SIND ICTERICA Flashcards
Quais as HD se a ictericia estiver acompanhada de febre?
COLANGITE INFECCIOSA, hepatite viral, abcesso hepático, pneumonia de lobo inferior
LEPTOSPIROSE e FEBRE AMARELA
Diferenças entre lepto e febre amarela
Lepto: padrão colestático, epidemio, IR COM HIPOCALEMIA, ictericia rubinica, leucocitose, hemorragia pulmonar
FA: padrão hepatocelular, sinal de Faget, leucopenia
A que bb está associada a ictericia: flavinica, verdinica e rubinica?
BI (hemolise) amarelada
BD (coletase)
BD + vasodilatacao (sind. hepatocelular devido ao hiperestrogenismo) mas principalmente LEPTO
Sinal de FAGET
Presente em: febre amarela, febre tifoide, brucelose, algumas pneumonias.
Febre Alta com pulso lento
Qual o único sinal clínico efetivo para diferenciar ictericia por coletase dá por lesão hepatocelular?
PRURIDO (presente na colestase por acúmulo de sais biliares)
Colúria
Urina acastanhada
Eliminação de BD (solúvel)
BI não é solúvel então não causa
O que caracteristicamente eleva as transaminases? Qual a mais específica?
Lesão hepatocelular (libera as enzimas dos hepatocitos)
TGP
O que aumenta a FA?
Elevação do sistema biliar - extravasa FA para corrente sanguínea
Como saber se o aumento da FA realmente é por causa hepática?
Existe também a FA óssea
Para confirmar que a FA serico elevada foi por colestase, solicitasse GGT, outra enzima que eleva nessa condição
(Outra opção : 5’ NT)
Transaminases >1000, com predomínio de TGP, sugere o que?
Exceção
Hepatite viral aguda
Outras: isquemia hepática grave, intoxicação por paracetamol
Exceção: coledocolitiase aguda: pode iniciar com esse padrão e depois de alguns dias as transaminases caem e as FA e GGT elevam
TGO 2x > TGP sugere o que?
Que outra alteração laboratorial se associa?
Hepatite alcoólica
Aumento de GGT
Que hepatite viral pode cursar com padrão colestático associado ao dano hepático ?
Que outros exemplos terão esse padrão ?
Hep A
Hepatite medicamentosa colestático
Hepatite viral em paciente com obstrução previa
Pacientes com hemolise crônica que cursarem com colestase ou hepatite viral terão aumento de que bilirrubina ?
Das duas! Indireta e direta
Qual a diferença de padrão de acometimento da inflamação hepática por vírus e alcoólica?
E no leuco?
Periportal (já que a lesão é determinada não diretamente pelo vírus, mas pela resposta imune contra as células invadidas. Viral:Como as primeiras células hepáticas a receberem a circulação com os linfócitos e monócitos são as do espaço porta, isso determina a topografia da lesão e futura necrose). Leuco: leucopenia com LINFOCITOSE
Álcool:Centrolobular, já que é a área de maior concentração de p450 e consequente maior metabolismo, os PMN infiltram essa área. Leucocitose NEUTROFILICA
Qual a primeira aérea do lóbulo a sofrer com isquemia?
Centrolobular
Qual vírus apresenta mais manifestações imunomediadas na fase prodromica?
B
Glomerulonefrite, rash, esplenomegalia, poliatrite simétrica distal
Pode ter hepatite aguda sem ictericia?
Sim, inclusive é o mais comum
Ictérica só em 30%
Como é a fase prodromica das hepatites?
Síndrome gripal
FEBRE (não alta), náuseas, anorexia, coriza…
Dura alguns dias apenas
O que determina o início dos sintomas prodromicos?
A resposta imune (producao de anticorpos)
Que sintomas são encontrados na fase ictérica das hepatites virais no geral?
Permanece os sintomas TGI
Piora fadiga e náusea
Pode ter coluria(bilirrubinuria) e acolia fecal que precedem a ictericia
Dor em hcd e hepatomx que pode chegar a 15 cm do rcd
Dura 2-6 semanas
Que sintomas podem permanecer na convalescência?
O que determina seu início?
Hepatomegalia e alterações lab
Produção de ANTI HBs
Qual o lab geral das hepatites virais?
Aumento importante das transaminases Pode aumentar as demais enzimas hepáticas Bilirrubinuria (se muito, mau px) Leucopenia com linfocitose Hipergama discreta
Qual o tto geral das hepatites virais agudas?
Quais exigem tto específico?
