Síndromes Colestáticas

Question 1

Quais as principais etiologias das síndromes colestáticas?

Answer 1

• Doença calculosa biliar
• Neoplasia maligna
• Doença autoimune de biliar

Question 2

Anatomia de Vias Biliares

Answer 2

• Ducto hepático direito + esquerdo ➡️ Ducto hepático comum
• Vesícula biliar ➡️ Ducto cístico
• Ducto cístico + Ducto hepático comum ➡️ Ducto colédoco ➡️ Deságua na papila Duodenal (Ampola de Vater)

Question 3

Qual primeiro exame a ser realizado em caso de síndrome colestática?

Answer 3

USG abdome

* Localiza nível de obstrução

Question 4

Doença Calculosa Biliar.

Quais os tipos de cálculos biliares e seus fatores de risco?

Answer 4

• Cálculo amarelo - colesterol (mais comum), radiotransparente
• Fatores de risco: sexo feminino, obesidade, doença ileal (Chron, ressecação, linfoma, TB)
• Cálculo preto - bilirrubinato de cálcio
• Fator de risco: hemólise, cirrose
• Cálculo castanho - (mais raro) originado na via biliar
• Fator de risco: colonização bacteriana por obstrução ou parasitas

Question 5

Colelitíase.

1) Definição
2) Quadro Clínico
3) Diagnóstico
4) Tratamento
5) Indicações de Cirurgia (5)

Answer 5

1) Definição
* Cálculos no interior da vesícula biliar

2) Quadro clínico:
* Geralmente assintomática
* Após alimentação vigorosa, rica em gordura, contração da vesícula pode causar dor em HCD
* Quando sintomático, dor por menos de 6 horas

3) Diagnóstico:
* USG de abdome
- Imagem hiperecoica + sombra acústica posterior

4) Tratamento:
* Colecistectomia Videolaparoscopica

5) Indicação de tratamento:
* Sintomático
* Vesícula em porcelana
* Pólipo + Cálculo
* Cálculo > 2,5-3,0 cm
* Anemia hemolítica

Question 6

Colecistite Aguda.

1) Definição
2) Quadro Clínico
3) Guideline de Tokyo - Diagnóstico
4) Tratamento
5) Tratamento em pacientes em condição de gravidade
6) Complicações de Colecicstite

Answer 6

1) Definição: inflamação por obstrução duradoura da vesícula
2) Clínica:
* Dor em HCD > 6 horas
* Febre; leucocitose; ⬆️PCR
* Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração à palpação profunda de HCD

3) Guideline de Tokyo:
* Clínica Local + Diagnóstico por imagem
- Mais usado: USG abdome
- Padrão ouro: Cintilografia biliar

4) Tratamento:
* Antibioticoterapia
* Colecistectomia Laparoscópica precoce (<72 horas)

5) Paciente em condição de gravidade:
* Antibioticoterapia
* Colecistostomia Percutânea

6) Complicações de Colecistite: Gangrena -> Perfuração (livre, fístula)
* Íleo Biliar (fístula entre vesícula e TGI)
* Colecistite Enfisematosa (Ag.etiológico: Clostridium perfrigens)
- Ar no interior e na parede da vesícula (Identificados à TC de abdome)
- Mais comumente em pacientes diabéticos

Question 7

Colédocolitíase.

1) Definição
2) Quadro Clínico
3) Diagnóstico
4) Tratamento

Answer 7

1)Definição: Cálculo no colédoco (Primária 10% / Secundária 90%)

2) Quadro Clínico:
* Icterícia flutuante colestática
* Vesícula não palpável

3) Diagnóstico:
* USG de abdome (1º exame)
* Melhores:
- ColangioRM
- USG endoscópico
- CPRE (trata/invasão)

4)Tratamento:
* CPRE
- Esfincterotomia
- Dilatação papilar com balão
- Terapia intraductal
➕
Colecistectomia VLP

Question 8

Investigação de Coledocolitíase em pré-operatório de CVL por Colecistite e Conduta.
Risco alto(3), moderado e baixo.

Answer 8

1-Risco Alto:
* USG com cálculo no colédoco 
* Colangite Aguda (icterícia + dor + febre)
* Colédoco dilatado + BT > 4
¥ Conduta: CPRE

2-Risco Moderado
* Idade > 55 anos
* Colédoco dilatado
* Bioquímica hepática alterada 
¥ Conduta: ColangioRM ou USG endoscópico OU Colangiografia Intraoperatória

3-Risco Baixo
* Nenhum preditor
¥ Conduta: nenhuma

Question 9

Colangite Aguda.

