SIMULACRO 7

Question 1

Pregunta 43 - Infectología

Un anciano natural de Toledo vive habitualmente en una finca con perros, entre otros animales. Comenzó con un cuadro de confusión, cefalea intensa, fiebre y rigidez de nuca, que es autolimitado y se halla precedido de lesión cutánea característica. Se acompaña de poliartralgias y tenosinovitis generalizada. Señale la opción FALSA:

1. El cuadro corresponde al estadio 2 de un proceso multisistémico causado por espiroquetas y transmitido por garrapatas.
2. La lesión cutánea es característica y se denomina “eritema elevatum diutinum”.
3. El LCR muestra hallazgos compatibles con meningitis linfocitaria clínica, a menudo con elevación de proteínas y cifras de glucosa normales o algo elevadas.
4. La enfermedad se diagnostica reconociendo el cuadro clínico característico y confirmándolo con pruebas serológicas.
5. Un 8% de los pacientes tiene alteraciones cardíacas (bloqueo AV) que, al igual que las neurológicas, suelen desaparecer.

Answer 1

ENFERMEDAD de LYME

• Producida por Borrelia burgdorferi - picadura de GARRAPATA (del género Ixodes)
• Paciente que vive en el campo, especialmente en verano
• Tres fases: (1) Afectación cutánea - Lesión: eritema crónico migrans. 20% de los pacientes no desarrollan eritema migratorio (2) Afectación SNC/SNP y cardiaca - meningoencefalitis, BAV. Alrededor del 8% de los pacientes desarrollan afectación cardíaca. (3) Afectación articular - artritis oligoarticular (rodilla)
• Dx. Serología IgM, IgG
• Tto. Doxiciclina, si afectación SNC/cardiaca tto IV

El eritema elevatum diutinum es una vasculitis leucocitoclástica - caracterizado por lesiones simétricas en caras extensoras de las extremidades que persiste en el tiempo. Suelen ser pápulas o placas eritemato-marronáeas o purpúricas. Puede asociarse a diferentes conectivopatías y gammapatías monoclonales IgA.

Question 2

Pregunta 73 - Infectología

La aparición de barro biliar, con clínica ocasional de colecistitis aguda, es un efecto secundario de:

1. Aztreonam
2. Ceftriaxona
3. Gentamicina
4. Penicilina G
5. Imipenem

Answer 2

CEFTRIAXONA - Asociada con la aparición de BARRO BILIAR, con clínica ocasional de colecistitis aguda

Question 3

Pregunta 157 - Infectología

Un enfermo de 70 años se encuentra ingresado en su hospital por neumonía. La evolución es satisfactoria, tras el tratamiento con cefalosporinas. Veinticuatro horas antes del alta médica, comienza con diarrea importante, sin productos patológicos. ¿Cuál de estos supuestos le parece correcto?:

1. Sigmoidoscopia carece de valor en este enfermo.
2. El tratamiento correcto es ampicilina 2 gramos i.v./6 horas.
3. El tratamiento adecuado es metronidazol 500 mg v.o./6 horas.
4. La presencia de leucocitos en heces es altamente sugestiva de infección por C. difficile.
5. No sospechamos infección por C. difficile ante la falta de sangre en las heces.

Answer 3

Diarrea + paciente que ha sido tratado con antibiótico >> considerar colitis pseudomembranosa. Agente causal es C. difficile y su tratamiento es metronidazol (o vancomicina) por vía oral.

Question 4

Pregunta 216 - Infectología

¿Cuál de los siguientes antibióticos está formalmente CONTRAINDICADO en pacientes con miastenia gravis?:

1. Cloranfenicol
2. Amikacina
3. Vancomicina
4. Cefoxitina
5. Penicilina G benzatina

Answer 4

Aminoglucósidos

• Bactericidas - Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma
• Espectro > Gramnegativos aerobios facultativos y estafilococos.
• Efectos adversos:

Nefrotoxicidad (con lesión del túbulo proximal y fracaso renal poliúrico habitualmente reversible). Ototoxicidad (tanto a nivel auditivo como vestibular, puede ser irreversible), y Bloqueo Neuromuscular, tanto a nivel pre como postsináptico > están contraindicadas en pacientes con miastenia gravis

Question 5

Pregunta 219 - Infectología

¿Cuál de los siguientes pacientes considera que NO debe ser ingresado ante el diagnóstico de neumonía?:

1. Varón de 50 años con EPOC.
2. Mujer de 65 años con HTA, diabetes y cardiopatía isquémica.
3. Varón de 64 años, fumador
4. Mujer de 92 años con dislipemia e hipertensión
5. Varón de 30 años, previamente sano, con taquipnea e hipotensión.

Answer 5

Criterios de ingreso de una neumonía:

• Edad avanzada > 65 años
• Existencia de enfermedades debilitantes acompañantes
• Radiológicos: 2 o más lóbulos afectados, neumonía cavitada, derrame pleural significativo
• Presencia de criterios de gravedad: Inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, IR, disminución de nivel de conciencia, leucocitosis ++

Question 6

Pregunta 220 - Infectología

Paciente mujer de 65 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude por tumefacción y eritema pretibial en la pierna derecha, con aumento de temperatura en la zona, de 24 horas de evolución. En la exploración, presenta un área pretibial de 10 cm de longitud, por 8 cm de ancho, eritematosa y levemente tumefacta e indurada. La paciente no refiere antecedente traumático “al menos, que ella recuerde”, pero sí refiere que, hace un par de días, le picaron los mosquitos y cree recordar que en esa zona presentaba un par de picaduras. El diagnóstico de sospecha es una celulitis. Respecto a la celulitis, señale la FALSA:

1. La etiología típica incluye estafilococos, estreptococos y Clostridium.
2. La etiología típica en diabéticos e inmunodeprimidos incluye Mucor, Pseudomonas y Aspergillus.
3. Suele ser una infección localizada en inmunocompetentes.
4. Suele existir un antecedente traumático, con solución de continuidad cutánea.
5. Suele afectarse hasta la fascia profunda.

Answer 6

Celulitis:

• Afecta desde la dermis hasta los planos fasciales superficiales, sin llegar a afectar a fascia profunda > lo que sería una fascitis.
• Etiología > En inmunocompetentes: estreptococos, estafilococos y clostridios. En diabéticos ó inmunodeprimidos, aumenta la frecuencia de Mucor, Pseudomona y Aspergillus

Question 7

Pregunta 221 - Infectología

Un pastor de 48 años de edad presenta una sintomatología consistente en astenia, anorexia, dolor de espalda y pérdida de peso. En la exploración se observa esplenomegalia, algunas adenopatías y dolor a la palpación en la región lumbosacra. Ha comenzado hace pocos días con dolor testicular y molestias al orinar. Sobre la epidemiología de la enfermedad que más probablemente padece este individuo, señale la cierta:

1. El contagio interhumano es relativamente frecuente.
2. La vía digestiva es la más frecuente de transmisión.
3. En el litoral, la incidencia es más frecuente que en el interior.
4. Los quesos manchegos son fuente frecuente de infección.
5. La mucosa genital es importante como vía de transmisión en animales, pero no en el hombre.

Answer 7

BRUCELOSIS

• Zoonosis (Brucella Melitensis) transmitida directamente al ser humano por animales enfermos (CABRAS, GANADO) ó a través de sus productos. ENTRADA: a través de LESIONES CUTÁNEAS, ingesta de PRODUCTOS LÁCTEOS NO PASTEURIZADOS, por AEROSOLIZACIÓN de CÉLULAS DE BRUCELLA procedentes de PLACENTA ó por INÓCULO DIRECTO EN LA CONJUNTIVA.
• Clínica: Fiebre ondulante de semanas de evolución + síntomas sistémicos, artralgias y hepatoesplenomegalia. Puede evolucionar a espondilodiscitis con predilección por la región lumbar ó sacroileítis. En un 1% de casos hay endocarditis: afecta más frecuentemente la válvula aórtica (nativa o protésica)
• Medio de cultivo (para Brucella) > Ruiz-Castañeda
• Dx. Por serología (Rosa de Bengala, entre otras pruebas posibles).
• Tto. doxiciclina + gentamicina (prolongado)
• Profilaxis: vacunación del ganado, pasteurización de leche y sus derivados.

Análisis de las respuestas:

1. R1. El contagio interhumano es posible, pero muy raro.
2. R2. La vía más frecuente de transmisión es el contacto directo
3. R3. Más frecuente en el interior y más rara en zonas costeras.
4. R4. El queso manchego es un queso curado - sería muy difícil que transmitiese esta infección. El queso fresco implica más riesgo.

Question 8

Pregunta 222 - Infectología

¿Cuál de las siguientes pautas de triple terapia frente a VIH se pueden administrar en una sola dosis diaria y mediante la toma de un solo comprimido?:

1) AZT + Abacavir + Lopinavir/ritonavir
2) Abacavir + Tenofovir + Efavirenz
3) Emtricitabina + Tenofovir + Raltegravir
4) Emtricitabina + Tenofovir + Darunavir / ritonavir.
5) Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz.

Answer 8

Tratamiento de VIH

Triple terapia:

• 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos/nucleósidos +

1. Inhibidor de la proteasa ó
2. Efavirenz ó
3. Raltegravir

• Inhibidores de la transcriptasa inversa de primera elección → Emtricitabina y tenofovir
• Inhibidores de la proteasa de primera elección → Darunavir y atazanavir (ambos deben ser potenciados con dosis bajas de ritonavir).
• No análogo de primera elección → Efavirenz.
• Inhibidor de la integrasa de primera elección → Raltegravir.

ATRIPLA® = ‘EmTeFavirenz’ ⇒ combina triple terapia en un solo comprimido → una sola toma diaria.

Question 9

Pregunta 223 - Infectología

Es correcto, respecto a las infecciones postrasplante de médula ósea:

1. La vacunación antineumocócica en estos enfermos está contraindicada.
2. La infección por CMV es característica del primer mes.
3. La infección por VEB ocurre preferentemente por reactivación del virus en linfocitos B del receptor.
4. El virus del herpes simple se aísla en las primeras semanas postrasplante.
5. Los pacientes con neoplasias hematológicas tienen menor riesgo de desarrollar neumonía por Pneumocystis.

Answer 9

Según el tiempo trascurrido desde el TMO, las infecciones son por determinados microorganismos:

• 0-4 semanas. Supresión profunda de la médula ósea⇒ INFECCIONES NOSOCOMIALES Y DEL NEUTROPÉNICO: Bacilos gram negativos (incluida P. aeruginosa), S. aureus y hongos. CARACTERÍSTICA la REACTIVACIÓN de infección por VHS.
• 2-6 meses. Más frecuente infección por CMV como causa de fiebre. También otros microorganismos oportunistas como Micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma o Pneumocystis jiroveci.
• > 6 meses. Infecciones adquiridas en la comunidad

Question 10

Pregunta 224 - Infectología

Un paciente consulta por mialgias y febrícula. La semana anterior tuvo diarrea, coincidiendo con la vuelta de vacaciones por “el mundo rural”. En la analítica destaca eosinofilia. ¿Cuál es el cuadro clínico del paciente?:

1. Triquinosis
2. Amebiasis
3. Salmonelosis
4. Hidatidosis
5. Brucelosis

Answer 10

MIALGIAS + EOSINOFILIA = pensar en TRIQUINOSIS

Parasitosis - Trichinella spiralis → Se contrae por INGESTA de CARNE DE CERDO CRUDA ó DERIVADOS CONTAMINADOS.

Clínica: Inicialmente clínica digestiva + afectación sistémica - luego miositis, calambres

Dx. serología (seroconversión a las 3 semanas), detección en heces del parásito o biopsia muscular (visualización de larvas)

Tto. Mebendazol o albendazol. + prednisona si miocarditis o miositis.

Question 11

Pregunta 225 - Infectología

Varios miembros de la misma familia son atendidos en un hospital de La Rioja por el desarrollo de un cuadro de fiebre, artralgias y mialgias, cefalea, astenia intensa y tos sin expectoración. En sus radiografías de tórax se observa un patrón intersticial bilateral. Las analíticas demuestran una elevación moderada de enzimas hepáticos. Interrogados sobre una posible fuente de exposición común a todos ellos, refieren que habían estado viendo un partido de fútbol en la habitación donde aquella noche había parido una gata. Señale cuál le parece el tratamiento más adecuado para los integrantes de esta familia:

1. Azitromicina
2. Doxiciclina
3. Levofloxacino
4. Quinupristina - dalfopristina
5. Amoxicilina - ácido clavulánico

Answer 11

FIEBRE Q

• Microorganismo: Coxiella burnetii
• Transmisión: Inhalación de microaerosoles a partir de tejidos de animales (PLACENTA y RESTOS DEL PARTO) y por INGESTA DE LECHE CONTAMINADA de vaca, oveja o cabra.

Clínica:

• Fase aguda: Fiebre+ astenia + cefalea + trombocitopenia + típica afectación pulmonar (neumonía atípica) + afectación hepática - formación de granulomas en rosquilla
• Fase crónica: Endocarditis con hemocultivos negativos. Afectación preferente ⇒ Válvula aórtica

Dx: Serológico → 2 formas antigénicas

• Fase aguda → FASE II
• Fase crónica → FASE I

Tto: Doxiciclina. + Hidroxicloroquina si Endocarditis

Question 12

Pregunta 49 - Inmunología

En la hipersensibilidad mediada por células, ¿qué tipo de linfocito T interviene?:

1. CD4+
2. CD8+
3. No son linfocitos T, sino B
4. Células NK
5. CD8+ y CD6+

Answer 12

La hipersensibilidad retardada → Mediada por células (tipo IV) ⇒ Debida a la acción de linfocitos T CD4+.

Mediada por CÉLUL4S ⇒ CD4+

Responsable de:

• Dermatitis de contacto
• Prueba de Mantoux
• Rechazo crónico
• Esclerosis múltiple

Question 13

Pregunta 50 - Inmunología

El rechazo hiperagudo de un trasplante renal se debe a:

1. Existencia en el receptor de anticuerpos contra moléculas HLA presentes en las células del donante
2. Activación de linfocitos T citotóxicos de memoria
3. Incremento de factores de quimiotaxis como consecuencia de la activación del complemento por vía alternativa, desencadenada en las membranas de hemodiálisis
4. Hiperactivación de los neutrófilos por la uremia crónica.
5. Activación linfocitaria masiva tras la brusca elevación de eritropoyetina que se desarrolla tras el trasplante.

Answer 13

Rechazo hiperagudo:

• Aparece en pocas horas (< 24 h)
• Se debe a la existencia de Acs. preformados en la sangre del receptor contra el CPH del donante. Estos anticuerpos fijan el complemento sobre las células del injerto, destruyéndolo de forma rápida y eficaz.