Suporte, dieta hipercalórico
Hep C aguda quando diagnosticada, para previnir cronificação
Hep B aguda grave (risco d fulminar)
Que hepatite está mais relacionada com as seguintes complicações: Hepatite colestática Hepatite fulminante Recorrente Crônica Fenômenos autoimunes
Que hepatite está mais relacionada com as seguintes complicações:
Hepatite colestática - A
Hepatite fulminante -B, A
Recorrente - A, B, C
Crônica - C
Fenômenos autoimunes. - B (pan, GN, urticária e angioedema). C(crioglobulinemia, líquen plano, gn mesangiocapilar)
O que é necrose sacabocado?
Necrose presente nas hepatites virais pelo acometimento dos hepatocitos da periferia limitados pelo tecido fibroso
Que marcador sorológico indica atividade da doença (hep B)?
ANti- HBcAg
Que marcador confere imunidade a hep B?
Anti HBsAg
O que determina o aparecimento dos sintomas da fase prodromica da hepatite B?
A produção de anticorpos.
No caso, o anti hbc igM
Com quanto tempo o anti HBc igG desaparece?
Após o contato? Nunca mais
A presença dele significa que houve contato
Se o igM estiver negativo o o anti hbc igG estiver positivo significa que ou a doença curou ou cronificou
Quem da indico a fase de convalescência ?
O anti HBsAg
Que anticorpo marca atividade da doença?
Anti HBeAg (replicação )
Passos na investigagpcao de Hep B
1.HBsAg \+= tem o vírus - = não conclui 2.anti HBctotal \+= teve contato IgM: + = doença aguda / IgM - IgG + = dç crônica ou curado - = Não teve contato
- Crônico ou curado?
Anti HBsAg
+= curado
-= dç crônica !
Como está o HBsAg quando o anti HBsAg é positivo?
O normal é ele negativar!
Porém há casos em que os dois estão positivos. Nesse caso pensar que o anticorpo não está sendo eficaz em eliminar o vírus !
Que achado laboratorial conflitante existe na infecção por vírus mutante pre core?
Não há síntese de HBeAg, mas a doença ativa leva a aumento de transaminases! Mesmo sem o marcador de atividade/ replicação
Lab: HBsAg + HBeAg - e aumento de TGO e TGP
Como confirmar infecção por vírus mutante?
Aumento de DNA HBV
Qual o risco de infecção por vírus mutante?
Fulminante
Cirrose
Câncer
O que determina a infecção agudizar ou cronificar?
O potencial imunogenico
Ex: HCV é pouco imunogenico, por isso cronificar mais
HepB em crianças tende a cronificar mais que em adultos que desenvolvem mais sintomas ná fase aguda
Que faixa etária apresenta quando clínico mais evidente na hepatite B aguda?
Adultos
A ictericia é comum na hep B?
Só 30% vai ter
Qual a relação da idade do paciente com o risco de cronificação?
Quanto mais novo maior a cronificação
Rn 90%
Crianças 20-30%
Adultos 1-5%
Qual a evolução natural da infecção por hep B?
95% cura, maioria assintomático
Qual as evoluções ruins da infecção por hep B?
Cronificar
Fulminante 1%
Quais as manifestações extra hepáticas da hep B?
PAN (30%)
GN MemBranosa
O que é uma hepatite fulminante?
Evoluiu para encefalopatia dentro de 8 semanas do início do qc
O que determina a hepatite fulminante?
A forte resposta imune contra o vírus! (Antígenos caem rapidamente)
Como estão as transaminases na hep fulminante?
Diminuídas
Fígado diminuído
Qual o tto para a hepatite fulminante?
Tenofovir, entecavir… TX!!!!!
Não usa CEs
Qual tto da hep B aguda?
Sintomáticos
Restrição à álcool por 6 meses
Qual a mais comum via de transmissão do HBV?
Sexual
A cesariana diminui o risco de transmissão vertical do HBV?
Não!
Do que marcador depende a transmissão vertical do HBV.
presença de HBeAg (90% chance)
Qual a conduta no caso de RN com mãe HBsAg +?
Vacina + imunoglobulina ATÉ 12h
Como tratar gestante com hep B?
Tenofovir a partir do 3tri
Quem esta indicado a receber profilaxia pos exposição com imunoglobulina ?
RN de mãe HBsAg+
Estupro
Acidente biológico
Imunodeprimidos
Qual o risco de infecção do HDV.
Paciente com hepatite B crônica (superinfecção! … Pior que se fosse coinfecao)
Risco de fulminante / cirrose
Qual a forma de contaminação do HVA.
Fecal oral
Como diagnosticar HVA?
IgM HVA
O que é HVA igG?
Indica que em algum momento houve hepatite a
A hepatite a cronifica? Pode ser fulminante?
Não . Raramente
Quais as formas de apresentação da hep A?
Assintomática/gripal
Clássico (trifásico )
COLESTATICA
É necessário isolar o paciente com hep A?
Sim, apesar de que o diagnóstico so écogitado quando ele está icterico e nesse momento já não há mais viremia…
Mas recomenda-se isolar de 7-14 d do início da ictericia
Quando é feita a vacina para hepA?
