SOI Flashcards
Paciente 58 anos, cirrótico por álcool, distensão abdominal, sinal de piparote positivo, contagem de polimorfonucleares > 250 células/mm3. Conduta inicial:
Internação hospitalar, iniciar ceftriaxona/cefotaxina e albumina EV
Conduta para com o paciente com DRGE:
Modificações comportamentais: elevar cabeceira da cama, não deitar em menos de 2 horas após comer, cessar tabagismo, perder peso, suspender medicações que interferem na barreira antirrefluxo (antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, agonistas beta-adrenérgicos), fracionar refeições.
Paciente com sintomas típicos —> IBP dose padrão por 4-8 semanas, 30 minutos antes das refeições.
Pacientes com sintomas atípicos —> IBP dose dobrada por 2-6 meses, 30 minutos antes das refeições.
Pacientes com complicações e esofagite grau C e D —> IBP 12 semanas, 30 minutos antes das refeições
Conduta para paciente com dispepsia:
Dispepsia: dor/desconforto epigástrico, azia, náuseas e plenitude pós-prandial.
Verificar se o paciente possui os critérios para realizar EDA —> Acima de 40 anos, sinais de alarme (anemia, perda de peso inexplicável, vômitos, histórico de ca, odinofagia, disfagia, sangramento do TGI e/ou abdominal).
Se sim —> Fazer análise histológica —> se h.p positivo —> terapia de erradicação.
Se não —> 14 dias sem IBP e 30 dias sem ATB —> Fazer teste rápido respiratório de urease —> se sim —> terapia de erradicação. Se não —> IBP por 2 - 4 semanas.
Se Úlcera duodenal —> h.p positivo —> terapia de erradicação. Se h.p negativo e úlcera induzida por AINE —> IBP dobrado por 8 semanas.
Se úlcera gástrica/ gastroduodenal complicada —> h.p positivo —> terapia da erradicação + IBP por mais 4-8 semanas. Se h.p negativo e úlcera induzida por AINE —> IBP dobrado por 8 semanas.
Esquemas terapêuticos
1. Amoxicilina 1g + Claritomicina 500 mg + IBP 2x dia (omeprazol 20 mg ou esomeprazol 40 mg) por 14 dias.
2. Se alergia à Amoxicilina —> IBP 2x dia + Claritomicina 500 mg 2x dia + levofloxacina 500 mg 1x dia por 14 dias.
3. Segunda linha —> IBP + bismuto + metronidazol + tetraciclina por 10-14 dias.
Monitoramento : Teste rápido da urease em 4 semanas após o fim do tratamento.
Paciente com HDA, qual a conduta inicial:
a. Analisar as vias aéreas e realizar a intubação orotraqueal caso necessário.
b. Monitorizar o paciente (oxímetro, sinais vitais).
c. Fornecer oxigênio se necessário.
d. Obter dois acessos venosos calibrosos.
e. Solicita exames complementares: TGO, TGP, hemograma, eletrólitos, bilirrubina total, albumina, TTPA, ureia, creatinina e tipagem sanguínea.
f. Dieta zero.
g. Controle da diurese.
h. Reposição volêmica com 1-2 L de cristalóides.
Após chegar os exames:
- Fazer transfusão sanguínea se for necessário para manter o Hb entre 7 e 8 g/dl. Em cardiopatas < 9 g/dL
Após estabilização:
a. Esomeprazol ou omeprazol 80 mg IV em bolus seguido por 40-80 mg IV 12/12.
Avaliação para a endoscopia em 12 horas —> Glasgow Blatchford —> ao menos um dos seguintes critérios:
a. Hb < ou igual a 13 g/dL em homens ou 12 g/dL em mulheres.
b. PA sistólica < 110 mmHg.
c. FC > 100 bpm.
d. Ureia > 40 mg/dL.
e. Melena ou síncope.
f. História de cirrose ou IC.
Paciente hipotenso, confusão mental, com hipoalbuminemia, antecedente de cirrose alcoólica, bradicárdico, usando diuréticos, com ascite e com uma diurese de 50 ml em 6 horas, qual a conduta inicial:
Suspender diuréticos e iniciar albumina endovenosa.
