Sistema Vestibular Flashcards
Inervação do ouvido interno
- Nervo vestibular (scarpa)
- vestibulococlear
Nervo vestibular: transmite a informação do labirinto
- Ramo superior: utrículo, CSC anterior e lateral
- Ramo inferior: sáculo e CSC posterior
os dois ramos do vestibular juntam-se e passam no CAI
Vesibulococlear:
- exclusivamente sensitivo
- atravessa CAI com o facial e o nv intermediário de Wirsberg » qd afetado S. ramsay hunt (paralisia facial, problemas de audição, vertigens e aparecimento de manchas ou bolhas vermelhas na região da orelha)
- entra no TC ao nível do angulo pontocerebeloso
Canais semicirculares anatomia
3, em ângulos retos
Têm uma extremidade dilatada - ampola, onde está o órgão efetor (esteriocílios) ligado ao nv vestibular.
epitélio neurossensorial:
cristas ampolares: banhadas por uma camada gelatinosa, formando a cúpula
Camada gelatinosa: faz com que um movimento brusco seja decomposto e transmitido de forma mais progressiva ao nível das células efetoras
sensibilidade máxima para o eixo perpendicular à sua posição » qd ocorre há inibição máxima do CSC contra-lateral
++ aceleração angular
órgãos otolíticos:
utrículo: mácula horizontal » orientação em ortostatismo, para a frente e para trás
sáculo: mácula vertical » orientação em decúbito e quando nos movemos para cima e para baixo
- menor e mais inferior que U
as máculas também apresentam a camada gelatinosa, mas nestas estruturas tem mergulhado otólitos (cristais).
os otólitos são responsáveis por decompor a informação de forma que a sua obtenção seja mais progressiva
o movimento dos otólitos leva a despolarização de umas células e hiperpolarização de outras de acordo com o sentido e direção do movimento » linear ++
Reflexos mais importantes da via vestibular
Vestibulo-ocular
- permite manter uma visão adequada do campo visual durante o deslocamento da cabeça
movimento compensatório ocular no sentido oposto ao da mov da cabeça
- se estiver lesado » movimento da cabeça provoca instabilidade do campo visual
Vestibulo-espinal
- info sensorial a partir dos órgãos otolíticos e CSC
- orientação do corpo em relação à gravidade e movimento da cabeça no plano horizontal e sagital
- manter a postura quando caminhamos (ex qd rodamos não caímos)
menos importante: vestíbulo cólico: responsável pelos sintomas neurovegetativos como nauseas e vómitos que ocorrem na patologia vestibular
Tipos de perturbações de equilibrio e características
Vertigem - tem sensação rotatória associada (quer do ambiente face ao doente, ou do doente face ao meio)
Desiquilibrio - Sensação de instabilidade ou desvio para um determinado lado, com redução dos reflexos posturais. Pode surgir isolado ou associado a vertigem
Tontura - Sensação vaga e mal definida de mal-estar associada a hiperventilação, cefaleias e parestesias
“cabeça no ar”
Algum componente ansiogénico, podendo estar tb associado a quadro vestibular
Pré-síncope - Sensação de perda de consciência com fraqueza nos membros inferiores, acufenos, alterações visuais, palidez e hipersudorese
- geralmente dura uns segundos, vemos tudo preto. O doente pode ter a sensação de vertigem, mesmo que esta não esteja presente
Sintomas associados a vertigem e possível causa
Hipoacusia, acufeno e plenitude aural » pensar em compromisso do nv coclear ou ouvido médio (ex processos infeciosos podem levar a vertigem)
Outros sintomas acompanhantes (cefaleia, hipersensibilidade à luz ou som, diplopia, parestesias, ataxia) » pensar em patologias mais centrais
- sintomas D’s » avaliação por neuro e exames de imagem
A existência de vertigem por dias torna menos provável ser de causa vestibular, normalmente a sensação rotatória dura até algumas horas ou 1 dia max, mas as restantes sintomatologias como desequilíbrio e instabilidade podem permanecer mais tempo
Nistagmo e patologia vestibular
Fase lenta: movimento tónico induzido por estimulo vestibular (desencadeado pela parte vestibular não funcionante)
Fase rápida: movimento sacádico para correção da fixação visual » direção do nistagmo
Quando é desconjugado, ou seja, assíncrono, exclui causa vestibular
Espontâneo vertical – pensar em causa central
Os nistagmos típicos de patologia vestibular são horizontais (com ou sem componente torcional) e conjugados.
