, vulva
- Toque bimanual (avaliar útero)
- Observar se há obesidade, hiperandrogenismo, acantose nigricans, aumento de tireoide, equimoses, galactorreia
Exames complementares que podem ser solicitados em uma paciente com SUA:
- Hemograma completo
- Coagulograma (PTTa, TAP, Fator VIII)
- Colpocitologia
- USG TV (se já iniciou vida sexual)
- Histerossonografia (utiliza soro fisiológico)
- Histeroscopia com biópsia (padrão ouro para avaliar cavidade uterina; só pedir se a paciente tiver fator de risco)
- TSH/prolactina (de acordo com a suspeita)
- beta-hcg
- PF renal e hepática (de acordo com a suspeita)
Abordagem no SUA agudo e crônico:
- Agudo: intervenção imediata
- Crônico (presente por pelo menos 6 meses): prevenir recorrências
Qual o efeito da progestogenioterapia?
- Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio > vira um endométrio secretor
- Não promove reepitelização do endométrio > não interrompe o sangramento (apenas diminui)
- Após 10-14 dias > suspender a medicação > 3-4 dias depois ocorre a curetagem farmacológica (menstruação)
Como fazer a progestogenioterapia?
Vários esquemas (em geral feitos por 10-14 dias)
- Acetato de medroxiprogesterona 10mg
- Acetato de medroxiprogesterona de depósito 150mg
- Diidrogesterona 10mg
- Acetado de noretisterona 10mg
- DIU de levonoogestrel (20mcg/dia); diminui até 75% do fluxo; entra em amenorreia após 6 meses
Obs.: não serve pra controle agudo do sangramento uterino disfuncional
Quando utilizar o TTO combinado (estrogênio + progestágeno ou ACO)?
- Terapia de manutenção / prevenção de recorrências
- Emergências (o estrogênio interrompe o sangramento) > parada do sangramento em 24-48h
- Adolescentes/contracepção
Por quê o estrogênio é capaz de interromper o sangramento?
Promove rápida reepitelização, fortalecendo a malha reticular do estroma de sustentação > interrompe o sangramento
Obs.: promove também maior crescimento da espessura endometrial > cessado o estímulo, ocorre sangramento maior
Quando evitar a estrogenioterapia?
História pregressa de TVP > risco maior de tromboembolismo
Medicações da estrogenioterapia:
Estrogênio equino conjugado (0,625 ou 1,25mg) - 4comp VO/dia
OU
17 beta-estradiol 1-2mg
Esquemas de estrogenioterapia:
Várias opções:
- Opção 1: 4/4h no primeiro dia / 6/6h no segundo dia / 8/8h no terceiro dia / 12/12h até completar 12 dias. Depois associa a progesterona
- Opção 2: 4/4h no primeiro dia / 6/6h até o 5º dia / 8/8h até o 8º dia / 12/12h até o 22ºdia
TTO do SUD anovulatório em adolescentes:
Hb>10, normotensas:
-Leve: orientação (ciclo anovulatório), ACO.
-Moderado: ACO, progesterona de 2ª fase (por 6 meses)
Hb<8, hipotensão:
-Afastar coagulopatia
-Interromper o sangramento (estrogênio isolado ou associado ao progestágeno - ACO)
-Depois que controlar o sangramento, manter ACO para evitar recidivas
TTO do SUD anovulatório em climatéricas:
-Estudo endometrial: indicar histeroscopia apenas para pacientes com fatores de risco para CA de endométrio
-Começa com progestágenos de 2ª fase/DIU de levonogestrel (diminui o sangramento) e, após a menopausa, acrescenta o estrogênio (TRH)
Obs.: ablação de endométrio só é feita em casos refratários à hormonioterapia
Que medicações podemos associar no TTO do SUD, se o sangramento for muito intenso?
- Ácido tranexâmico (antifibrinolítico): evitar se tiver história/risco de tromboembolismo; uso concomitante com ACO aumenta o risco
- Anti-inflamatório não hormonal: diminui prostaglandinas > vasoconstrição > maior agregação plaquetária > diminui o sangramento
Espessura do endométrio normal:
- 4-5mm na pós-menopausa sem TRH
- Até 8mm na pós-menopausa com TRH
O que é endometriose?
Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), fora da cavidade uterina.