Question 14

Pregunta 51 - Inmunología

¿Cuál es el principal estímulo de la activación de la vía alternativa del complemento?:

1. Lectinas.
2. Manosas.
3. Inmunocomplejos.
4. LPS.
5. Péptidos bacterianos.

Answer 14

Principales estímulos del C’:

• Estímulo de activación de la vía alternativa → LPS de la cápsula de algunas bacterias
• Estímulo de activación de la vía clásica → Complejos antígeno-anticuerpo
• Estímulo de activación de la vía de las lectinas → Manosas -MBL (Mannan Binding Lectin)

Microorganismos involucrados en fallos del C’:

• Fallo de la vía clásica ó alternativa (antes de C5) → Neumococo
• Fallo de la vía final común del C’ (después de C5) → Meningococo

Question 15

Pregunta 226 - Inmunología

Varón de 9 meses que ha presentado, desde los 2 meses de edad, 3 episodios de sepsis con hemocultivos positivos para neumococo. Ingresa actualmente por síndrome febril, con tiraje costal y respiratoria. En la placa de tórax se observa una imagen de condensación en lóbulo inferior izquierdo. Ante la historia infecciosa referida, usted piensa en el diagnóstico de una posible inmunodeficiencia primaria. ¿Cuál de las siguientes sería la más compatible con el caso descrito?:

1. Déficit de C2.
2. Déficit de adhesión leucocitaria.
3. Déficit de la cadena gamma del receptor de la IL2.
4. Síndrome de Bruton.
5. Inmunodeficiencia variable común.

Answer 15

Inmunodeficiencia del C’ ⇒ Inicio de la clínica en los primeros años de vida. Aumentada la susceptibilidad a infecciones por bacterias Capsu1ad4s.

Déficit de:

• C1-C4 ⇒ Infección por bacterias Capsu1ad4s & LES
• C3 ⇒ Infección por bacterias sin leucocitosis
• C5 -C8 ⇒ Infección diseminada por Neisseria
• C9 ⇒ Asintomático

Question 16

Pregunta 35 - Nefrología

Referente a la nefropatía por HIV, todo es cierto, EXCEPTO:

1. Es más frecuente en la raza negra.
2. En la biopsia se observa glomeruloesclerosis focal y cambios microquísticos en los tubos.
3. Las remisiones de la enfermedad son frecuentes con la terapéutica de la zidovudina.
4. El tamaño renal puede ser normal o aumentado.
5. La presencia de proteinuria importante se asocia con IR progresiva.

Answer 16

GN asociada a VIH

• Es más frecuente en la raza negra
• Existe relación con la adicción a drogas parenterales (heroína)
• Manifestaciones clínicas: Proteinuria intensa asociada a síndrome nefrótico, aumento del tamaño renal, ausencia de HTA y rápida progresión a insuficiencia renal terminal.
• Se han descrito mejorías en la función renal con la triple terapia, pero no con zidovudina aislada.
• Histológicamente corresponde a una GN focal y segmentaria, con depósitos de IgM y C3 y cambios microquísticos tubulares.

Histología de la GN en H&V ⇔ F&S

Question 17

Pregunta 143 - Nefrología

Paciente mujer, de 22 años de edad, que ingresa en UCI tras intento autolítico. En la analítica de urgencias destaca: pH 7,2, Bic 10 meq/l, CO2 25 mmHg, Glu 92 mg/dl, Urea 42 mg/dl, Cr 1,2 mg/dl, Na+ 142 meq/l, Cl- 101 meq/l. Osm medida en plasma: 335 mosm/l. Lo más probable es que se trate de una intoxicación por:

1. AAS
2. Benzodiacepinas.
3. Paracetamol.
4. Metanol.
5. Barbitúricos.

Answer 17

Valores normales para recordar

• pH: 7,35 - 7,45
• HCO3: 22 - 28
• PaCO2: 35 - 45
• PaO2: 80 - 100
• Anión Gap: Na+ - (Cl- + HCO3-) [positivos - negativos] = 10 +/- 2
• Osm Gap: Osm medida - Osm calculada
• Osm calculada = [Na+ K]x2 + [gluc] + [úrea]

La paciente de la pregunta ⇒ Acidosis metabólica grave con AG alto y Osmol Gap elevado. Las únicas intoxicaciones con anión gap y osmol gap altos son las intoxicaciones por alcoholes.

Question 18

Pregunta 144 - Nefrología

Mujer de 75 años de edad que acude a urgencias por mal estado general. Refiere, además, diarrea acuosa de 4 días de evolución con dificultad para ingesta oral. En la exploración física, la paciente presenta signos de depleción de volumen y la tensión arterial es de 90/55 mmHg. La analítica demuestra Cr 2,5 mg/dl, urea 150 mg/dl, Na 139 mmol/l, K 3,6 mmol/l. En orina, Na 14 mmol/l. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. NTA.
2. NTIA.
3. FRA funcional.
4. Vasculitis.
5. GN postinfecciosa.

Answer 18

Identificar Na orina < 20 + clínica, descarta todas las opciones excepto la 3. Ver algoritmo en gráfico adjunto.

Question 19

Pregunta 145 - Nefrología

Un paciente con enfermedad renal crónica estadio 4, secundaria a nefropatía vascular en situación de estabilidad, con tratamiento con IECAS para su control tensional, acude a la revisión con la siguiente analítica: Urea 120 mg/dl, cr 3 mg/dl, Na 135 mEq/L, K 4 mEq/L, Ca 8,5 mg/dL, P 6 mg/dL, PTH 200 ng/l. ¿Qué le añadiría, en primer lugar, al tratamiento?:

1. ARA2.
2. Tolvaptán.
3. Análogos de la vitamina D.
4. Eritropoyetina.
5. Quelantes del fósforo.

Answer 19

Valores normales de fósforo ⇒ 2,5 a 4,5 mg/dL.

P → 6 mg/dl

Mnemotecnia para recordar niveles:

P ≈ Valores normales del K -1

Question 20

Pregunta 146 - Nefrología

Paciente de 65 años, fumador desde su juventud, que comienza con hemoptisis. Durante las últimas semanas, había apreciado cierta pérdida de peso, así como sensación de astenia. La Rx tórax muestra una masa perihiliar de 3 cm de diámetro, que se confirma en la TC, así como adenopatías ipsilaterales de unos 2 cm de diámetro. Al poco tiempo del diagnóstico, comienza con intensos edemas en miembros inferiores, y en el sedimento se objetiva microhematuria y proteinuria (+++). Las cifras de creatinina y urea son normales. ¿Qué esperaría encontrar, si se realiza una biopsia renal?:

1. GN focal y segmentaria.
2. GN membranoproliferativa tipo I
3. GN membranoproliferativa tipo II.
4. Nefropatía membranosa.
5. GN rápidamente progresiva.

Answer 20

Asociación típica > GN membranosa-carcinoma (pulmón, colon, etc)

GN membranosa - Carcinoma

Question 21

Pregunta 147 - Nefrología

Una mujer de 58 años presenta un cuadro de fiebre de cuatro semanas, llegándose al diagnóstico de toxoplasmosis. En las tres semanas previas había recibido ampicilina oral en dosis de 2 g/día, con lo que había descendido algo, sin desaparecer la fiebre. Unos días antes del ingreso, vuelve a elevarse la fiebre, aparece eritema, oliguria de 500 a 700 ml/día, creatinina plasmática de 4,3 mg/dl y hematuria macroscópica con proteinuria de 2 g/24 h. En el sedimento, el 80% de los hematíes están deformados y hay algunos eosinófilos. Los niveles de C3 y C4 en plasma son normales. El cuadro revirtió al final, dejando una filtración glomerular del 75%. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, es el más probable?:

1. Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad
2. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
3. Necrosis tubular aguda.
4. Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II (depósitos densos).
5. Glomerulonefritis membranosa.

Answer 21

Sospecha NEFRITIS INTERSTICIAL POR HIPERSENSIBILIDAD ante:

• Antecedente de consumo de fármacos (antibióticos, diuréticos o AINEs)
• Exantema cutáneo, fiebre y eosinofilia
• EOSINOFILURIA, hematuria, proteinuria y piuria
• Mejoría con la interrupción del fármaco

Question 22

Pregunta 148 - Nefrología

Un varón de 45 años de edad es hipertenso. La cifra de creatinina sérica está elevada, pero la hemoglobina es normal. El enfermo fallece después de haber sufrido un episodio de cefalea brusca. En la autopsia, llama la atención la presencia de quistes hepáticos. Este enfermo probablemente padece uno de los siguientes procesos. ¿Cuál sería su diagnóstico?:

1. Riñón poliquístico.
2. Nefronoptisis.
3. Enfermedad de Bartter.
4. Enfermedad de Liddle.
5. Enfermedad de Alport.

Answer 22

Rinón poliquístico del adulto:

Quistes tubulares renales → crecimiento progresivo → compresión de estructuras ⇒ Isquemia intrarrenal

• Crónicamente produce HTA en un 75% de los pacientes adultos adultos.
• Asociación con ANEURISMAS en el POLÍGONO DE WILLIS con cierta frecuencia.
• También asociación con QUISTES HEPÁTICOS → se visualizan ecográficamente en la mayor parte de estos pacientes.
• Característica la ausencia de anemia pese a IRC (lo que puede explicarse porque los quistes hepáticos son productores de EPO)
• Puede haber policitemia

Cuadro clínico resumen ⇒ HTA + Cefalea brusca (por HSA asociada a ANEURISMAS) + Quistes hepáticos + Creatinina elevada + Hb normal

Question 23

Pregunta 229 - Nefrología

Un varón de 50 años de edad acude a consulta por edemas. En la orina hay proteinuria de +++ y el ClCr es de 30%. ¿Cuál es la primera actitud a adoptar?:

1. Biopsia rectal.
2. UIV.
3. Biopsia de las glándulas labiales.
4. Cistoscopia.
5. Biopsia renal.

Answer 23

Adulto con síndrome nefrótico = Biopsia renal SIEMPRE

• Esto es así porque este síndrome puede deberse a un abanico muy amplio de enfermedades, cuyo tratamiento y pronóstico puede ser muy distinto (GN mesangiocapilar, GN focal y segmentaria, algunas GNs lúpicas, amiloidosis, etc…).
• Para recordar: CAUSA más FRECUENTE de SD. NEFRÓTICO en el ADULTO ⇒ GN MEMBRANOSA

Niño con síndrome nefrótico = Tto con CORTICOIDES

• Dado que la nefropatía de cambios mínimos representa por sí sola más del 80% de los síndromes nefróticos infantiles, con buena respuesta a este tratamiento.

Question 24

Pregunta 233 - Nefrología

Un varón de 70 años, con antecedentes de ictus isquémico, acude a urgencias por crisis hipertensiva de 200/100 mmHg. AS: Cr 1.3 mg/dL, urea 30 mg/dL, pH 7.46, bicarbonato 30. El médico que le atiende le pauta un comprimido de captopril, con lo que baja la tensión a 140/60 mmHg, pero en una segunda analítica presenta Cr 4.5 mg/dL. ¿Cuál es la primera patología a descartar?:

1. GN membranosa.
2. NTA.
3. Estenosis de arteria renal.
4. NIIA.
5. Reacción normal tras bajar la tensión.

Answer 24

Estenosis de la arteria renal

• Paciente HIPERTENSO + Tto de crisis con IECA ⇒ DESCENSO de TA > 50 mmHg y/o DETERIORO de FUNCIÓN RENAL RÁPIDAMENTE
• Otros datos característicos ⇒ Soplos abdominales, hiperaldosteronismo hiperreninémico.

Question 25

Pregunta 3 - Neumología

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Paciente de 68 años que acude a Urgencias disneico y con tinte cianótico. Fumador de 2 paquetes/día desde los 20 años de edad. La PaO2 es de 59 mmHg y la PaCO2 es de 43 mmHg. En la placa de tórax existe lo que muestra la imagen nº 2. El FEV1 es menor del 50% respecto al esperado. ¿Qué diagnóstico sospecha y qué tratamiento inicial realizaría?:

1. Enfisema; bromuro de ipatropio + salbutamol.
2. Bronquitis crónica; salmeterol + bromuro de ipatropio.
3. Neumonía por S. aureus; cloxacilina.
4. Enfisema; oxprenolol + teofilina.
5. Enfisema; glucocorticoides + formeterol.

Answer 25

Clave⇒ Observar la Rx:

1. Aplanamiento diafragmático (por atrapamiento aéreo)
2. Silueta cardíaca alargada

= ENFISEMA

Tto. Corregir el posible desencadenante (principalmente infección - Si hay clínica) + O2terapia + dos broncodilatadores de primera línea: beta-agonista y anticolinérgico.

Si no RTA clínica ⇒ plantear añadir la teofilina y corticoides.

Question 26

Pregunta 13 - Neumología

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Una mujer de 36 años es intervenida de tiroidectomía total por carcinoma papilar de tiroides, y en el postoperatorio inmediato presenta disnea. La saturación medida por pulsioxímetro y la radiografía de tórax son normales, así como los valores de la espirometría forzada, cuya curva flujo-volumen puede verse en la imagen nº 7. ¿Cómo interpreta esta espirometría?:

1. Muestra una alteración ventilatoria obstructiva.
2. Tiene una alteración ventilatoria restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria.
3. Presenta una obstrucción de la vía aérea superior variable extratorácica.
4. Es una espirometría normal.
5. Para interpretarla de forma correcta, se debe completar el estudio con una pletismografìa y una DLCO.

Answer 26

La obstrucción de vía aérea superior variable extratorácica ⇒ Afecta los FLUJOS INSPIRATORIOS → adoptan una MORFOLOGÍA EN MESETA, respetando los flujos espiratorios que son normales.

Question 27

Pregunta 14 - Neumología

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Según esta interpretación, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Crisis asmática.
2. Parálisis frénica.
3. Parálisis de cuerdas vocales.
4. Crisis de ansiedad.
5. Crisis miasténica

Answer 27

La única de estas patologías que se localiza en la vía aérea extratorácica es la parálisis de cuerdas vocales, complicación típica de la cirugía de tiroides

Question 28

Pregunta 19 - Neumología

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Una mujer de 62 años de edad acude a Urgencias de un hospital por presentar disnea de reposo que se inició bruscamente una semana antes, y que se ha agravado en las últimas horas. La exploración inicial muestra una paciente ansiosa, taquipneica, con TA 153/104 mmHg, Tª 37,2º C, frecuencia cardiaca de 128 l/min, saturación de O2 por pulsioxímetro del 85%. Se realiza una radiografía de tórax con un aparato portátil que se muestra en la imagen nº 10. Señale, de entre las siguientes hipótesis diagnósticas iniciales, la que sea más IMPROBABLE en el cuadro clínico referido hasta el momento:

1. Síndrome ansioso.
2. Embolia pulmonar.
3. Neumotórax.
4. Hipertiroidismo.
5. Insuficiencia cardiaca

Answer 28

Un síndrome ansioso no afecta una constante vital como la saturación de oxígeno. Una saturación de O2 del 85%, prácticamente descarta un síndrome ansioso.