Unidirecionais
São fatigáveis (qd vamos pesquisando a intensidade vai diminuindo)
Suprimem pela fixação visual
Classificar:
Grau I: presente apenas ao olhar na direção do nistagmo (ex se nistagmo esquerdo - só temos qd olha para a esq)
Grau II: presente também no olhar central
Grau III: presente em todas as direções do olhar (não existe só nas extremidades sem bater no centro)
Direcção contrária à da lesão vestibular nos casos de défice vestibular
Direcção para o lado da lesão nos processos irritativos (ex se bate para a esquerda rápido há lesão irritativa no lab esquerdo)
Nistagmo central vs periférico
Central:
Fixação sem efeito
Puramente vertical
Nistagmo evocado pelo olhar
Não fatigável
Periférico
Suprimido pela fixação
Componentes mistos
Sem nistagmo evocado pelo olhar
Fatigável
Teste HIT
Pesquisa do reflexo vestibulo-ocular
Positivo: quando rodamos rápido a cabeça, os olhos não fixam e depois temos um movimento rápido em sacada para correção (em vez q conseguir manter a fixação)
- teste alterado quando movimento rápido da cabeça é para o lado da lesão
-
Head Shaking
Desconfortável, não é muito feito
rodar a cabeça 30 s » se nistagmo, bate para o lado afetado
Romberg
Pés juntos e olhos fechados por > 30s (normalmente 1 minuto) na posição ereta.
Modificado: se colocarmos os braços estendidos
Se o doente tiver uma laterotorção ou queda é positivo
Se se desviar para a direita, pex, sabemos q há patologia do vestíbulo direito
Nistagmo: se irritativo bate para lado da queda; se for por défice para lado oposto
Unterberger
De olhos fechados marchar pelo menos 60 passos sem sair do sitio.
Pode ocorrer rotação ligeira (< 30º) normalmente
Se patologia: vamos ter uma rotação > 45º para o lado afetado.
Provas posicionais
Dix-Hallpike
- teste para VPPB do CSC posterior (sem nistagmo espontâneo, é desencadeado por determinadas posturas)
- Sentamos o doente com a cabeça em ligeira hiper-extensão qd se encosta
- Testar um lado de cada vez
» rodar a cabeça para a esquerda, inclinar a doente para trás e esperar uns segundos para ver se existe nistagmo ou vertigem
» voltar a sentar a doente, esperar 30 segundos e repetir para o outro lado
- desencadeia nistagmo horizonto-rotatório e pode levar a reflexos neurovegetativos (ex nauseas)
Supine Roll Test
VPPB CSC Horizontal
Head hanging
VPPB CSC Anterior
MCDs
Audiograma tonal e vocal:
perda neurossensorial
- Quando afeta maioritariamente as freq graves pode ser S. menier (padrão sugestivo embora n seja patognemómico)
Impedanciometria/ Timpanograma – excluir perfuração
Testes eletrofisiológicos: potenciais evocados, eletrococleografia, otoemissões acústicas, …
Videonistagmografia:
É um exame feito para avaliar a função vestibular em que se realiza as várias provas. Provocamos uma manobra que sabemos que desencadeia nistagmo e avaliamos o nistagmo originado
Exemplo:
Estimular com água quente ou fria (tb pode ser com ar)
Frio » desencadeia nistagmo típico de défice (lado contrário ao estimulado)
Quente » irritativo, bate para o lado testado
Fazemos em ambos os canais e depois registamos as intensidades dos nistagmos originados
Se um labirinto origina menos informação que o outro então temos um défice vestibular desse mesmo lado (o doente vai ter informação central assíncrona o que desencadeia desiquilibrio)
Geralmente n é usado no estudo da fase aguda, mas sim com patologia arrastada e crónica
Avalia:
Reflexos vestíbulo-oculomotores (nistagmos desencadeados pelos estímulos vestibulares)
Reflexos visuo-oculomotores (movimentos oculares desencadeados por estímulos visuais)
Cadeira rotatória: semelhante à head-shaking. vantagem de ser mais fisiológico pq estimula os 2 vestibulos simultaneamente + avalia a compensação vestibular
- Compensação a nível central com o tempo: o cérebro “entende” que a informação que lhe chega é assíncrona e tenta corrigir com a informação que tem e vai deixando de ter vertigem
Posturografia
- Testa equilíbrio dinâmico e estático
- Estuda as contribuições relativas das aferências visuais, propriocetivas e vestibulares
- método util na reabilitação vestibular
TC/RMN
principalmente qd temos suspeita de patologia do canal auditivo interno, nomeadamente neoplásica ou complicação de otite média aguda
RM: permite melhor avaliação dos canais auditivos internos
Vertigem central: causas
Enxaqueca vestibular
AVC/AIT vertebrobasilar
Esclerose múltipla
Neoplasias
Trauma
Fármacos anticonvulsivantes, AAS
Álcool
Causas de Vertigem Periférica
Vertigem posicional paroxística benígna » mais frequente
Neuronite vestibular
Labirintite
Doença de Meniere
Schwannoma vestibular
menos freq:
Deiscência do CSC superior
Fístula perilinfática
VPPB: fisiopatologia
Cânalolitíase ou cupulolitíase (depende do local do otólito)
- estimulação aberrante das células ciliadas do CSC pelos otólitos sequestrados
- Deslocamento da particula para o CNC » pode circular pelo canal ou pode ficar aderente na cúpula
- Quando estimulamos esse CSC (movimentos) o que vai acontecer é que o otólito vai circular no canal e continuar a estimular mesmo depois de cessar o movimento
- O otólito provoca um maior peso no canal ou cúpula o que provoca maior estimulação. Quando deixa de o fazer deixa de haver estimulo e para a clínica » autolimitado
Tipicamente é um cristal do utrículo que passa para o CSC posterior, mas pode vir do saculo e pode ir para qualquer canal
VPPB: apresentação clínica
Predomínio no sexo feminino
50% ideopática
Pode ser o episódio inaugural da D de Menière
Sintomas:
Vertigem intensa de curta duração associada a mudanças de posição da cabeça
Episódios inferiores a 1 min » Entre episódios pode manter instabilidade mas a vertigem para!