Geralmente ocorre na menacme. Principalmente dos 25-35 anos
Fatores de risco para endometriose:
- Parentes de 1º grau
- Exposição ao estrogênio:
- Nuliparidade
- Menarca precoce (<11anos)
- Ciclos menstruais curtos (<27d)
- Fluxo intenso (>8d) - aumenta chance de refluxo
- Primiparidade tardia (>35anos)
- Classe econômica mais alta
- Malformações Mullerianas (aumenta refluxo)
- Estenoses iatrogênicas (cauterização, conização)
- Mulheres altas, magras e com baixo IMC
Fatores de proteção para endometriose:
- Multiparidade
- Intervalos de lactação prolongados
- menarca tardia
Etiologia da endometriose:
Várias teorias:
- Teoria da menstruação retrógrada
- Teoria imunológica: o endométrio escapa do sistema imune
- Teoria metaplásica: células totipotentes viram endométrio
Local mais comum de endometriose?
Ovários
Locais onde podemos ter endometriose mais profunda:
- Septo retovaginal
- Fundo de saco
- Intestinal (principalmente sigmóide - 70%) > pode levar a obstrução intestinal
- Vesical
Clínica da endometriose:
Dismenorreia progressiva + dispareunia + dor pélvica + infertilidade
Qual é o papel no CA-125 na endometriose?
Não define a doença (pouco sensível e específico). Serve para acompanhar resposta ao tratamento
Diagnóstico da endometriose profunda:
- USGTV com preparo. É melhor porém é examinador-dependente
- RM (melhor para acometimento extra-pélvico)
Indicações de videolaparoscopia na endometriose:
Serve para diagnóstico e tratamento:
- Falha terapêutica
- Suspeita de estágios avançados
- Infertilidade
Diagnósticos diferenciais versus sintomas:
- Sangramento > miomatose
- Sengramento + dismenorreia > adenomiose
- Dismenorreia + infertilidade + dispareunia + dor pélvica > endometriose
TTO sintomático da endometriose:
-Dor pélvica: AINE; provocar amenorreia (se o tratamento clínico não tiver sucesso > laparoscopia)
TTO medicamentoso na endometriose:
- Progestogênios/ACO contínuo > pseudo-decidualização; pode ser 30mg/dia; pode ser de depósito (150mg trimensal > pode provocar desmineralização óssea); DIU de levonogestrel
- Gestrinona: 2,5mg 2x por semana. Mais efeitos colaterais (acne, hirsutismo, hipotofria mamária, câimbras)
- Danazol: 400-800mg/dia por 6 meses. Pode causar hirsutismo, ganho ponderal, fogachos, acne, seborréia, alteração do perfil lipídico
- Análogos do GnRH: mais efetivos; efeito flare-up (piora inicial da dor). Maior risco de osteoporose além de sintomas climatéricos; Add-back therapy (dar um pouco de estrogênio antes)
Indicações de TTO cirúrgico na endometriose:
- Sintomas graves, incapacitantes ou agudos
- Sintomas persistentes ou que pioram
- Presença de doença avançada
- Massa anexial suspeita de malignidade
Tipos de cirurgia na endometriose:
- Cirurgia conservadora: preserva útero e ovário; videolaparoscópica
- Cirurgia definitiva: histerectomia + ooforectomia bilateral + ressecção dos focos de endometriose
- Infertilidade: cirurgia para correção das distorções anatômicas. Em casos grave > fertilização in vitro (FIV)
Tratamento do endometrioma:
Retirada completa: cistectomia > melhora as taxas de fertilidade, diminui a recorrência e melhora a dor
O que são miomas?