Question 29

Pregunta 20 - Neumología

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. En el caso anterior, posteriormente se recibieron los siguientes resultados: Gasometría basal: pH 7,47, PCO2 28,6 mmHg, P02 58,6 mmHg. Hemograma: 10.300/mm3 leucocitos con 58% de neutrófilos, hemoglobina 15,2 g/dl, hematocrito 44,1%, plaquetas 225.000/mm3. Bioquímica: troponina I 0,12 ng/ml (N < 0,04), mioglobina 51,5 mg/ml (N < 65,8), ProBNP 916,8 pg/ml (N < 300) y D-dímero 2085 microg/litro (N < 230). Con estos datos, elija entre las siguientes pruebas complementarias, aquella que, en su opinión, le permitirá confirmar su principal sospecha diagnóstica:

1. Ecocardiograma.
2. Angiografía coronaria.
3. Angio TAC pulmonar.
4. Repetir determinaciones de troponina y mioglobina.
5. Hemocultivos y cultivos de esputos.

Answer 29

• Con la clínica que nos mencionan: Disnea súbita + aumento muy importante del dímero D, Pro-BNP elevado, hipoxemia, alcalosis respitaroria, hay que pensar en una embolia pulmonar.

La embolia pulmonar supone un aumento súbito de la presión arterial pulmonar, lo que puede implicar insuficiencia cardíaca derecha aguda, reflejada en el aumento de la troponina I y del pro-BNP (sobrecarga de presiones del ventrículo derecho).

• Para el diagnóstico de TEP, si no se menciona deterioro de función renal ⇒ AngioTC pulmonar

Question 30

Pregunta 201 - Neumología

Mujer de 30 años, sin antecedentes de interés, en la semana 32 de gestación. Es remitida a la consulta de neumología por presentar episodios de hemoptisis autolimitados y cianosis labial, de 2 semanas de evolución. En la auscultación pulmonar existe un soplo continuo en lóbulo inferior izquierdo (LII). La auscultación cardiaca muestra taquicardia, sin otros hallazgos. Aporta una radiografía de tórax en la que se aprecia una imagen de aspecto nodular, de densidad agua, homogénea, sin calcificaciones, en LII. Señale lo que considere correcto:

1. El diagnóstico más probable es hemosiderosis pulmonar.
2. La enferma presenta un síndrome de Goodpasture, con el típico empeoramiento en relación con el embarazo.
3. Probablemente nos encontramos ante un carcinoma de pulmón, por lo que se deberá completar el estudio con fibrobroncoscopia y TC torácica.
4. Probablemente es una fístula arteriovenosa, que se pone de manifiesto en el embarazo por la situación hipercinética. El estudio se completará con TC torácica y arteriografía.
5. Se debe indagar en los hábitos de la enferma, ya que si es fumadora, posiblemente su clínica se justifique por una bronquitis crónica.

Answer 30

• Un soplo continuo en lóbulo inferior izquierdo ⇒ Sugiere de alguna manera un hiperaflujo sanguíneo.
• Como la gestación implica circulación hiperdinámica ⇒ se justifica este hiperaflujo a través de una fístula intrapulmonar previamente no diagnosticada.
• Las características de la imagen en la Rx (densidad agua y homogénea) son compatibles con fístula de este tipo
• Dada la sobrecarga de volumen que se produce a través de ella ⇒se producen: cianosis (supone un shunt derecha-izquierda) y hemoptisis si por la excesiva presión llega a sangrar.

Question 31

Pregunta 202 - Neumología

Un paciente de 35 años acude a Urgencias por disnea. Refiere una historia de asma bronquial, pero nunca ha requerido asistencia ventilatoria. En los últimos días ha presentado disnea sibilante, y en las últimas 12 horas ha utilizado al menos 12 veces su inhalador de salbutamol. En la exploración, está bien perfundida y coloreada, con una FC de 110 lpm y una FR de 35 rpm, con tiraje supraclavicular e intercostal. Su TA es de 140/80 mmHg y se objetiva un pulso paradójico de 20 mmHg. A la auscultación pulmonar hay una disminución global del murmullo vesicular y prácticamente no se escuchan sibilancias. La auscultación cardíaca es rítmica, sin soplos. El resto de la exploración es anodina. La gasometría arterial basal muestra un pH 7,46, PCO2 44 mmHg, PO2 58 mmHg y bicarbonato 16 mmoI/l. ¿Cuál, de los siguientes planteamientos, es el más adecuado?:

1. Es una crisis asmática leve y hay que añadir esteroides inhalados, remitiéndola para su control médico.
2. Se trata de un abuso de betamiméticos. Hay que desaconsejar su uso de esa forma y asociar una xantina o ipratropio.
3. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamiméticos. Hay que ajustar la dosis a las recomendadas y añadir una benzodiacepina.
4. Es una crisis asmática severa que puede requerir asistencia ventilatoria de forma inmediata.
5. Es un cuadro de somatización, por lo que hay que recomendar una interconsulta psiquiátrica.

Answer 31

• Ante una crisis asmática, recuerda siempre comprobar la PaCO2. Si está elevada, es un dato de extrema gravedad. Esto se debe a una fatiga de la musculatura respiratoria; que explicaría que el paciente haya comenzado a retener CO2.

Question 32

Pregunta 203 - Neumología

Señale la opción FALSA respecto a la hipertensión pulmonar primaria:

1. Afecta preferentemente al sexo femenino, generalmente entre el tercer y cuarto decenio de la vida.
2. El síntoma fundamental de presentación suele ser una hemoptisis que desemboca, en la mayoría de los casos, en un episodio disneico.
3. Las formas histopatológicas más típicas son la arteriopatía plexogénica y la trombótica.
4. La enfermedad venooclusiva pulmonar puede presentarse como insuficiencia ventricular izquierda.
5. Los enfermos con hemangiomatosis capilar pulmonar suelen padecer hemoptisis.

Answer 32

Aspectos importantes de la HTP primaria

• Mayor frecuencia en MUJERES ≈ 40 años
• El síntoma fundamental es la DISNEA

La hemoptisis, implica mayor evolución de la enfermedad

• El diagnóstico es de EXCLUSIÓN
• La presión de enclavamiento es normal en la HTP primaria y se eleva en la secundaria.
• Tto. Anticoagulantes y en algunos casos, vasodilatadores

Question 33

Pregunta 204 - Neumología

Varón de 68 años, jubilado, que ha trabajado colocando material aislante en distintas fábricas durante 30 años. Ex fumador desde los 40 años. Presenta desde hace 5 meses dolor pleurítico y de hombro derecho. Inicialmente se le diagnosticó una neumonía y recibió tratamiento, pero el dolor reapareció, siendo constante en los últimos 3 meses. En la Rx se observa engrosamiento pleural y pérdida de volumen en hemitórax derecho. En la TC se aprecia mínimo derrame pleural, con una pleura muy engrosada, nodular, afectando las cisuras pero sin ninguna afectación parenquimatosa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Asbestosis.
2. Carcinoma broncogénico.
3. Mesotelioma.
4. Placas y engrosamiento pleural relacionados con la exposición a asbesto.
5. TEP recidivantes con derrame y reacción pleural.

Answer 33

• Por antecedentes ⇒ plantearnos problema relacionado con asbesto
• No es una asbestosis pues no hay afectación parenquimatosa en la Rx ni en la TC.
• El engrosamiento pleural podrìa ser compatible con la respuesta 4, pero eso no explicaría al dolor pleurítico y de hombro derecho, la pérdida unilateral de volumen ó el error diagnóstico inicial confundiéndolo con una neumonía.
• Lo más probable será con los datos clínicos, exposicionales y de imagen inclinarse por la opción 3 el mesotelioma que es el cáncer más frecuentemente relacionado al asbesto.

Question 34

Pregunta 206 - Neumología

Un paciente de 45 años presenta tos y expectoración muy abundante, y en la radiografía de tórax un patrón difuso multinodular. Se realiza una broncoscopia cuyo diagnóstico es carcinoma de pulmón. De los siguientes tipos histológicos, indique el que considere más probable:

1. Carcinoma epidermoide.
2. Adenocarcinoma.
3. Carcinoma anaplásico de células pequeñas.
4. Carcinoma anaplásico de células grandes.
5. Carcinoma bronquioloalveolar.

Answer 34

Localización de cáncer de pulmón en RX según tipo histológico

• Localización CENTRAL → Epidermoide y del microcítico (anaplásico de células pequeñas)
• Localización PERIFÉRICA → Adenocarcinoma y anaplásico de células grandes.
• Localización PERIFÉRICA ó INFILTRADO PARENQUIMATOSO DIFUSO → Carcinoma bronquioloalveolar (se origina en los septos alveolares y se disemina por vía transbronquial)

Question 35

Pregunta 207 - Neumología

Paciente de 29 años, recolector de algodón, que acude con tos paroxística desde hace dos días. En la auscultación pulmonar destaca la existencia de sibilancias localizadas en el lóbulo superior derecho. El resto de la exploración es anodina. ¿Qué diagnóstico sospecha?:

1. Bronquiolitis obliterante
2. Bisiniosis.
3. Asma profesional.
4. Carcinoma broncopulmonar.
5. Neumonía vírica.

Answer 35

BISINOSIS = trabajador (recolector de algodón) que luego de un periodo de descanso, regresa a su trabajo y consulta por tos, disnea y/o opresión torácica hacia el final del día de trabajo.

Se conoce como la “opresión torácica del lunes”

* Paciente con Bisinosis > probabilidad de desarrollar EPOC

Question 36

Pregunta 208 - Neumología

Paciente de 71 años de edad, fumador activo y diagnosticado de EPOC tipo bronquitis crónica, en tratamiento con tiotropio y salmeterol. Consulta por aumento de su tos habitual. En la Rx tórax se observa una atelectasia del LSD. En la TAC torácica se comprueba la existencia de atelectasia del LSD, sin adenopatías mediastínicas patológicas ni otras lesiones. Se realiza una broncoscopia, donde se observa una obstrucción completa del LSD por una masa endobronquial que se biopsia, con resultado de carcinoma epidermoide. En la PET no se observa captación anormal a ningún nivel. Se le realiza una exploración funcional respiratoria con el siguiente resultado: FVC 4280 ml (81%), FEV1 1800 ml (65%), FEV1/FVC 0,61, DLco 61%. Señale cuál es la opción correcta:

1. Es necesario realizar mediastinoscopia.
2. Es necesario realizar un test de esfuerzo cardiopulmonar.
3. Hay que realizar una lobectomía superior derecha con linfadenectomía mediastínica.
4. Hay que realizar una neumonectomía derecha con linfadenectomía mediastínica.
5. El tratamiento correcto es la radioterapia.

Answer 36

Paciente resecable (T2 N0 M0) ⇒ opción terapéutica de elección → lobectomía superior derecha.

Sin embargo la exploración funcional muestra un FEV1 y una DLco < 80%, por lo que no podemos afirmar que sea operable, y es necesario realizar un test de esfuerzo cardiopulmonar para medir el consumo máximo de oxígeno (VO2 pico).

Question 37

Pregunta 209 - Neumología

¿Cuál de las siguientes medidas NO está indicada en el tratamiento de la hipoventilación alveolar primaria?:

1. Estimulantes respiratorios.
2. Suplementos de oxígeno.
3. Marcapasos diafragmático.
4. Ventilación mecánica con presión positiva
5. Sección del nervio frénico.

Answer 37

• Si se trata de una hipoventilación, lo que no se puede hacer en ningún caso es cortar el nervio frénico, ya que éste es el nervio que mueve el diafragma, músculo de suma importancia en la respiración

Hipoventilación alveolar primaria

• Es un trastorno de causa desconocida, caracterizado por hipercapnia e hipoxemia crónica.
• Tto. Estimulantes de la respiración y suplemento de oxígeno; aunque la mayoría requiere ventilación mecánica. También se ha descrito beneficios con el marcapasos diafragmático en algunos pacientes.

Question 38

Pregunta 210 - Neumología

Respecto a las complicaciones del trasplante de pulmón, es FALSO:

1. El 10-15% sufren estenosis, que pueden resolverse por fibrobroncoscopia.
2. La primera causa de mortalidad, en la actualidad, son las infecciones.
3. La sarcoidosis es una de las patologías que más recurre.
4. Para confirmar el rechazo agudo, el procedimiento de elección es la biopsia transbronquial.
5. El rechazo crónico es sinónimo de bronquiolitis obliterante y el principal factor de riesgo es la infección por CMV.

Answer 38

Para responder esta pregunta ⇒ clave recordar que la infección por CMV ocurre entre el 2º y el 6º mes post trasplante, y que es clínicamente indistinguible del rechazo agudo (el diagnóstico se realiza por biopsia y serología) → CMV No está involucrado en rechazo crónico.

Rechazo crónico es sinónimo de bronquiolitis obliterante ⇒ el principal factor de riesgo para esta complicación es el antecedente de rechazo agudo.

Question 39

Pregunta 21 - Neurología

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Varón de 52 años, mozo de almacén de profesión, que consulta por presentar cuadro de cefalea intensa que comenzó mientras trabaja y que ha ido en aumento. Asocia dos episodios de vómitos. Obedece órdenes simples, pero no complejas. Apertura ocular espontánea y dirigiendo la mirada. Fuerza y sensibilidad normales. Se realiza TC craneal, que es normal. La siguiente actitud sería:

1. Alta con vigilancia domiciliaria.
2. Arteriografía cerebral.
3. Punción lumbar.
4. Ingreso en UCI para continuar observación.
5. Valoración por psiquiatría por cuadro de somatización con claro interés ganancial por el paciente.

Answer 39

• Pruebra de elección ante sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) ⇒ TC cerebral.
• Si TC cerebral es negativa pero hay un alto índice de sospecha ⇒ se debe hacer una punción lumbar para descartar sangre en LCR

La TC de la HSA muestra sangre en los surcos y cisuras cerebrales, como puede verse en la imagen a continuación

Question 40

Pregunta 27 - Neurología

Pregunta asociada a la imagen 14. Paciente de 45 años, que acude al servicio de urgencias en relación a una cefalea de inicio reciente que responde mínimamente al tratamiento analgésico. Se evidencia una temperatura de 37,5ºC. En la exploración neurológica vemos una rigidez nucal y un piramidalismo hemicorporal derecho. Se realiza una RM craneal. ¿Cuál sería su diagnóstico de presunción inicial?:

1. Un evento vascular cerebral.
2. Un síndrome paraneoplásico encefalítico.
3. Una encefalopatía espongiforme.
4. Una enfermedad metabólica de debut en el adulto.
5. Una encefalitis probablemente infecciosa.

Answer 40

Cefalea + fiebre (febrícula) + rigidez de nuca + focalidad neurológica (piramidalismo hemicorporal derecho) ⇒Descartar infección del SNC

Question 41

Pregunta 28 - Neurología

Pregunta asociada a la imagen 14. Respecto a la patología sospechada en la pregunta anterior, ¿cuál sería su proceder?:

1. Realizaría una punción lumbar e iniciaría tratamiento empírico con aciclovir.
2. Iniciaría simplemente tratamiento con aciclovir.
3. Realizaría punción lumbar e iniciaría tratamiento con antibioterapia.
4. Avisaría a la UVI e iniciaría medidas de soporte vital.
5. Realizaría punción lumbar y un EEG.

Answer 41

Una encefalitis de las características referidas se debe manejar con punción lumbar para confirmar diagnóstico con PCR para VHS y ver perfil de celularidad, glucosa y proteínas del LCR, e iniciar tratamiento con aciclovir para cubrir la única causa tratable y más frecuente de encefalitis.