Náuseas e vómitos
Exame objetivo:
Sem nistagmo espontâneo em repouso
R e U sem alterações
Diagnóstico com Dix Hallpike
- deitamos o doente, nos primeiros 10 s sem alterações (latência < 30s) e depois inicia-se uma vertigem mt intensa com nistagmo (primeiro para cima e depois HR » movimento do otólito ao longo do canal SC)
- Quando o otólito para de mover param os sintomas
Neste contexto (provocado, auto-limitado) o nistagmo vertical indica causa vestibular, mas no caso de ser vertical e espontâneo então pensar em causa central
VPPB: tratamento
Manobras de reposicionamento dos otólitos
- Epley (+) e Semont (CSC posterior)
- são passos padronizados que já sabemos que vão deslocar os otólitos até ao vestíbulo
- Após o reposicionamento é comum existir alguma sensação de instabilidade ou de “andar nas nuvens” (n estão bem acentes no chão) » mas deixa de ter vertigem
- Manter 30 a 60s posições
- 80% sucesso com uma tentativa
- Pode ser necessária repetição
Indicações após reposicionamento:
- Dormir com inclinação de 30º (2-3d)
- Evitar rotação cefálica brusca nos1ºs dias
- Iniciar mobilização gradual precoce
O único fármaco que podemos recomendar será um anti-emético (ex domperidona)
Neuronite Vestibular
Inflamação da porção vestibular (+ divisão superior - CSC superior, lateral e utrículo) do nervo vestibulococlear
Hipovalência vestibular unilateral aguda
- De repente o doente deixa de ter informação desta porção vestibular, portanto nunca ou raramente vamos saber o que aconteceu (várias possibilidades)
Clínica exuberante: vem de cadeira de rodas/maca etc, muito quieto e muito sintomático
- Vertigem súbita e intensa, continua durando horas a dias
- Sintomas Neurovegetativos
- Desequilibrio
A vertigem por si só tem duração inferior a 1 dia (normalmente), sendo que pode permanecer algum desequilíbrio depois
Neuronite vestibular: exame objetivo
Temos nistagmo espontâneo, Horizontal ou HR que bate para o lado oposto à lesão (típico de défice vestibular)
HIT positivo para lado afetado
R e U » para o lado afetado
Audiograma e imagiologia sem alterações
Exemplo:
Nistagmo para a esquerda
HIT positivo para a dta (mov sacádicos exuberantes para a dta) difícil realizar qd temos doente com nistagmo espontâneo
Tendencia de queda p dta
Rotação exuberante para a dta
Neuronite Vestibular: tratamento
Sintomático » grd parte das vezes não conhecemos a etiologia
- anti-eméticos
- Beta-histina: análogo da histamina, no entanto o mecanismo de ação ainda não está totalmente compreendido
CT: patologia praticamente inflamatória – dose relativamente alta oral é suficiente para reduzir sintomas e curso da doença
Vestibuloplégicos: casos particulares: ex sinarizina, flunarizina » bloq canais de cálcio (reduzir de forma exuberante a informação vestibular)
- Curta duração, pq a compensação central se torna mt retardada » se os usarmos mt tempo depois vão ter sintomatologia mt mais tempo
Repouso inicial com mobilização precoce
- Movimentos de reabilitação vestibular precoce: rodar cabeça e olhos para um lado, fletir para frente e para trás, fixar objeto e fazer mov conjugados cabeça-olhos para repor reflexo vestíbulo-ocular » formas de compensação central
Espectável recuperação total ao fim de algum tempo (mais dificil com o aumentar da idade)
Pode apresentar desequilíbrio por um período limitado de tempo
Se recuperação incompleta » reabilitação vestibular
Labirintite
Inflamação do ouvido interno: labirinto, vestibulo e cóclea
apresentação semelhante à neuronite vestibular mas associada a perda de audição (afeta a cóclea)
Etiologias:
infeção vírica (+++)
Auto-imune
Tóxico (fármacos, hipertiroidismo)
Bacteriana
Sinais e sintomas: surdez neurossensorial e vertigem ~NV
Ex. labirintite à dta
Rinne positivo em ambos os lados (é neuroS)
W lateraliza para esq (para o lado bom)
Nistagmo espontâneo para a esq (bom)
HIT para a dta
R e U para a dta
Labirintite: tratamento
Sintomático: anti-eméticos, beta-histina
CT
Vestibuloplégicos (curta duração)
direcionado (anti-víricos, ATB)
Frequente recuperação incompleta » principalmente em termos auditivos
recomendar reabilitação vestibular
