Síndromes Hemorrágicos de la Gestación Flashcards
Defina hemorragia en obstetrica
sangrado que ocurre durante el embarazo, parto o puerperio.
**Países subdesarrollados mayor incidencia principal causa de mortalidad materna (principalmente en puerperio)
Como se clasifica la hemorragia en obstetrica?
- Preparto: Hemorragia uterina, luego de las 24va semana de gestación, procedente de un sitio por arriba del cuello uterino
- Postparto: Perdida de 500cc o más tras el alumbramiento por parto vaginal o pérdida de 1,000cc o más después de una cesárea.
o Temprana primeras 24 horas
o Tardía 24 horas a 6 semanas
Causas y factores que predisponen a hemorragia obstétrica
- Placentación anormal: placenta previa, DPPNI, placenta acreta, embarazo ectópico, mola hidiatiforme
- Traumatismo durante trabajo de parto y parto: episiotomía, fórceps, cesárea, cicatriz uterina previa, trabajo de parto obstruido, paridad alta
- Volumen sanguíneo materno pequeño: mujeres pequeñas, preeclamsia grave, eclamsia, IRC, síndrome septicémico
- Otros factores: obesidad, hemorragia post-parto previa
- Atonía uterina: feto grande, polihidramnios, embarazo múltiple, anestesia, miometrio agotado, atonía uterina previa, inducción de trabajo de parto
- Coagulopatías: tranfusiones masivas, tratamiento anticoagulante, embolia de líquido amniotico, retención prolongada de feto muerto
Defina Placenta Previa
Es un término que describe la placenta que está implantada sobre o muy cerca del orificio cervical interno. Suele ocurrir durante el 2do-3er trimestre gestacional. La incidencia es de 1/300 partos
Factores que influyen en la Plancenta Previa
- Edad >35 años
- Multiparidad
- Gestaciones múltiples
- Cesárea previa
- Tabaquismo
- Aborto previos
- Drogadictas
- Placenta macrosómicas
- Vascularización defectuosa (Legrados, atrofias, infecciones)
- Malformaciones uterinas o placentarias
Clasificación de placenta previa
- Tipo 1 / Lateral / De baja implantación: Borde de la placenta implantada en el segmento inferior del útero sin tocar el OCI.
- Tipo 2 / Periférica / Marginal: Bode de la placenta alcanza los márgenes del OCI.
- Tipo 3 / Parcial / Central parcial: Placenta cubre parte del OCI.
- Tipo 4 / previa total / Central total / Central oclusiva: Cubre completamente el OCI.
Cual es el fenomeno mas caracteristico de la placenta previa?
El fenómeno más característico es la hemorragia/sangrado indoloro entre el 2do y 3er trimestre de gestación, es un sangrado brusco o intermitente, sin dolor ni contracciones, con tendencia a coágulos, repetitivo, aumenta la intensidad y la frecuencia de los episodios.
Dato sobre placenta previa total
Hay un obstrucción completa y dilatación del OCI desgarro de las fijaciones placentarias incapacidad de las fibras miometrales del segmento inferior Mayor sangrado.
Diagnostico de la placenta previa
Sospecha por la historia clínica, y se confirma como diagnóstico certero mediante sonografía transvaginal o transabdominal, el MRI (No es tan útil como la sonografía), hemograma, laboratorios (TP, TPT, fibrinógeno, fibrina) ¿Inducir parto vaginal, cesárea absoluta y relativa?
Tratamiento y pronótico placenta previa
El tratamiento dependerá de la condición de la paciente, del tipo de placenta previa, características del sangrad, edad gestacional, desarrollo fetal, etc.
- Antes de las 34 semanas de gestación: Medidas generales, inductores de la madurez pulmonar fetal, tocolíticos, ingesta de hierro y ácido fólico.
- Después de la 34va semana de gestación: medidas generales, intentar lleva el embarazo a término y establecer vía de desembarazo.
* Se realizara cesárea a toda paciente con placenta previa
* Histerectomía
Pronostico: Suele ser bueno si se maneja adecuadamente
Defina Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Separación de la placenta de su sitio de implantación antes de parto. Es también llamada abruptio placentae.
La hemorragia del DPPNI puede ser:
- Hemorragia externa: Un sangrado transvaginal que podemos ver y medir.
- Hemorragia oculta o interna: Aquellas que por ciertas condiciones la sangre sale por el canal cervical, es más peligrosa, porque puede derivar en una Coagulopatía por consumo (CID).