Question 42

Pregunta 74 - Neurología

Mujer de 30 años de edad que acude por episodio de una semana de evolución de visión borrosa, sobre todo de cerca, acompañada de fotofobia. En la exploración destaca la presencia de una anisocoria mayor en condiciones fotópicas, acompañada de unos reflejos fotomotores lentos, así como una hiporreflexia generalizada. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de esta paciente?:

1. Neurosífilis.
2. Síndrome de Horner congénito
3. Anisocoria esencial
4. Síndrome de Holmes-Adie
5. Botulismo.

Answer 42

Síndrome de Holmes-Adie

El síndrome se compone de:

• Pupilas tónicas = Pupilas MIDRIÁTICAS + Reflejos FOTOMOTORES LENTOS
• HIPORREFLEXIA GENERALIZADA
• Otra asociación típica que suele acompañar al cuadro es la diaforesis
• Causa del síndrome → Desconocida

Question 43

Pregunta 75 - Neurología

El gen de la apolipoproteína épsilon, en el cromosoma 19, posee tres alelos, E2, E3, E4. Se conoce que interviene en el transporte del colesterol. Su forma E4 se considera un factor de riesgo para:

1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Enfermedad de Parkinson.
3. Corea de Huntington.
4. Enfermedad de CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos cerebrales y leucoencefalopatía).
5. Ataxia-teleangiectasia.

Answer 43

En la EA esporádica se ha visto implicado la apolipoproteína E4 (crom 19), la edad, el sexo femenino y la historia de traumatismos craneales. En la EA de inicio precoz, la proteína precursora de amiloide (crom 21), presenilina 1 y presenilina 2.

Para recordar:

Clínica de EA las 4 Aes: Amnesia, Afasia, Apraxia y Agnosia.

Relación con apolipoproteína E4 ⇒ E.4LZHEIMER

Tto. Inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina ⇒ ‘Don Rivas es un Galan’) & Antagonistas no competitivos del receptor NMDA del glutamato (Memantina) para fases avanzadas.

Question 44

Pregunta 76 - Neurología

Nos consulta un hombre de 49 años, diestro, por temblor y torpeza en su mano derecha, de 3 meses de evolución. Salvo una hipercolesterolemia que trata con dieta, no tiene otros antecedentes relevantes. En la exploración del miembro superior derecho se objetiva temblor de reposo que aparece con la distracción, rigidez espontánea en rueda dentada y una marcada bradicinesia. En el miembro inferior derecho se observa una mínima, pero evidente afectación del taconeo. No tiene alteraciones semiológicas en los miembros izquierdos y los reflejos posturales son normales. El paciente comenta espontáneamente que los síntomas han comenzado a afectar su vida personal y laboral. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más indicada en este caso, especialmente si queremos reducir el riesgo de disquinesias o fluctuaciones motoras?:

1. Agonista de la dopamina
2. Levodopa/carbidopa de liberación estándar
3. Levodopa/carbidopa de liberación “retard”
4. Levodopa/carbidopa estándar + entacapona
5. Levodopa/carbidopa estándar + rasagilina

Answer 44

• Tto de primera línea en Enf. de Parkinson ⇒ L- Dopa (precursor de la dopamina)
• Inicialmente hay respuesta pero poco a poco se va perdiendo su efecto y aparecen:

1. Fluctuaciones motoras. Hipercinesia coincidiendo con el pico de dosis, “wearing off” (hipocinesia de fin de dosis), etc.
2. Discinesias.

¿Qué debemos hacer para reducir el riesgo de disquinesias y fluctuaciones motoras?

• Para solucionarlo ⇒ se combina L-Dopa con un inhibidor de la dopa- decarboxilasa periférica (carbidopa, benzeracida, seleginina). Logrando aumentar > biodisponibilidad de L-Dopa, > paso a través de la BBB empleando una dosis más baja. Al administrar menos dosis, los efectos secundarios disminuyen.
• Otra opción, sería no usar L-Dopa ⇒ En su lugar, Agonistas dopaminérgicos
• En un Parkinson todavía incipiente, se puede utilizar los agonistas dopaminérgicos en monoterapia. Si se tratase de un caso avanzado, no sería suficiente y habría que combinarlos con L- dopa.

Los agonistas dopaminérgicos se dividen en dos grupos:

• Ergóticos: cabergolina, pergolina, bromocriptina, lisuride.
• No ergóticos: pramipexol, ropirinol, apomorfina.

Question 45

Pregunta 77 - Neurología

Cuál de los siguientes subtipos celulares NO participa en la inmunopatología de la esclerosis múltiple?:

1. Linfocito T CD4+
2. Linfocito T CD8+
3. Macrófagos
4. Linfocitos B
5. Basófilos

Answer 45

Características para recordar de la Esclerosis Múltiple

• Áreas o placas de desmielinización bien delimitadas a nivel del SNC.
• No hay correlación entre el número de placas y su tamaño con los síntomas clínicos
• El SNP NUNCA se afecta
• En las placas hay un infiltrado de células T CD4+ y macrófagos ⇒ Cuando cronifica, la población linfocitaria predominante es la de Linfocitos B y T CD8+
• Los basófilos NO PARTICIPAN en la inmunopatología de la EM

Question 46

Pregunta 78 - Neurología

Estudiamos a un paciente que supuestamente ha tenido una crisis convulsiva, pero usted quiere descartar que en realidad haya sido un síncope. ¿Cuál de los siguientes datos apoyaría el diagnóstico de una convulsión con mayor probabilidad?:

1. El paciente se sintió cansado y nauseoso previamente al episodio
2. Perdió el control de los esfínteres durante el episodio
3. Tuvo cefalea, desorientación y somnolencia brevemente después del episodio.
4. El paciente estaba acostado y viendo la televisión cuando ocurrió el episodio.
5. Su mujer lo vio muy pálido durante el episodio.

Answer 46

Característicos de SÍNCOPE:

• El cortejo vegetativo previo (náuseas, vómitos, sudoración)
• Se deben a la disminución transitoria del flujo cerebral, lo cual es mucho más probable en BIPEDESTACIÓN
• Breve episodio de somnolencia, cefalea y desorientación - RÁPIDA RECUPERACIÓN

Característicos de CONVULSIÓN:

• Típicos los “períodos postcríticos”, pero suelen ser bastante más prolongados (incluso varias horas).
• Es más probable que se presente en decúbito
• La pérdida de control de los esfínteres no es especialmente orientativa hacia ninguna de las dos entidades.

Question 47

Pregunta 79 - Neurología

Una mujer de 23 años es traída a Urgencias tras sufrir su primer episodio de pérdida de consciencia. La paciente sólo recuerda que estaba caminando y comenzó a sentir náuseas, sudoración, sensación de calor ascendente y oscurecimiento visual. Un testigo afirmó que, durante el episodio, que apenas duró 10 segundos, tuvo sacudidas en los brazos y se orinó. La paciente se recuperó rápidamente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Crisis epiléptica parcial compleja.
2. Síncope.
3. Histeria.
4. Crisis epiléptica primariamente generalizada.
5. Crisis epiléptica parcial, secundariamente generalizada.

Answer 47

Existe un dato que va muy en contra de la naturaleza comicial de este cuadro. Hablan de una RECUPERACIÓN RÁPIDA, dato mucho más propio de un SÍNCOPE que de una crisis convulsiva.

Question 48

Pregunta 80 - Neurología

Un varón de 71 años, diabético insulinodependiente, consulta por pérdida de fuerza en miembros superiores. El paciente se queja de dificultad para la manipulación fina de objetos con las manos. El trastorno comenzó hace 2 meses, afectando a una mano, y progresivamente se extendió a la otra. En la exploración, el paciente muestra debilidad moderada en ambas manos con áreas de clara atrofia en ambas eminencias. Destaca cierto piramidalismo de la marcha y leve disartria. Los reflejos musculares están exaltados en ambas piernas y brazo izquierdo. El reflejo mentoniano es vivo. Durante la exploración, se observan fasciculaciones en raíz de los miembros y lengua. Respecto al trastorno que padece, señale la correcta:

1. Se trata de una enfermedad de la placa neuromuscular. Solicita EMG y anticuerpos anti-receptor de acetilcolina.
2. La distribución de la debilidad se corresponde con una polineuropatía diabética. Solicita EMG y refiere al endocrino para mejorar control.
3. La mayoría de las veces, la enfermedad que padece tiene agregación familiar por una mutación en la superóxido dismutasa.
4. En su evolución es raro encontrar afectación oculomotora y esfinteriana.
5. Nunca se produce afectación cognitiva.

Answer 48

PRIMERA MOTONEURONA

• Áreas de clara ATROFIA en ambas eminencias de las manos por desuso
• Piramidalismo de la marcha y leve disartria
• Los reflejos musculares están exaltados en ambas piernas y brazo izquierdo. El reflejo mentoniano es vivo

SEGUNDA MOTONEURONA

• Pérdida de fuerza en miembros superiores
• Dificultad para la manipulación fina de objetos con las manos
• Debilidad moderada en ambas manos
• Fasciculaciones en raíz de los miembros y lengua

1ª MOTONEURONA + 2ª MOTONEURONA = ELA

• ELA → En su evolución raramente se afecta la musculatura extraocular y el control esfinteriano. En fases finales puede verse deterioro cognitivo de perfil frontal

Para recordar:

‘ELA no afecta ojos ni ojetes’

Question 49

Pregunta 81 - Neurología

Ante un paciente con un tumor cerebral e hidrocefalia por obstrucción del sistema ventricular, que comienza a presentar signos evidentes de herniación transtentorial, ¿cuál de las siguientes debe ser la primera elección terapéutica?:

1. Dexametasona 30-60 mg/día para reducir edema cerebral.
2. Metilprednisolona 120-200 mg/día para disminuir la presión intracraneal.
3. Drenaje ventricular.
4. Radioterapia sobre la tumoración.
5. Medicación anticonvulsivante para prevenir convulsiones

Answer 49

La causa de la herniación del paciente es la hidrocefalia por ausencia de drenaje del LCR ⇒ Lo más efectivo será retirar la causa de la herniación mediante la colocación de un drenaje ventricular de LCR, para dar salida al LCR que no puede drenar por la vía natural.

Question 50

Pregunta 82 - Neurología

Los hematomas agudos postraumáticos extraaxiales, epidural y subdural, tienen similitudes y diferencias importantes. Señale cuál de las siguientes características es claramente más propia del hematoma subdural que del epidural:

1. Fractura asociada.
2. Intervalo lúcido.
3. Forma de semiluna en la TC.
4. Sangrado de arteria meníngea media
5. Individuos jóvenes en accidente de tráfico.

Answer 50

HEMATOMA EPIDURAL

• Origen arterial - 85 % es de origen arterial, por rotura de la arteria meníngea media.
• Clínic: Conmoción cerebral, seguida de un intervalo lúcido y posteriormente coma de rápida evolución por herniación uncal, pero menos de un 30% se presenta con la secuencia completa.
• En la TAC ⇒ Imagen hiperdensa en forma de lente biconvexa
• Tto. Evacuación quirúrgica urgente mediante craneotomía.

HEMATOMA SUBDURAL (SemilunaS)

• Origen Venoso - hemorragia venosa causada por la rotura de las venas puente corticales.
• Clínica: Herniación uncal progresiva de rápida evolución. Desde el momento de la lesión: somnolientos ó comatosos. Cursa con deterioro neurológico de rápida evolución
• En la TAC ⇒ la imagen en semilunas
• Tto. Descompresión quirúrgica urgente mediante craneotomía.

Question 51

Pregunta 83 - Neurología

Indique cuál de las siguientes técnicas quirúrgicas NO se utiliza para el tratamiento del dolor crónico:

1. Estimulación medular mediante electrodos epidurales dorsales.
2. Estimulación profunda del tálamo somatosensorial y de la sustancia gris periacueductal.
3. Estimulación del nervio vago mediante electrodos
4. Lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ)
5. Simpatectomía

Answer 51

Estimulación medular y la estimulación profunda del tálamo y la sustancia gris periacueductal ⇒ técnicas neuromodulativas

Lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y la simpatectomía⇒ son ablativos

La estimulación del nervio vago mediante electrodos ⇒ utilizada para la epilepsia refractaria (no utilizada para tto de dolor crónico)

Question 52

Pregunta 84 - Neurología

Paciente de 18 años que acude al médico por cefaleas repetidas y dolor de cuello al flexionarlo. Además presenta polaquiuria y espasticidad progresiva en miembros inferiores. Realiza usted una RM craneal, y en un corte sagital observa un deslizamiento de las amígdalas cerebelosas hacia el canal raquídeo cervical. ¿Cómo se llama el cuadro que tiene este paciente?:

1. Malformación de Dandy-Walker.
2. Malformación de Chiari tipo I.
3. Malformación de Chiari tipo II.
4. Síndrome de Meckel-Grüber.
5. Síndrome de Pfeiffer.

Answer 52

MALFORMACIÓN DE ARNOLD CHIARI

• Tipo I
• Descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo del plano del foramen magnum, que se puede asociar a una siringomielia.
• Debut 2ª - 3ª décadas de la vida, con cefalea occipital que aumenta con maniobras de Valsalva.
• En casos evolucionados, puede haber sintomatología de pares bajos, del tronco del encéfalo o del cerebelo. DATO MUY CARACTERÍSTICO nistagmus vertical.
• El diagnóstico con resonancia magnética
• Tto de elección. Craniectomía suboccipital descompresiva.
• Tipo II
• Descenso de vermis, cuarto ventrículo, bulbo raquídeo y protuberancia, por debajo del plano del foramen magnum.
• Tipo III
• Descenso de todo el contenido de la fosa craneal posterior, produciéndose un encefalomeningcele cervical alto.
• **Tipo IV **
• Hipoplasia del cerebelo sin herniación

Question 53

Pregunta 85 - Neurología

El índice de Evans es una medida muy usada en neurología y neurocirugía y se calcula como:

1. El cociente entre la distancia mayor entre las astas frontales de los ventrículos laterales y el diámetro biparietal máximo.
2. El cociente entre la altura vertebral total y la parte acuñada de una fractura.
3. El número de palabras que es capaz de memorizar un paciente con Alzheimer por la noche, en relación con las que puede realizar por la mañana, sin medicación.
4. El número de pasos que precisa un paciente con sospecha de hidrocefalia normotensa para recorrer 100 metros, tras la realización de una punción lumbar evacuadora en relación con su situación basal.
5. El tiempo que precisa un paciente con sospecha de hidrocefalia normotensa para recorrer 100 metros, tras la realización de una punción lumbar evacuadora en relación con su situación basal.

Answer 53

ÍNDICE DE EVANS

• Uno de los criterios radiológicos para diagnóstico de hidrocefalia
• Se define como el cociente entre la distancia máxima entre las astas frontales del ventrículo lateral y el diámetro biparietal máximo.