Interpretação de sorologia de hepatites:
HAV IgM+ HAV IgG-
HAV IgM- HAV IgG-
HAV IgM- HAV IgG+
HbsAg- Anti-Hbs+ Anti-HbC ( IgM- IgG-)
HbsAg- Anti-Hbs+ Anti-HbC ( IgM- IgG+)
HbsAg+ Anti-Hbs- Anti-HbC ( IgM+ IgG-)
HbsAg+ Anti-Hbs- Anti-HbC ( IgM+ IgG+)
HbsAg+ Anti-Hbs- Anti-HbC ( IgM- IgG+)
HbsAg+ HbeAg- Anti-Hbe+ Anti-Hbs- HBV-DNA> 2.000 UI/mL
Anti-HCV+
Anti- HCV-
Hepatite A aguda
Nunca teve contato nem vacinou
Já teve contato ou vacinou
Imunizado por vacina
Imunizada por doença (cicatriz imunológica)
Hepatite B aguda
Hepatite B aguda
Hepatite B crônica
Hepatite B crônica mutante pré-core
Já teve contato com hepatite C —> pedir PCR
Nunca teve contato com o HCV
Conduta para profilaxia pós-exposição:
(Vítimas de acidentes perfurocortantes com material contaminado, vítima de abuso sexual, imunodeprimidas após exposição de risco)
-Indivíduo não vacinado em contato com: HbsAg positivo; HbsAg negativo; HbsAg desconhecido
-Indivíduo com vacinação incompleta em contato com: HbsAg positivo; HbsAg negativo; HbsAg desconhecido
-Indivíduo com resposta vacinal conhecida e adequada
- Sem resposta vacinal após 3 doses em contato com: HbsAg positivo; HbsAg negativo; HbsAg desconhecido
1 caso - Imunoglobulina + vacina; vacina; vacina + imunoglobulina se pessoa-fonte com alto risco de infecção.
2 caso - imunoglobulina + completar vacina; completar vacina; completar vacina.
3 caso - Nenhuma medida.
4 caso - imunoglobulina; nova série de 3 vacinações; nova série de 3 vacinações.
Tratamento para as hepatites:
Hepatite B:
Critérios para hepatite B sem agente Delta:
- HBeAg reagente e ALT> 2x LSN;
- Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente;
- Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA> 2000 UI/mL e ALT> 2x LSN;
Tratamento com entecavir:
- Child-Pugh A —> 0,5 mg/dia
- Child-Pugn B/C —> 1mg/dia
Tratamento com tenofovir:
300 mg/dia
Hepatite C:
Sem cirrose —> Sofosbuvir/Veltapasvir (12 semanas)
CHILD A —> Sofosbuvir/Veltapasvir (12 semanas)
CHILD B/C —> Sofosbuvir/Veltapasvir + Ribavirina (12 semanas)
Tratamento para ascite:
- Reduzir o acúmulo de sódio e interromper os medicamentos que pioram a retenção de Na e água (AINES ex).
- Ascite leve —> dieta hipossódica.
- Ascite moderada —> uso de diuréticos (furosemida 40-160 mg, espironolactona 100-400 mg) + dieta.
- Ascite grave —> dieta hipossódica + diuréticos + paracentese de alívio (caso >5L, 6-8 g/L de albumina).
- Ascite refratária —> Parecentese de alívio; TIPS; Transplante de hepático.
Avaliação do líquido ascítico:
GASA —> Albumina do soro - Albumina da ascite
< 1,1 mg/dL —> doenças peritoneais, carcinomatose, tuberculose.
> 1,1 mg/dL —> Hipertensão portal —> se proteínas totais do L.A < 2,5 mg/dL cirrose, se > 2,5 mg/dL insuficiência cardíaca ou Budd-chairi
Tratamento para Peritonite bacteriana:
Cefotaxina 2g IV 12/12h. Alternativa ceftriaxona.
- Profilaxia primária para síndrome hepatorrenal—> albumina 1,5 g/kg no 1 dia e 1 g/kg no 3 dia.
- Profilaxia PBE—> Child C e proteína < 1,5 no LAS —> norfloxacino.
Diagnóstico e Tratamento para pancreatite:
Pancreatite aguda:
- Critérios diagnósticos
Manifestações clínicas —> dor em andar superior do abdome, normalmente em faixa, com irradiação para o dorso com náuseas e vômitos associados.
Laboratório —> Lipase (até 140) e Amilase (até 160)> 3x normal.
Imagem —> a USG é exame mandatório, confirma a presença de cálculos biliares. Evidência também aumento do pâncreas e edema.
Indicação para realizar a TC —> ausência de melhora ou piora da dor, proteína-c reativa, impossibilidade ou dificuldade de alimentação, peritonite/distensão abdominal, avaliação de gravidade local pela tomografia (após 72 horas), dúvida diagnóstica (após 72 horas), USG com líquido peripancreático, SIRS, impossibilidade ou dificuldade de alimentação.