Tumores benignos, formados por m.liso mais estroma de tecido conjuntivo. Podem se formar no corpo ou no cérvice
Classificação dos miomas:
- Submucoso
- Intra-mural
- Subseroso
Fatores de risco para miomatose uterina:
O tumor tem receptores para estrogênio, logo condições com aumento de estímulo estrogênico são fatores de risco:
- Menarca precoce
- Nuliparidade
- Obesidade
Fatores de proteção para miomatose uterina:
- Tabagismo
- Primiparidade precoce
- ACO
Características dos miomas:
- Tumores benignos mais comuns
- receptores de estrogênio e progesterona
- aromatase (maior conversão de estrogênio)
- Fator genético associado
- Mais comum na raça negra
- Alcool também é fator de risco
Clínica dos miomas:
- Subseroso: em geral assintomáticos; quando volumosos causam efeito compressivo e dor pélvica
- Intramural: quando pequenos são assintomáticos. Os maiores causam dismenorreia e sangramento anormal
- Submucoso: sangramento anormal e infertilidade
Tipos de degenerações dos miomas:
- Hialina > mais comum
- Cística
- Rubra (vermelha ou carnosa) > gravidez
- Gordurosa
- Calcificação
- Necrose
- Sarcomatosa > crescimento na pós-menopausa
Diagnóstico dos miomas:
- Exame físico: aumento do volume abdominal (pouco comum)
- USG (preferencialmente o transvaginal): nódulo hipoecóico
Exames que podem ser utilizados para nortear a conduta terapêutica dos miomas:
- Histeroscopia > no submucoso
- Histerossalpingografia: pode indicar a presença de um mioma (falha de enchimento) durante a investigação de infertilidade
- RM: mais preciso; ajuda a mapear com precisão a localização dos miomas auxiliando na conduta terapêutica
- Laparoscopia (fins terapêuticos): identifica subserosos e intramurais
Tratamento dos miomas:
-Assintomático: expectante
-Sintomático e com desejo de engravidar: miomectomia
-Via laparotômica: volumosos, miomas múltiplos, intramurais profundos, útero > 16 semanas
-Via laparoscópicas: subserosos, pequenos/poucos, útero < 16 semanas
-Via histeroscópica: submucoso, pequenos e não profundos (nível 0 e 1)
-Sintomático e sem o desejo de engravidar: histerectomia (total ou subtotal)
-Via laparotômica: útero > 16 semanas
-Via laparoscópica: útero < 14 semanas até 350cm3
-Via vaginal: útero < 300cm3 com mobilidade uterina
-Sintomático, não quer engravidar e não quer tirar o útero: miomectomia ou embolização (causa isquemia irreversível; pode complicar com endometrite/dor; paciente com miomas múltiplos)
Obs.: ablação do endométrio > mais para controle de sangramento
Indicações do tratamento medicamentoso dos miomas:
- Necessidade de redução do volume tumoral
- Controle da anemia
- Pré-menopausa (após a menopausa tendem a regredir)
- Risco cirúrgico elevado
Tratamento medicamentoso dos miomas:
- Análogos de GnRH: menopausa medicamentosa; mais efetivos porém podem alterar o plano de clivagem cirúrgica (esperar 30-45 dias para fazer a cirurgia)
- Danazol: não reduz o mioma; efeito hipoestrogênico e androgênico
- Gestrinona: diminui o tamanho do mioma; efeito hipoestrogênico e androgênico
- Progesterona: não reduz o mioma; reduz o sangramento; acetato de medroxiprogesterona/DIU de levonogestrel
O que é adenomiose?
Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) no miométrio
Clínica da adenomiose:
- Dismenorreia
- Sangramento uterino anormal
- Dispareunia
- Aumento difuso do útero
- Infertilidade
Faixa etária e fatores de risco da adenomiose:
- Faixa etária: 35-40 anos
- Fatores de risco: história de miomectomia/cesariana
Diagnóstico da adenomiose:
- Histopatológico: diagnóstico de certeza, porém não se indica para todas as pacientes
- RM: espessamento da zona juncional (>12mm); padrão ouro para adenomiose
TTO da adenomiose:
- Histerectomia (se não tiver pretensão reprodutiva)
- Ablação de endométrio (pouco utilizado)
- DIU de levonogestrel (melhora o sangramento e as cólicas)
- Análogos de GnRH (muitos efeitos colaterais)
- Ressecção parcial por VLSC (principalmente nos casos de adenomioma)
Fecundabilidade versus fecundidade:
- Fecundabilidade: probabilidade de se conseguir engravidar dentro de um único ciclo menstrual (20-25% em casais normais)
- Fecundidade: probabilidade de se conseguir um nascido vivo em um único ciclo menstrual
Infertilidade versus esterilidade:
- Infertilidade: ausência de gravidez após 1 ano de coito desprotegido (2-3 relações semanais)
- Esterilidade: incapacidade permanente de procriação
Classificação de infertilidade:
- Primária: ausência de gestação prévia
- Secundária: presença de gestação prévia, mas não necessariamente com um nascido vivo)
O que avaliar na anamnese de um casal com queixa de infertilidade?
- Frequência das relações sexuais
- Tempo de coito desprotegido
- Idade da mulher
- Paridade prévia
Quando começar a avaliação de infertilidade?
Mulher < 35 anos: aguardar 12 meses
Mulher > 35 anos: aguardar 6 meses/imediato
Causas de infertilidade:
Fator masculino: 35% Fator tuboperitoneal: 35% Fator ovulatório 15% ESCA: 10% Outros: 5%
Qual a principal causa de infertilidade masculina?