Otros signos radiológicos útiles en el diagnóstico de hidrocefalia son:

• Balonización de las astas frontales (“en orejas de Mickey”)
• Hipodensidades periventriculares
• Astas temporales patentes
• Tercer ventrículo redondeado
• Aumento del ángulo del cuerpo calloso en cortes sagitales

Question 54

Pregunta 149 - Oftalmología

Señale cuál de los siguientes signos NO es característico de DMAE exudativa:

1. Hemorragia subretiniana.
2. Desprendimiento hemorrágico.
3. Membrana neovascular.
4. Exudados duros.
5. Escotoma central

Answer 54

DMAE EXUDATIVA

• Se caracteriza por aparición de membranas neovasculares que consisten en formaciones de neovasos procedentes de la coroides ⇒ Se ven como lesiones en la mácula con aspecto de mancha grisácea, hemorragia subretiniana que produce desprendimiento a nivel foveal, o desprendimiento seroso macular.
• El paciente refiere importante pérdida de visión central con o sin metamorfopsias.
• Los exudados duros son característicos de una forma seca ⇒ no estarían en la DMAE exudativa

Question 55

Pregunta 150 - Oftalmología

Paciente diabético, en tratamiento con glipicida desde hace 14 años. Hasta ahora, las revisiones oftalmológicas que se ha realizado periódicamente han sido normales. Sin embargo, en la última revisión presenta una pérdida importante de agudeza visual. La exploración del fondo de ojo pone de manifiesto que la catarata no ha progresado de forma significativa. En el fondo de ojo presenta varios puntitos rojos rodeados de manchas amarillas. Lo probable es que la pérdida de visión sea consecuencia de que ha sufrido:

1. Degeneración macular asociada a la edad; la pérdida visual no tiene nada que ver con su diabetes.
2. Edema macular diabético.
3. El desarrollo de una membrana epirretiniana.
4. Estos hallazgos no justifican la pérdida visual. Si ha perdido visión, es porque ha progresado la catarata.
5. Coroidopatía serosa central.

Answer 55

Pérdida progresiva de visión en un paciente diabético, en el que la exploración del segmento anterior pone de manifiesto que la catarata no ha progresado de forma significativa, debe hacernos sospechar que el paciente haya desarrollado edema macular.

El edema macular se confirma por los hallazgos en el fondo de ojo:

• Exudados duros (manchas amarillas)
• Microaneurismas (puntitos rojos)

Question 56

Pregunta 151 - Oftalmología

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta, acerca del desprendimiento de retina traccional?:

1. Aparece en fases tempranas de la retinopatía diabética.
2. La miopía patológica es un factor de riesgo.
3. Se produce por la tracción del vítreo sobre la retina periférica.
4. La panfotocoagulación está indicada.
5. El tratamiento es quirúrgico, con colocación de una banda de silicona.

Answer 56

Clínica del DR → miodesopsias y fotopsias, seguidas de visión de una cortina en una zona del campo visual. Tres tipos:

DR traccional ⇒ complicación de la retinopatía diabética proliferativa

• Aparece en fases avanzadas de la retinopatía
• Producida por la tracción de los neovasos que crecen hacia la cavidad vítrea traccionando la retina
• Tto. Qx intraocular con disección del tejido fibrovascular y panfotocoagulación retiniana.

DR regmatógeno ⇒

• Se produce por la tracción del vítreo sobre la retina periférica
• Es el más frecuente
• La miopía es factor de riesgo para los DR regmatogenos
• Tto. Colocación de una banda de silicona es útil al aliviar la tracción vítrea y aplicación de frío o láser con el objetivo de cerrar el desgarro.

DR exudativo ⇒

• El menos frecuente

Question 57

Pregunta 235 - Oftalmología

Paciente varón, de 22 años de edad, que acude a urgencias por dolor intenso en ambos ojos. Le explica que es soldador, y que ha estado soldando “un momento” sin las gafas de protección. Ante el dolor del paciente, instila usted anestésico tópico, y fluoresceína, que tiñe de forma difusa y superficial ambas córneas. Al acabar la exploración, el paciente ya no siente dolor y está encantado con su atención. ¿Qué deberá incluir el tratamiento de esta queratitis actínica, además de pomada antibiótica y oclusión?:

1. Nada más; con eso es suficiente. Un poco de dolor esta noche le recordará que debe usar las gafas en todo momento.
2. Colirio anestésico a demanda.
3. Colirio anestésico pautado.
4. Analgesia oral, según pauta.
5. Colirio ciclopléjico pautado.

Answer 57

Queratitis actínica

Tto. Pomada de antibiótico + oclusión + colirio ciclopléjico (midriático) para relajar espasmo de la musculatura intraocular y aliviar dolor.

* El colirio anestésico sólo se usa para la exploración pues su uso continuado es tóxico para la córnea

Question 58

Pregunta 29 - Otorrinolaringología

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Un varón de 80 años acude a su consulta para revisión. Usted le diagnosticó hace 10 días una otitis externa difusa y le pautó gotas tópicas de antibiótico y corticoides. Al realizarle la anamnesis, el paciente sigue refiriendo una intensa otalgia y otorrea del oído derecho que no han cedido, a pesar del tratamiento. En la exploración se objetiva otorrea en el conducto auditivo externo del oído derecho, asociada a erosión de la piel subyacente a dicha otorrea, que además presenta esfacelos y zonas de necrosis; la piel de la región preauricular está indemne. Usted decide realizar un estudio radiológico que se muestra en la imagen. Indique lo que considere verdadero:

1. Podemos considerar el TC como normal, ya que ambas mastoides están neumatizadas y con ausencia de ocupación.
2. La mastoides derecha se encuentra ocupada, pero al no haber erosión de las paredes óseas de la misma, no podemos afirmar que exista alguna complicación.
3. La presencia de ocupación de la mastoides derecha por una masa de partes blandas y la erosión, al menos parcial, de las celdillas mastoideas también derechas, obliga a descartar un proceso expansivo en dicha región.
4. Las complicaciones de las otitis externas difusas se localizan exclusivamente en el oído externo, por lo que el oído medio no tiene por qué estar afecto.
5. No está indicado en este caso solicitar una prueba de imagen, porque el curso que está teniendo la otitis externa de este paciente entra dentro de lo normal.

Answer 58

En la TC hay una alteración en las celdillas mastoideas derechas. Por otra parte, existe cierta erosión ósea (observa que no solamente se limita a las celdillas, sino que también afecta a hueso extracraneal), por lo que la sospecha debería ser una patología maligna (probablemente un carcinoma epidermoide) o algún tipo de otitis capaz de producir erosión ósea, como la otitis externa maligna, lo cual es compatible con la Rta 3.

Question 59

Pregunta 211 - Otorrinolaringología

Varón de 3 meses, sin antecedentes de interés en el embarazo y en el parto, que es traído a la consulta ORL por su madre por “un ruido llamativo y peculiar” que hace el niño cuando llora o se agita, pero que desaparece cuando está tranquilo, come o duerme. Por lo demás, el niño gana peso adecuadamente y no tiene otros problemas de salud. ¿Cuál sería la actitud más probable del especialista ORL?:

1. Observación por parte de los padres y controles periódicos en ORL con realización de fibroscopia naso-laríngea flexible.
2. Cirugía láser de la malformación laríngea.
3. Radioterapia.
4. Traqueotomía.
5. Estudio completo por unidad de neuropsiquiatría infantil por probable autismo

Answer 59

LARINGOMALACIA

• Es la malformación laríngea más frecuente (75%)
• Se debe a flacidez o hiperlaxitud del cartílago laríngeo por inmadurez.
• Clínica: Estridor inspiratorio agudo que aumenta con el llanto y en decúbito supino, que va disminuyendo progresivamente
• El 90% de los casos de laringomalacia curan espontáneamente con el crecimiento en unos años, por lo que no requieren ningún tratamiento.
• Dx. Por fibrobroncoscopia flexible

Question 60

Pregunta 213 - Otorrinolaringología

Varón de 15 años que refiere odinofagia de 3 días de evolución, con fiebre alta y mal estado general. Ayer comenzó tratamiento con amoxicilina, apareciendo un rash cutáneo. Sobre la patología que sospecha, indique lo correcto:

1. La analítica mostrará una leucocitosis con desviación izquierda.
2. Será necesario el cambio de antibiótico por claritromicina por la aparición del rash cutáneo, que indica alergia a la amoxicilina.
3. Habrá que vigilar las transaminasas en la analítica por una posible hepatoesplenomegalia.
4. Las adenopatías cervicales inflamatorias son excepcionales.
5. El patógeno causante más frecuente es el estreptococo beta hemolítico.

Answer 60

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

• DATO TÍPICO: Cuadro de rinofaringitis + beta-lactámicos luego de lo cual desarrolla rash cutáneo que desaparece con la retirada del medicamento.
• Clínica: Odinofagia + fiebre con afectación del estado general, adenopatías cervicales inflamatorias de gran tamaño.
• Analítica: Lindocitosis >10% de linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neutropenia ligera y trombocitopenia durante el 1er mes. Las pruebas hepáticas están alteradas en >90% de los casos
• En caso de afectación hepática habrá que prohibir el ejercicio físico por posible rotura de estos órganos.

Question 61

Pregunta 214 - Otorrinolaringología

El angiofibroma nasofaríngeo juvenil es el tumor benigno más frecuente del cavum. Señale la respuesta FALSA sobre él:

1. La epistaxis de repetición, la otitis media serosa y la insuficiencia respiratoria nasal pueden ser el síntoma de debut.
2. No se recomienda la toma de biopsia preoperatoria
3. La mayor irrigación tumoral proviene de la arteria carótida interna
4. No produce adenopatías cervicales.
5. El tratamiento es quirúrgico.

Answer 61

ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO

• No da adenopatías ni metástasis
• Tiene un comportamiento local agresivo, > cuanto más joven sea el paciente.
• Epistaxis de repetición en hombre joven
• Tto Qx
• La irrigación principal proviene de la arteria maxilar interna, que es rama terminal de la carótida externa.

Question 62

Pregunta 215 - Otorrinolaringología

Respecto al adenoma pleomorfo de las glándulas salivales, señale lo correcto:

1. Se denomina también tumor mixto benigno.
2. Es el segundo tumor más frecuente (40%).
3. Presenta mayor prevalencia en hombres (4:1).
4. La glándula más frecuentemente afectada es la submaxilar.
5. Tiene una alta tasa de malignización hacia adenocarcinoma (30-40%).

Answer 62

ADENOMA PLEOMORFO

• Ó tumor mixto benigno (80%)
• Tumor más frecuente de glándulas salivales, que afecta sobre todo a parótida (95%)
• Más habitual en mujeres
• Tumoración indolora, firme y de crecimiento lento en el lóbullo superficial de la parótida
• Recidiva con frecuencia tras la cirugía, si no se realiza parotidectomía superficial
• Tiene riesgo de malignización en un 5-10% de los casos

Question 63

Pregunta 7 - Pediatría

Pregunta vinculada a la imagen 4. Niña de 5 años, con febrícula y astenia desde hace 3 días, que es traída a urgencias por sus padres porque en las últimas horas han notado que rechaza la ingesta y refiere dolor en la boca. Refieren que le han descubierto unas llagas en la cavidad oral desde esa misma mañana, junto con unos granitos en la zona de los glúteos. En la exploración, la paciente se encuentra en buen estado general, está bien hidratada y perfundida, y presenta unas lesiones pápulo-vesiculosas en ambos glúteos y lesiones similares en manos, pies y alrededor de la cavidad bucal, además de lesiones aftosas en mucosa oral, dolorosas, junto con erosiones en labio inferior. Puede ver las lesiones cutáneas en la imagen adjunta. ¿Cuál cree que es el agente causante de este cuadro?:

1. Enterovirus
2. Herpesvirus
3. Coronavirus
4. Paramyxovirus
5. Parvovirus.

Answer 63

El cuadro clínico es característico de un síndrome mano-pie-boca:

• Lesiones pápulo- vesiculosas en palmas, plantas y boca, como su nombre indica.
• Muy característica la aparición de estas lesiones en la zona glútea y la presencia de aftas dolorosas en la mucosa oral.
• Agente etiológico ⇒ Coxackie A16, perteneciente a la familia de los enterovirus.

Question 64

Pregunta 8 - Pediatría

Pregunta vinculada a la imagen 4. Respecto a la enfermedad que padece esta paciente, señale la afirmación INCORRECTA:

1. Se trata de una infección bastante contagiosa cuya vía de transmisión es oral-oral y fecal-oral.
2. La duración del exantema es de 5 a 10 días.
3. El único tratamiento disponible es el tratamiento sintomático.
4. Suele afectar a niños menores de 10 años.
5. Los brotes suelen tener lugar durante el otoño y el invierno.

Answer 64

SÍNDROME DE MANO-PIE-BOCA

• Enfermedad exantemática típica de la edad pediátrica, aunque se puede observar en adolescentes y se han descrito casos en adultos.
• Vía de transmisión: oral-oral y fecal-oral y se considera bastante contagioso por lo que estos niños deben evitar estar en contacto con otros niños.
• Epidemiológicamente predomina en verano y primavera.
• Tto. Sintomático

Question 65

Pregunta 17 - Pediatría

Pregunta vinculada a la imagen 9. Acude un niño de 9 años con malestar general, fiebre de 39,5ºC de 24 horas de evolución y odinofagia marcada. En la exploración física detecta una adenopatía dolorosa en la región cervical, hipertrofia amigdalar III/IV con exudados blanquecinos, lengua como la que usted ve en la imagen y un exantema discreto a nivel de tronco, de tacto áspero. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Enfermedad de Kawasaki
2. Exantema súbito
3. Varicela
4. Escarlatina
5. Megaloeritema

Answer 65

ESCARLATINA

• Se origina por algunas cepas de S. pyogenes, productores de toxina eritrogénica.
• Afecta a escolares (5- 15 años), con un periodo de incubación aproximado de una semana
• Clínica: Fiebre alta, malestar, en estadios iniciales lengua en fresa blanca: lengua recubierta por una película blanquecina con papilas hipertrofiadas, que posteriormente descama y pasa a estar hiperémica: lengua en fresa roja o aframbuesada, amigdalitis exudativa y exantema micropapuloso rasposo “en carne de gallina”. Respeta el triángulo nasolabial (facies de Filatov) y que a nivel de los pliegues no blanquean a la presión (líneas de Pastia).
• El hallazgo de lengua aframbuesada no es específico de escarlatina, pues puede estar presente también en la E. Kawasaki

Question 66

Pregunta 18 - Pediatría

Pregunta vinculada a la imagen 9. En relación al paciente de la pregunta anterior, teniendo en cuenta la patología que sospechamos, señale la opción verdadera:

1. Lo más probable es que nos encontremos ante un síndrome mononucleósico causado por EBV, donde el paciente ha recibido tratamiento con amoxicilina.
2. Entre las complicaciones, se encuentran las crisis aplásicas.
3. El tratamiento de elección es el aciclovir.
4. Es prioritaria la realización de ecocardiografía para despistaje de aneurismas coronarios.
5. El tratamiento correcto ha disminuido la prevalencia de fiebre reumática.

Answer 66

ESCARLATINA

• Tto. de elección es la penicilina oral 10 días, siendo alternativas penicilina benzatina monodosis intramuscular en incumplidores, o macrólido en pacientes alérgicos a la misma.
• Ello ha disminuido la prevalencia de fiebre reumática
• Las crisis aplásicas son una complicación de la infección por parvovirus B19 en pacientes afectos por procesos hemolíticos crónicos.

