Sepse e choque séptico Flashcards
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Definição ANTIGA de sepse e de sepse grave
SEPSE: É a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) associada à infecção (confirmada ou provável).
SEPSE GRAVE: Sepse associada a pelo menos um sinal de hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Critérios para a Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
Achado de dois ou mais dos seguintes:
■ Temperatura > 38°C ou < 36°C;
■ Frequência cardíaca > 90 bpm;
■ Frequência respiratória > 20 irpm ou pCO2 < 32 mmHg;
■ Leucograma > 12.000 cel/ml, < 4.000 cel/ml ou > 10% de células imaturas (bastões).
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Como se dá a definição atual de sepse pelo SEPSIS-3 (2016)?
✔️ Lembre-se: não existe mais sepse grave. Hoje, toda sepse é grave.
É uma disfunção orgânica¹ potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
¹ disfunção orgânica passou a ser representada por** pontuação ≥ 2 no escore SOFA**.
✔️Sepse NÃO é uma infecção generalizada. É uma resposta do hospedeiro pró-inflamatória “descontrolada” frente à uma infecção.
✔️ Sepse é ≠ de choque séptico.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Quais os agentes causadores de sepse?
Qual a bactéria mais comum?
Bactérias; Fungos; Vírus (…)
* As bactérias gram (+) são as mais comuns na sepse.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Quais são as principais citocinas pró-inflamatórias envolvidas/mediadoras na sepse?
TNF-alfa (fator de necrose tumoral alfa) e IL-1.
✔️Apresentam-se com níveis séricos elevados nestes pacientes.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Como se encontra o óxido nítrico (NO) na fisiopatologia da sepse?
Aumentado.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Clinicamente, identificamos duas fases no desenvolvimento da sepse.
Com relação à evolução do quadro séptico, podemos distinguir duas etapas:
1. Fase quente: DC normal ou aumentado; RVP diminuida.
2. Fase fria: DC não consegue mais se elevar; RVP aumentada.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Sepse ≠ Choque séptico. Como diferenciar?!
SEPSE: Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
CHOQUE SÉPTICO: Necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dl) após reanimação volêmica adequada.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Quais os escores utilizados para rastreamento de sepse em pacientes críticos e de alto risco?
- qSOFA
- SOFA: Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score
- NEWS: National Early Warning Score – escala de alerta precoce
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Quais os 03 critérios do qSOFA (quickSOFA)
02 de 03 critérios:
* PA sistólica < 100 mmHg
* Frequência respiratória > 22 irpm/min
* Alteração do estado mental (escala de coma de glasgow < 15);
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Quais os 06 critérios usados no SOFA (Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score)
Uma pontuação ≥ 2 indica maior risco de
mortalidade ou permanência prolongada na UTI
- Relação PaO2/FiO2;
- Contagem de plaquetas;
- Bilirrubina;
- PAM/uso de drogas vasoativas;
- Escala de Glasgow;
- Creatinina/débito urinário.
✔️Desvantagem: NÃO inclui critérios importantes como o lactato
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Quais os 06 critérios baseados em parâmetros fisiológicos usados no NEWS
Dá-se uma pontuação que varia de 0 a 3 para cada item.
1. FR
2. FC
2. SAT O2
3. Temperatura
4. PAS
5. Nível de consciência
✔️ Existe também o escore MEWS (Modified Early Warning Score), sem utilizar a saturação.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Exames que podem ser solicitados na suspeita de sepse
✔️ Dica: pedir laboratório para preencher os critérios do SOFA.
02 AMOSTRAS DE HEMOCULTURAS de sítios diferentes, preferencialmente antes do início do antibiótico.
* Em casos específicos, solicitar cultura de líquor; urinocultura …
Exames laboratoriais:
* Hemograma: leucocitose? leucopenia? plaquetopenia?
* Coagulograma: CIVD?
* Eletrólitos e Função Renal
* Função hepática: bilirrubinas; TGO; TGP; FA; GGT.
* Albumina sérica
* PCR
* Procalcitonina
* Glicemia
* Lactato
* Gasometria arterial
* (…)
Exames de imagem direcionados
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Qual a função da procalcitonina na sepse?!
Não usar procalcitonina para introduzir antimicrobiano, mesmo sabendo que a procalcitonina aumenta mais em infecções bacterianas.