12 e 15m
E em algumas situações especiais…
Que grupo tem maior risco Quando infectado pelo HVE?
Gestantes! 20% fulmina
Qual a principal forma de apresentação da hepatite C aguda?
Não ter sintomas! Maioria assintomática,.. HCV é pouco imunogenico… Por isso cronifica… Por isso não é Dx na aguda…
E se diagnosticar a hep C quando aguda?
TRATE! Pra não cronificar!
Manifestações extra hepáticas do HCV
Crioglobulinemia
GN mesangiocapilar
Líquen, porfiria…
Qual profilaxia pra HCV.
Não há vacina ou IG
Qual o paciente “típico” de hepatite autoimune?
Mulher jovem com outra doença autoimune
Como é feito o Dx de hepatite autoimune?
Qual o laboratório?
Exclusão de outras causa, qc e bx
HIPERGAMA POLICLONAL COM PREDOMÍNIO DE IGG
FAN + , Ac anti músculo liso, hipoalbuminemia
Qual o tto da hepatite autoimune?
Corticoide +- imunossupressor
Qual a diferença entre colangite biliar primária e colangite esclerosante primária?
Pequenos ductos X grandes ductos
Qual a patogênese da CBP.
Reação autoimune com inflamação crônica contra pequenos ductos biliares do espaço porta -> FIBROSE -> COLESTASE INTRA HEPÁTICA -> CIRROSE
Qual quadro clínico da CBP?
Mulher de meia idade com PRURIDO, icterica, hiperpigmentação, xantelasma
História de estertorreia (desabsorção )
Qual o laboratório da CBP?
Elevação de FA é GGT
Hipercolesterolemia
Diminuição de vit lipossoluveis
Qual anticorpo da hepatite autoimune?
Antimusculo liso
Qual anticorpo da Colangite Biliar Primária?
Antimitocondria
Qual o tto da CBP
Usocordil
Tx
Que doença cursa com aumento de BI com total menor que 4 e mais nada
Provas de hemolise negativas
Gilbert (distúrbio do metabolismo da glicoruniltransferase)
Benigno
Qual a doença neonatal que não há conjugação da BI.
Sua patogênese
E tipos
Crigler-Najjar
Gricoruniltransferase deficiente
I. Total - BT 18-45 - kernicturus - tx
II. Parcial - BT 6-25 - fenobarbital
Que medicamentos causam lesão hepática? Colestatica? Esteatose?
Paracetamol, isoniazida, Aines
ACO, SMX TMO, amoxiclav, rifampicina
Amiodarona
Qual a dose de paracetamol capaz de causar sintomas de hepatite? E para estilistas?
Qual a clínica?
Como conduzir?
> 10g (mas max segura 4g). 2g!!!!
TGI, choque + SUPER AUMENTO das transaminases
Lavagem gástrica e N ACETILCISTEINA (dosagem serica)
Qual a história de um paciente que evoluiu para hepatite isquemica
Instabilidade hemodinâmica inicial - aumento abrupto de transaminases e DHL (diferencia da viral)
Qual doença causa hepatopatia congestiva sem sinal de turgência jugular e refluxo hepatojugular?
Buda Chiari (trombose das veias supra hepáticas)
Qual achado da biópsia em uma hepatite congestiva ?
Noz moscada (necrose hemorrágica centro lobular)
Que etiologia apresenta maior risco de evoluir para hepatite fulminante?
B (+D)
Nas gestantes, que vírus está associado a hepatite fulminante ?
HVE
Que quadro levanta suspeita de hepatite fulminante?
Ictericia com INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Qual o lab inicial e na evolução da hepatite fulminante ?
Inicialmente lab clássico com aumento de transaminases
Depois: insuficiência hepática. Logo: diminui transaminases e aumentam INR, BT, TAP, AMÔNIA
Há também DHE, hipoglicemia, pode ter acidose metabólica
Quais complicações extrahepaticas da hep fulminante
Síndrome hepatocelular (oligúria não responsiva, Na urinário baixíssimo, aumento de Cr sem aumento de Ureia)
Coagulopatia
Encefalopatia - edema cerebral - principal causa de morte
Quais fatores de mau px na hep fulminante ?
Superinfecção B e D
Menor que 10 ou maior que 40 anos
BT, TAP e INR muito elevados
Encefalopatia de início após mais de uma semana da ictericia
Triângulo de callot
Borda inferior do fígado
Ducto cístico
Ducto hepático comum
O que é cirrose biliar secundaria?
É uma complicação temida de desordens colestaticas cronicas que cursa com lesão hepática importante
Paciente com ictericia por BD por colestase
Primeiro passo:
Localizar a obstrução: USG
USG revela dilatação de toda árvore biliar
Quais suas principais HD?