Question 67

Pregunta 55 - Pediatría

Un niño de 6 años acude porque se ha despertado con intenso dolor testicular hace un par de horas. Refiere que el dolor ha empezado de repente. No refiere fiebre ni molestias miccionales en los días previos. En cuanto a la exploración:

1. No se observará inhibición del reflejo cremastérico
2. La realización de una eco-doppler orientaría el diagnóstico, pero su realización no debe retrasar el tratamiento.
3. Encontraremos un teste verticalizado con respecto al escroto.
4. La elevación del escroto hace que el dolor disminuya considerablemente.
5. Antes de la instauración de un tratamiento es necesaria la realización de una gammagrafía.

Answer 67

TORSIÓN TESTICULAR

• Causa de escroto agudo más frecuente en niños menores de 6 años.
• Clínica:
  
  • Dolor agudo e intenso de inicio brusco
  • Teste indurado, edematoso, con eritema escrotal y aumento de tamaño.
  • Al elevar el testículo con el dedo, hay aumento del dolor (signo de Prehn).
  • El reflejo cremastérico suele estar abolido y el teste puede encontrarse elevado o en situación transversa
• Si el cuadro clínico es muy sugestivo, es obligatoria la exploración quirúrgica urgente, pese a no tener confirmación con pruebas de imagen
• Si han pasado más de 6 horas desde la instauración el cuadro puede que el teste ya no sea viable.

Question 68

Pregunta 92 - Pediatría
Un recién nacido de 38 semanas de edad gestacional presenta parálisis del miembro superior derecho. El peso de recién nacido es de 4.050 gramos, el parto se produjo hace 8 horas por vía vaginal y no está reflejada ninguna incidencia, salvo febrícula mantenida de la madre. En la exploración física, usted observa que el brazo derecho del neonato se encuentra en rotación interna. Ipsilateralmente, el reflejo bicipital está abolido y el reflejo de prensión palmar, conservado. Ante su sospecha diagnóstica, señale la respuesta correcta:

1. Es muy típica su asociación a un síndrome de Horner
2. Se debe a una lesión en las raíces C7 y C8
3. Requiere reparación quirúrgica urgente
4. Es de muy mal pronóstico, por lo que el niño precisará miotomías correctoras durante su infancia
5. En caso de dificultad respiratoria, debemos descartar lesión del nervio frénico

Answer 68

PARÁLISIS BRAQUIAL SUPERIOR DE ERB-DUCHENE

• Se debe a una lesión de las raíces C5 y C6 por distocia de hombros.
• Se manifiesta como una parálisis del miembro superior en aducción y rotación interna, con reflejo de Moro y bicipital abolidos y reflejo de prensión palmar conservado. Puede asociarse a parálisis del hemidiafragma ipisilateral por lesión de C4 (Nervio frénico).
• Suelen ser de buen pronóstico y generalmente sólo precisan fisioterapia.

Question 69

Pregunta 93 - Pediatría

Neonato de 38 semanas de edad gestacional que en el paritorio presenta cianosis generalizada, tiraje intenso, aleteo nasal y rinorrea mucosa que se alivian parcialmente cuando el niño comienza a llorar. No se puede llevar a cabo la alimentación oral porque se vuelven a producir crisis de cianosis y dificultad respiratoria intensas. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha?:

1. Taquipnea transitoria del recién nacido
2. Atresia tráqueo-esofágica
3. Atresia de coanas
4. Sífilis congénita
5. Traumatismo nasal y hematoma del tabique tras el parto

Answer 69

Los recién nacidos, igual que los adultos, respiran por la nariz la mayor parte del tiempo. Sin embargo, en algunas ocasiones lo hacen por la boca, por ejemplo durante el llanto. Por ello, en la atresia de coanas, característicamente, mejoran durante el llanto, porque si respiran bucalmente el flujo aéreo no encuentra ningún obstáculo. Por el contrario, cuando se alimentan, al estar empleando la boca en la succión, se asfixian y tienen que parar para poder respirar. Por ello, se descartaría intentando pasar una sonda desde fosas nasales hasta faringe, lo que confirma o descarta la obstrucción de las coanas.

Question 70

Pregunta 94 - Pediatría

Recién nacido niña, de 3 días y medio de vida, presenta ictericia mucocutánea de pocas horas de evolución. Ha sido alimentada al pecho sin incidencias hasta el momento. La exploración física, aparte de la ictericia, es normal para su edad. Las heces y la orina son normales. Se extrae una analítica de sangre con hemograma y bioquímica. Se objetiva bilirrubina total 18,7 mg/dL. La hemoglobina, hematocrito y los reticulocitos son normales. El grupo sanguíneo materno es A- y el de la niña es O+. Antecedentes familiares: padre de 33 años sano, madre de 34 años (G-A-V 1-0-1) diagnosticada de enfermedad de Crohn desde los 14 años. El diagnóstico más probable y el tratamiento indicado en este caso serían:

1. Ictericia fisiológica. Alta a domicilio y observación por parte de los padres.
2. Ictericia fisiológica. Alta a domicilio y control de la ictericia por su pediatra de atención primaria de forma ambulatoria.
3. Ictericia por isoinmunización anti-D. Iniciar exanguinotransfusión de forma inmediata.
4. Ictericia fisiológica. Ingreso e iniciar fototerapia simple continua
5. Ictericia fisiológica probablemente agravada por lactancia materna. Iniciar fototerapia simple continua y retirar lactancia materna

Answer 70

ICTERICIA NEONATAL

• De las patológicas (sobretodo precoz) es muy frecuente las isoinmunizaciones por incompatibilidad de grupo sanguíneo madre-hijo. Identifica el grupo sanguíneo materno (ABO y Rh). Posible isoinmunización anti A/B si madre O y recién nacido A, B o AB.
• Fisiológica: Ictericia monosintomática, con predominio de bilirrubina indirecta, fugaz (aparición 2º y desaparición hacia el 7º día de vida y con bilirrubina por debajo de 12 mg/dl (14 mg/dL en el pre- término).
• Pautas de Tto. En el recién nacido a término considera indicada la fototerapia si bilirrubina total >12 (24h), 15 (48h), 17 (72h) y 19 (>4 días) y la exanguinotransfusión por encima de 17 (24h), 22 (48h) y 25 en adelante.
• La ictericia no contraindica la lactancia materna.

Question 71

Pregunta 95 - Pediatría

Niño de 12 años con una talla para la edad en el percentil 10 y cuya velocidad de crecimiento está por encima del percentil 25. Existen antecedentes de baja talla familiar en la rama materna y de pubertad retrasada en la paterna. La exploración física es normal, siendo su volumen testicular de 3 cc. Señale la respuesta correcta:

1. La opción terapéutica de elección es el empleo de hormona del crecimiento.
2. El indicador clínico que mejor refleja la normalidad del proceso es la velocidad de crecimiento.
3. La edad ósea probablemente estará adelantada con respecto a la cronológica.
4. Es aconsejable estudiar el eje de la hormona del crecimiento.
5. Se debe realizar control periódico de la talla cada 2 meses.

Answer 71

• El INDICADOR MÁS SENSIBLE para detectar PRECOZMENTE este tipo de alteraciones es la VELOCIDAD DE CRECIMIENTO.
  
  • Del 1-4 meses de vida es máxima, con un segundo incremento (aunque menor) durante la pubertad, siendo más precoz en niñas que en niños.
• Los datos que hay que tener en cuenta para evaluar una talla baja son:
  
  • La velocidad de crecimiento y la correlación con la talla de los padres.

En este caso clínico, se trata de un niño con una velocidad de crecimiento normal y por los datos que mencionan, acorde con la talla materna y de la familia paterna. Por consiguiente, no está indicado utilizar GH ni realizar estudios del eje hipotálamo-hipofisario.

Question 72

Pregunta 96 - Pediatría

Acude a urgencias un niño de 14 meses con un cuadro de irritabilidad paroxística, alternando episodios de letargia de 3 días de evolución. Ha presentado algún vómito y los padres nos cuentan deposiciones con restos de sangre. En la exploración, el niño presenta un regular estado general, estando muy decaído y tendiente al sueño. A pesar de estar tranquilo, el abdomen está difusamente dolorido y duro a la palpación. Respecto al cuadro que sospecha, ¿cuál es la afirmación INCORRECTA?:

1. En este paciente, la ecografía abdominal sería la prueba complementaria más útil.
2. Es la causa de obstrucción intestinal más frecuente en lactantes y preescolares.
3. En el paciente descrito, la primera opción terapéutica es la reducción retrógrada mediante un enema de suero y control ecográfico.
4. Si se practicara una radiografía de tórax y se observara neumoperitoneo, estaría indicada laparotomía urgente.
5. Sería probable hallar en este paciente leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda, aunque una analítica normal no descarta el diagnóstico de sospecha.

Answer 72

INVAGINACIÓN INTESTINAL

• Causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años de edad.
• Clínica: con crisis de llanto, vómitos, irritabilidad, retracción de las piernas sobre el pecho y deposiciones hemorrágicas ‘en jalea de grosella’
• La prueba complementaria de elección es la ecografía abdominal (‘imagen en diana ó en donnut’)
• Un signo radiológico de perforación intestinal, y por tanto de indicación de cirugía urgente es el neumoperitoneo.
• Los signos analíticos de inflamación son inconstantes.
• Tto ⇒ puede ser conservador (reducción de la invaginación con presión retrógrada) o quirúrgico. El conservador es la primera opción, aunque está contraindicado en casos evolucionados (>48 horas), signos de perforación o peritonitis, inestabilidad hemodinámica, invaginación ileo-ileal…

Question 73

Pregunta 97 - Pediatría

Un neonato de 20 días de vida presenta vómitos desde hace una semana, alguno de ellos en escopetazo. La exploración muestra una leve deshidratación. En la analítica de urgencias destaca una alcalosis metabólica. ¿Qué actitud adoptaría, en primer lugar, frente a este paciente?:

1. Indicar una ecografía abdominal
2. Tratamiento antiemético con cisapride
3. Indicar un estudio radiológico con papilla de bario
4. Fluidoterapia oral con solución hidratante baja en sodio
5. Observación hospitalaria

Answer 73

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

• Comienza entre las 3-6 semanas de vida. Momento más frecuente 20 días de vida.
• Vómitos PROYECTIVOS inmediatos TRAS LAS TOMAS, no biliosos, con hambre e irritabilidad continua tras el vómito.
• Deshidratación y alcalosis metabólica hipoclorémica secundaria (por pérdida de ácido clorhídrico)
• A la exploración → recordar el signo de la ‘oliva pilórica’
• Dx. La ecografía abdominal es la técnica de elección ⇒ Grosor del músculo pilórico superior a 3 mm y longitud global del canal pilórico superior a 15 mm. Si las medidas están en el límite⇒ repetir la ecografía en 24-48 horas
• Tto. Corrección de la deshidratación y de las alteraciones hidroelectrolíticas con fluidoterapia i.v. Qx. piloromiotomía de Ramsted abierta o por laparoscopia.

Question 74

Pregunta 98 - Pediatría

Un lactante de 6 meses que, estando previamente bien, comienza bruscamente con vómitos asociados a episodios de llanto intenso, palidez y heces en “jarabe de grosella”, presenta como diagnóstico más probable:

1. Gastroenteritis vírica.
2. Apendicitis aguda.
3. Cólicos del lactante.
4. Invaginación intestinal.
5. Diarrea secretora.

Answer 74

INVAGINACIÓN INTESTINAL

• Causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años de edad.
• Clínica: con crisis de llanto, vómitos, irritabilidad, retracción de las piernas sobre el pecho y deposiciones hemorrágicas ‘en jalea de grosella’
• La prueba complementaria de elección es la ecografía abdominal (‘imagen en diana ó en donnut’)
• Un signo radiológico de perforación intestinal, y por tanto de indicación de cirugía urgente es el neumoperitoneo.
• Los signos analíticos de inflamación son inconstantes.
• Tto ⇒ puede ser conservador (reducción de la invaginación con presión retrógrada) o quirúrgico. El conservador es la primera opción, aunque está contraindicado en casos evolucionados (>48 horas), signos de perforación o peritonitis, inestabilidad hemodinámica, invaginación ileo-ileal…

Question 75

Pregunta 152 - Pediatría

Niña de 3 años de edad que acude a su pediatra por estancamiento ponderal desde los 2 años y 3 meses de vida. Realiza 6-8 deposiciones al día, abundantes, pastosas y brillantes. Los padres refieren que es “mala comedora” y que siempre está enfadada y llorando por todo. En la exploración, llama la atención una importante distensión abdominal, así como un aspecto distrófico de las extremidades. En relación a la enfermedad que usted sospecha, señale la afirmación correcta:

1. El diagnóstico es de enfermedad celíaca, y no es necesaria la realización de más pruebas complementarias.
2. La actitud inicial más adecuada sería la determinación de los anticuerpos antitransglutaminasa.
3. La gravedad del cuadro clínico expuesto hace necesaria la realización de una biopsia intestinal urgente.
4. La biopsia intestinal se debe realizar a nivel del íleon.
5. La elevación de transaminasas descarta enfermedad celíaca

Answer 75

Caso típico de enfermedad celíaca. ⇒ Lo primero quese debe hacer es una prueba poco invasiva y muy específica, como los ANTICUERPOS ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR. En caso de demostrar su positividad ⇒ biopsia y posteriormente ⇒ dieta sin gluten, valorando la respuesta de los anticuerpos al tto.

Question 76

Pregunta 173 - Psiquiatría

Varón de 42 años en el que se ha evidenciado una búsqueda irracional de atención médica que le ha llevado a mentir, fabular historias, simular síntomas y manipular de cualquier forma posible los datos con tal de conseguir exploraciones médicas o evitar el alta. No existe conciencia de trastorno psíquico, a pesar de lo evidente que resulta la irracionalidad de su conducta, ni se evidencia que persiga obtener algún beneficio material. Corresponde a:

1. Simulación
2. Neurosis de renta
3. Trastorno facticio de repetición (síndrome de Münchausen
4. Síndrome de Ganser
5. Depresión enmascarada

Answer 76

TRASTORNOS FACTICIOS

• La producción de los síntomas es consciente
• La motivación es “psicológica”, basada en la necesidad de “ser un enfermo”
• Más frecuente en mujeres solteras jóvenes (<40 años) - con conflictos interpersonales, y en profesionales de la salud
• La forma más grave de trastorno facticio ⇒ Síndrome de Münchausen. Éste es más frecuente en varones, a veces con rasgos antisociales de personalidad. I
  
  • Inventan historias clínicas muy complejas, llegando a recibir tratamientos e incluso someterse a intervenciones quirúrgicas.
  • Px. malo por escasa conciencia que tienen de su trastorno. Eluden tto psiquiátrico.
  • Manejo médico para evitar iatrogenia

Question 77

Pregunta 174 - Psiquiatría

Un varón de 21 años es traído a Urgencias por la Policía Local tras protagonizar un episodio de agitación en un local comercial; se muestra excitado y verborreico, diciendo a gritos que es el nuevo “rey del Rap” y que tiene que viajar a Detroit para grabar con Eminem. La familia informa de que lleva una semana más nervioso y sin dormir más que 2-3 horas al día. Dicen que, hace un año, pasó por unos meses de intenso desánimo, coincidiendo con el asesinato de un amigo en una pelea entre bandas locales. No consultó con ningún especialista y regresó a su actividad normal sin recibir tratamiento alguno. ¿Qué podemos decir sobre el trastorno mental que probablemente sufre?:

1. Se trata de un trastorno bipolar II, dado que pasó por un episodio depresivo mayor el año pasado y ahora presenta un episodio hipomaníaco.
2. El consumo de drogas nunca va a provocar un cuadro semejante.
3. El antecedente de una “depresión reactiva” permite descartar el diagnóstico de enfermedad bipolar.
4. Si refiriera alucinaciones auditivas, nos inclinaríamos hacia el diagnóstico de esquizofrenia.
5. Sufre actualmente una manía psicótica, por lo que será necesario su ingreso involuntario.