Dependiendo de cómo se desprenda la placenta podemos clasificarla como:
- Desprendimiento total
- Desprendimiento parcial
Dato sobre el DPPNI
La gravedad depende del tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y la administración de atención. La frecuencia con la cual se diagnostica en promedio en 1/200 partos A medida que se ha mejorado la disponibilidad de cuidado prenatal y la identificación con tratamiento oportuno ha disminuido la muerte fetal. 10-12% de todos los óbitos en el tercer trimestre es debido a DPPNI
Principal causa de sangrado en obstetricia
Placenta previa.
Causas y factores asociados del DPPNI
- Edad (Mientras mayor sea la edad, mayores complicaciones)
- paridad (mujeres multíparas están mas propensas)
- raza (en estados unidos los afroamericanos y caucásicos presentaron una mayor proporción con respecto a los asiáticos)
- herencia (Hay mayor proporción si hay familiar de primer grado)
- HTA
- RPM
- Tabaco
- Cocaína
- DPPNI anterior
- Trombofilias (Placenta con alteración del factor V de Leiden o de la tromboplastina puede predisponer a DPPNI)
- desprendimiento traumático
- Leiomioma.
Fisiopatologia del DPPNI
Injuria vascular local: Se produce disrupción de los vasos sanguíneos de la decidua basal, condicionada por una arteriolitis. Aumento del tono y la presión intramiometrial, con lo que se produce el colapso de las venas.
Anatomía patológica
El principal cambio que observamos es el coagulo retroplacentario. El proceso en sus primeras etapas forma una hematoma decidual. Es posible que no hayan síntomas en este punto. Dado que el útero todavía está gestando le es imposible contraerse de manera adecuada para poder limitar la hemorragia que se está formando por los vasos desgarrados.
Cuando es probable la hemorragia oculta?
Es probable cuando:
- Hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes permanecen adheridos
- La placenta está por completo separada pero las membranas permanecen fijas a la pared del útero
- La sangre entra a la cavidad amniótica después de romper las membranas.
- Que la cabeza del feto ocluya completamente el OCI y no permita que salga la hemorragia.
Diagnostico clinco del DPPNI
- Forma leve (desprendimiento de menos del 20%): Perdida de sangre escasa, con coloración oscura y puede tener coágulos pequeños, útero normal o ligeramente hipertónico, dolor abdominal escaso o no se produce, feto con tonos cardiacos normales o taquicardicos.
- Forma moderada: Sangrado vaginal discreto o puede estar ausente (sangre oculta), dolor abdominal moderado, útero hipertónico, cambios en la FCF que sugieren hipoxia y muerte fetal.
- Forma grave: Sangrado variable que no necesariamente guarda relación con la gravedad de la paciente, dolor abdominal intenso brusco con sensación de tensión del abdomen, existen síntomas de gravedad (Malestar general, sensación de angustia y a veces lipotimia), en ocasiones se deja de sentir los movimientos fetales.
Examen fisico en un DPPNI
- Palidez extrema
- Pulso taquicardico
- Tensión arterial normal o aumentada, bruscamente se hace débil e imperceptible
- La paciente se agrava de forma rápida
- Se detecta sangrado vaginal que generalmente es escaso
- Útero tenso, contraído, leñoso.
- Latido fetal ausente
- Shock materno
- **Cuadro clínico que es característico de DPPNI. Tomar en cuenta los cambios uterinos como elemento mas relevante.
- **Sonografía: solo es útil en un 25% de los casos, ya que el hematoma retroplacentario tiene una densidad parecida a la densidad placentaria.
Diagnosticos diferenciales del DPPNI
Sangrados ginecológicos como: cáncer de cuello, pólipos cervicales, lesiones benignas del cuello uterino o varices. Placenta previa. Rotura uterina. Torsión de un pedículo de quiste ovárico. Perforación de víscera abdominal.
Complicaciones del DPPNI
- Shock hipovolémico: por las grandes pérdidas de volumen sanguíneo
- CID: presencia de tromboplastina liberada por la placenta lo que lleva a una coagulopatia por consumo.
- Síndrome de Sheehan
- Útero de Couvalaire
Manejo de la px con DPPNI
• Ingreso en un centro gineco-obstétrico con posibilidades quirúrgicas, canalización de 2 venas; exploración cuidadosa para determinar tamaño, sensibilidad e irritabilidad del útero y examinar con especulo para excluir causas locales de sangrado; Extracción de sangre para determinar hemograma y coagulación, grupo sanguíneo, y Rh, gasometría, iones, glicemia y creatinina; Examen de orina, y medir diuresis cada hora; Tomar signos vitales cada 30 minutos; Oxigenoterapia.