1) Definição
2) Quadro Clínico
3) Diagnóstico
4) Tratamento

Answer 9

1) Definição: Obstrução + Infecção do Colédoco
2) Quadro Clínico:

(1) Não grave: Tríade de Charcot
* Febre
* Icterícia colestática
* Dor abdominal

(2) Grave: Pêntade de Reynolds:
* Febre
* Icterícia colestática
* Dor abdominal
* Hipotensão
* Alteração nível de consciência

3) Diagnóstico: Clínica + Imagem
* USG abdome; ColangioRM; CPRE: Detecta etiologia ou dilatação biliar

4) Tratamento:
* Antibioticoterapia
* Drenagem Biliar (exemplo: CPRE) - eletiva ou imediata conforme gravidade

Question 10

Qual apresentação clínica típica dos tumores periampulares? (3)

Answer 10

• Síndrome consumptiva
• Obstrução biliar progressiva - Icterícia progressiva
• Vesícula Palpável indolor (crescimento lento e gradual) - Sinal de Courvosier

Question 11

Quais os tumores periampulares? (4)

Answer 11

• CA de cabeça de pâncreas
• CA de ampola de Vater
• Colangiocarcinoma
• CA de Duodeno

Question 12

Como estabelecer diagnóstico de tumores periampulares?

Answer 12

• USG abdome (1º exame)

* TC de abdome (padrão ouro)

Question 13

Quando indicado, qual tratamento cirúrgico dos tumores periampulares?

Answer 13

Cirurgia de Whipple (Duodenopancreatectomia)

Question 14

Qual marcados tumoral do CA de cabeça de pâncreas e qual seu subtipo histológico?

Answer 14

• Marcador: CA 19-9

* Subtipo histológico: Adenocarcinoma ductal

Question 15

Quais achados clínicos típicos do Câncer da Ampola de Vater? (3)

Answer 15

• Icterícia flutuante (devido necrose hemorrágica do tumor -> alívio da obstrução)
• Melena (devido necrose hemorrágica do tumor)
• Vesícula de Courvoisier

Question 16

Tumor de Klatskin - Colangiocarcinoma peri-hilar

1) Epidemiologia
2) Quadro Clínico
3) Diagnóstico
4) Classificação de Bismuth

Answer 16

1) Epidemiologia:
* Colangiocarcinoma mais comum

2) Quadro clínico:
* Icterícia colestática progressiva
* Emagrecimento

3) Diagnóstico:
* USG abdome:
- Vesícula murcha
- Dilatação de via biliar intra-hepática
* Confirmação: ColangioRM e/ou TC

4)Classificação de Bismuth:
Tipo I: restrito ao Ducto hepático comum
Tipo II: acomete junção dos hepáticos 
Tipo IIIa: acomete hepático direito 
Tipo IIIb: acomete hepático esquerdo
Tipo IV: acomete ambos hepáticos

Question 17

Hepatite Alcoólica.

1) Com que condição faz diagnóstico diferencial?
2) Condição que propicia sua ocorrência:
3) Fisiopatologia
4) Manifestações clínicas
5) Tratamento

Answer 17

1) Colangite aguda
2) Condição que propicia sua ocorrência:
* Libação no bebedor crônico

3)Fisiopatologia:
Bebedor crônico -> + Libação -> Acetaldeído -> Agressão

4) Manifestações clínicas:
* Febre
* Icterícia
* Dor
* ⬆️Transaminases (TGO > TGP) - valor máximo 400U/L
* Reação Leucemoide (⬆️Leucocitose)

5) Tratamento:
* Abstinência
* Se Grave (Maddrey > ou = 32): Corticoide por 28 dias ou Pentoxifilina

Question 18

Síndrome de Mirizzi.

1) Definição
2) Quadro Clínico
3) Tratamento
4) Classificação de Csendes

Answer 18

1)Definição: cálculo impactado no Ducto cístico, realizando efeito de massa sobre o Ducto hepático

2) Quadro Clínico:
* Complicação de Colecistite: Colestase
* Colecistite ➕ Colestase

3) Tratamento:
* Colecistectomia (aberta se diagnóstico pré operatório - segurança cirúrgica)

4)Classificação de Csendes:
Tipo I: apenas obstrução
Tipo II, III e IV: obstrução e fístula (< 1/3; 1/3 a 2/3; completa, respectivamente)

Question 19

Quais as doenças autoimunes da via biliar? Diferencie-as.

Answer 19

• Colangite Biliar Primária
• Colangite Esclerosante Primária

Semelhanças:
* Icterícia colestática + Prurido —> Cirrose (sal biliar agredindo hepatocito)

Diferenças:
CBP: acometimento microscópico (ductulos biliares)
CEP: acometimento macroscópico (grandes vias biliares)
CBP: acomete mais mulheres
CEP: acomete mais homens
CBP: associado a AR, SS, tireoidite de hashimoto
CEP: associado tipicamente a RCU
CBP: anticorpo antimitocondria
CEP: p-anca

Question 20

Como realizar tratamento das doenças autoimunes da via biliar?

Answer 20

• Retardar Evolução: Ácido Ursodesoxicólico (CBP x CEP*)

* Caso avançado: transplante hepático

Question 21

Colangite Esclerosante Primária.

1) Quadro clínico
2) Qual doença tipicamente associada?
3) Marcador laboratorial
4) Tratamento

Answer 21

1) Quadro Clínico:
* Homens
* Acometimento de grandes vias biliares
* Associado à RCU
* Icterícia colestática
* Prurido
* Evolui para cirrose por sal biliar

2) Retocolite Ulcerativa (RCU)
3) Achado laboratorial: p-ANCA ➕

4) Tratamento:
* Retardar Evolução: Ácido Ursodesoxicólico (sem evidências)
* Caso avançado: transplante hepático