Answer 77

EPISODIO MANIACO GRAVE

Descripción casi definitiva:

• Hiperactividad motora
• Verborrea
• Ideas delirantes de grandeza
• Disminución de las necesidades de sueño
• Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo (delirios, alucinaciones, a veces indistinguibles de las que podemos encontrar en la esquizofrenia, sin que cambie el diagnóstico)
• Además el episodio depresivo previo sugiere que se trate de un trastorno bipolar tipo I (la clásica “psicosis maníaco-depresiva”).
• Lo más habitual ante un episodio de estas características es el ingreso involuntario

Recordar que estos episodios maníacos pueden ser secundarios a numerosas enfermedades médicas, fármacos y tóxicos, sin bien en el caso de estos últimos la duración suele ser autolimitada al suspender la sustancia causal

Question 78

Pregunta 175 - Psiquiatría

Una mujer de 21 años le consulta porque tiene miedo de desarrollar esquizofrenia, dado que a su hermano de 18 años le acaban de diagnosticar esa enfermedad, tras un ingreso por un episodio psicótico. No hay otros miembros de su familia afectados por la enfermedad ni conoce otros antecedentes psiquiátricos en su familia. ¿Qué información podríamos dar?:

1. La hermana no tiene un especial riesgo de desarrollar la enfermedad.
2. El riesgo de esquizofrenia en la hermana es del 50%.
3. Su riesgo de tener esquizofrenia es 10 veces mayor que el de la población general.
4. La posibilidad de esquizofrenia, en su caso, se multiplica por 30.
5. Es casi seguro que a medio o largo plazo desarrollará la enfermedad.

Answer 78

ESQUIZOFRENIA - EPIDEMIOLOGÍA

• Principal factor de riesgo para sufrir esquizofrenia es de origen genético/familiar
• La heredabilidad de la enfermedad supera un 80%, pero es una herencia compleja, poligénica:
  
  • Por ejemplo, la concordancia entre gemelos monocigóticos es sólo del 50%, a pesar de compartir todo el genoma y un mismo ambiente intrauterino. Los gemelos dicigóticos ven reducirse su riesgo a menos de un 20%, siendo algo mayor si son de un mismo sexo que si son de diferente sexo.
• El hermano de un paciente con esquizofrenia tiene 10 veces más riesgo que la población general (1%)
• Un sujeto cuyos dos padres sufren la enfermedad tiene 30 veces más riesgo que otro cuyos padres estén ambos libres de la misma.

Question 79

Pregunta 176 - Psiquiatría

Una de las siguientes afirmaciones sobre la epidemiología de la esquizofrenia es FALSA:

1. En mujeres, tiende a debutar más tardíamente.
2. La prevalencia-vida es cercana al 1%.
3. Un 5% de los pacientes fallecerá por suicidio.
4. La recuperación completa se produce en más del 70% de los casos
5. El pronóstico social es mejor en los países en vías de desarrollo

Answer 79

ESQUIZOFRENIA

• Afecta a una de cada 100 personas en algún momento de sus vidas.
• Tiene un curso crónico en dos de cada tres casos
• Menos de un 30% de los pacientes experimentarán una recuperación completa
• Px. multifactorial:
  
  • Influencia del sexo del paciente (aparece más tarde en las mujeres lo que se asocia con una mejor evolución)
• La mortalidad duplica la tasa esperable, en parte por suicidio (cercano al 5%) y en parte por aumento de las enfermedades médicas (vasculares sobre todo).

Question 80

Pregunta 177 - Psiquiatría

Un varón de 18 años de edad se encuentra en Urgencias por un episodio psicótico agudo y, ante el desarrollo de agitación, se decide ponerle haloperidol 5 mg intramuscular. Al cabo de un par de horas, comienza a nota tensión muscular en el cuello, viéndose forzado a girar la cabeza hacia un lado; además nota problemas de articulación del habla, pues siente la lengua “gorda”, como “de trapo”. ¿Qué tratamiento elegiría para corregir estos síntomas?:

1. Loracepam.
2. Propranolol.
3. Biperideno.
4. Tetrabenacina.
5. Toxina botulínica.

Answer 80

EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES DE LOS ANTIPSICOTICOS

El Haloperidol ha provocado una distonía aguda, en la forma de tortícolis y distonía lingual.

• Esta complicación es especialmente frecuente en jóvenes, sobre todo si reciben antipsicóticos “incisivos” (potentes) a dosis altas.
• Tto. BIPERIDENO

El LORAZEPAM ó el PROPANOLOL estarían indicados en el caso de la ACATISIA ó la INQUIETUD inducida por antipsicóticos.

Question 81

Pregunta 178 - Psiquatría

Don Rafael es un varón de 65 años de edad que, hace tres años, se jubiló tras toda una vida trabajando como contable en una entidad financiera; progresivamente, ha ido mostrándose apático y desinteresado hacia su entorno, descuidando su aspecto físico y protagonizando algunos incidentes extraños; por ejemplo, ha sido descubierto en varias ocasiones robando chucherías o pasteles, o comiéndolos directamente del mostrador; no parece preocupado por esto, y de hecho, no refiere queja ninguna; su lenguaje es escaso y su respuesta emocional escasa. Tiene leves fallos de memoria reciente, pero su funcionamiento en otras áreas es normal, y en las pruebas complementarias no se encuentra causa aparente para su problema. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes sobre su problema es INCORRECTA?:

1. En algunos pacientes se encuentran inclusiones citoplasmáticas redondas, intensamente argirófilas, en neuronas corticales e hipocampales.
2. Las técnicas de neuroimagen estructural pueden evidenciar atrofia frontal y temporal
3. Es frecuente que se encuentren reflejos primitivos en la exploración neurológica
4. Las alucinaciones visuales complejas son típicas de estos pacientes
5. No es raro que estos pacientes sean calificados inicialmente como depresivos.

Answer 81

DEMENCIAS Pick vs Lewy

Demencia de Pick

• Cambio progresivo de personalidad: apatía, abulia
• Alteraciones del lenguaje expresivo
• NO agnosia, NO apraxia, NO amnesia
• Reflejos de liberación frontal
• Una vez descartadas otras causas de afectación de los lóbulos frontales (neurosífilis, encefalitis herpética, ictus, tumores, depresión, etc.) ese debe pensar en las demencias frontotemporales (DFT).
• Las pruebas de neuroimagen (TAC, RM, SPECT) mostrarán alteraciones en las regiones anteriores del cerebro, con preservación de las posteriores.

Demencia de Lewy - ‘LeVí‘

• 3ª causa de demencia tras EA y vascular
• Alteraciones del sueño REM - ‘Da patadas en la noche’
• Alteraciones Visuales
• Parkinsonismo que, aunque frecuentemente tiene un predominio de la clínica rigidoacinética, con escaso temblor y mala respuesta a la L-DOPA, puede ser indiferenciable del de la Enfermedad de Parkinson

Question 82

Pregunta 179 - Psiquiatría

El cuadro psíquico producido más habitualmente por las enfermedades metabólicas, tóxicas o infecciosas es:

1. La demencia.
2. El estado confusional agudo.
3. El trastorno esquizofreniforme.
4. La reacción paranoide aguda.
5. El estado de ansiedad.

Answer 82

Una enfermedad orgánica (sea tóxica, infecciosa, metabólica, etc) produce con mayor frecuencia el síndrome confusional agudo.

Question 83

Pregunta 180 - Psiquiatría

En la prevención de recaídas de pacientes con dependencia de los opioides, la naltrexona ha demostrado especial eficacia en uno de los siguientes casos:

1. Pacientes con patología médica asociada.
2. Pacientes con patología psiquiátrica grave asociada.
3. Pacientes con múltiples recaídas.
4. Pacientes que trabajan en el medio sanitario
5. Pacientes que también abusan de la cocaína.

Answer 83

• El tratamiento farmacológico para reducir la posibilidad de recaída en el consumo de opiáceos se centra fundamentalmente en el uso de metadona, como opioide de sustitución; se ha convertido en uno de los ttos más empleados.
• Otra opción es el uso de antagonistas opioides como la naltrexona, que bloquean los efectos de un posible consumo, reduciendo el refuerzo positivo que éste produce. El paciente que va a tomar naltrexona debe estar desintoxicado del opioide dado que si no induciría un síndrome de abstinencia; además debe comprometerse a no intentar el forzar el bloqueo (competitivo) que ejerce la naltrexona consumiendo cantidades altas por el riesgo de intoxicación.
• Los profesionales que trabajan en Sanidad y sufre de dependencia de opioides tienen un riesgo alto de consumir de forma puntual dado que su acceso a opioides es más fácil, por lo que la naltrexona puede estar especialmente indicada en su caso.
• En pacientes con dependencia de opioides y cocaína se ha usado buprenorfina como alternativa a la metadona.

Question 84

Pregunta 181 - Psiquiatría

¿Cuál de los siguientes rasgos es MENOS frecuente en la bulimia nerviosa que en la anorexia nerviosa?:

1. Conducta antisocial.
2. Depresión.
3. Alcoholismo.
4. Introversión y responsabilidad.
5. Cleptomanía.

Answer 84

BULIMIA NERVIOSA

• Descontrol e impulsividad
• Pérdida del control de impulsos
• ATRACONES
• Esta pérdida de control e impulsividad es el núcleo de:
  
  • Drogadicción
  • Alcoholismo
  • Muchos casos de robos y suicidios…

ANOREXIA NERVIOSA

• Gran preocupación por la imagen y miedo a ganar peso…
• ESTRICTO AUTOCONTROL
• La introversión y responsabilidad, por lo tanto, serían propias de la anorexia nerviosa

Question 85

Pregunta 232 - Psiquiatría

De los siguientes fármacos antidepresivos, señale cuál tiene un mecanismo de acción dual sobre la serotonina y la noradrenalina:

1. Citalopram.
2. Reboxetina.
3. Tranilcipromina
4. Nefazodona.
5. Venlafaxina.

Answer 85

Mecanismo de acción dual sobre la serotonina y la noradrenalina:

Venlafaxina & Duloxetina

Question 86

Pregunta 38 - Reumatología

La amiloidosis tipo AL o primaria puede manifestarse como un síndrome nefrótico con proteinuria selectiva masiva. Esta forma de amiloidosis aparece típicamente como complicación de una de las siguientes enfermedades:

1. Linfoma no Hodgkin de fenotipo T indiferenciado.
2. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
3. Mieloma múltiple
4. Artritis reumatoide
5. Artropatía psoriásica.

Answer 86

AMILIOIDOSIS

• La forma de amiloidosis primaria o tipo AL aparece típicamente asociada a discrasias de células plasmáticas, como el mieloma múltiple.
• Amiloidosis priMaria
  
  • Mieloma (causa)
  • Mucocutánea (Macroglosia, ojos de Mapache),
  • Miocardiopatía restrictiva (primera causa de muerte)
  • Melfalán (tratamiento)

‘El amiloide AL se asocia a M ieloma y a la forma PRI maria (el AL M a es lo PRI mero)’

• La forma que aparece como complicación de enfermedades inflamatorias crónicas como lo AR o Artropatía psoriásica es la forma secundaria o AA.

Question 87

Pregunta 39 - Reumatología

¿Cuál de las siguientes formas de la artritis crónica juvenil se asocia más frecuentemente con iritis aguda de repetición?:

1. Forma sistémica.
2. Oligoarticular y ANA positivo.
3. Oligoarticular y HLA B27 positivo.
4. Poliarticular FR positivo.
5. Poliarticular FR negativo.

Answer 87

UVEITIS ANTERIOR ⇔ ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL (es una asociación clásica)

• Es más frecuente en la forma oligoarticular tardía (oligoarticular, ANA+) HLA B27 positiva.

Question 88

Pregunta 40 - Reumatología

Mujer de 50 años, con antecedentes de hepatitis crónica C, que presenta cuadro de astenia, anorexia, poliartralgias, púrpura palpable, Raynaud, acrocianosis y neuropatía periférica. En la analítica se observa VSG elevada, creatinina 2,5 mg/dl, factor reumatoide positivo y disminución de las fracciones C3 y C4 del complemento. Los ANA y ANCA son negativos. Usted sospecha que la paciente presenta:

1. Panarteritis nodosa clásica
2. Policondritis recidivante.
3. Granulomatosis de Wegener
4. Angeítis granulomatosa alérgica
5. Crioglobulinemia mixta esencial.

Answer 88

Vasculitis sistémica + Hepatitis crónica C + afectación de SNP + Vasculitis = Crioglobulinemia mixta esencial

Sospechar Crioglobulinemia Mixta Esencial en:

• Mujeres con antecedente de infección por el VHC

+ Clínica neurológica (neuropatía periférica, mononeuritis múltiple)

+ manifestaciones cutáneas (Raynaud, púrpura palpable) y reumatológicas

• Analítica:

Las crioglobulinas (IgM) activan el C’⇒ C3 y C4 disminuidos en sangre periférica.

FR característicamente positivo.

Question 89

Pregunta 41 - Reumatología

Varón de 45 años, con antecedente de hiperuricemia, ingresado en el hospital hace 12 horas por hemorragia digestiva alta. Presenta de forma brusca inflamación de la rodilla derecha con febrícula, siendo evidente en la exploración la presencia de derrame articular. ¿Qué actitud le parece la más correcta?:

1. Realizar artrocentesis para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento con AINE por vía oral.
2. Administrar colchicina por vía oral.
3. Utilizar AINE por vía intramuscular.
4. Combinación de AINE intramusculares y colchicina vía oral.
5. Confirmación de gota por artrocentesis y administración de esteroides intrarticulares.

Answer 89

• SIEMPRE - Ante una artritis aguda ⇒ filiar su origen ⇒ Artrocentesis diagnóstica
• El paciente de la pregunta presenta hemorragia digestiva alta por lo cual no se debe administrar AINES, por lo cual se descarta las opciones de la 1-4 y para tto de ataque de gota serían los esteroides intraarticulares.