Que sinal clínico diferenciaria as duas
Coledocolitiase
Tumor periampular
Ictericia intermitente, flutuante(sugere origem calcullosa*) X progressiva
VESÍCULA DE COURVOISIER!!!! (Palpável e indolor)
Além dos demais sintomas de sind consuptiva
- exceção : no Ca de ampola de vater, necrose leva a uma flutuação da ictericia ao invés de progressiva
O que diferenciaria no USG tumores periampulares do tumor de klatskin?
Em klatskin (colangiocarcinoma peri Hilar) não há dilatação da árvore biliar e a vesícula estará murcha!
Qual o padrão ouro para Dx de coledocolitiase
CPRE
Qual exame de escolha quando há obstrução na porção PROXIMAL da via biliar?
Colangiografia transhepatuca percutânea
Qual contraste é usado na colangio RM?
Nenhum! A bile produz sinal captado em T2
Que Medicamentos estão associados a colelitiase?
ACOs, fibratos, CEFTRIAXONE
Que tipo de cálculo está relacionado a hemolise?
E com colonização bacteriana?
Bilirrubinato De cálcio pretos
Marrons- originais no coledocolitiase
Por que doenças ileais predispõe litíase biliar?
Diminuição da recirculacao enterohepatica de sais biliares
Quanto tempo de dor é esperado na litíase biliar? Há ictericia?
Máximo 6 horas
Não, não há obstrução de via
Que casos indicam colecistectomia mesmo paciente tendo litíase assintomatica?
Vesícula em porcelana
Pólipo
Cálculo grande >3
Anemia hemolítica
Quadro de abd agudo(dor, febre, náuseas, leucocitose com desvio, aumento de amilase, lipase, e aminotransferases….)
Quais HD
Como diferenciar por esses sinais
Colecistite e pancreatite
Na segunda os vômitos são INTENSOS, e a elevação de enzimas (amilase) mais significante
Em casos de usg duvidoso para colecistite, pq pedir?
Cintilo
Conduta colecistite
Hidratação, analgesia,
ATB!
Cx! (Se até 72h)
Qual a conduta quando o quadro de colecistite ultrapassou 72h
Atb por 6sem -> Cx eletiva
O que fazer se paciente com colecistite não tolera cirurgia
Drenagem percutânea
Complicações da colecistite
1- empiema (toxemia)
2- gangrena com perfuração
3- enfisematosa
Quais as possíveis consequências de uma perfuração por colecistite complicada?
Bloqueada- abcesso subhepático
Livre- peritonite
Fistula - íleo biliar
O que o achado de AR NA PAREDE DA VESÍCULA indica?
Que grupo é FR para isso?
Vesícula enfisematosa (colecistite com clostridium)
DM
O que indica AERO/PNEUMOBILIA
Fistula da VB com órgão oco (ex: duodeno)
O que é a sd Mirizzi?
Qc e conduta
Obstrução extrínseca do Ducto hepático comum por cálculo no cístico Quadro de colelitiase COM COLESTASE (ICTERICIA, etc) Cx aberta (risco de lesão da via se VLP)
Que doenças de vias biliares apresentam ICTERICIA FLUTUANTE
Coledocolitiase
Ca de ampola de vater
Qual principal clínica da coledocolitiase?
Como está a vesícula?
Como investigar coledocolitiase se paciente com colelitiase?
ICTERICINA INTERMITENTE
Não palpável, pode estar escleroatrofica pela condição crônica
Se alta suspeita: CPRE
Tríade de charcot e sua conduta
Pentade de reynolds w conduta
Dor+ ictericia+ febre alta - ATB e drenagem eletiva
“ “ “ + HIPOT E RNC - ATB e drenagem de urgência
Ceftriaxone com metronidazol
Ampi com genta e metronidazol
O que é Osvaldo de COURVOISIER
Vesícula palpalvel e indolor
Tumor periampular
Qual pode ser a primeira manifestação do câncer de cabeça do pâncreas?
DM
2 sinais que sugiram fortemente ca ampola vater
Ictericia intermitente
Melena
Ictericia progressiva e ao usg VB Murcha
Tumor de klatskin
Febre
Ictericia
Dor
Porém TGO MT ALTO
qual a história?
Qual a fisiopato
Lab
Tto se grave
Bebedor crônico com libacao evoluiu para hepatite alcoólica
Aumento de acetaldeidos
REAÇÃO LEUCEMOIDE
Corticoide
Mirizzi
Calculo no Ducto cístico que comprime o hepático
A que doenças a CBP está relacionada? É a CEP.
Qual o anticorpo de cada uma
Qual sexo mais acometido de cada
Qual a topografia
CBP: mulher, ductos espaço porta, AR sjogren hashimoto, Antimitocondria
CEP: homem, grabdes vias, RCU,p anca