* Pode ser usada para definir momento de retirada de antibiótico.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
De acordo com as recomendações do Surviving Sepsis Campaign (SSC), quais medidas devem ter no pacote da 1ª hora (hora de ouro) na abordagem inicial da sepse?
A diretriz afirma que pode até ser necessária mais de 1h para que as etapas sejam concluídas, mas elas devem ser iniciadas imediatamente. São elas:
■ Medir o nível de lactato. Refazer medida, se lactato inicial > 2 mmol/L dentro de 2-4 horas;
■ Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos;
■ Administrar antimicrobianos para pacientes com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse;
🆘ATB em até 1h (com choque) ou até 3h (sem choque)
🆘Antifúngico, se necessário. Antiviral não é recomendação.
■ Iniciar rapidamente a administração de 30 ml/kg de cristaloide para pacientes com choque séptico ou hipoperfusão induzida por sepse (lactato > 4 mmol/L);
■ Aplicar vasopressores, se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação volêmica para manter PAM> 65 mmHg.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
V ou F:
A administração de antibioticoterapia adequada não deve ser retardada para obter hemoculturas. O uso de ATB pode esperar até 3h em pacientes sem choque e sem definição de sepse.
Verdadeiro.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
V ou F:
Hemocultura negativa exclui o diagnóstico de sepse?
FALSO
* As hemoculturas serão negativas em até 50% dos casos. Suspensão de antibióticos deve ser feita com base no julgamento clínico pessoal e na evolução do quadro.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Ressucitação volêmica inicial na sepse. Como deve ser feita? Com que solução (cristaloides ou coloides)?
RESSUCITAÇÃO INICIAL COM CRISTALOIDES (Ex.: Ringer lactato; PlasmaLyte; Soro Fisiológico), dando preferência às soluções balanceadas em relação ao SF 0,9%.
* 30 ml/kg logo que reconhecida a hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico. Avaliar necessidade de mais volume de acordo com o estado hemodinâmico (débito urinário; PA; enchimento capilar; ECO TT …).
Caso já tenha recebido um grande volume de cristaloides, pode ser realizada administração de albumina.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
O que esperar da ressucitação volêmica inicial?!
OBS.: Enchimento capilar é uma medida de avaliação de ressucitação ➡️ a melhora do enchimento capilar.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Vasopressor de primeira escolha no choque séptico? Qual PAM alvo?
Se insuficiente, qual droga adicionar?
Noradrenalina/Norepinefrina (dose inicial: 0,01 mcg/kg/min) para atingir PAM ≥ 65 mmHg.
- Se PAM inadequada, adicionar vasopressina
✔️ Via preferencial por via central. A via periférica pode ser usada por temo curto (<12h), preferencialmente em região antecubital, com avaliação do acesso a cada 2h.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Quando usar corticosteroide no choque séptico? Qual é o de escolha? Quanto tempo usar?
Corticosteroides apenas nos adultos com choque séptico cuja pressão arterial não responda de modo adequado à ressuscitação volêmica, nem aos vasopressores.
* O corticoide de escolha é a hidrocortisona IV, com dose de 200 mg/dia (50 mg 6/6h).
* Não existe consenso sobre a duração da corticoterapia nesses casos. Normalemente, de 5-7 dias.
✔️ Não há indicação de utilizar rotineiramente corticosteroides na sepse sem choque!!!
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Recomendação de transfundir concentrados de hemácias na sepse? Qual o objetivo de Hb?
Hb ≤ 7 g/dl com um objetivo de manter em 7-9 g/dl.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Recomendação de transfundir plaquetas na sepse?
As plaquetas só deverão ser administradas profilaticamente quando seus valores ficarem abaixo de 10.000/mm3 ou 20.000/mm3 (se risco elevado de sangramento).
Para realizar cirurgias, procedimentos invasivos ou em caso de sangramento, elas devem ficar acima de 50.000/mm3.
Clínica Médica: Infectologia - Sepse e Choque Séptico
Quais seriam as outras medidas de suporte na sepse?
- Ventilação mecânica: volume corrente alvo deve ser de até 6 ml/kg.
- Controle glicêmico: HGT 144-180
- Bicarbonato: se choque séptico e acidose metabólica (pH ≤ 7,2) e insuficiência renal aguda
- Profilaxia de trombose venosa profunda
- Profilaxia de úlceras de estresse