Question 90

Pregunta 42 - Reumatología

¿Cuál de las siguientes NO es un hallazgo radiológico típico de la artrosis?:

1. Esclerosis subcondral.
2. Geodas.
3. Osteofitos.
4. Pinzamiento articular.
5. Líneas de Looser-Milkman.

Answer 90

Los hallazgos radiológicos de la artrrosis son:

1. Esclerosis subcondral
2. Osteofitos
3. Pinzamiento articular
4. Geodas

Las líneas de Looser- Milkman son típicas de osteomalacia (pseudofracturas) por su aspecto radiológico que puede confundir con líneas de fractura. Típicas localozaciones son diáfisis de metatarsianos y peroné, en caderas y pelvis, y en escápula.

Question 91

Pregunta 44 - Reumatología

Varón de 74 años es remitido para valorar el desarrollo brusco de poliartritis en manos, muñecas y hombros. Presenta limitación marcada de la movilidad en hombros y muñecas, hasta el punto de impedirle levantar los brazos por encima de los hombros. Refiere historia de dolor severo en ambas manos que le despierta del sueño, así como disminución de la sensibilidad (“como si llevara guantes”) que atribuye a alteración de la circulación, pues dice que “mejora al sacudir las manos”. La exploración de la sensibilidad epicrítica fue normal. No tiene atrofia visible en la eminencia tenar (bilateral). El cuadro clínico descrito se corresponde con una entidad que frecuentemente complica la evolución de pacientes con artritis reumatoide. Señálela:

1. Mononeuritis múltiple secundaria a vasculitis
2. Radiculopatía cervical C6.
3. Neuropatía secundaria a compresión del plexo braquial
4. Síndrome del túnel carpiano
5. Síndrome del nervio interóseo posterior.

Answer 91

• La mononeuritis múltiple de la vasculitis reumatoide y el síndrome del túnel del carpo, se relacionan con AR.
• El paciente no muestra datos sugestivos de vasculitis reumatoide, como serían los nódulos reumatoides, la presencia de úlceras cutáneas o púrpura palpable.
• Sin embargo, el dolor y las parestesias bilaterales de predominio nocturno que mejoran con el movimiento de las manos sugieren un síndrome del túnel del carpo.

Question 92

Pregunta 45 - Reumatología

Las espondiloartropatías seronegativas son un grupo de enfermedades que comparten características clínicas, biológicas y analíticas peculiares, que las diferencian de otras patologías reumatológicas como la artritis reumatoide. Entre las siguientes, hay una característica que NO es típica de las espondiloartropatías, y sí lo es de la artritis reumatoide. Señálela:

1. La manifestación ocular más frecuente es la escleritis nodular.
2. Factor reumatoide negativo.
3. Positividad para el antígeno HLA B27.
4. Afectación frecuente del esqueleto axial y articulaciones de miembros inferiores.
5. Oligoartritis asimétrica y talalgia.

Answer 92

AR

• La escleritis es una complicación oftalmológica típica
• La afectación es típicamente poliarticular simétrica; sobre todo de miembros superiores (especialmente manos)

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

• Las uveítis anteriores agudas son típicas, sobre todo de aquellas HLA B27+.
• FR es negativo en todas, excepto en la artropatía psoriásica poliarticular simétrica, en la que puede ser positivo
• La afectación es extraaxial, mono u oligoarticular, asimétrica, sobre todo de miembros inferiores.

Question 93

Pregunta 46 - Reumatología

NO es un criterio diagnóstico de síndrome de Sjögren primario:

1. Test de Schirmer + (<5mm) o tinción positiva para Rosa de Bengala (queratoconjuntivitis sicca).
2. Presencia de anticuerpos anti-Ro/anti-La.
3. Xerostomía de más de 3 meses de duración y/o inflamación glandular periódica o recidivante
4. Infiltrados de linfocitos CD4 en biopsia de glándula salivar menor.
5. Coexistencia de artritis reumatoide o LES en el paciente afecto

Answer 93

SD. DE SJOGREN PRIMARIO

Son criterios:

• Síntomas & signos oculares/orales prolongados en el tiempo
• Necesidad de tratamiento sustitutivo para lágrimas y saliva
• Hallazgos histológicos y autoinmunes característicos
• FeRnando X LA ROSSANA
  ‘Factor Reumatoide Xerostomía y Xeroftalmia Anti-LA Anti-RO/SSA ANA’

* La presencia de otra enfermedad reumatológica concomitante ⇒ Síndrome de Sjögren secundario

Question 94

Pregunta 47 - Reumatología

La positividad de los anticuerpos anti SSA/Ro se ha asociado a todas las circunstancias siguientes, EXCEPTO:

1. Lupus eritematoso sistémico (LES)
2. Lupus cutáneo subagudo (LCSA)
3. Lupus neonatal
4. Lupus inducido por fármacos
5. Lupus asociado a deficiencia del complemento

Answer 94

ASOCIACIÓN DE LOS ACS. ANTI-RO

• Mayor frecuencia de daño renal, cuando aparecen en pacientes con LES
• Lupus neonatal
• Lupus del anciano
• Lupus cutáneo subagudo

Otras asociaciones:

1. Acs. anti-Sm→ Los más específicos de LES
2. Acs. anticentrómero → Típicos de la forma circunscrita de la esclerodermia
3. Acs. Anti-Jo1 → Polimiositis-dermatomiositis, asociando mayor frecuencia de afectación pulmonar.
4. Acs. Anti-histona→ Son típicos del lupus inducido por fármacos.

Question 95

Pregunta 227 - Reumatología

Un paciente es diagnosticado de artritis reactiva a las 2 semanas de presentar una infección entérica. Presenta afectación de las articulaciones de ambos pies y derrame sinovial en rodilla derecha. De los siguientes microorganismos involucrados habitualmente en la etiopatogenia del proceso, señale, por favor, el más frecuente:

1. Shigella flexneri
2. Yersinia enterocolitica
3. Yersinia pseudotuberculosis
4. Campylobacter yejuni
5. Chlamydia trachomatis

Answer 95

ARTRITIS REACTIVA

Antecedente de infecciones gastrointestinales o genitourinarias:

• En los casos genitourinarios, el patógeno desencadenante más frecuente suele ser Chlamydia trachomatis
• En los casos de origen gastrointestinal, el germen más frecuentemente implicado es S. flexneri.

Question 96

Pregunta 23 - Traumatología

Pregunta vinculada a la imagen 12. Mujer de 33 años que sufre torsión accidental del tobillo izquierdo jugando al pádel. En el momento inicial es diagnosticada de esguince de tobillo pero, ante el dolor en el margen lateral del pie, se solicita una radiografía del pie, encontrándose una:

1. Fractura de cuboides.
2. Fractura de calcáneo.
3. Fractura del 5º metatarsiano
4. Fractura de estrés del 2º metatarsiano
5. Fractura de falange proximal del 5º metatarsiano

Answer 96

• En la radiografía se observa una fractura de la base del 5ª metatarsiano.
• Mecanismo de producción es similar al del esguince del tobillo ⇒ siempre que un paciente nos comente que se ha torcido el tobillo es necesario explorar y palpar el borde externo del pie para evaluar dolor en la base del 5º metatarsiano.

Question 97

Pregunta 24 - Traumatología

Pregunta vinculada a la imagen 12. Señale cuál sería el tratamiento más adecuado y completo a instaurar en esta paciente:

1. Osteosíntesis con enclavado intramedular corto
2. Osteosíntesis con placa y tornillos
3. Osteosíntesis con agujas de Kirschner
4. Ortopédico mediante inmovilización inicial y descarga, con rehabilitación posterior
5. Elevación del pie durante 3 semanas, seguida de calzado especial y plantillas.

Answer 97

• En la fractura de la base del quinto metatarsiano que afecta a la parte más proximal (estioides del 5º metatarsiano), el tratamiento es ortopédico.
• Se inmoviliza durante 1- 2 semanas para reducir el dolor y la inflamación, se autoriza la carga progresiva después, y se complementan los cuidados con rehabilitación.
• La cirugía se reserva para un tipo de fractura de la base del 5º metatarsiano conocida como fractura de Jones → Metafisaria proximal ⇒ región del hueso relativamente poco vascularizada, por lo que la posibilidad de desarrollar una ausencia de consolidación es alta. La osteosíntesis a compresión con un tornillo suele proporcionar un buen resultado en esta fractura.

Question 98

Pregunta 30 - Traumatología

Pregunta vinculada a la imagen 16. Se presenta radiografía con una imagen de control postoperatorio a los 7 días de una fractura diafisaria de tibia y peroné. De los siguientes comentarios, señale cuál es INCORRECTO:

1. Debería haberse intervenido también el peroné por la fractura que presenta
2. El enclavado intramedular es el tratamiento correcto para esta fractura
3. La alineación de la fractura y la aposición de los extremos óseos conseguidos con el clavo son adecuadas
4. Es normal no observar todavía la formación de un callo óseo
5. Es posible implantar un clavo de tibia en una fractura abierta grado I.

Answer 98

• Indicación de tratamiento en las fracturas cerradas desplazadas de tibia y peroné es el clavo intramedular. Las fracturas abiertas grado I también son subsidiarias de enclavado intramedular.
• El callo óseo se observa a partir de la 4 semana
• En fracturas diafisarias de tibia y peroné el enclavado intramedular de tibia es suficiente para guiar la consolidación de ambos huesos.

Question 99

Pregunta 31 - Traumatología

Pregunta vinculada a la imagen 16. Es improbable que se produzca una necrosis ósea como complicación en esta fractura. Entre las siguientes localizaciones, señale cuál es también muy infrecuente como localización de necrosis ósea post-fractura:

1. Ástrágalo
2. Cabeza femoral
3. Calcáneo
4. Cabeza humeral
5. Escafoides carpiano.

Answer 99

Localizaciones óseas con mayor riesgo de necrosis después de una fractura:

1. Húmero proximal
2. Escafoides carpiano
3. Cabeza femoral
4. Astrágalo.

Los huesos muy vascularizados como la TIBIA y el CALCÁNEO no presentan riesgo de necrosis pero SÍ de desarrollo de SÍNDROME COMPARTIMENTAL.

Question 100

Pregunta 52 - Urología

En relación a la tuberculosis genitourinaria, una de las siguientes afirmaciones es FALSA:

1. La biopsia vesical es de primera elección en el diagnóstico de la cistitis tuberculosa.
2. La afectación renal es hematógena.
3. La afectación vesical es secundaria a la renal.
4. La evidencia urográfica de un cáliz excluido es sugestiva de tuberculosis renal
5. La asociación en el curso de una urografía de calcificaciones intrarrenales y cálices distorsionados sugiere el diagnóstico de tuberculosis renal.

Answer 100

TB GENITOURINARIA

• Clínica: Dolor intermitente en la zona lumbar, cólico renal, hematuria o dolor vago en el flanco. La afectación vesical produce un síndrome cistítico rebelde donde la polaquiuria (secundaria a la disminución de la capacidad vesical) es lo más llamativo.
• Piuria ácida con urocultivo negativo
• Dx. de ITU - clínica + cultivo (en medio de Lowenstein→ es la prueba más importante)
• El cultivo es positivo en el 90% de los pacientes con enfermedad activa, debe tomarse muestras seriadas pues el paso de bacilos a la orina no es constante.
• Los medios de tinción rápida (Ziehl, auramina) son válidos, pero pueden dar falsos positivos por contaminación con M.smegmatis.
• El aparato genitourinario es el sitio más frecuente de afectación tuberculosa extrapulmonar (si excluimos los ganglios).
• La siembra de los dos riñones se produce durante la diseminación hematógena en la primoinfección.
• En el 90% de los casos la clínica es unilateral.
• El periodo de latencia entre la siembra y la enfermedad entre 10 y 40 años
• Afecta principalmente a pacientes < 50 años.
• Primero se afectan los glomérulos, más tarde las papilas (papilitis necrotizante), y a partir de este momento puede existir paso de bacilos a la vía excretora, donde ocasionará estenosis a nivel de los infundíbulos caliciales, pelvis y uréter, con hidronefrosis secundaria. La unión uretero-vesical es la más frecuentemente afectada. Las lesiones renales pueden cavitarse y calcificarse y llegar a producir una destrucción total del paréquima (riñón mastic).

Question 101

Pregunta 54 - Urología

Respecto al papel de los marcadores tumorales en el cáncer prostático, es cierto que:

1. La fosfatasa ácida es muy sensible.
2. El PSA se ha convertido en el único criterio para la indicación de biopsia prostática.
3. Las distintas modificaciones del PSA (velocidad, densidad, PSA libre) han eliminado los problemas de diagnóstico diferencial que existen con el PSA aislado.
4. La fosfatasa alcalina es muy específica de extensión ganglionar.
5. Las cifras de PSA guardan cierta relación con el estadio tumoral.

Answer 101

Por encima de ciertos niveles del valor de PSA ⇒ aumenta la probabilidad de que se trate de un cáncer y disminuye la de hiperplasia benigna.

• > 10 ng/dL es mucho más probable el cáncer
• > 15ng/dL aumenta mucho la probabilidad de diseminación extraprostática

Question 102

Pregunta 56 - Urología

El síntoma que con mayor frecuencia provoca la necesidad de asistencia médica en los casos de obstrucción de las vías urinarias es:

1. Oligoanuria
2. Malestar general
3. Dolor
4. Náuseas y vómitos.
5. Hinchazón abdominal.

Answer 102

LITIASIS URETERAL

• Síntoma cardinal - cólico nefrítico
• Desde la fosa renal, se irradia hacia genitales (siguiendo la trayectoria del uréter). Debido a la hiperpresión en la vía urinaria, proximalmente a la obstrucción. Puede acompañarse de otros síntomas, como hematuria o cortejo vegetativo (palidez, sudoración, sensación nauseosa), pero no suelen ser la razón por la que el paciente consulta.

Question 103

Pregunta 57 - Urología

Señale la FALSA:

1. Los tumores de urotelio superior (TUS) son muy poco frecuentes (menos del 5%) entre todos los tumores uroteliales.
2. Se pueden presentar de forma aislada, o bien relacionados con un tumor vesical, siendo su diagnóstico previo, simultáneo o posterior a dicho tumor vesical.
3. El tratamiento clásico ha sido la nefroureterectomía total con extirpación del collarete vesical perimeático.
4. A los TUS, los debemos considerar como tumores posiblemente multifocales y, por tanto, vigilar todo el epitelio transicional para descartar otras localizaciones tumorales.
5. Es muy raro que su forma de presentación sea hematuria.

Answer 103

La FORMA DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE ES LA HEMATURIA, aunque debido a su localización también puede causar cólico renal, dolor sordo lumbar e incluso fiebre asociada a infección urinaria.

Question 104

Pregunta 234 - Urología

En cuanto a la HBP, señale la FALSA:

1. Cuando existe un lóbulo medio, puede provocar sintomatología muy obstructiva teniendo un tamaño muy pequeño.
2. Los pacientes con HBP tienen 2,5 más posibilidades de tener cáncer de próstata.
3. En la HBP, pueden predominar los síntomas obstructivos sobre los irritativos.
4. En la HBP, pueden predominar los síntomas irritativos sobre los obstructivos.
5. A los 60 años, el 50% de los varones tiene cambios histológicos de HBP

Answer 104

El CÁNCER DE PRÓSTATA y la HBP son 2 entidades diferentes e INDEPENDIENTES entre sí. (Rta. 2) El resto de opciones son verdaderas.