- Tratamento
Reposição de fluidos —> reposição com 250-500 ml de solução cristaloide, com o objetivo de 0,5-1 ml/kg/hora.
Jejum —> na leve, dieta começa mesmo dia ou dia seguinte, na grave, em até 3 dias.
Analgesia —> tramadol/morfina.
Tratar a causa subjacente —> se for cálculo biliar/cálculo no colédoco —> cirurgia.
Pancreatite crônica:
- Critérios diagnósticos
Manifestações clínicas —> esteatorreia + calcificação + DM.
Imagem —> TC e RM para o diagnóstico de primeira linha.
- Tratamento
Cessação de alcoolismo e tabagismo.
Controle de dor —> analgésico.
Reposição enzimática —> 40.000 - 50.000 unidades de lipase/refeição.
Diabetes —> hiperglicemia com metformina, hipoglicemia com insulina.
Terapia nutricional
Conduta Hemorragia digestiva varicosa:
Tratamento agudo: Estabilização clínica + drogas vasoconstritoras ( terlipressina 2mg EV em bôlus ou octreotide 0,05 mg EV em bôlus) + EDA em até 12 horas.
Profilaxia primária: Beta-bloqueador (caverdilol 12,5 mg) ( indicado para pacientes com varizes de médio-grosso calibre ou varizes de pequeno calibre em pacientes de risco de sangrar - child b/c ou pontos vermelhos na EDA) ou tratamento endoscópico (ligadura elástica).
Profilaxia PBE: Norfloxacino ou Ceftriaxone.
Profilaxia secundária: Beta-bloqueador (carvedilol 12,5 mg) + tratamento endoscópico.
Sangramento refratário —> balão esofágico ou prótese metálica autoexpansível.
Repetir EDA a cada 2-3 anos na ausência de varizes, de 1-2 anos na presença de pequenas varizes e anualmente na Child-pugh B/C.
Tratamento para encefalopatia hepática:
Lactulose oral 20-30 g 2/4x ao dia —> “meta” de 2-3 evacuações pastosas ao dia.
Se não der certo —> Lactulose + rifaximina (se não tiver, neomicina/metronidazol).
Fatores desencadeantes —> constipação, pbe, HDA
Tratamento para síndrome hepatorrenal:
Medidas gerais —> retirada de agentes nefrotóxicos, reposição euvolêmica, repouso, suspender diuréticos.
Farmacológico—> Terlipressina + infusão de albumina 1 g/kg no primeiro dia, seguido de 20-40 g/dia.
Etiologias para a cirrose:
Hepatite autoimune —> doença típica de mulheres jovens que se acompanha de hipergamaglobulinemia (>2,5 g/dL), positiva de marcadores sorológicos: FAN, antimúsculo liso, anti-LKM ou anti-SLA. Tratamento com prednisona 30 mg/dia + azatioprina 50 mg/dia.
Hepatite alcoólica —> a esteatose hepática costuma ser assintomática, com o paciente apresentando apenas hepatomegalia, já a esteato-hepatite apresenta sintomas como anorexia, hepatomegalia dolorosa, febre e ictería acentuada. Em homens > 80 g/dia por mais de 10 anos, já em mulheres > 30-40 g/dia por mais de dez anos. Relação AST/ALT > 2 (sempre) é FA e GGT < 3x LSN. Tratamento: suspender o álcool.
Hemacromatose —> aumento progressivo dos estoques de ferro, acompanhada hepatomegalia, dor abdominal, DM, hipergmentação cutânea, artropatia hemocromatótica. Critérios diagnósticos: aumento da IST/transferrina, ferro hepático corável grau 3 ou 4, concentração hepática de ferro superior a 80 umol/g de ácido hepático seco, índice hepática de ferro superior a 1,9. Tratamento: evitar suplemento de ferro, ingesta de carne vermelha e realizar sangrias.
Esteato hepatite não alcoólica —> glicemia em jejum > 100 mg/dL ou tratamento hipoglicemiante; HDL < 40 mg/dL em homens ou < 50 mg/dL em mulheres ou tratamento para HDL baixo; triglicerídeos > 150 mg/dL ou tratamento para triglicerídeos alto; obesidade central: cintura > 102 cm para homens ou > 88 cm para mulheres. AST/ALT < 1, porém quando cirrose AST/ALT > 2. Tratamento: perder peso e lançar mão de inibidores de PPAR - gama.