Varicocele (40%)
Detalhes da coleta do espermograma:
- Conclusões baseadas em no mínimo duas amostras (coletadas com um intervalo de 12 semanas)
- Abstinência por 2-3 dias
- Amostra deve ser analisada em até 1h
Alterações do espermograma:
Azoospermia: ausência de SPTZ
Oligozoospermia: SPTZ < 20 milhões
Astenozoospermia: alteração da motilidade
Teratozoospermia: alterações da morfologia
Necrozoospermia: vitalidade < 70%
Parâmetros seminais:
Volume >= 1,5mL Concentração por mL >= 15 Concentração total >= 39 Vitalidade >=58 Morfologia >= 4
Chance de sucesso na reanastomose do ducto deferente:
- Após 5 anos: 75%
- Após 10 anos: 25%
Propedêutica feminina inicial na infertilidade:
Anamnese:
- História reprodutiva prévia
- História menstrual
- História sexual
- Cirurgias pregressas (podem levar a aderências)
- Medicamentos
- Caracteres sexuais secundários
Curva térmica basal:
Reflete a produção de progesterona (tem efeito termogênico sobre o hipotálamo).
- Aferir pela manhã a partir do 1º dia do ciclo e registrar a hora do coito
- Aumento por menos de 11 dias > insuficiência do corpo lúteo
- Aumento por mais de 16 dias > gravidez
- Não é um preditor confiável
Dosagem de progesterona para avaliar infertilidade feminina:
-Dosar na fase lútea média (entre 21º e 24º dias)
> 3ng/ml: paciente ovulou
> 10ng/ml: fase lútea normal
- Não é 100% confiável
USG seriada para avaliar infertilidade feminina:
Fazer quando estiver próximo à fase ovulatória. Permite documentar a ovulação (aparecimento do corpo lúteo) e programar o coito.
Folículo dominante cresce 2mm/dia e rompe com 20-25mm
Avaliação da reserva ovariana:
Indicações:
- > 35 anos
- Infertilidade sem causa aparente
- Menopausa precoce
- Cirurgia ovariana prévia
- Tabagismo
Colher FSH e estradiol basais (2º-5º dia do ciclo):
FSH > 10 ou estradiol > 60-80: mau prognóstico
Obs.: FSH > 18: 100% de especificidade para falha na concepção
Obs.: o FSH é o mais sensível
Qual o melhor exame para avaliar o fator tuboperitoneal?
-Histerossalpingografia: fazer 2-5 dias após o término da menstruação. Injeta um contraste iodado e avalia a perviedade das tubas uterinas
Obs.: pode dar falsos-positivos > em caso de tubas obstruídas, há 60% de chance de estarem pérvias
-Prova de cotte positiva > tuba uterina pérvia
Obs.: caso o exame mostre alguma alteração passível de correção cirúrgica > indicar videolaparoscopia (padrão ouro)
Como fazer a investigação do fator uterino/cervical?
-Ultrassonografia e histerossalpingografia
Obs.: caso haja alguma alteração, pode-se pedir outros exames: RM (em caso de miomas multiplos), video-histeroscopia (em caso de pólipos, miomas)
Obs.: teste de sims-huner > teste pós-coito: NÃO fazer
ISCA (infertilidade sem causa aparente):
Diagnóstico de exclusão. Anemnese e exame físico normais > USG e HSG normais > investigação de fator ovulatório normal > espermograma normal > ISCA
*A maioria desses pacientes vai precisar de técnicas de reprodução assistida
TTO da infertilidade:
- Orientações gerais: cessar tabagismo, etilismo, diminuir consumo de cafeína, perder peso no caso de obesas e ganhar peso no caso de pacientes muito magras
- Indução da ovulação: citrato de clomifeno (50-150mg), iniciar no 3º, 4º ou 5º dias do ciclo, por 5 dias. O ideal seria acompanhar por USG seriado;
- Após 3 ciclos: 80% ovulação e 30-40% gestação
- Contraindicações: cisto ovariano, hepatopatias, tumor hipofisário
- Indução com gonadotrofina: só fazer em caso de insucesso com clomifeno 150mg
- Indução com metformina: fazer em pacientes com resistência à insulina. 1500mg/dia
- Hiperprolactinemia: usar agonistas da dopamina (bromocriptina, cabergolina)
- Falência ovariana prematura: doação de óvulos
- Falha de todas as terapêuticas: reprodução assistida
TTO do fator masculino na infertilidade:
Contentração de SPTZ > 5 milhões: IIU
Concentração entre 2-5 milhões: FIV
Concentração < 2 milhões: FIV + injeção intracitoplasmática de SPTZ (ICSI)
Azoospermia ou oligozoospermia grave: doação de sêmen.
TTO de outros fatores:
-Fator tuboperitoneal: laparoscopia para retirar lise de aderências, focos de endometriose, etc
-Fator uterino: polipectomia, miomectomia
-ISCA: indução da ovulação, IIU, FIV
Obs.: 1 fator feminino + 1 masculino = FIV
